Varicocele is verantwoordelijk voor 35%-40% van de gevallen van onvruchtbaarheid bij mannen in de vruchtbare leeftijd. De internationale standaardbehandelingsmethode is microscopische varicocelectomie, meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie. Deze studie stelt microscopische varicocelectomie onder lokale anesthesie voor en implementeert deze, wat meer humane zorg voor patiënten biedt en de economische last vermindert.
Methodenartikel
Microscopische varicocelectomie onder lokale anesthesie als de behandeling van varicocele
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Varicocele, gekenmerkt door de verwijding van aderen in de zaadstreng, is een veel voorkomende ziekte bij mannen, goed voor 35%-40% van de gevallen van onvruchtbaarheid bij mannen in de vruchtbare leeftijd. Deze aandoening kan de normale neuroregulatie, bloedtoevoer en temperatuurregulatie in de testikels verstoren, waardoor het aantal zaadcellen, de kwaliteit (morfologie, fragmentatiesnelheid) en de functionaliteit (beweeglijkheid) worden beïnvloed. Het kan zelfs symptomen veroorzaken zoals pijn en testiculaire atrofie. De internationale standaardbehandelingsmethode is microscopische varicocelectomie, meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie. Dit vereist dat patiënten vasten vóór de operatie en vereist herstel en nuchtere zorg postoperatief. De arteriële bloeddrukdaling veroorzaakt door anesthesie kan de fluctuatie van de zaadslagader verdoezelen, waardoor de precieze intraoperatieve isolatie en bescherming van de zaadslagader een grotere uitdaging wordt. Daarom stelt deze studie microscopische varicocelectomie voor en implementeert deze onder lokale anesthesie. Deze methode vergemakkelijkt een snelle en nauwkeurige identificatie van de fluctuerende zaadslagader, waardoor het risico op beschadiging van de zaadslagader wordt verminderd. Het biedt ook meer humane zorg voor patiënten, vermindert de economische last en biedt een nieuw perspectief op de behandeling van varicocele.
Inleiding
Met de vooruitgang van de moderne samenleving is mannelijke onvruchtbaarheid geleidelijk naar voren gekomen als een wereldwijd gezondheidsprobleem, waarbij varicocele een van de belangrijkste oorzaken is. De prevalentie van varicocele wordt geschat op 15% in de algemene gezonde populatie, 35% in mensen met primaire onvruchtbaarheid en kan oplopen tot 80% in de secundaire onvruchtbaarheidsgroep1. Varicocele leidt niet alleen tot een afname van het aantal zaadcellen ende kwaliteit 2, maar het heeft ook een grote invloed op het psychologisch welzijn en de kwaliteit van leven van getroffen mannen.
Hedendaagse behandelingsmodaliteiten, zoals microscopische varicocelectomie, zijn op grote schaal toegepast 3,4. Hun beperkingen worden echter steeds duidelijker. Traditionele microscopische varicocelectomie vereist dat patiënten algemene anesthesie ondergaan, wat niet alleen preoperatief vasten en postoperatief herstel met zich meebrengt, maar ook een aanzienlijke uitdaging vormt. De hemodynamische veranderingen die door anesthesie worden veroorzaakt, kunnen de pulsaties van de zaadslagader verdoezelen, waardoor het ingewikkeld wordt om het bloedvat tijdensde procedure te isoleren en te behouden.
In het licht van deze uitdagingen werd een methode voorgesteld en geïmplementeerd om microscopische varicocelectomie onder lokale anesthesie uit te voeren. Het meest in het oog springende voordeel van deze unieke aanpak ligt in het vermogen om de pulserende zaadslagader snel en nauwkeurig te lokaliseren, waardoor het risico op letsel aan het vat wordt verminderd. Bovendien biedt lokale anesthesie een meer patiëntgerichte chirurgische ervaring, waardoor de nadelige effecten van algemene anesthesie worden omzeild en mogelijk de medische kosten worden verlaagd, wat een kosteneffectievere en efficiëntere behandelingsoptie biedt. Bovendien biedt deze innovatieve methode, gezien de praktische realiteit en klinische ervaringen in China, een fris perspectief op de behandeling van varicocele en is ze veelbelovend voor een bredere klinische toepassing. Door middel van dit onderzoek zou een veiliger en effectiever behandelingsalternatief voor patiënten worden geboden, met als doel hun reproductieve vermogen en algehele kwaliteit van leven te verbeteren.
