Elektrisch opgewekte Stapedius-reflexmetingen bij cochleaire implantatie en de toepassing ervan in het postoperatieve aanpasproces

Samenvatting

Dit protocol beschrijft de meting van de elektrisch opgewekte stapediusreflex (eSR) via een cochleair implantaat (CI). Twee toepassingen worden besproken: intraoperatieve detectie van eSR voor verificatie van de koppeling tussen het cochleair implantaat en de gehoorzenuw en postoperatieve meting van eSR-drempels (eSRT) voor CI-aanpassing.

Samenvatting

Het meten van de elektrisch opgewekte stapedius-reflex tijdens het aanmeten van cochleaire implantaten (CI's) zorgt voor een betrouwbare inschatting van het maximale comfortniveau, wat resulteert in de programmering van de CI met een hoog gehoorcomfort en een goed spraakverstaan. De detectie van de stapediusreflex en het vereiste stimulatieniveau op elk implantaatkanaal wordt al tijdens de operatie uitgevoerd, waarbij intraoperatieve stapediusreflexen worden waargenomen door de chirurgische microscoop. Intraoperatieve stapediusreflexdetectie is zowel een indicator dat de gehoorzenuw tot aan de hersenstam reageert op elektrische stimulatie als een test voor het vermogen om postoperatieve stapediusreflexmetingen uit te voeren. Postoperatieve stapedius-reflexdrempels kunnen worden gebruikt om de bovenste stimulatieniveaus in het CI-aanpasproces te schatten. Met name bij kinderen of patiënten die niet in staat zijn om feedback te geven over de perceptie van luidheid, vermijdt deze methode onvoldoende stimulatie met de CI, wat kan leiden tot slechte hoorprestaties. Bovendien kan overstimulatie worden voorkomen, wat zelfs kan leiden tot weigering om het apparaat te gebruiken.

Inleiding

Elektrisch opgewekte stapediusreflexmetingen (eSRT) zijn een bekend hulpmiddel voor het verifiëren van de koppeling tussen een cochleair implantaat (CI) en de gehoorzenuw tijdens een operatie en postoperatief voor het aanpassen van de stimulatieniveaus van CI-programmering. Terwijl intraoperatieve metingen van de elektrisch opgewekte stapediusreflex (eSR) vrij gebruikelijk zijn in de klinische routine, worden postoperatieve metingen van de eSRT nog steeds nauwelijks gebruikt bij CI-aanpassingen vanwege de extra behoefte aan een akoestische impedantiemeetapparaat. De prestaties op het gebied van spraakperceptie van patiënten die zijn uitgerust met de eSRT-methode lijken echter even goed te zijn als met de methode van luidheidsschaling¹ In de laatste procedure worden de onder- en bovengrenzen van elektrische stimulatie met een CI geschat door subjectieve schaling van de waargenomen luidheid als reactie op stimulatie op elk afzonderlijk kanaal van de CI. Subjectieve luidheidsschaling vereist de medewerking van de patiënten, die feedback moeten geven over hun perceptie van elektrische stimulatie. Vooral jonge kinderen, die tegenwoordig op de leeftijd van minder dan een jaar een CI kunnen krijgen, zijn niet in staat om feedback te geven op elektrische stimulatie. In dit geval is de objectieve eSR-methode superieur, en overeenkomstige CI-aanpassing bij kinderen zorgt voor een goede spraakverwerving en cognitieve ontwikkeling van het kind in een vroeg stadium².

De eSR-methode dateert uit het baanbrekende werk van Stephan et ^al.3 die een verband vonden tussen de subjectieve luidheidsperceptie en de stapedius-reflexdrempel die wordt opgewekt door elektrische stimulatie. In deze onderzoeken werd een procedure uitgevonden om de stapedius-reflex te meten als reactie op elektrische stimulatie in de gehoorgang met behulp van een akoestische impedantiemeter⁴. De correlatie tussen de eSRT en subjectieve luidheidsclassificaties die oorspronkelijk door Stephan et al. werden gevonden, werd bevestigd door andere studies in de jaren 2,4,5,6,7. Over het algemeen resulteert het programmeren van CI's op basis van eSRT in goede spraakherkenningsscores bij de meeste patiënten die CI's krijgen.

