Varicocele leunt sterk op angiografische diagnostische technieken voor ziektegerelateerd onderzoek en beoordeling. Om varicocele beter te diagnosticeren, hebben we rugligging en staande posities gecombineerd voor varicocele-beeldvorming, en contrastversterkte echografie wordt gebruikt voor patiënten met onopvallende reflux. Deze aanpak vergemakkelijkt de vroege opsporing, diagnose en behandeling van varicocele.
Methodenartikel
Gecombineerde beeldvorming in rugligging en staand voor varicocele: een verbeterde diagnostische aanpak
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Varicocele, een van de belangrijkste ziekten die de reproductieve gezondheid van mannen aantasten, is sterk afhankelijk van angiografische diagnostische technieken voor ziektegerelateerd onderzoek en beoordeling. Traditionele varicocele-angiografie maakt vaak gebruik van een rugligging om de ontspanning van de liesstreekspieren, het inbrengen van de angiografiekatheter en beeldvorming te vergemakkelijken. De rugligging kan echter bloedreflux veroorzaken, waardoor de klinische incidentie van varicocele wordt onderschat, wat met name resulteert in gemiste diagnoses van rechtszijdige of bilaterale varicoceles. Om dit probleem aan te pakken, stelt deze studie het gecombineerde gebruik van rugligging en staande posities voor varicocele beeldvorming voor. De staande positie verhoogt de druk op de onderbuik, waardoor de mate van spataderen prominenter in de beelden wordt weergegeven. Vergeleken met het enige gebruik van de rugligging, vermindert de methode die in deze studie wordt gebruikt effectief het aantal verkeerde diagnoses van rechtszijdige of bilaterale varicoceles. Deze aanpak is gericht op het vergemakkelijken van de vroege opsporing, diagnose en behandeling van varicocele, waardoor de potentiële bedreiging van de ziekte voor de reproductieve gezondheid van mannen effectief wordt verminderd. Het helpt ook de nauwkeurigheid van de ziektebeoordeling te verbeteren en biedt meer referenties voor het selecteren van volgende behandelplannen.
Inleiding
Wereldwijd is onvruchtbaarheid geleidelijk naar voren gekomen als een kwestie van dringende zorg voor clinici en onderzoekers, waarbij gerelateerde aandoeningen veel aandacht krijgen. Hiervan wordt varicocele (VC) beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van mannelijke onvruchtbaarheid, vooral met een incidentie die kan oplopen tot 80% in de secundaire onvruchtbare populatie1. Een nauwkeurige en tijdige diagnose van dergelijke ziekten is cruciaal, omdat het rechtstreeks de daaropvolgende behandelingskeuze en de werkzaamheid ervan dicteert.
De conventionele diagnostische methode voor varicocele is voornamelijk gebaseerd op klinische manifestaties en lichamelijk onderzoek2. Kleurendoppler-echografie is de voorkeursmethode voor diagnose van varicocele, maar het detectiepercentage is afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker3. In de praktijk kiezen veel echografen ervoor om het onderzoek uitsluitend in rugligging uit te voeren. In vergelijking met de staande positie wordt de buikdruk echter verminderd in rugligging, wat mogelijk kan leiden tot over het hoofd geziene of onderschatte laesies4, wat bijgevolg van invloed is op behandelingsbeslissingen en -resultaten.
Om varicocele nauwkeuriger te diagnosticeren, is modern medisch onderzoek begonnen met het onderzoeken van aanvullende diagnostische methoden. Contrastversterkte echografie (CEUS), een techniek voor het beoordelen van microvasculaire perfusie5, biedt superieure vasculaire beeldvormingsmogelijkheden en is op grote schaal toegepast op organen zoals de lever6, borst7 en nier8, maar de toepassing ervan bij varicoceles blijft beperkt. Deze studie stelt een innovatieve aanpak voor: het combineren van beeldvorming in zowel rugligging als staande positie voor varicocele. In een staande houding, als gevolg van verhoogde druk op de onderbuik, lijken spataderen meer uitgesproken tijdens beeldvorming. In combinatie met contrasttechnieken kan reflux bij patiënten directer worden waargenomen. Deze methode verbetert niet alleen de diagnostische nauwkeurigheid aanzienlijk en vermindert het risico op gemiste diagnoses, maar biedt clinici ook een uitgebreider beeld van de ziekte, waardoor een nauwkeurigere beoordeling en vervolgens een geschikter behandelplan mogelijk is. Samenvattend heeft deze studie tot doel clinici en onderzoekers een nieuw en effectiever diagnostisch hulpmiddel te bieden, waarmee het groeiende probleem van varicocele voor de volksgezondheid effectiever wordt aangepakt.
