Laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) wordt momenteel als technisch veilig en haalbaar beschouwd. Vanwege technische uitdagingen en een gebrek aan ondersteunend bewijs voor wijdverbreide klinische toepassingen, voert momenteel echter slechts een beperkt aantal instellingen L-RAMPS uit. Dit artikel is bedoeld om gedetailleerde technieken te bieden voor laparoscopische posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie voor distaal pancreascarcinoom
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Distaal pancreascarcinoom is een zeer kwaadaardige tumor met een sterke invasiviteit, die vaak naar de rand van de alvleesklier groeit en het pancreaskapsel binnendringt om omliggende weefsels te infiltreren. Bij conventionele distale pancreatosplenectomie (DPS) zijn tumorcellen vatbaar voor verspreiding in de richting van bloed en lymfatische reflux als gevolg van chirurgische compressie. Bovendien maakt ontsteking het een uitdaging om R0-resectie te bereiken, wat leidt tot een lager overlevingspercentage voor de patiënt. Om deze beperkingen aan te pakken, werd radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (RAMPS) ontwikkeld, waarbij de nadruk lag op diepere excisie, inclusief de linker voorste nierfascia, de linker voorste niervetzak en zelfs de linker bijnier, om de R0-resectiesnelheid te verbeteren. Met de vooruitgang van minimaal invasieve chirurgische technieken wordt laparoscopische RAMPS (L-RAMPS) als technisch veilig en haalbaar beschouwd in de oncologie. Vanwege technische problemen en een gebrek aan ondersteunend bewijs voor klinische toepassing, voeren momenteel echter slechts enkele instellingen L-RAMPS uit. In deze context presenteert dit artikel gedetailleerde technieken voor laparoscopische posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-pRAMPS), die veelbelovend zijn voor toekomstige klinische toepassingen.
Inleiding
Conventionele distale pancreatosplenectomie (DPS) is van oudsher de standaard chirurgische procedure voor distaal pancreascarcinoom 1,2. Distaal pancreascarcinoom is een zeer invasieve tumor die gemakkelijk infiltreert in retroperitoneale weefsels. Tegelijkertijd gaat alvleesklierkanker vaak gepaard met chronische pancreatitis, waardoor de grens tussen de alvleesklier en aangrenzende weefsels onduidelijk is. Bijgevolg bestaat er tijdens conventionele DPS het risico dat tumorcellen zich verspreiden in de richting van de bloedcirculatie en lymfeterugkeer. Naast de inherente ontsteking die gepaard gaat met alvleesklierkanker, is het bereiken van R0-resectie een uitdaging, wat leidt tot een relatief laag postoperatief overlevingspercentage voor patiënten3.
Met de vooruitgang van chirurgische technieken en een beter begrip van het pancreaslymfestelsel, hebben het hoge positieve percentage van de chirurgische marge en onvolledige lymfeklierdissectie bij conventionele DPS meer aandacht gekregen. Als reactie hierop is radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (RAMPS) ontstaan om deze uitdagingen aan te pakken 3,4. RAMPS omvat de volledige verwijdering van weefsels rond het lichaam en de staart van de alvleesklier, inclusief de tumor, om een negatieve incisiemarge en grondige dissectie van de lymfeklieren in de N1-klieren, de superieure mesenteriale slagader (SMA) en de voorste en linkerkant van de coeliakiestam te garanderen 3,4.
In 2003 rapporteerde Strasberg voor het eerst over RAMPS3. Met de ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgische technieken zijn er de afgelopen jaren sporadisch meldingen geweest van laparoscopische RAMPS (L-RAMPS). L-RAMPS wordt voorlopig als technisch veilig en haalbaar beschouwd in de oncologie 5,6,7,8,9. Vanwege technische problemen en een gebrek aan ondersteunend bewijs voor klinische toepassing, voeren momenteel echter slechts enkele instellingen L-RAMPS uit. In het licht van deze situatie worden in dit artikel de technieken van laparoscopische posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-pRAMPS) in detail gepresenteerd, wat veelbelovend is voor toekomstige klinische toepassingen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De chirurgische ingreep werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingscommissie van The First Affiliated Hospital van Jinan University. De patiënt, een 58-jarige vrouw, werd opgenomen met als voornaamste klacht "buikpijn gedurende 2 maanden". Een computertomografie (CT) -scan uitgevoerd in een extern ziekenhuis onthulde een ruimte-innemende laesie in de distale pancreas, wat aanleiding gaf tot bezorgdheid over de mogelijkheid van pancreascarcinoom. Vóór de operatie gaf de patiënt schriftelijke geïnformeerde toestemming. De chirurgische instrumenten en apparatuur die voor deze procedure worden gebruikt, staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Voer voorafgaand aan de operatie preoperatieve bloedtesten uit, waaronder een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietests, stollingsfunctietest en detectie van biomarkers voor serumtumoren10,11.