Tegenwoordig is de meting van de eSR een betrouwbaar hulpmiddel om de koppeling van een CI aan de gehoorzenuw tijdens een operatie te verifiëren, evenals een betrouwbare schatter voor de bovenste stimulatieniveaus in het postoperatieve aanpasproces van CI's. Dit artikel presenteert beide: ten eerste, een beschrijving van de eSR-methode tijdens de operatie voor intraoperatieve verificatie dat stimulatie van de gehoorzenuw via CI mogelijk is en tot in de hersenstam wordt verwerkt, en ten tweede, de toepassing van de eSRT-methode voor het aanpassen van CI's bij kinderen en volwassenen.

Voor de postoperatieve toepassing van eSR-testen wordt een akoestische impedantiemeter die wordt geactiveerd door de programmeerinterface van de CI gebruikt om de eSRT te meten tijdens de aanpassessie. Het hele proces van CI inpassen in de klinische routine met behulp van de eSRT-methode wordt beschreven. Kwesties waarmee rekening moet worden gehouden, zoals vervormingen als gevolg van ademhalingsgeluiden of artefacten als gevolg van bewegingen van de patiënt, die kunnen leiden tot vervormingen van de impedantiemeting, worden besproken. Het beschreven protocol is met name geschikt voor CI-aanpassing bij kinderen en bij meervoudig gehandicapte patiënten.

Protocol

De procedure is goedgekeurd voor gebruik in de klinische routine op onze afdeling. Alle patiënten die in het rapport zijn opgenomen, hebben schriftelijk toestemming gegeven voor het gebruik van gegevens en de productie van video's.

1. Intraoperatieve metingen van de elektrisch opgewekte stapediusreflex

OPMERKING: De meting van de eSR tijdens cochleaire implantatie wordt onmiddellijk na het inbrengen van de elektrode-array in het slakkenhuis uitgevoerd. Na deze kritieke stap is stimulatie van de gehoorzenuw mogelijk, evenals controles van de werking van alle interne CI-componenten.

1. Eerste voorbereiding
   1. Zorg ervoor dat de chirurgische afdeklakens niet te dik zijn op de plaats van de implantaatspoel, wat een zwakke koppeling van de testspoel aan het implantaat kan veroorzaken.
   2. Zorg voor een adequaat anesthesieprotocol dat spiercontractie mogelijk maakt tijdens de eSR-meting. Besteed speciale aandacht om ervoor te zorgen dat er geen door medicijnen veroorzaakte ontspanning effectief is op het moment van meting.
   3. Controleer patiëntgegevens, voeg deze toe aan de software van de CI-fabrikant (zie materiaaltabel) en voer in-package tests uit op het implantaat zoals voorgesteld door de fabrikant.
   4. Controleer de parameterinstelling voor intraoperatieve eSR-metingen in de software. Stel de duur van de enkele burst in op 500 ms en de minimale pulsbreedte op 30-40 μs. Controleer de richtlijnen van de CI-fabrikant voor de maximaal toegestane intraoperatieve stimulatieniveaus.
2. Voorbereiding van de meting
   1. Nadat de CI-elektrode-array in het slakkenhuis is ingebracht, plaatst u de meetspoel van de CI-fabrikant in een steriele verpakking die door de operatieassistent wordt verstrekt.
   2. Controleer de koppeling tussen de meetspoel en het implantaat met behulp van het koppelingshulpmiddel van de software, terwijl de chirurg de meetspoel op de huid van de patiënt plaatst over de implantaatbehuizing waar de ontvangstspoel zich bevindt.
   3. Voer een telemetrische elektrische impedantiemeting uit door op het programmatabblad 'IFT' van de software te klikken om de goede werking van het implantaat te verifiëren en om de elektrische impedanties van alle CI-elektroden te meten.
   4. In het geval van hoge impedanties op veel elektroden, controleer de CI-massa-elektrode op huidcontact en herhaal de telemetrietest.
   5. Zorg ervoor dat de luidspreker van het bewakingssysteem voor de aangezichtszenuw is ingeschakeld. Dit geeft de chirurg akoestische feedback van de elektrische stimulatie.
3. Intraoperatieve eSR-detectie
   1. Start het eSRT-programma door in de software op het programmatabblad 'ESRT' te klikken.
   2. Selecteer een elektrode met regelmatige elektrische impedantie in het ESRT-programma en begin de stimulatie met matige stimulatiewaarden (10 laadeenheden) terwijl de chirurg de stijgbeugelpees onder de operatiemicroscoop observeert.
   3. Lever enkelvoudige stimuli af met een burstduur van ongeveer 500 ms (pulsduur van 30-40 μs) en kijk of er enige beweging van de stamediale pees wordt waargenomen.
   4. Als er geen beweging wordt gedetecteerd, verhoog dan de stimulatie-intensiteit met 15% en herhaal de stimulatie.
   5. Stop met het verhogen van de stimulatie zodra de beweging van de stamediale pees zichtbaar is onder de microscoop of de maximaal toegestane stimulatie-intensiteit (volgens de handleiding) is bereikt.
   6. Herhaal de stappen 1.3.2-1.3.5 voor alle elektroden met een regelmatige elektrische impedantie.
      NOTITIE: Voor elektroden met een hoge impedantie kan de effectieve stroom te klein zijn om de eSR op te wekken. Daarom wordt er geen eSR-meting uitgevoerd op deze elektroden. In veel gevallen nemen hoge elektrode-impedanties af binnen de eerste 10 minuten na implantatie, tijdens eSR-metingen. Er kan opnieuw een telemetriemeting worden uitgevoerd om na te gaan of eSR-detectie ook op deze elektroden mogelijk is.
4. Interpretatie van de resultaten
   1. Zoek naar de eSR: indien gedetecteerd, is bewezen dat de CI-elektrode-array zich in het slakkenhuis bevindt en dat elektrische stimulatie wordt verwerkt langs het auditieve pad tot aan de hersenstam.
   2. In het geval dat eSR-detectie mislukt, is de juiste plaatsing van de CI-elektrode-array niet geverifieerd. Controleer de juiste plaatsing door middel van intraoperatieve beeldvorming of door middel van elektrische auditieve hersenstamrespons (eABR)-metingen, waarbij dit laatste ook de verwerking van de elektrische stimulatie tot aan de hersenstam aantoont.

