Varicocele is verantwoordelijk voor 35%-40% van de gevallen van onvruchtbaarheid bij mannen in de vruchtbare leeftijd. De internationale standaardbehandelingsmethode is microscopische varicocelectomie, meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie. Deze studie stelt microscopische varicocelectomie onder lokale anesthesie voor en implementeert deze, wat meer humane zorg voor patiënten biedt en de economische last vermindert.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Microscopische varicocelectomie onder lokale anesthesie als de behandeling van varicocele
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Varicocele, gekenmerkt door de verwijding van aderen in de zaadstreng, is een veel voorkomende ziekte bij mannen, goed voor 35%-40% van de gevallen van onvruchtbaarheid bij mannen in de vruchtbare leeftijd. Deze aandoening kan de normale neuroregulatie, bloedtoevoer en temperatuurregulatie in de testikels verstoren, waardoor het aantal zaadcellen, de kwaliteit (morfologie, fragmentatiesnelheid) en de functionaliteit (beweeglijkheid) worden beïnvloed. Het kan zelfs symptomen veroorzaken zoals pijn en testiculaire atrofie. De internationale standaardbehandelingsmethode is microscopische varicocelectomie, meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie. Dit vereist dat patiënten vasten vóór de operatie en vereist herstel en nuchtere zorg postoperatief. De arteriële bloeddrukdaling veroorzaakt door anesthesie kan de fluctuatie van de zaadslagader verdoezelen, waardoor de precieze intraoperatieve isolatie en bescherming van de zaadslagader een grotere uitdaging wordt. Daarom stelt deze studie microscopische varicocelectomie voor en implementeert deze onder lokale anesthesie. Deze methode vergemakkelijkt een snelle en nauwkeurige identificatie van de fluctuerende zaadslagader, waardoor het risico op beschadiging van de zaadslagader wordt verminderd. Het biedt ook meer humane zorg voor patiënten, vermindert de economische last en biedt een nieuw perspectief op de behandeling van varicocele.
Inleiding
Met de vooruitgang van de moderne samenleving is mannelijke onvruchtbaarheid geleidelijk naar voren gekomen als een wereldwijd gezondheidsprobleem, waarbij varicocele een van de belangrijkste oorzaken is. De prevalentie van varicocele wordt geschat op 15% in de algemene gezonde populatie, 35% in mensen met primaire onvruchtbaarheid en kan oplopen tot 80% in de secundaire onvruchtbaarheidsgroep1. Varicocele leidt niet alleen tot een afname van het aantal zaadcellen ende kwaliteit 2, maar het heeft ook een grote invloed op het psychologisch welzijn en de kwaliteit van leven van getroffen mannen.
Hedendaagse behandelingsmodaliteiten, zoals microscopische varicocelectomie, zijn op grote schaal toegepast 3,4. Hun beperkingen worden echter steeds duidelijker. Traditionele microscopische varicocelectomie vereist dat patiënten algemene anesthesie ondergaan, wat niet alleen preoperatief vasten en postoperatief herstel met zich meebrengt, maar ook een aanzienlijke uitdaging vormt. De hemodynamische veranderingen die door anesthesie worden veroorzaakt, kunnen de pulsaties van de zaadslagader verdoezelen, waardoor het ingewikkeld wordt om het bloedvat tijdensde procedure te isoleren en te behouden.
In het licht van deze uitdagingen werd een methode voorgesteld en geïmplementeerd om microscopische varicocelectomie onder lokale anesthesie uit te voeren. Het meest in het oog springende voordeel van deze unieke aanpak ligt in het vermogen om de pulserende zaadslagader snel en nauwkeurig te lokaliseren, waardoor het risico op letsel aan het vat wordt verminderd. Bovendien biedt lokale anesthesie een meer patiëntgerichte chirurgische ervaring, waardoor de nadelige effecten van algemene anesthesie worden omzeild en mogelijk de medische kosten worden verlaagd, wat een kosteneffectievere en efficiëntere behandelingsoptie biedt. Bovendien biedt deze innovatieve methode, gezien de praktische realiteit en klinische ervaringen in China, een fris perspectief op de behandeling van varicocele en is ze veelbelovend voor een bredere klinische toepassing. Door middel van dit onderzoek zou een veiliger en effectiever behandelingsalternatief voor patiënten worden geboden, met als doel hun reproductieve vermogen en algehele kwaliteit van leven te verbeteren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit onderzoek is goedgekeurd door het Affiliated Hospital van het Shanghai Institute for Biomedical and Pharmaceutical Technologies en het ethieknummer is 2022001. Er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de proefpersonen om deel te nemen aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren: (1) Diagnose van varicocele door klinische echografie; (2) Leeftijd tussen 20 en 40 jaar; (3) Afwijkingen ontdekt bij spermaonderzoek, wat wijst op de noodzaak van een operatie en toestemming om de procedure te ondergaan. De uitsluitingscriteria waren: (1) Abnormale koorts van meer dan 38,5 °C in de afgelopen 6 maanden; (2) Aanwezigheid van belangrijke ziekten zoals tumoren, ernstige hart-, long-, lever- en nierdisfunctie en psychische aandoeningen. De reagentia en apparatuur die voor deze procedure nodig zijn, staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Instrumentatie
- Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde instrumenten en andere apparatuur die nodig is voor operaties, inclusief de volgende specifieke belangrijke items: chirurgische microscoop, titanium clips en microscopische instrumenten.