Protocol
Dit onderzoek is goedgekeurd door het Affiliated Hospital van het Shanghai Institute for Biomedical and Pharmaceutical Technologies en het ethieknummer is 2022001. Er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de proefpersonen om deel te nemen aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren: (1) Diagnose van varicocele door klinische echografie; (2) Leeftijd tussen 20 en 40 jaar; (3) Afwijkingen ontdekt bij spermaonderzoek, wat wijst op de noodzaak van een operatie en toestemming om de procedure te ondergaan. De uitsluitingscriteria waren: (1) Abnormale koorts van meer dan 38,5 °C in de afgelopen 6 maanden; (2) Aanwezigheid van belangrijke ziekten zoals tumoren, ernstige hart-, long-, lever- en nierdisfunctie en psychische aandoeningen. De reagentia en apparatuur die voor deze procedure nodig zijn, staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Instrumentatie
- Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde instrumenten en andere apparatuur die nodig is voor operaties, inclusief de volgende specifieke belangrijke items: chirurgische microscoop, titanium clips en microscopische instrumenten.
2. Voorbereiding van de patiënt
- Voer een preoperatieve huidvoorbereiding uit.
- Breng samengestelde lidocaïnecrème aan om een gebied van de voorste bovenste darmbeenderale wervelkolom lateraal te bedekken, inferieur aan het niveau van de schaamknobbel en superieur tot 3 cm onder de navelstrenglijn 1 uur preoperatief (zie figuur 1).
- Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel. Steek een naald met ader in de dorsale middenhandsbeenader en gebruik een ECG-monitor om de hartslag en bloeddruk van de patiënt te controleren.
- Desinfecteer het operatiegebied met een jodoforoplossing en bedek het met steriele gordijnen.
3. Microscopische varicocelectomie
- Identificeer de uitwendige liesring boven de schaamlip door met de vingers de zaadstreng aan de basis van het scrotum te palperen en deze naar boven te volgen totdat de uitwendige liesring op 1,5 cm boven het middelpunt van het liesligament wordt gevoeld.
- Gebruik een hemostatische pincet om de huid vast te pakken om de werkzaamheid van anesthesie te beoordelen (Figuur 2A) en markeer de incisieplaats met methyleenblauw (Figuur 2B).
- Meng lidocaïne (5 ml, 0,1 g) en ropivacaïne (10 ml, 0,1 g) in een verhouding van 1:1 en infiltreer met een spuit van 20 ml in lagen tot een diepte van ongeveer 5 cm (zie figuur 3).
- Maak met een scalpel een dwarse incisie van 3 cm bij de uitwendige liesring. Snijd achtereenvolgens de huid, de fascia van de Camper en de fascia van de Scarpa in met behulp van een elektrotoom.
- Identificeer de zaadstreng (onder direct zicht verschijnt deze als een strook met verwijde diepblauwe aderen zichtbaar, en de zaadleider kan eronder worden gepalpeerd) en exterioriseer deze vanaf de incisie met een appendiceale retractor.
OPMERKING: Let tijdens deze stap op de hartslag en bloeddruk van de patiënt. Als er een daling van de bloeddruk en hartslag optreedt, stop dan de operatie en wacht 3-5 minuten. Dien indien nodig 1 mg atropine-injectie en 10 mg dopamine-injectie intraveneus toe. Zet de zaadstreng op zijn plaats vast (zie afbeelding 4).- Gebruik een elektrotoom om de cremaster-spier en de externe en interne spermatische fascia van de streng te ontleden.