2. Postoperatieve bepaling van de elektrisch opgewekte stapediusreflexdrempelwaarden

1. Pre-planning van eSRT-testen
   1. Voer de eSR-meting alleen uit bij patiënten die gewend zijn aan elektrische stimulatie, ten minste 3-4 weken na activering van de CI en dagelijks gebruik sindsdien.
   2. Bekijk patiëntendossiers voor de status van het middenoor van beide oren en chirurgische details van CI-implantatie. Sluit patiënten zonder een intacte ossiculaire keten in beide middenoren uit van postoperatieve eSRT-testen.
   3. Bespreek de ingreep met de patiënten en, in het geval van kinderen, met hun ouders of begeleiders. Plan de meting volgens de behoeften van de patiënt en in een comfortabele omgeving. Bepaal hoe u de eSRT-meting uitvoert: tijdens de natuurlijke slaap (voor jonge kinderen) of terwijl u wakker bent. Plan indien mogelijk metingen bij zeer jonge kinderen tijdens het dutje.
      OPMERKING: De akoestische impedantiemeting, die gelijktijdig met de elektrische stimulatie wordt uitgevoerd, is gevoelig voor vervormingen. Daarom moet de patiënt gedurende de hele procedure ongeveer 10-30 minuten kalm blijven.
2. Medische onderzoeken voordat eSRT-tests worden uitgevoerd
   1. Laat beide oren medisch onderzoeken door een KNO-arts voor de beoordeling van de oorstatus.
   2. Voer tympanometrie uit om een normale middenoorstatus te verifiëren met een regelmatige naleving van maximaal omgevingsdruk (nul) (type A tympanogram).
      OPMERKING: Negatieve druk in de trommelholte (type C tympanogram) kan de detectienauwkeurigheid van de eSRT sterk beïnvloeden. Deze aandoening komt vaak voor bij kinderen als gevolg van een disfunctie van de buis van Eustachius en een ingetrokken trommelvlies. In sommige gevallen kan dit worden behandeld door het gebruik van decongestivum neusdruppels. Er is geen detectie van eSRT mogelijk met een plat type B tympanogram.
   3. Bepaal of en aan welk oor eSRT-metingen haalbaar zijn volgens de oorstatus (stap 2.1.2) en selecteer het oor met een betere therapietrouw in tympanometrie (stap 2.2.2) voor ESR-detectie.
3. Voorbereiding van de patiënt
   1. Controleer de integriteit van de audioprocessor van de patiënt (bijv. losse contacten, mechanische schade of vuile microfoonopeningen) om technische problemen te voorkomen die een betrouwbare stimulatie van het cochleaire implantaat in de weg staan, en dus een nauwkeurige meting van eSRT.
   2. Voer telemetrische elektrische impedantiemetingen van CI-elektroden uit (zie stap 1.2.3) met behulp van apparatuur en software (programmatabblad IFT) die door de fabrikant van het implantaat wordt geleverd. Open en controleer de laatste individuele CI-programmering die door de patiënt is gebruikt in de CI-aanpassoftware.
   3. Wacht tot de patiënt in slaap is gevallen of zorg voor een comfortabele zithouding voor metingen die worden uitgevoerd terwijl hij wakker is. Zorg er bij oudere kinderen voor dat hun voeten comfortabel rusten (bijv. met behulp van een verstelbare stoel) en dat ze tijdens de meting worden afgeleid (bijv. door een boek te lezen of een video te bekijken [bij voorkeur zonder geluid]).
   4. Plaats de audioprocessor en de spoel in de juiste positie en controleer de koppeling met het implantaat van de patiënt.
   5. Selecteer het meest geschikte oor op basis van de oorstatus en tympanometrie (stap 2.2.3). Plaats de oorsonde van de akoestische impedantiemeter in de gehoorgang van de patiënt met behulp van een oordopje voor eenmalig gebruik. Zorg ervoor dat de sonde goed past.
