Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Verband tussen slaapkwaliteit en cognitieve symptomen bij patiënten met een depressieve stoornis

2.3K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/66274

⸱

26 april 2024

 ,  ,  ,  ,  , 
1Sleep Medicine Center of Inner Mongolia Mental Health Center (The Third Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region, Brain Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region), 2Department of Neurosurgery, NO 984 Hospital of PLA, 3Department of Neurology, NO 984 Hospital of PLA

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol dat de relatie tussen cognitieve symptomen en slaapkwaliteit onderzoekt bij patiënten met een depressieve stoornis. De THINC-geïntegreerde tool en polysomnografie werden gebruikt om cognitieve symptomen en slaapkwaliteit te evalueren.

Samenvatting

Cognitieve symptomen en slaapstoornissen (SD) zijn veel voorkomende niet-stemmingsgerelateerde symptomen van een depressieve stoornis (MDD). In de klinische praktijk zijn zowel cognitieve symptomen als SD gerelateerd aan MDD-progressie. Er zijn echter maar een paar onderzoeken die het verband tussen cognitieve symptomen en SD bij patiënten met MDD onderzoeken, en alleen voorlopig bewijs suggereert een significant verband tussen cognitieve symptomen en SD bij patiënten met stemmingsstoornissen. Deze studie onderzoekt de relatie tussen cognitieve symptomen en slaapkwaliteit bij patiënten met een depressieve stoornis. Patiënten (n = 20) met MDD werden ingeschreven; hun gemiddelde Hamilton Depression Scale-17 score was 21,95 (±2,76). Gouden standaard polysomnografie (PSG) werd gebruikt om de slaapkwaliteit te beoordelen, en de gevalideerde THINC-geïntegreerde tool (de cognitieve screeningtool) werd gebruikt om de cognitieve functie bij MDD-patiënten te evalueren. Over het algemeen toonden de resultaten significante correlaties tussen de totale score van de cognitieve screeningtool en de slaaplatentie, het begin van het wakker worden na het slapen gaan en de slaapefficiëntie. Deze bevindingen geven aan dat cognitieve symptomen geassocieerd zijn met een slechte slaapkwaliteit bij patiënten met MDD.

Inleiding

Depressieve stoornis (MDD), een ernstige stemmingsstoornis die aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt, treft wereldwijd meer dan 300 miljoenmensen1. MDD wordt gekenmerkt door een slecht humeur, verminderde drive, verlies van interesse en gedachten aan zelfbeschadiging of zelfmoord2. Cognitieve symptomen en slaapstoornissen (SD) zijn twee niet-stemmingsgerelateerde symptomen van MDD 3,4. Eerdere studies hebben aangetoond dat de prevalentie van SD 60-90% is bij patiënten met MDD, terwijl de prevalentie van slaapstoornissen onder deze patiënten in de Chinese bevolking 85,22%5 is.

Hoewel weinig studies het causale verband tussen cognitieve symptomen en SD hebben onderzocht, suggereert voorlopig bewijs een significant verband tussen slaapstoornissen en cognitieve symptomen bij personen met MDD6. Cha et al.3 ontdekten bijvoorbeeld dat subjectieve slaapkwaliteit zowel subjectieve cognitieve prestaties als objectieve cognitieve stoornissen voorspelde, die gedeeltelijk werden gemedieerd door de ernst van de depressie. Biddle et al.7 ontdekten ook dat bij oudere mannen met MDD een slechte slaapefficiëntie (SE), gemeten door actigrafie, geassocieerd was met een slechtere cognitieve functie, onafhankelijk van de ernst van de depressie. De waargenomen discrepanties kunnen worden veroorzaakt door methodologische verschillen.