Protocol
Deze studie kreeg goedkeuring van het Shanghai Hospital of Planned Parenthood Research. De diagnostische criteria, chirurgische indicaties en contra-indicaties zijn in overeenstemming met de consensus van experts van de "Richtlijnen voor andrologische diagnostiek en behandeling", de "Chinese Andrology Society" en de "European Association of Urology Sexual and Reproductive Health Guidelines". Patiënten met vrouwelijke partners die lijden aan ziekten die de vruchtbaarheid beïnvloeden, werden uitgesloten van deze studie. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënten die deelnamen aan het onderzoek.
1. Instrumenten voor de werking
- Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde instrumenten en andere apparatuur die worden vermeld in de materiaaltabel.
2. Voorbereiding op het examen
- Zorg ervoor dat de patiënt niet allergisch is voor het contrastmiddel.
- Configureer de ultrasone instellingen met behulp van het ultrasone apparaat, i18LX5-sonde, met een frequentie van 5 MHz, een mechanische index van 0,07, dynamisch bereik van 50-55 dB, basisgolfmodus aangepast aan het interessegebied en harmonische modus aangepast aan onder het interessegebied.
3. Gecombineerd varicocele angiografie onderzoek
- Laat de examinandus eerst in rugligging liggen (Figuur 1).
- Gebruik de sonde loodrecht op de lengteas van de examinandus om een tweedimensionale echografie uit te voeren van de uitwendige liesring naar het bovenste segment van de bijbalkop.
- Fixeer de weergave van de sonde op het segment waar de spataderen het meest prominent zijn (Figuur 2A) en klik op de liniaalknop (afstand) om de diameters van de aderen aan de rechterkant te registreren (Figuur 2B).
- Onderzoek op dezelfde manier de zaadaderen aan de linkerkant.
- Instrueer de patiënt om te gaan staan (Figuur 3).
- Meet met dezelfde methode de diameter van de zaadaders aan beide zijden.
- Druk op de Kleurendoppler-echografiemodus op het toetsenbord en schakel de Filmmodus in. Instrueer de patiënt om Valsalva adem te halen, selecteer het rode gebied op het scherm en registreer de veneuze refluxtijd (Figuur 4).
- Voor patiënten met een staande zaadaderdiameter van >2,8 mm en geen duidelijke reflux tijdens de Valsalva-manoeuvre, ga verder met interne spermatische venografie.
- Desinfecteer de centrale ader van de linkerelleboog met een alcoholwatje en gebruik een spuit van 5 ml om ballistisch 2,4 ml contrastmiddel te injecteren, gevolgd door een injectie van 5,0 ml zoutoplossing (figuur 5).
- Schakel over naar de modus Ultrageluid met contrastverbetering. Instrueer de patiënt om Valsalva-ademhaling te nemen, beelden op te nemen in een contrastversterkte ultrasone modus en de duur van de terugstroom te registreren (Figuur 6).