- Observeer onder een vergroting van 8-10x de pulsatie van de slagaders om hun locatie te bepalen.
- Identificeer zorgvuldig de zaadslagader (die is omgeven door kleine aders, zichtbare pulsatie heeft en een gespannen wand). Gebruik een microschaar en een pincet voor stompe dissectie en markeer deze met een bevochtigde strip voor identificatie. Indien beschikbaar, kan intraoperatieve Doppler-echografie worden gebruikt voor bevestiging (Figuur 5).
- Identificeer en isoleer de grote zaadaders. Gebruik micro-titanium clips om beide uiteinden vast te klemmen voordat u gaat snijden (Figuur 6).
- Ontleed en identificeer verder kleine aders naast de zaadslagader. Gebruik micro-titanium clips om ze vast te klemmen voordat u ze snijdt. Voor vaten die moeilijk vast te klemmen zijn met titanium, gebruik 4-0 gecoate gevlochten zijde om te ligate voordat u gaat snijden.
- Maak alle spataderen los en zorg ervoor dat ten minste één normale ader behouden blijft voor veneuze terugkeer (Figuur 7).
- Hecht na het afbinden de cremaster-spier en zowel de interne als de externe spermafascia met behulp van een 6-0 resorbeerbare chirurgische hechtdraad. Sluit en hecht de incisie (Figuur 8).
4. Postoperatieve zorg
- Breng 1 uur na de operatie een zandzak van 1 kg aan voor compressie en hemostase.
- Orale antibiotica postoperatief toedienen (fosfomycine trometamol poeder, 3 g) ter preventie van infecties. Dien ontstekingsremmende pijnstillende zetpillen rectaal toe als postoperatieve pijn wordt waargenomen.
- Vervang het verband in 3 dagen en verwijder de hechtingen in 7 dagen.
- Voer na 1 maand een spermaonderzoek uit.
Resultaten
Van juli 2022 tot mei 2023 werden in ons ziekenhuis in totaal 158 patiënten gediagnosticeerd met varicocele die gepaard ging met een afname van de spermakwaliteit en ondergingen ze een operatie. De gemiddelde leeftijd van de 158 mannen was 32,15 jaar ± 4,8 jaar (spreiding: 21-51 jaar). Alle mannen ondertekenden geïnformeerde toestemmingsformulieren om spataderen te ondergaan onder plaatselijke verdoving, met een gemiddelde operatietijd van 100,11 min ± 9,48 min. Patiënten ervoeren geen noemenswaardige pijn tijdens de operatie; 10 patiënten ontwikkelden echter postoperatief vetliquefactie, waarbij de spermakwaliteit in de derde maand na de operatie opnieuw werd beoordeeld.
In de uiteindelijke statistische analyse werden 130 patiënten (82,4%, 130/158) geïncludeerd. De preoperatieve spermaconcentratie was 21,53 (0,6-125,2) × 106/ml, en de postoperatieve spermaconcentratie nam significant toe tot 41,94 (2-255,2) × 106/ml (p < 0,001). Het progressieve motiliteitspercentage (a%+b%) vóór de operatie was 20,23% ± 13,85% en steeg tot 25,84% ± 15,99% postoperatief (p < 0,01) (Tabel 1). Drie maanden na de operatie was er een merkbare verbetering van de spermakwaliteit bij patiënten.