   6. Bevestig de sondekabel om akoestische interferentie te verminderen: voor metingen terwijl u wakker bent, bevestigt u de kabel bij voorkeur aan het hoofd van de patiënt (bijv. aan een hoofdband met twee kabelclips). Hierdoor kan de sondekabel de bewegingen van de kop volgen (Figuur 1).
      OPMERKING: In het onderhavige geval werd een digitale versie van een impedantiemeter gebruikt op basis van het werk van Stephan⁸ , die was uitgerust met een gestandaardiseerde oorsonde. Over het algemeen kan elke impedantiemeter worden gebruikt, op voorwaarde dat deze een triggerinvoer van de implantaatinterfacebox accepteert bij het initiëren van een elektrische stimulatie-burst. In tegenstelling tot het gebruik van de reflexvervalmodus van een klinische impedantiemeter om de elektrische stapediusreflex te registreren, wordt de zichtbaarheid van de stapedius-reflex aanzienlijk verbeterd als de impedantiemeting wordt gesynchroniseerd met het begin van de elektrische stimulatie.
   7. Start de software voor CI-aanpassing in de normale aanpasmodus zoals tijdens een standaard subjectieve aanpassessie. Laad de programmering van de CI die momenteel door de patiënt wordt gebruikt.
   8. Controleer de instelling van de stimulatieparameters. Gebruik elektrische stimulatie-uitbarstingen van minimaal 300 - 500 ms, gevolgd door een pauze van 700 ms.
      OPMERKING: De duur van de stimulatie-burst heeft invloed op eSRT⁹.
4. Procedure voor het verkrijgen van elektrische stapedius reflex drempels
   OPMERKING: Observeer de patiënt altijd tijdens de stimulatie om overstimulatie of ongemak te voorkomen. De meting van eSRT-niveaus bij zuigelingen of meervoudig gehandicapte personen moet bij voorkeur worden uitgevoerd door een audioloog samen met een logopedist die bekend is met gedragsaudiometrie. De logopedist is verantwoordelijk voor het observeren van de patiënt tijdens de passessie en kan onmiddellijk feedback geven als er niet-auditieve bijwerkingen optreden, zoals gezichtsbewegingen of knipperende ogen enz. Bij oudere kinderen kan het aanbrengen van eSRT worden uitgevoerd door één CI-expert, terwijl voor jonge kinderen ondersteuning door een logopedist zeker aan te raden is.
   1. Selecteer een elektrode voor stimulatie in het midden van de elektrode-array en begin met stimulatie op een matig luidheidsniveau. Als een eSR wordt gedetecteerd door een verandering in akoestische impedantie als reactie op de stimulatie, verlaag dan het stimulatieniveau.
   2. Verhoog het stimulatieniveau geleidelijk in stappen van 3% van de werkelijke stimulatielading totdat een verandering in akoestische impedantie wordt gedetecteerd. Observeer de patiënt zorgvuldig om ongemakkelijke luidruchtigheid te voorkomen.
      OPMERKING: Bij hogere stimulatieladingen kan de pulsbreedte worden vergroot, wat de kans vergroot dat de elektrische stapedius-reflex wordt geactiveerd. Stel de pulsduur in op een waarde die hoog genoeg is om dit te voorkomen. Bij een repetitieve procedure (d.w.z. een stimulatie langs de elektrode-array) zal de elektrische stapedius-reflex worden geactiveerd bij iets lagere stimulatieniveaus dan bij enkelkanaals stimulatie met een langere pauze ertussen.
   3. Voer de stimulatie uit in fasen waarin vervormingen veroorzaakt door ademhalingsgeluiden, slikken en bewegingen van de patiënt minimaal zijn.