Resultaten
Van juni 2022 tot juni 2023 heeft onze instelling in totaal 2.789 echografie van de testiculaire ader uitgevoerd. Onder hen was het positieve detectiepercentage voor varicocele 84,51%. In het bijzonder had 24,35% van de patiënten unilaterale (linkse) varicocele, 2,34% had unilaterale (rechtse) varicocele en 73,31% had bilaterale varicocele. Met name bij het echografisch onderzoek in rugligging (Figuur 1) vertoonde ongeveer 48,45% van de patiënten geen spataderen aan de rechterkant van de zaadstreng (Figuur 2), maar varicocele aan de rechterkant werd gedetecteerd bij het staan (Figuur 3), tegelijkertijd kan bloedreflux worden gezien (Figuur 4). Van alle patiënten met varicocele was varicocele graad I° de meest voorkomende, goed voor 56,34% van het totale aantal patiënten. Bovendien vertoonde varicocele bij alle patiënten een verslechterende trend bij het staan. Voor 157 patiënten met graad I° of hoger varicocele, vanwege de onopvallende bloedreflux, werden verdere angiografische tests toegevoegd (Figuur 5). Van deze 157 patiënten zagen 136 inderdaad reflux in de echografie angiografische beelden (Figuur 6). De gedetailleerde onderzoeksgegevens voor deze gevallen zijn te zien in tabel 1. Bovendien ondergingen 367 patiënten met succes varicocelectomie in onze instelling en werd de aanwezigheid van varicocele tijdens de operatie bevestigd.
Figuur 1: Rugligging Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Detectie van de diameter van de zaadader. (A) Bepaal het zicht van de sonde op het segment waar de spataderen het meest prominent zijn. (B) Noteer de diameters van de aders aan de rechterkant. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Staande positie Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Venus refluxtijd en duur van de terugstroom. Instrueer de patiënt om Valsalva adem te halen en (A) de veneuze refluxtijd te registreren. Het rode deel staat voor terugstroom. (B) Meet de duur van de terugstroom met behulp van spectrum Doppler-echografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Injectie van contrastmiddel. Injecteer ballistisch 2,4 ml contrastmiddel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Beelden opnemen. Neem beelden op in een contrastversterkte ultrasone modus en het gemarkeerde witte gebied geeft de aanwezigheid van terugstroming aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Items | Waarde | |
| Examens (totaal) (n) | 2789 | |
| Leeftijd (jaren), gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) | 32.33 ± 4.03 | |
| Patiënten met varicocele, n (%) | 2357 (84.51%) | |
| Unilaterale (links) varicocele, n (%) | 574 (24.35%) | |
| Unilaterale (rechtse) varicocele, n (%) | 55 (2.34%) | |
| Bilaterale varicocele, n (%) | 1728 (73.31%) | |
| Graad I°, n (%) | 1328 (56.34%) | |
| > Graad I°, n (%) | 1029 (43.66%) | |
| Varicocele alleen waargenomen in staande positie, n (%) | 1142 (48.45%) |
Tabel 1: Kenmerken van patiënten die echografie van de testiculaire ader hebben ondergaan.
Discussie
Met de intensivering van het onderzoek op het gebied van mannelijke reproductieve gezondheid in de afgelopen jaren, is varicocele erkend als een van de belangrijkste factoren die de mannelijke vruchtbaarheid beïnvloeden. Hoewel de klinische manifestaties divers zijn, blijft een nauwkeurige en effectieve diagnose een cruciale stap bij het bepalen van therapeutische resultaten. Lichamelijk onderzoek (PE) is uiterst belangrijk bij het screenen op varicocele; Een wormachtige spatader aan de basis van het scrotum kan worden gezien bij ernstige varicocele-patiënten, en voor milde tot matige varicocele-patiënten kan de diagnose worden gesteld door palpatie. Een studie toonde echter aan dat de nauwkeurigheid van PE bij het diagnosticeren van varicocele 63,5% was, en PE moet worden gevolgd door CDU om de diagnostische nauwkeurigheid te verhogen9. Scrotale echografie is een veelgebruikte modaliteit voor de diagnose van varicoceles. Typische Doppler-bevindingen zijn onder meer veneuze stroming in rust met intermitterende of continue stroomomkering met Valsalva3. De classificaties Sarteschi en Dubin zijn de meest gebruikte10,11. Het is algemeen aanvaard dat de progressie van varicocele kan leiden tot een afname van de spermatogene functie van de testikels en in ernstige gevallen zelfs kan leiden tot testiculaire atrofie, waardoor het voortplantingsvermogen van de patiënt ernstig wordt aangetast12,13. Dienovereenkomstig kan een tijdige en nauwkeurige vroege diagnose in combinatie met een rationele behandeling deze achteruitgang van de spermakwaliteit effectief tegengaan14.