Figuur 1: Lokale toepassing van samengestelde lidocaïnecrème. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: De chirurgische incisie. (A) Hemostatische pincetten worden gebruikt om de huid vast te pakken om de werkzaamheid van de anesthesie te beoordelen. (B) Methyleenblauw wordt gebruikt om de incisieplaats te markeren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Laag-voor-laag infiltratie van anesthesie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Bevestiging van de zaadstreng met behulp van een liniaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Identificatie van de zaadslagader met Doppler-echografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Afbeelding 6: Gebruik van de micro-titanium clips om beide uiteinden vast te klemmen voordat u gaat snijden. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 7: Ligatuur van alle spataderen met één bewaard voor veneuze terugkeer. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Sluiten van de incisie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Parameters | Waarde | P-waarde | ||
| Patiënten (totaal) (n) | 158 | |||
| Leeftijd (jaren), gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| Bedrijfstijd (min), gemiddelde ± standaarddeviatie | 100.11 ± 9.48 | |||
| Patiënten die zijn opgenomen in gegevensanalyse, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Preoperatieve spermaconcentratie (miljoenen/ml), gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) | 21,53 (0,6 ~ 125,2) | < 0,001 | ||
| Postoperatieve spermaconcentratie (miljoenen/ml), gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) | 41.94 (2~255.2) | |||
| Preoperatieve progressieve motiliteitssnelheid, gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) | 20.23 ± 13.85 | <0,01 | ||
| Postoperatieve progressieve motiliteitssnelheid, gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) | 25,84 ± 15,99 | |||
Tabel 1: Kenmerken van patiënten die een microscopische varicocelectomie ondergingen onder plaatselijke verdoving.
Discussie
Varicocele heeft een relatief hoge prevalentie bij onvruchtbare mannen in de vruchtbare leeftijd, tot 35%-44%6. De impact van deze ziekte op de mannelijke vruchtbaarheid kan niet over het hoofd worden gezien, omdat het kan leiden tot onevenwichtigheden in de testiculaire functie, instabiliteit in de bloedtoevoer en thermoregulerende stoornissen, waardoor zowel de kwaliteit als de kwantiteit van het sperma worden aangetast. Ernstigere gevolgen zijn onder meer mogelijke testiculaire atrofie en andere gerelateerde complicaties. Talrijke studies hebben de effecten van varicocele-herstel op spermaparameters7, zwangerschapsuitkomsten8 en reproductieve hormonen bewezen. Behalve bij onvruchtbare patiënten wordt varicocelectomie ook uitgevoerd bij adolescente patiënten met chronische testiculaire pijn en/of stilstand van de testiculaire groei. Laparoscopische varicocelectomie is de algemeen aanvaarde methode, maar hydrocele is een veel voorkomende complicatie10.
In de afgelopen jaren is microchirurgische varicocelectomie geleidelijk de "gouden standaard" -behandeling voor varicocele11 geworden. In vergelijking met traditionele behandelingen heeft deze techniek duidelijke voordelen, waaronder minder postoperatieve complicaties, een lager recidiefpercentage, minimale invasiviteit en snel postoperatief herstel 12,13,14. Veel artsen kiezen er echter nog steeds voor om deze operatie onder algehele narcose uit te voeren. De toepassing van algemene anesthesie vereist dat patiënten preoperatief vasten, wat resulteert in een langer postoperatief herstel, en de mogelijke daling van de arteriële bloeddruk tijdens anesthesie kan de moeilijkheid vergroten om de zaadslagader tijdens de operatie te isoleren en te beschermen.
Gezien deze uitdagingen stelt deze studie een microchirurgische varicocelectomietechniek voor en oefent deze uit onder plaatselijke verdoving. De implementatie van deze methode vereist slechts twee toepassingen van samengestelde lidocaïnecrème op de afdeling voor epidermale anesthesie, gevolgd door infiltratieve anesthesie in de operatiekamer. Deze nieuwe techniek verkort de benodigde operatietijd aanzienlijk, vermijdt de complexiteit en risico's van algemene anesthesie en biedt nieuwe chirurgische mogelijkheden voor patiënten met cardiopulmonale problemen die geen algemene anesthesie kunnen ondergaan. Bovendien kan de chirurg onder plaatselijke verdoving de pulsaties van de zaadslagader duidelijker waarnemen, waardoor een nauwkeurigere isolatie en bescherming mogelijk is. Dit vermindert niet alleen effectief chirurgische risico's, maar bevordert ook echt de wijdverbreide acceptatie van de chirurgische techniek.