OPMERKING: Het bloedmonster werd door de verpleegkundige afgenomen en naar het laboratorium gestuurd, waar verschillende bloedonderzoeken werden uitgevoerd en de resultaten werden gerapporteerd. Detectie van biomarkers van serumtumoren onthulde verhoogde niveaus van carcino-embryonaal antigeen (48,34 ng/ml) en koolhydraatantigeen 125 (131,1 E/ml)10,11. - Voer preoperatieve elektrocardiogrammen, abdominale magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), thorax-CT en andere gerelateerde onderzoeken uit10,11.
OPMERKING: In deze studie onderging de patiënt een abdominale MRI op de afdeling Medische Beeldvorming. De resultaten van abdominale MRI gaven aan dat de grootte van het pancreaslichaam en de staartmassa ongeveer 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm is, wat wijst op een van epitheel afgeleide kwaadaardige tumor (Figuur 1).
2. Chirurgische techniek
- Na tracheale intubatie en algemene anesthesie (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen)12, plaatst u de patiënt in rugligging met de benen uit elkaar. Voer routinematige desinfectie uit met povidonjodiumoplossing.
OPMERKING: De hoofdchirurg bevindt zich aan de rechterkant van de patiënt, de assistent bevindt zich aan de linkerkant en de endoscoophouder bevindt zich tussen de benen van de patiënt. - Maak een longitudinale incisie van ongeveer 1 cm door de navel, breng een pneumoperitoneumnaald in, injecteer kooldioxidegas om een buikdruk van 12 mmHg te behouden en plaats een trocar van 10 mm en een laparoscoop van 30 graden.
- Onderzoek de buikholte om te bepalen of er sprake is van tumormetastasen. Plaats onder direct zicht een trocar van 5 mm in respectievelijk de linker middenbuik en de rechter bovenbuik en een trocar van 10 mm in respectievelijk de linker bovenbuik en de rechter middenbuik (figuur 2).
- Gebruik een niet-invasieve pincet om de maag op te tillen en naar de cephalische zijde te trekken, en snijd de gastrocolische en gastrosplenische ligamenten aan de bovenrand van de transversale dikke darm door met een ultrasoon-harmonische scalpel (Figuur 3).
- Scheid de maag en milt door de linker gastro-epiploïsche vaten, korte maagvaten, achterste maagvaten en linker subfrene vaten nabij de maagwand af te binden en door te snijden. Ga de kleine omentale zak binnen en leg de alvleesklier bloot. Onderzoek de toestand van de alvleeskliertumor (Figuur 2).
- Scheid en leg de gemeenschappelijke leverslagader bloot en verwijder de lymfeklieren naast de gemeenschappelijke leverslagader. Suspendeer de gemeenschappelijke leverslagader, scheid en leg de coeliakiestam en de linker maagslagader bloot en ontleed de omliggende lymfeklieren (Figuur 4).
- Snijd het retroperitoneum van de pancreashals naar de pancreasstaart aan de onderrand van de pancreas in en verwijder de omliggende lymfeklieren. Ga door met het insnijden van de voorste laag van de linker Gerota-fascia aan de onderrand van de alvleesklier om de linker nierader te onthullen. Verwijder de voorste laag van de Gerota-fascia van het oppervlak van de linkernier langs de linker nierader (figuur 5).
- Til de distale alvleesklier op naar de kopzijde om de superieure mesenteriale slagader (SMA) en de abdominale aorta bloot te leggen en ontleed tegelijkertijd de omliggende lymfeklieren (Figuur 5). Scheid en leg de superieure mesenteriale ader (SMV) aan de onderkant van de pancreashals bloot en scheid de retropancreastunnel langs het oppervlak van de SMV en de poortader.