Hoewel traditionele beeldvorming in rugligging clinici operationeel en procedureel gemak biedt, heeft het diagnostische beperkingen, vooral bij het detecteren van rechtszijdige of bilaterale varicoceles, wat leidt tot mogelijke verkeerde diagnoses. Door onze klinische observaties ontdekten we dat in specifieke houdingen, zoals de rugligging, varicocele-symptomen niet duidelijk waren in de rechter zaadader van 1030 patiënten. In figuur 3 is de diameter van de zaadader bijvoorbeeld slechts 2 mm. Wanneer deze symptomen echter naar een staande positie werden verplaatst, werden ze duidelijk prominent (Figuur 4 en Figuur 6). Dergelijke diagnostische verschillen veroorzaakt door houdingsveranderingen kunnen worden toegeschreven aan veranderde bloedreflux en verminderde intraluminale druk in rugligging, waardoor de rechter spatader minder opvalt. Bovendien vertoonden bijna alle patiënten een verergerde ernst van de varicocele bij het staan in vergelijking met de rugligging. Het gebruik van een gecombineerde aanpak van beeldvorming in rugligging en staand verbetert niet alleen de diagnostische nauwkeurigheid, maar helpt ook bij een tijdige en effectieve beoordeling en behandeling van varicocele, waardoor de kwaliteit van de medische diensten wordt verhoogd. Dit helpt meer patiënten bij het verkrijgen van een nauwkeurige vroege diagnose en tijdige rationele behandeling, waardoor de vruchtbaarheidsbedreigende impact van de aandoening wordt verzacht.
Tegelijkertijd is contrastversterkte echografie, als techniek voor het evalueren van microvasculaire perfusie, nog niet op grote schaal toegepast bij de diagnostische beoordeling van varicoceles. Conventionele detectie van varicocele-reflux maakt vaak gebruik van kleuren-Doppler-echografie, maar deze methode heeft inherente beperkingen bij het beoordelen van vasculaire reflux, met name het opleveren van vals-negatieve resultaten in scenario's van langzame bloedstroom, waardoor de ernst van varicocele niet nauwkeurig kan worden gemeten. Daarentegen kan met behulp van contrastmiddelen de richting van de bloedstroom duidelijker worden waargenomen in de contrastmodus en kan de refluxtiming worden onderscheiden. De routinematige B-echografie flebografie voor varicoceles neemt voornamelijk de femorale aderroute aan, die traumatischer is en minder acceptabel voor patiënten. Daarom stellen we voor om het contrastmiddel uit de linker mediane cubitale ader te injecteren. Deze methode is minder invasief, operationeler en verlengt de beeldvormingstijd niet, en dient als een cruciaal aanvullend onderzoek voor patiënten met de diagnose varicocele zonder gedetecteerde reflux. Dit kan foutieve evaluaties van de ernst van varicocele door artsen effectief voorkomen, wat van invloed kan zijn op de daaropvolgende behandeling.
Het belangrijkste punt van ultrasone detectie van varicocele is dat de kritische waarde van de binnendiameter van het bloedvat alleen ter referentie is. De aan- of afwezigheid van een refluxsignaal is een belangrijke basis voor het stellen van de diagnose. Daarom moet bij patiënten met een grotere binnendiameter, als er geen reflux wordt gezien, verdere contrastversterkte echografie worden uitgevoerd. Het duurt een bepaalde tijd voordat het contrastmiddel effect heeft, zodat de test niet onmiddellijk na de injectie van het contrastmiddel kan worden uitgevoerd. Het is meestal beter om de test 5-10 minuten na de injectie van het contrastmiddel uit te voeren. De beperking van deze studie is dat de patiënt van lichaamshouding moet veranderen, waardoor de detectietijd langer is in vergelijking met andere methoden. Daarnaast zal het gebruik van contrastmiddelen de medische kosten verhogen.
Samenvattend, in vergelijking met urogenitale kanaalinfecties en epididymitis, lijken de diagnose en behandeling van varicoceles ingewikkelder. Desalniettemin blijven er met de vooruitgang in medische technologie en onderzoek nieuwe diagnostische methoden en behandelingsstrategieën ontstaan, die een breder therapeutisch spectrum voor patiënten bieden. De gecombineerde beeldvormende flebografietechniek die in deze studie wordt onderzocht, kan verkeerde diagnoses effectief voorkomen en biedt onmiskenbaar een innovatief, progressief perspectief voor het diagnosticeren van varicoceles, en maakt ook de weg vrij voor toekomstig onderzoek en behandelingsrichtingen.