      OPMERKING: De hartslag van een patiënt kan zichtbaar zijn als een kunstmatige verandering van de akoestische impedantie, die ten onrechte kan worden geïnterpreteerd als een stapedius-reflex.
   4. Zodra de eSR voor de eerste keer wordt waargenomen, verhoogt u de stimulatie-intensiteit met nog eens 3% en verlaagt u deze vervolgens herhaaldelijk totdat de eSR niet meer wordt gedetecteerd. Een voorbeeld van een dergelijke stimulatiesequentie en de geregistreerde akoestische impedantieveranderingen geïnterpreteerd als eSR wordt weergegeven in figuur 2.
      OPMERKING: De morfologie van de akoestische impedantieverandering veroorzaakt door de stapedius-reflex kan significant verschillen bij patiënten met CI in vergelijking met normaal horende luisteraars. Er kan zowel een toename of een afname van de akoestische impedantie worden waargenomen, als een positieve afbuiging van de impedantierespons gevolgd door een daling naar negatieve impedantiewaarden. De morfologie zelf heeft geen effect op de schatting van de eSRT-niveaus, maar er moet worden geverifieerd dat de impedantieverandering strikt gecorreleerd is met de stimulatie.
   5. Let op de laagste stimulatieniveaus in de toenemende en afnemende reeks die het activeren van de eSR veroorzaken. Herhaal deze procedure van het kruisen van de eSRT 3x om de herhaalbaarheid van reflextriggering te bewijzen. De mediaanwaarde van de genoteerde niveaus wordt gedefinieerd als eSRT.
      OPMERKING: Bij gebruik van deze op-neer stimulatiesequentie kunnen de waarden van eSRT in de oplopende reeks enigszins afwijken van die in de dalende reeks, aangezien de activering van eSR wordt beïnvloed door zowel aanpassings- als faciliteringseffecten van de gehoorzenuw. Daarom wordt aanbevolen om eSRT herhaaldelijk te meten om stimulatiebias te voorkomen.
   6. Herhaal stap 2.4.1-2.4.5 voor alle elektroden van de CI.
5. De audioprocessor activeren
   1. Gebruik de eSRT-niveaus van elke elektrode die in stap 2.4 zijn bepaald om de maximale comfortniveaus van de CI-programmering in te stellen.
   2. Vergelijk de op eSRT gebaseerde comfortniveaus van de nieuwe CI-programmering met die van de vorige programmering en bepaal de maximale relatieve verandering in stimulatiewaarden.
   3. In het geval van een grote toename van de stimulatieniveaus, activeert u de audioprocessor voorzichtig in de microfoonmodus met een laag volume, afhankelijk van de relatieve verandering, en verhoogt u het volume geleidelijk tot een comfortabel volume. In het geval van een grote afname van deze waarden, als sommige patiënten de nieuwe programmering direct na activering als te zacht ervaren, adviseer die patiënten dan om de nieuwe programmering ten minste 1 dag te testen, aangezien patiënten vaak gewend raken aan de lagere stimulatieniveaus zonder enige vermindering van de woordherkenningsprestaties ondanks zachtere stimulatie.
   4. Sla meerdere CI-programmeringen met toenemend volume op de audioprocessor op. Begin met programmeren met stimulatiewaarden waaraan de patiënt al gewend is geraakt en instrueer de patiënt om na een acclimatiseringsfase van 5-7 dagen over te schakelen op programmeren met een iets hoger volume, zolang de auditieve waarnemingen niet ongemakkelijk zijn.
      OPMERKING: Deze procedure wordt voornamelijk gebruikt bij jonge kinderen in de beginfase van de eSRT-aanpassing om te voorkomen dat de audioprocessor wordt geweigerd.