De lokale anesthesie die in deze studie wordt gebruikt, weerspiegelt ook een meer patiëntgerichte zorgbenadering, waardoor postoperatief ongemak en economische last worden verminderd. Postoperatieve follow-upgegevens geven aan dat drie maanden na de operatie de spermakwaliteit van de patiënt aanzienlijk was verbeterd. Er zijn echter beperkingen aan deze techniek. Patiënten kunnen tijdens de operatie nog steeds een trekkend gevoel voelen, wat mogelijk van invloed kan zijn op de voltooiing ervan. Bovendien was deze studie niet direct te vergelijken met de traditionele microchirurgische varicocelectomietechniek, wat een andere belangrijke beperking vertegenwoordigt. Bovendien vereisen de beperkingen van deze operatie een goede medewerking van de patiënt, waardoor het ongeschikt is voor kinderen onder de 14 jaar die niet kunnen meewerken. Desalniettemin zal deze techniek met verder onderzoek en praktijk een bredere acceptatie en toepassing krijgen.
Concluderend biedt microchirurgische varicocelectomie onder lokale anesthesie een nieuw perspectief voor de behandeling van varicocele, waarbij de potentiële waarde en voordelen ervan worden aangetoond. In de toekomst, met voortgezet onderzoek en technologische vooruitgang, is deze techniek veelbelovend om verbeterde therapeutische resultaten en een hogere kwaliteit van leven te bieden voor meer varicocele-patiënten.
Openbaarmakingen
De auteur heeft geen belangenconflicten bekend te maken.
Dankbetuigingen
Geen financieringsbronnen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 0.9% natriumchloride oplossing | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparaat voor injectie van medicatie tijdens chirurgie |
| 20 MHz Microvasculair Doppler-systeem | Vascular Technology, Inc. | 102802 | Doppler-echografie werd gebruikt om de spermatische slagader te identificeren |
| 4-0 gecoat, gevlochten zijde | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Ligatie van de spermatische ader |
| 5-0 absorberbare chirurgische hechtdraad | HORCON | MY313G4 | Huid- en fascianaad |
| 6-0 absorberbare chirurgische hechtdraad | HORCON | JE1264 | Diepe weefselnaad |
| Samengestelde lidocaïne crème | Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25mg propacaine en 25mg lidocaïne per gram voor epidermale infiltratieanesthesie |
| Dianerkang Jodofor huiddesinfectiemiddel | Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid | 31005102 | Voor huiddesinfectie en het effectieve jodiumgehalte is van 4,5g/L-5,5g/L |
| elektrotoom | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Gebaten om de fascialaag open te snijden |
| Fosfomycine Trometamol Poeder | Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | Orale antibiotica voor infectiepreventie |
| hemostasetang | SHINVA | ZH240RN | Gebaten in chirurgische procedures |
| Lidocaïnehydrochloride Injectie | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Gemengd met Ropivocainehydrochloride injectie voor diepe infiltratieanesthesie |
| methyleenblauw | JUMPCAN | H32025285 | Huidmarker |
| microschaar | SHINVA | ZF123RN | Gebaten in chirurgische procedures |
| micropincet | SHINVA | ZD274RN | Gebaten in chirurgische procedures |
| naaldhouder | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Gebaten in chirurgische procedures |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | Wondreiniger |
| oftalmische schaar | SHINVA | ZC120R/RN/RB | Gebaten in chirurgische procedures |
| Ropivocainehydrochloride injectie | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Gemengd met Lidocaïnehydrochloride Injectie voor diepe infiltratieanesthesie |
| Chirurgisch Microscoop | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | voor microscopische operaties |
| Titanium Clips | WECK HORIZON | 002200 | gebruikt om vena cava te klemmen |
| Titanium Clips | WECK HORIZON | 005200 | gebruikt om venule te klemmen |
Referenties
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Herprints en machtigingen
