Er zijn verschillende kritische stappen in het protocol waarbij speciale aandacht nodig is om tot een optimaal resultaat te komen. Stap 1.4 beschrijft de eerste incisie en stompe scheiding van de huid van de oppervlakkige kauwfascia. Stompe dissectie moet direct langs de huid worden gedaan met een schaar die wegwijst van de onderliggende spier en fascia om inkepingen te voorkomen en onbedoeld een venster door de fascia te creëren. Het caudale aspect van de oppervlakkige kauwspier moet worden vermeden om onbedoeld letsel aan de submandibulaire ader of de uitwendige halsslagader te voorkomen. Stap 1.5 en 1.6 beschrijven respectievelijk het ontstaan van het fasciale venster en het VML-defect. Er moet voor worden gezorgd dat de fasciale incisie de minimale grootte heeft die nodig is om de ponsbiopsie door te passen, aangezien de fascia de neiging heeft om samen te trekken van de incisie en het moeilijk kan zijn om de randen in stap 1.8 te vinden als er een te grote incisie wordt gemaakt. Nogmaals, stompe dissectie onder de fascia mag alleen voldoende worden gedaan om de ponsbiopsie in het raam te laten passen en in de juiste hoek te plaatsen om loodrecht op de onderkaak te staan. Bij het ontstaan van de VML-blessure is het belangrijk om het grootste gebied tussen de mandibulaire en buccale takken van de aangezichtszenuw te identificeren. De distale mandibulaire zenuw splitst zich in een bovenste en onderste divisie, en er is variatie in de locatie waar de bovenste divisie zich vertakt van de onderste divisie naar de buccale tak van de aangezichtszenuw. Omdat deze deling superieur verloopt, kunnen sommige dieren de bovenste afdeling van de mandibulaire zenuw direct in de buik van de kauwspier hebben waar het defect zou moeten ontstaan. In deze gevallen mag het dier niet worden gebruikt voor analyse, omdat er waarschijnlijk een perifere zenuwbeschadiging zal zijn die de gegevens verwart. Bij het maken van de ponsbiopsie kan voorzichtig draaien nodig zijn om de volledige diepte van 5 mm binnen te dringen. Stap 2.4 beschrijft het deppen van het weefselmonster na het wassen om overtollig vocht te verwijderen. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat er ijskristallen worden gevormd tijdens het invriezen van het weefsel en de daaropvolgende vermindering van bevriezingsartefacten op histologie20.
Een van de voordelen van deze methode is de gemakkelijke toegang tot de oppervlakkige kauwspier en het relatieve ontbreken van risicovolle structuren die tijdens de operatie kunnen worden aangetroffen. Omdat het vaatstelsel het caudale uiteinde van de spier binnendringt, kan in de meeste gevallen een aanzienlijke bloeding worden voorkomen. Dit is belangrijk omdat het niet alleen het risico op morbiditeit vermindert, maar ook de standaardisatie verhoogt en de kans verkleint dat ischemie een verstorend effect heeft op de spierregeneratie. Vanwege de beschikbaarheid van een fasciale behuizing kan dit protocol worden gebruikt om biomaterialen in vloeibare of vaste vormfactoren te evalueren. Hoewel een acellulaire hydrogel als voorbeeld voor dit protocol werd gebruikt, kan deze methode worden gerepliceerd om biomaterialen te testen met opname van menselijke stamcellen met behulp van immunodeficiënte ratten, zoals is gedaan in eerdere studies van extremiteit VML21.
Deze studie definieert de kritieke grootteverwonding bij VML niet formeel, het precieze punt waarop endogene herstelmechanismen de spier niet langer kunnen regenereren, blijft onduidelijk. Hoewel het logisch is dat de definitie de verwijdering van een bepaald percentage van het volume van de spier kan inhouden, en inderdaad wordt vaak 20% genoemd, is er tegenstrijdig bewijs en gegevens suggereren dat andere factoren, waaronder de locatie en geometrie van de verwonding, leeftijd van het dier, onder andere ook kunnen bijdragen 16,21,22,23. Desondanks toont de observatie van fibreus litteken en zichtbare samentrekking van de spierrand waargenomen 12 weken na het letsel (Figuur 4A) aan dat pathologische remodellering heeft plaatsgevonden, wat sterk suggereert dat de hier gebruikte verwondingen van kritieke grootte zijn met betrekking tot de standaarddefinitie.
Omdat craniofaciale spieren bij mensen, zoals intrinsieke handspieren, klein zijn in vergelijking met proximale ledemaatspieren en preciezere bewegingen uitvoeren, zijn ze vatbaarder voor beïnvloeding van hun functie door VML. De kauwspier werd in dit protocol geselecteerd vanwege voldoende bulk om te testen en gemakkelijke toegang. De geometrie en locatie van het letsel zijn echter belangrijke factoren bij het evalueren van VML, en conclusies die met dit model worden gegenereerd, vertalen zich mogelijk niet direct naar andere craniofaciale spieren. De kauwspier is een kauwspier en hoewel hij bijdraagt aan de gezichtsuitdrukking bij kinderen24, neemt zijn rol in de gezichtsuitdrukking af op volwassen leeftijd24. Verwondingen aan andere spieren van het gezicht, zoals de zygomaticus major, kunnen leiden tot grotere psychologische aandoeningen na VML vanwege hun directere rol in de gezichtsuitdrukking gedurende het hele leven in vergelijking met de kauwspier2 5,26. Bovendien werd in deze studie de in vivo krachtproductie niet geëvalueerd, een beperking die een gebied van behoefte is in het veld. Tot op heden is er geen reproduceerbare methode voor het testen van de functionele craniofaciale spier met voldoende gevoeligheid om behandelingsgroepen te vergelijken, gerapporteerd, en dit wordt bemoeilijkt door de uitgebreide compenserende spieren in het gezicht. Toekomstige ontwikkelingen van dit protocol zullen gericht zijn op het introduceren van benaderingen om de kracht in individuele gezichtsspieren direct te meten.
Alternatieve methoden voor histologische analyse van kauwspier VML in een knaagdiermodel zijn zeer beperkt. Kim et al. creëerden een draagbaar EMG-systeem om de functionaliteit van VML-geblesseerde kauwspieren bij muizen te beoordelen. Hun eindstandstijdstip was echter 4 weken, ze demonstreerden niet de visualisatie van biomateriaal in histologiebeelden, beschreven geen fasciale sluiting en concentreerden zich voornamelijk op validatie van hun EMG-systeem versus analyse van spierregeneratie en biocompatibiliteit van op biomaterialen gebaseerde behandelingen17. Er zijn nieuwe behandelingen nodig voor craniofaciale volumetrische spierverlies, en dit kauwspiermodel is voldoende reproduceerbaar om de spierrespons op VML-letsel te beoordelen en om de effecten van behandelingen op regeneratie, fibrose en contractuur te evalueren, vooral in de eerste 3 maanden na het letsel.