Figuur 1: Een mogelijke fixatiemogelijkheid voor ipsilaterale positionering van de oorsonde en de audioprocessor met behulp van een hoofdband. Het voordeel van deze positionering is dat de sonde de bewegingen van het hoofd volgt, wat minder vervorming genereert tijdens de eSRT-meting dan een fixatie van de sonde op de schouder van de patiënt. Afkortingen: eSR = elektrisch opgeroepen stapedius reflex; eSRT = eSR-drempels. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Verandering in therapietrouw als gevolg van ESR in een stimulatiesequentie met behulp van de up-down stimulatieprocedure (van onder naar boven beginnend bij lage stimulatieniveaus q0). Verhoging van de stimulatieniveaus q0 tot q3, verlaging van de stimulatieniveaus q3 tot q0. Enkelvoudige sporen komen overeen met impedantieveranderingen die worden waargenomen als gevolg van het activeren van de eSR. Gebruikte stimuli: uitbarstingen van 300 ms, stimulatie begint op tijd = 0. Afkorting: eSR = elektrisch opgeroepen stapedius reflex. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

Over het algemeen is de spontane acceptatie van een op eSRT gebaseerde fitting hoog. In termen van audiologische prestaties vertonen patiënten met programmering op basis van eSRT geen significante verschillen in ondersteunde drempels of woordherkenningsscores in vergelijking met ervaren patiënten met programmering op basis van subjectieve luidheidsschaling³. Dergelijke resultaten kunnen echter alleen worden verwacht als een betrouwbare luidheidsschaling mogelijk is.

Met name gebruikers van bilaterale cochleaire implantaten lijken baat te hebben bij programmering op basis van eSRT. Deze patiënten bereiken vaak vergelijkbare gehoordrempels aan beide oren, zoals weergegeven in figuur 3. Dit laatste geeft aan dat de symmetrie in het gehoor hoog is bij gebruik van de eSRT-methode voor het plaatsen van beide implantaten.

Figuur 3: Casusvoorbeeld van een bilateraal geïmplanteerde patiënt. Bovenste paneel: Geprogrammeerde stimulatieniveaus voor de linker en rechter cochleaire implantaten op basis van de eSRT-methode. Nullading duidt op inactieve elektroden, die doorgaans worden gedeactiveerd in geval van niet-auditieve bijwerkingen of geen auditieve waarnemingen op bepaalde elektroden. Onderste paneel: overeenkomstige gehoordrempels in beide oren. OPMERKING: Hoewel comfortniveaus op basis van eSRT bij deze patiënt in beide oren significant verschillen, vertonen de bijbehorende gehoordrempels een hoge mate van symmetrie. Afkortingen: eSR = elektrisch opgeroepen stapedius reflex; eSRT = eSR-drempels. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Patiënten die bilateraal CI's kregen, die werden geprogrammeerd met behulp van kanaalspecifieke eSRT-waarden als comfortniveaus, vertonen vaak scores die significant beter zijn dan kansniveaus in binaurale luistertests. Met name kinderen die zijn opgegroeid met bilaterale CI's en spraak hebben verworven door CI, behalen hoge scores in spraak in lawaai en in geluidslokalisatietests¹⁰. Een vereiste voor een goede geluidslokalisatie is een evenwichtige luidheidsperceptie met de CI's, vooral bij bilaterale gebruikers. Aan dit criterium lijkt a priori te worden voldaan bij bilaterale CI-gebruikers met CI-programma's op basis van eSRT. In het voorbeeld in figuur 3 zijn de gehoordrempels aan de linker- en rechterkant bijna symmetrisch, terwijl de op eSRT gebaseerde stimulatieniveaus een grote asymmetrie tussen het linker- en rechteroor laten zien. Wat betreft geluidslokalisatie, vertonen dergelijke patiënten geen vertekening in hun geluidslokalisatieresultaten. Een voorbeeld van zo'n patiënt is te zien in figuur 4, die werd getest met behulp van een klinische geluidslokalisatie-opstelling bestaande uit vijf luidsprekers in de frontale hemisfeer.