2. Voorbereiding van de patiënt
- Voer een preoperatieve huidvoorbereiding uit.
- Breng samengestelde lidocaïnecrème aan om een gebied van de voorste bovenste darmbeenderale wervelkolom lateraal te bedekken, inferieur aan het niveau van de schaamknobbel en superieur tot 3 cm onder de navelstrenglijn 1 uur preoperatief (zie figuur 1).
- Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel. Steek een naald met ader in de dorsale middenhandsbeenader en gebruik een ECG-monitor om de hartslag en bloeddruk van de patiënt te controleren.
- Desinfecteer het operatiegebied met een jodoforoplossing en bedek het met steriele gordijnen.
3. Microscopische varicocelectomie
- Identificeer de uitwendige liesring boven de schaamlip door met de vingers de zaadstreng aan de basis van het scrotum te palperen en deze naar boven te volgen totdat de uitwendige liesring op 1,5 cm boven het middelpunt van het liesligament wordt gevoeld.
- Gebruik een hemostatische pincet om de huid vast te pakken om de werkzaamheid van anesthesie te beoordelen (Figuur 2A) en markeer de incisieplaats met methyleenblauw (Figuur 2B).
- Meng lidocaïne (5 ml, 0,1 g) en ropivacaïne (10 ml, 0,1 g) in een verhouding van 1:1 en infiltreer met een spuit van 20 ml in lagen tot een diepte van ongeveer 5 cm (zie figuur 3).
- Maak met een scalpel een dwarse incisie van 3 cm bij de uitwendige liesring. Snijd achtereenvolgens de huid, de fascia van de Camper en de fascia van de Scarpa in met behulp van een elektrotoom.
- Identificeer de zaadstreng (onder direct zicht verschijnt deze als een strook met verwijde diepblauwe aderen zichtbaar, en de zaadleider kan eronder worden gepalpeerd) en exterioriseer deze vanaf de incisie met een appendiceale retractor.
OPMERKING: Let tijdens deze stap op de hartslag en bloeddruk van de patiënt. Als er een daling van de bloeddruk en hartslag optreedt, stop dan de operatie en wacht 3-5 minuten. Dien indien nodig 1 mg atropine-injectie en 10 mg dopamine-injectie intraveneus toe. Zet de zaadstreng op zijn plaats vast (zie afbeelding 4).- Gebruik een elektrotoom om de cremaster-spier en de externe en interne spermatische fascia van de streng te ontleden.
- Observeer onder een vergroting van 8-10x de pulsatie van de slagaders om hun locatie te bepalen.
- Identificeer zorgvuldig de zaadslagader (die is omgeven door kleine aders, zichtbare pulsatie heeft en een gespannen wand). Gebruik een microschaar en een pincet voor stompe dissectie en markeer deze met een bevochtigde strip voor identificatie. Indien beschikbaar, kan intraoperatieve Doppler-echografie worden gebruikt voor bevestiging (Figuur 5).
- Identificeer en isoleer de grote zaadaders. Gebruik micro-titanium clips om beide uiteinden vast te klemmen voordat u gaat snijden (Figuur 6).
- Ontleed en identificeer verder kleine aders naast de zaadslagader. Gebruik micro-titanium clips om ze vast te klemmen voordat u ze snijdt. Voor vaten die moeilijk vast te klemmen zijn met titanium, gebruik 4-0 gecoate gevlochten zijde om te ligate voordat u gaat snijden.