Openbaarmakingen
De auteur heeft geen belangenconflicten te onthullen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Dianerkang Iodophor Skin Disinfectant | Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Lid | 31005102 | Voor huiddesinfectie en het effectieve jodiumgehalte is van 4,5 g/L~5,5 g/L |
| Disposable dressing forceps | Jiaxing Zhongxin Medical Instrument Co., Ltd | MLD-01 | Houdt desinfecterende wattenbolletjes vast voor desinfectie |
| Physiologische zoutoplossing | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 2452161324 | Gebruikt voor het injecteren van contrastmiddelen |
| Ondiepe sonde (hoge frequentie) | General Electric Company | Voluson E6 | Apparaten voor het verzenden en ontvangen van ultrasone golven |
| Zwavelhexafluoride microbubbels voor injectie | BRACCO INTERNATIONAL BV | SonoVue | Verbeter de echograafsnelheid van bloed, waardoor het contrast tussen bloed en omliggende weefsels wordt verbeterd |
| Ultrasoon koppelingsmiddel | Shanghai Junkang Medical Equipment Co., Ltd | DS-1 | Elimineer luchtspleten tussen de sonde en het gedetecteerde object, verbeter de transmissie-efficiëntie van echografie |
| Ultrasone diagnostische apparatuur | General Electric Company | Voluson E6 | Verwerk en toon het signaal dat van de sonde wordt ontvangen |
| Veneuze vastgehouden naald | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 60017202 | Inwendige veneuze kanalen om drugslekkage te verminderen en tijd te besparen |
Referenties
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Chiba, K., Ramasamy, R., Lamb, D. J., Lipshultz, L. I. The varicocele: Diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl. 18 (2), 276-281 (2016).
- Belay, R. E., Huang, G. O., Shen, J. K., Ko, E. Y. Diagnosis of clinical and subclinical varicocele: How has it evolved. Asian J Androl. 18 (2), 182-185 (2016).
- Punjani, N., Wald, G., Al-Hussein Alawamlh, O., Dudley, V., Goldstein, M. Standing ultrasound adds clinical utility for the diagnosis of varicoceles. J Urol. 206 (4), 1001-1008 (2021).
- Aziz, M. U., et al. Microvascular flow imaging: A state-of-the-art review of clinical use and promise. Radiology. 305 (2), 250-264 (2022).
- Fraquelli, M., et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 9 (9), Cd013483(2022).
- Yuan, Y., et al. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in breast cancer diagnosis. Comput Math Methods Med. 2022, 2017026(2022).
- Atri, M., Jang, H. J., Kim, T. K., Khalili, K. Contrast-enhanced us of the liver and kidney: A problem-solving modality. Radiology. 303 (1), 11-25 (2022).
- Cocuzza, M. S., et al. Diagnostic accuracy of physical examination compared with color doppler ultrasound in the determination of varicocele diagnosis and grading: Impact of urologists' experience. Andrology. 8 (5), 1160-1166 (2020).
- Valentino, M., Bertolotto, M., Derchi, L., Pavlica, P. Children and adults varicocele: Diagnostic issues and therapeutical strategies. J Ultrasound. 17 (3), 185-193 (2014).
- Pauroso, S., et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound. 14 (4), 199-204 (2011).
- Pinto, K. J., Kroovand, R. L., Jarow, J. P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 152 (2 Pt 2), 788-790 (1994).
- Komiya, A., Watanabe, A., Kawauchi, Y., Fuse, H. Testicular volume discrepancy is associated with decreased semen quality in infertile japanese males with varicoceles. Reprod Med Biol. 11 (3), 117-121 (2012).
- Kavoussi, P. K., et al. The impact of ipsilateral testicular atrophy on semen quality and sperm DNA fragmentation response to varicocele repair. Asian J Androl. 23 (2), 146-149 (2021).
Herprints en machtigingen