Figuur 4: Hoekafhankelijke percentages van correcte scores van geluidslokalisatie bij een jongvolwassen bilaterale patiënt met CI. CI-programmering werd vanaf de kindertijd uitgevoerd met behulp van de eSRT-methode. Afkortingen: eSR = elektrisch opgeroepen stapedius reflex; eSRT = eSR-drempels. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afgezien van het hoge percentage correcte lokalisaties van breedband akoestische stimuli 90% of meer bij hoeken van 0° en ±45° was de symmetrie bijna perfect, wat aangeeft dat deze patiënt geen vertekening vertoonde in de geluidslokalisatieresultaten. Daarom was de luidheidsperceptie bij deze patiënt goed uitgebalanceerd tussen de linker- en de rechter-CI's.

Wanneer CI's worden geprogrammeerd met behulp van de eSRT-methode, lijkt het gedrag van het stapedius-reflexmechanisme vergelijkbaar te zijn met dat van normaal horende luisteraars. In een recente studie van Franke-Trieger et ^al.11 werd het stapedius reflexgedrag onderzocht in een vrij klankveld. Daarbij werd de stapedius-reflex gemeten bij patiënten met CI's die via luidsprekers akoestische stimuli op hogere geluidsniveaus kregen aangeboden. Bij patiënten die CI-programmering gebruikten op basis van de eSRT-methode, waren de geluidsniveaus waarbij de stapediusreflex werd geactiveerd vergelijkbaar met die van normaal horende luisteraars^11,12.

Discussie

De eSR-meting bij gehoorrevalidatie met CI's heeft twee toepassingen: ten eerste om de koppeling van stimulatie-elektroden aan de gehoorzenuw tijdens implantatie te verifiëren, en ten tweede om de bovenste stimulatieniveaus te schatten in de postoperatieve programmering van de audioprocessor.

Intraoperatieve metingen hebben als doel het detecteren van de eSR als indicator voor een neurale respons en de verwerking van de elektrische stimulatie tot aan de hersenstam. De samentrekking van de stijgbeugelpees als reactie op elektrische stimulatie wordt visueel waargenomen, wat een goed zicht op de stijgbeugels en normale anatomische structuren vereist.

Deze waarden kunnen niet worden gebruikt voor het aanpassen van de stimulatieparameters van het implantaat in de postoperatieve aanpassing vanwege de lage correlatie van intraoperatieve eSRT met postoperatieve luidheidsperceptie⁵. Intraoperatieve eSR-metingen kunnen verder worden beïnvloed door algemene anesthesie¹³ en andere fysiologische parameters (bijv. bloeding, misvorming of littekenweefsel).

Voor de detectie van de eSR wordt een akoestische impedantiemeter gebruikt om de verandering in akoestische impedantie van het oor tijdens elektrische stimulatie continu te monitoren. Om een gemakkelijke en betrouwbare detectie van de eSR mogelijk te maken, moet de impedantiemeting een triggerfunctie hebben die wordt geactiveerd wanneer de stimulus via de CI wordt toegediend. Dit maakt synchrone registratie van eSR mogelijk als reactie op de elektrische stimulus. Als alternatief kan de impedantiemeter in continumodus worden gebruikt, maar dit lijkt minder geschikt en handig voor de toepassing van de methode. De impedantiemeter en de bijbehorende oorsonde worden doorgaans gekalibreerd volgens audiometrische normen, met een sondetoonfrequentie van 226 Hz en een geluidsniveau van 85 dB SPL. Als alternatief kunnen hogere frequenties ook als sondetonen worden gebruikt.