- Maak alle spataderen los en zorg ervoor dat ten minste één normale ader behouden blijft voor veneuze terugkeer (Figuur 7).
- Hecht na het afbinden de cremaster-spier en zowel de interne als de externe spermafascia met behulp van een 6-0 resorbeerbare chirurgische hechtdraad. Sluit en hecht de incisie (Figuur 8).
4. Postoperatieve zorg
- Breng 1 uur na de operatie een zandzak van 1 kg aan voor compressie en hemostase.
- Orale antibiotica postoperatief toedienen (fosfomycine trometamol poeder, 3 g) ter preventie van infecties. Dien ontstekingsremmende pijnstillende zetpillen rectaal toe als postoperatieve pijn wordt waargenomen.
- Vervang het verband in 3 dagen en verwijder de hechtingen in 7 dagen.
- Voer na 1 maand een spermaonderzoek uit.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Van juli 2022 tot mei 2023 werden in ons ziekenhuis in totaal 158 patiënten gediagnosticeerd met varicocele die gepaard ging met een afname van de spermakwaliteit en ondergingen ze een operatie. De gemiddelde leeftijd van de 158 mannen was 32,15 jaar ± 4,8 jaar (spreiding: 21-51 jaar). Alle mannen ondertekenden geïnformeerde toestemmingsformulieren om spataderen te ondergaan onder plaatselijke verdoving, met een gemiddelde operatietijd van 100,11 min ± 9,48 min. Patiënten ervoeren geen n...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Varicocele heeft een relatief hoge prevalentie bij onvruchtbare mannen in de vruchtbare leeftijd, tot 35%-44%6. De impact van deze ziekte op de mannelijke vruchtbaarheid kan niet over het hoofd worden gezien, omdat het kan leiden tot onevenwichtigheden in de testiculaire functie, instabiliteit in de bloedtoevoer en thermoregulerende stoornissen, waardoor zowel de kwaliteit als de kwantiteit van het sperma worden aangetast. Ernstigere gevolgen zijn onder meer mogel...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteur heeft geen belangenconflicten bekend te maken.
Dankbetuigingen
Geen financieringsbronnen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 0.9% natriumchloride oplossing | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparaat voor injectie van medicatie tijdens chirurgie |
| 20 MHz Microvasculair Doppler-systeem | Vascular Technology, Inc. | 102802 | Doppler-echografie werd gebruikt om de spermatische slagader te identificeren |
| 4-0 gecoat, gevlochten zijde | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Ligatie van de spermatische ader |
| 5-0 absorberbare chirurgische hechtdraad | HORCON | MY313G4 | Huid- en fascianaad |
| 6-0 absorberbare chirurgische hechtdraad | HORCON | JE1264 | Diepe weefselnaad |
| Samengestelde lidocaïne crème | Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25mg propacaine en 25mg lidocaïne per gram voor epidermale infiltratieanesthesie |
| Dianerkang Jodofor huiddesinfectiemiddel | Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid | 31005102 | Voor huiddesinfectie en het effectieve jodiumgehalte is van 4,5g/L-5,5g/L |
| elektrotoom | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Gebaten om de fascialaag open te snijden |
| Fosfomycine Trometamol Poeder | Shanxi C&Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | Orale antibiotica voor infectiepreventie |
| hemostasetang | SHINVA | ZH240RN | Gebaten in chirurgische procedures |
| Lidocaïnehydrochloride Injectie | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Gemengd met Ropivocainehydrochloride injectie voor diepe infiltratieanesthesie |
| methyleenblauw | JUMPCAN | H32025285 | Huidmarker |
| microschaar | SHINVA | ZF123RN | Gebaten in chirurgische procedures |
| micropincet | SHINVA | ZD274RN | Gebaten in chirurgische procedures |
| naaldhouder | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Gebaten in chirurgische procedures |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | Wondreiniger |
| oftalmische schaar | SHINVA | ZC120R/RN/RB | Gebaten in chirurgische procedures |
| Ropivocainehydrochloride injectie | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Gemengd met Lidocaïnehydrochloride Injectie voor diepe infiltratieanesthesie |
| Chirurgisch Microscoop | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | voor microscopische operaties |
| Titanium Clips | WECK HORIZON | 002200 | gebruikt om vena cava te klemmen |
| Titanium Clips | WECK HORIZON | 005200 | gebruikt om venule te klemmen |
Referenties
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