Binnen deze literatuur hebben onderzoekers verschillende hulpmiddelen gebruikt om slaap en cognitie te evalueren. De Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) werd vaak gekozen als een subjectief hulpmiddel. Er zijn ook actigrafische apparaten gebruikt. PSG, dat wordt beschouwd als de gouden standaard voor het opsporen van slaapstoornissen8, is echter een gevoelige, objectieve SD-beoordeling9. Voor zover wij weten, hebben onder de onderzoeken naar de relatie tussen slaap en cognitie bij patiënten met MDD, maar weinigen PSG gebruikt om de slaapkwaliteit te evalueren.

Cognitieve symptomen bij MDD kunnen multidimensionaal zijn en in sommige gevallen worden aangepakt door nieuwe farmacologische strategieën10,11. In de afgelopen jaren zijn er verschillende cognitieve beoordelingsinstrumenten ontstaan die geschikt zijn voor MDD12. THINC-integrated tool (THINC-it; hierna aangeduid als de cognitieve screeningstool), een gevalideerd cognitief screeningsinstrument ontwikkeld door Hou et al.13, bestaat uit een subjectieve vragenlijst (vragenlijst over waargenomen tekorten, PDQ-5) en vier objectieve cognitieve tests (keuzereactietijd, 1-back, vervanging van cijfersymbolen en het maken van sporen deel B). Het wordt beschouwd als een tijdefficiënte, acceptabele methode voor het detecteren van cognitieve stoornissen bij patiënten met MDD14. Er zijn twee andere instrumenten die vaak worden gebruikt om de cognitieve functie van patiënten met MDD te beoordelen: de Screen for Cognitive Impairments in Psychiatry-D (SCIP-D) en Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment (COBRA)12. De eerste is een objectief hulpmiddel zonder zelfgeïnstrueerde tests, en de laatste is een subjectief hulpmiddel zonder objectieve versie. De samenstellende tests verschillen ook tussen deze tools. De SCIP-D bestaat uit vijf objectieve tests: verbaal leren, werkgeheugen, verbale vloeiendheid, vertraagd geheugen en verwerkingssnelheid. De COBRA omvat uitvoerende functie, verwerkingssnelheid en aandacht, verbaal leren en geheugen, en visueel geheugen12. Het is bevestigd dat de recent ontwikkelde Chinese versie van de cognitieve screeningstool een goed hulpmiddel is voor het evalueren van cognitieve tekorten bij Chinese patiënten met MDD15. Dus, met behulp van de software voor cognitieve screeningstool en PSG, probeerde de huidige studie de relatie tussen cognitieve symptomen en SD bij MDD-patiënten aan het licht te brengen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de Academische Ethische Commissie van het Inner Mongolia Mental Health Center (het derde ziekenhuis van de autonome regio Binnen-Mongolië, hersenziekenhuis van de autonome regio Binnen-Mongolië) in Hohhot, China. Een formulier voor geïnformeerde toestemming werd ondertekend door alle deelnemers aan het onderzoek.