- Snijd de alvleesklier in de nek door met een lineair nietapparaat (Figuur 6 en Figuur 7). Ontleed en leg de miltader bloot, bind en snijd de wortel van de miltina door (Figuur 7). Ontleed en leg de miltslagader bloot en verwijder de omliggende lymfeklieren. Bind vervolgens de wortel van de miltslagader af en snijd deze af (Figuur 4).
- Til de alvleesklier en de voorste laag van de Gerota-fascia op naar de kopzijde om het linker bijniervat bloot te leggen en door te snijden (Figuur 5). Ga door met het afpellen van de voorste laag van de Gerota fascia en de linker bijnier naar boven (Figuur 5 en Figuur 8).
- Snijd boven de alvleesklier het achterste buikvlies van rechts naar links langs de maagwand af. Maak het bindweefsel tussen de abdominale aorta en de linkernier vrij langs de linker crus van het middenrif. Snijd de weefsels van de Gerota-fascia aan de bovenrand van de linker bijnier door (figuur 8).
- Laat de milt los door de ligamenten en verklevingen rond de milt door te snijden en verwijder uiteindelijk de distale pancreas, de voorste laag van de Gerota fascia, de linker bijnier en de milt als geheel (Figuur 8). Plaats het uitgesneden monster in een monsterzak.
- Spoel de buikholte met steriel gedestilleerd water. Onderzoek het operatieveld zorgvuldig op actieve bloedingen, lekkage van de alvleesklier en gastro-intestinaal collateral letsel. Plaats een drainagebuis naast de incisale rand van de alvleesklier.
- Verleng de navelstrengincisie tot ongeveer 5 cm lang, snijd de buikwand laag voor laag door en haal het monster eruit. Stuur het monster op voor intraoperatief snel ingevroren pathologisch onderzoek om te zien of er kanker is aan de incisale rand van de alvleesklier (Figuur 9).
- Controleer het aantal chirurgische instrumenten en gaasjes en verwijder de trocars onder direct zicht. Beëindig de operatie na het hechten van de incisies in de buikwand met behulp van 5-0 polypropyleen hechtdraad.
3. Postoperatieve ingrepen
- Stuur de patiënt na reanimatie veilig terug naar de afdeling.
- Dien intraveneuze antibiotica en somatostatine toe na de operatie.
- Begin de eerste dag na de operatie met een vloeibaar dieet.
- Stuur de abdominale drainagevloeistof elke dag naar het laboratorium om de amylaseconcentratie te controleren.
- Verwijder de buikdrainageslang op de vierde dag na de operatie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De operatie verliep vlot en het intraoperatieve snel ingevroren pathologisch onderzoek wees op de afwezigheid van kanker aan de incisale rand van de alvleesklier. Tijdens de operatie bleven de vitale functies van de patiënt stabiel en was de anesthesie effectief. De operatieduur was 150 minuten, met een intraoperatief bloedverlies van 80 ml. Anale uitputting trad 32 uur postoperatief op. Er waren geen complicaties zoals buikbloeding, lekkage van de alvleesklier, buikinfectie of incisie-infectie. Het postoperatieve verbli...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
DPS is veel gebruikt als de standaard radicale chirurgie voor distaal pancreascarcinoom 1,2. Vanwege de zeer invasieve aard van alvleesklierkanker is het echter gemakkelijk voor de tumor om naar de rand van de alvleesklier te groeien en zelfs door het oppervlak van de alvleesklier te breken. Ondertussen maakt de begeleidende chronische pancreatitis de grens tussen de alvleesklier en de omliggende weefsels onduidelijk. Daarom is het moeilijk om R0-resectie te bere...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door subsidies van het Basic and Applied Basic Research Project van het Guangzhou Basic Research Program (nr. 2023A04J1917), de Fundamental Research Funds for the Central Universities (nr. 21622312), de Special Foundation for Scientific Research Development van het Affiliated Shunde Hospital of Jinan University (nr. 202101004) en Guangdong Basic and Applied Research Foundation (nr. 2022A1515012581).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 10-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| 12-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| 5-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Lineair stapelaar | America Ethicon Medical Technology Co., LTD | PSEE60A | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Pneumoperitoneum naald | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Zuig- en irrigatiebuis | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Steriel, droogwarmte gesteriliseerd, herbruikbaar |
| Ultrasonisch-harmonisch mes | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
Referenties
- Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
- Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217(2023).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235(2022).
- Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
- Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
- Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78(2021).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
- Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
- Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
- Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
- Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
- Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
- Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
- O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
- Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
- Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541(2023).
- Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
- Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
- Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
- Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291(2021).
- Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
- Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