1. PSG-procedure

  1. Dataverzameling
    1. Neem patiënten met MDD op die zijn gediagnosticeerd volgens de DSM-V.
      OPMERKING: Deze studie omvatte 22 patiënten met MDD die werden gediagnosticeerd volgens de DSM-V. Vanwege het lage opleidingsniveau weigerden 2 patiënten met MDD deel te nemen. Omdat ze allebei ontdekten dat het niet gemakkelijk was om tekens te lezen tijdens het invullen van TMT-B in de cognitieve screeningstool.
    2. Sluit deelnemers uit bij wie ernstige dementie, angst, delirium en andere ziekten zijn vastgesteld, waardoor ze niet de hele nacht PSG konden voltooien.
    3. Verzamel de demografische gegevens van de deelnemers, waaronder naam, nationaliteit, geslacht, leeftijd, geboortedatum, huwelijk, klachten, symptomen, hoofddiagnose, geschiedenis, afdeling, temperatuur, pols, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, lengte, gewicht, body mass index, buikomtrek en bovenste borstomtrek.
    4. Elke deelnemer kreeg de opdracht om de Epworth Sleeping Scale16 in te vullen.
  2. Afleidingen verbinden
    1. Nadat u de informatie van de deelnemers hebt verzameld, leidt u de deelnemer naar de slaapbewakingsruimte.
    2. Verzamel stap voor stap alle afleidingen van elektro-encefalogram (EEG), elektro-oculogram (EOG), kin-elektromyogram (EMG) en elektrocardiogram (ECG).
      LET OP: De deelnemer dient zijn/haar gezicht, huid en haar schoon en droog te houden.
    3. Sluit 15 EEG-elektroden aan volgens het internationale 10-20 systeem voor het plaatsen van elektroden (Figuur 1)17.
    4. Verbind twee afleidingen van EOG (E1, E2) zoals weergegeven in figuur 2.
    5. Verbind drie afleidingen van chin EMG (Chin1, Chin2, ChinZ) zoals weergegeven in figuur 3.
    6. Verbind twee afleidingen van ECG (+, −) zoals weergegeven in afbeelding 4.
  3. Het data-acquisitiesysteem starten
    1. Dubbelklik op Apparaatbeheer om de software te starten.
    2. Dubbelklik op de optie Ruimte en voeg de persoonlijke gegevens van de deelnemer toe.
      OPMERKING: De persoonlijke informatie omvat naam, geslacht, geboortedatum, bestandsnaam, bestandspad, enz. Meer details kunnen indien nodig worden toegevoegd (bijvoorbeeld lengte, lichaamsgewicht, nekomtrek, arts, technicus, ziekenhuis, adres, burgerlijke staat, beroep en voogd [als de deelnemer een kind is]).
    3. Klik op de knop OK .
    4. Klik op de knop Opname starten .
    5. Klik op de knop Kalibratie en instrueer de deelnemer om uit te voeren volgens de stapsgewijze kalibratieprocedure (zie aanvullende figuur 1).
      OPMERKING: De stapsgewijze kalibratieprocedure staat vermeld in tabel 1. Tijdens de kalibratie moet het oproepsysteem op afstand zijn ingeschakeld, zodat de deelnemer kan worden begeleid om te presteren volgens de instructies van de artsen.
  4. De hele nacht door gegevens verzamelen
    1. Houd de afleidingen de hele nacht in de juiste positie.
      OPMERKING: Dit wordt gedaan door de dienstdoende technicus. De dienstdoende technicus moet een training in noodbeheer hebben gevolgd voor aandoeningen zoals astma, onstabiele angina pectoris, enz.
  5. Na kalibratie
    1. Maak de deelnemer wakker en doe het licht van de slaapbewakingskamer aan.
    2. De wektijd is meestal om 6:00 uur. Stop de monitoring als de deelnemer voor 6.00 uur wakker wordt en niet verder wil.
    3. Als de deelnemer zich om 6:00 uur in een REM-slaapperiode (Rapid Eye Movement) bevindt, ga dan door met monitoren totdat de REM-slaapperiode eindigt.
    4. Herhaal stap 1.3.5 nog een keer voor nakalibratie.
    5. Klik op de knop Sluiten om de opname te stoppen.
  6. Verwijder alle afleidingen voorzichtig om huidbeschadiging te voorkomen.
  7. Scoren
    1. Dubbelklik op de ProFusion PSG4-knop om het scoresysteem te starten.
    2. Dubbelklik op de naam van de deelnemer om de deelnemer te selecteren.
    3. Klik op de knop Scoren en selecteer de optie Automatisch scoren om slaapfasen en opwinding te scoren.
      OPMERKING: Slaapfasen en opwinding werden gescoord volgens The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology, and Technical Specifications18. De score kan ook handmatig worden gewijzigd door een technicus.
    4. Klik op de knop Maken en maak de resultaten in (Afbeelding 5).
  8. Definities en vergelijkingen
    1. Krijg variabelen zoals tijd in bed (TIB), totale slaaptijd (TST), slaaplatentie (SL), wakker worden na het begin van de slaap (WASO), slaapefficiëntie (SE, gelijk aan TST/TB) en REM-latentie volgens de PSG-gegevens en -golven (zoals weergegeven in Tabel 2).

2. Gebruik van de cognitieve screeningstool

  1. Dubbelklik op de THINC-it-knop om de software op de computer te starten, voer de persoonlijke gegevens in en instrueer de deelnemer om elke subtest stap voor stap te voltooien.
    1. Klik op de Chinese knop om de vereenvoudigde Chinese versie te selecteren.
    2. Klik op de Plus-knop om een nieuwe deelnemer toe te voegen.
    3. Typ naam, leeftijd, geslacht, dominante hand, opleidingsniveau en locatie op de bijbehorende lege plekken.
    4. Klik op de knop BEGIN TEST om de subtests stap voor stap te starten (zie aanvullende afbeelding 2).
  2. Vul de vragenlijst over perceptietekorten in (PDQ-5, subjectieve cognitieve tekorten).
    1. Lees hardop voor: "Hoe vaak heb je de afgelopen 7 dagen moeite gehad om dingen georganiseerd te krijgen?" en instrueer de deelnemer om een van de 5 antwoordopties te kiezen: Nooit in de afgelopen 7 dagen, Zelden (een of twee keer), Soms (3 - 5 keer), Vaak (ongeveer een keer per dag) en Heel vaak (meer dan een keer per dag).
    2. Lees voor: "Hoe vaak had u de afgelopen 7 dagen moeite om u te concentreren op wat u aan het lezen was?" en instrueer de deelnemer om een van de 5 antwoordopties te kiezen die worden beschreven in stap 2.2.1.
    3. Lees voor: "Hoe vaak ben je de datum in de afgelopen 7 dagen vergeten, tenzij je hem hebt opgezocht?" en instrueer de deelnemer om een van de 5 antwoordopties te kiezen die in stap 2.2.1 worden beschreven.
    4. Lees voor: "Hoe vaak ben je de afgelopen 7 dagen vergeten waar je het over had na een telefoongesprek?" en instrueer de deelnemer om een van de 5 antwoordopties te kiezen die worden beschreven in stap 2.2.1.
    5. Lees hardop voor: "Hoe vaak had je de afgelopen 7 dagen het gevoel dat je geest helemaal leeg was?" en en instrueer de deelnemer om een van de 5 antwoordopties te kiezen die worden beschreven in stap 2.2.1.
    6. Klik op de knop OK om andere subtests te starten.
  3. Voltooi de spottertest (SPO, reflectie van aandacht).
    1. Klik op de knop Zelfstudie en de knop Volgende om de stapsgewijze instructies te lezen.
    2. Klik op de knop Start om de SPO-test te starten.
      OPMERKING: De SPO-test wordt gebruikt om de aandacht te beoordelen; De deelnemer dient het plotseling verschijnende symbool zo snel mogelijk aan te raken.
      OPMERKING: Deze software toont automatisch de beste reactietijd (milliseconden), correcte reacties, langste reeks en index op het scherm.
    3. Klik op de knop OK om de volgende subtest te starten.
  4. Voltooi de symboolcontroletest (SC, reflectie van het werkgeheugen).
    1. Klik op de knoppen Zelfstudie en Volgende om de stapsgewijze instructies te lezen.
    2. Klik op de knop Start om de SC-test te starten.
      OPMERKING: De SC-test wordt gebruikt om het werkgeheugen te beoordelen. De deelnemer moet het verborgen symbool identificeren voordat de timer afloopt en het volgende verborgen symbool oproepen. Deze software toont automatisch de snelste reactietijd (milliseconden), juiste antwoorden, langste reeks en index op het scherm.
    3. Klik op de knop OK om de volgende subtest te starten.
  5. Voltooi de codebrekertest (CB, weerspiegeling van de informatieverwerkingssnelheid).
    1. Klik op de knoppen Zelfstudie en Volgende om de stapsgewijze instructies te lezen.
    2. Klik op de Start-knop om de CB-test te starten.
      OPMERKING: De CB-test wordt gebruikt om de verwerkingssnelheid van informatie te beoordelen. De deelnemer moet op het juiste symbool klikken dat in de aangegeven cirkel past (elk symbool wordt geïdentificeerd in een bepaald nummer binnen de cirkel). Deze software toont de snelste reactietijd (milliseconden), correcte knooppunten, langste reeks en indexeert automatisch op het scherm.
    3. Klik op de knop OK om naar de volgende subtest te gaan.
  6. Voltooi de TMT-B (paden, weerspiegeling van de uitvoerende functie).
    1. Klik op de knoppen Zelfstudie en Volgende om de stapsgewijze instructies te lezen.
    2. Klik op de Start-knop om de CB-test te starten.
      OPMERKING: Trails-test wordt gebruikt om de uitvoerende functie te beoordelen. De deelnemer moet een lijn volgen die begint van een teken naar nummer 1 zonder zijn/haar vinger op te tillen, dan verder te gaan van het cijfer 1 naar een ander teken, dan verder te gaan van dit teken naar nummer 2, en zo snel mogelijk verder te gaan tot 9. Deze software toont automatisch de voltooiingstijd (milliseconden), fouten, langste reeks en index op het scherm.
    3. Klik op de knop OK om de laatste subtest te voltooien.
      OPMERKING: De software toont automatisch de prestaties van de deelnemer op elke test; Download deze resultaten.

3. Statistische analyse

  1. Gebruik de t-toetsen van studenten om groepsverschillen te beoordelen. Voer de Pearson-correlatieanalyse uit om de relatie tussen slaapkwaliteit en cognitieve functie te evalueren. Beschouw P < 0,05 als statistisch significant.
    OPMERKING: Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SPSS versie 25.0.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De man/vrouw verhouding was 11/9 voor de deelnemers. Voor alle individuen bereikte de leeftijd 35,35 ± 6,83 jaar, het opleidingsniveau was 14,80 ± 3,29 jaar, de Hamilton-depressieschaal-17 (HAMD-17) score was 21,95 ± 2,76 punten, SE was 76,71 ± 8,57%. Wat de scores van de cognitieve screeningtool betreft, waren PDQ-5, SPO, SC, CB, TMT-B en totaalscores respectievelijk 1756,35 ± 395,49, 2046,75 ± 684,45, 852,15 ± 651,81, 845,75 ± 641,15, 911,45 ± 619,13 en 4140,80 ± 1298,14 punten (tabel 2).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Dit tweedelige protocol heeft cruciale stappen die aandacht vragen. Voor PSG is scoren de belangrijkste stap; daarom moeten PSG-technici gecertificeerd en ervaren zijn. Bovendien is communicatie tussen technici en deelnemers vóór PSG noodzakelijk omdat patiënten zich tijdens PSG ongemakkelijk kunnen voelen en kunnen stoppen. Voor de cognitieve screeningtool is de kritieke stap het evalueren van de cognitieve functie met gedigitaliseerde apparatuur. Artsen moeten de procedures stap voor stap introduceren om ervoor te zorg...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

We willen mevrouw Wants Li bedanken voor de ondersteuning van digitale technologie. Dit werk werd ondersteund door het Medisch Fonds van Binnen-Mongolië (2022QNWN0010, 2023SGGZ047, 2023SGGZ0010).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
ComputerSurfaceSurface pro2
AfgeleidingCompumedicsGrael
ElektrodeCompumedicsGrael
PolysomnografieCompumedicsGrael
SoftwareCompumedicsCompumedics Profusion PSG4

Referenties

  1. Depression: Fact Sheet. World Health Organization. , Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/ (2017).
  2. Liu, X., et al. Altered gamma oscillations and beta-gamma coupling in drug-naive first-episode major depressive disorder: Association with sleep and cognitive disturbance. J Affect Disord. 316, 99-108 (2022).
  3. Cha, D. S., et al. Perceived sleep quality predicts cognitive function in adults with major depressive disorder independent of depression severity. Ann Clin Psychiatry. 31 (1), 17-26 (2019).
  4. Waters, K. The clinical utility of newer antidepressant agents: Understanding the role in management of MDD. Ment Health Clin. 12 (5), 309-319 (2022).
  5. Chen, R. F., et al. Sleep disorder as a clinical risk factor of major depression: associated with cognitive impairment. Asian J Psychiatr. 76, 103228(2022).
  6. Pearson, O., et al. The relationship between sleep disturbance and cognitive impairment in mood disorders: A systematic review. J Affect Disord. 327, 207-216 (2023).
  7. Biddle, D. J., Naismith, S. L., Griffiths, K. M., Christensen, H., Hickie, I. B., Glozier, N. S. Associations of objective and subjective sleep disturbance with cognitive function in older men with comorbid depression and insomnia. Sleep Health. 3 (3), 178-183 (2017).
  8. Li, Y., et al. Sleep 1uality evaluation based on Single-Lead wearable cardiac cycle acquisition device. Sensors. 23 (1), 328(2022).
  9. Withrow, D., Roth, T., Koshorek, G., Roehrs, T. Relation between ambulatory actigraphy and laboratory polysomnography in insomnia practice and research. J Sleep Res. 28 (4), e12854(2019).
  10. Orsolini, L., et al. Current and future perspectives on the major depressive disorder: Focus on the new multimodal antidepressant vortioxetine. CNS Neurol Disord Drug Targets. 16 (1), 65-92 (2017).
  11. De Berardis, D., et al. Adjunctive vortioxetine for SSRI-resistant major depressive disorder: a "real-world" chart review study. Braz J Psychiatry. 42 (3), 317-321 (2020).
  12. Fiorillo, A., et al. Assessment and management of cognitive and psychosocial dysfunctions in patients with major depressive disorder: A clinical review. Front Psychiatry. 9, 493(2018).
  13. Hou, Y., et al. PSYCHOMETRIC properties of the Chinese version of the THINC-it tool for cognitive symptoms in patients with major depressive disorder. J Affect Disord. 273, 586-591 (2020).
  14. McIntyre, R. S., et al. The THINC-Integrated Tool (THINC-it) screening assessment for cognitive dysfunction: validation in patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 78 (7), 873-881 (2017).
  15. Han, H., et al. The relationship between cognitive dysfunction through THINC-Integrated Tool (THINC-it) and psychosocial function in Chinese patients with major depressive disorder. Front Psychiatry. 12, 763603(2021).
  16. Chen, N. H., et al. Validation of a Chinese version of the Epworth sleepiness scale. Qual Life Res. 11 (8), 817-821 (2002).
  17. Swarnkar, V., Abeyratne, U. R., Hukins, C. Inter-hemispheric asynchrony of the brain during events of apnoea and EEG arousals. Physiol Meas. 28 (8), 869-880 (2007).
  18. Berry, R. B., et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Version 2.5. American Academy of Sleep Medicine. , Darien, IL. (2018).
  19. McCall, C., McCall, W. V. Objective vs. subjective measurements of sleep in depressed insomniacs: first night effect or reverse first night effect. J Clin Sleep Med. 8 (1), 59-65 (2012).
  20. Tamaki, M., Nittono, H., Hayashi, M., Hori, T. Examination of the first-night effect during the sleep-onset period. Sleep. 28 (2), 195-202 (2005).
  21. Wichniak, A., et al. Effects of antidepressants on sleep. Curr Psychiatry Rep. 19 (9), 63(2017).
  22. Zuurbier, L. A., et al. Cerebral small vessel disease is related to disturbed 24-h activity rhythms: a population-based study. Eur J Neurol. 22 (11), 1482-1487 (2015).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Meer artikelen verkennen

Polysomnografische beoordelingcognitieve screeningsinstrumentslaaplatentieslaapefficiëntiewakker na het begin van de slaapcognitieve functie bij depressieslaapstoornis
Verband tussen slaapkwaliteit en cognitieve symptomen bij patiënten met een depressieve stoornis
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.