De eerste postoperatieve eSRT-meting wordt bij voorkeur 1 maand na de activering van de CI uitgevoerd. De activeringssessie wordt meestal 4 weken na de cochleaire implantatie gepland, waarbij de primaire focus van de CI-aanpassing is om de patiënt te laten wennen aan elektrische stimulatie met matige stimulatieniveaus en om de patiënt te motiveren om het dragen van de audioprocessor te accepteren voor een hele dag luisteren. In de volgende updatesessie, die normaal gesproken 7-10 dagen later wordt gepland, wordt de stimulatie verder verhoogd, maar niet tot het maximale comfortniveau. Vanaf de derde aanpassessie is de eSRT-methode van toepassing. De waargenomen luidheid bij de eSRT wordt door de meeste patiënten beschreven als luid of zeer luid. Daarom moet stimulatie met ongemakkelijke luidheidsniveaus worden vermeden. Daarom moet de patiënt zorgvuldig worden geobserveerd tijdens de eSRT-meting, aangezien eSRT uiteindelijk kan worden opgewekt maar niet kan worden gedetecteerd. Als er in beide oren geen eSRT kan worden gedetecteerd, moet de meting worden afgebroken.

De methode van op eSRT gebaseerde programmering van CI's is zowel bij kinderen als bij volwassenen toepasbaar. Omdat kinderen echter doorgaans niet in staat zijn om feedback te geven op het geluid van elektrische stimulatie via de CI, heeft de objectieve eSRT-methode de voorkeur boven psychoakoestische methoden, die afhankelijk zijn van subjectieve feedback van de patiënt. Het is door verschillende auteurs algemeen bekend dat eSRT een goede schatter is voor comfortniveaus die nodig zijn voor het programmeren van de audioprocessor. Dit kanaalspecifieke profiel dat door de eSRT-meting wordt gecreëerd, is uniek voor elke patiënt en kan in de loop van het gebruik van het implantaat veranderen. Daarom moet de aanpassing van de CI regelmatig worden bijgewerkt.

De eSRT-methode voor het aanmeten van CI heeft zeker één belangrijke beperking, namelijk de vereiste van een intact middenoor. Chirurgische details, met name over de gehoorbeentjes, moeten uit de dossiers van de patiënt worden gehaald. Postoperatieve eSRT-metingen vereisen dus behoud van de middenoorstructuren tijdens de operatie. Met name tijdens complexe operaties in geval van misvormingen van het middenoor of andere pathologieën van het middenoor kan de ossiculaire keten worden beschadigd. In dit geval is er geen postoperatieve eSRT-meting mogelijk aan het geopereerde oor. Als alternatief kan de oorsonde echter op het contralaterale oor worden geplaatst en kan de eSRT-meting worden uitgevoerd. In tegenstelling tot de detectie is de drempel zelf waarbij de stapedius-reflex wordt opgewekt door elektrische stimulatie niet significant afhankelijk van het oor waarop de akoestische impedantiemeting wordt uitgevoerd.

Meestal wordt de impedantiesonde ipsilateraal geplaatst, waarbij stimulatie via de CI en reflexdetectie in hetzelfde oor plaatsvindt. Aan de ipsilaterale zijde heeft de meerderheid van de patiënten met CI's geen akoestisch gehoor, dus de sondetoon van 226 Hz gepresenteerd op een geluidsniveau van 85 dB SPL wordt niet waargenomen. Omdat de eSRT-meting op alle kanalen van de CI enige tijd kan duren, is het comfortabeler om de sondetoon niet te horen tijdens de aanpasprocedure. Als patiënten een akoestisch gehoor in het contralaterale oor hebben, kan de meting enigszins onhandig zijn vanwege de verhoogde luisterinspanning tijdens de presentatie van de sondetoon.

Voorafgaand aan een eSRT-meetsessie moet de huidige status van het middenoor worden gecontroleerd. Een beperking van op eSRT gebaseerde CI-aanpassing bij kinderen is het veelvuldig optreden van negatieve druk in de trommelholte als gevolg van disfunctie van de buisventilatie. In dit geval is de akoestische impedantiemeting voor eSR-detectie complexer. Bij deze kinderen is het aanbrengen van neusdruppels vaak voldoende om de druk in de trommelholte voldoende te verlichten om een succesvolle impedantiemeting bij CI-fitting mogelijk te maken.

Het meten van eSRT-niveaus op alle elektroden van een CI kan enige tijd duren. Met de apparatuur die bij dit werk wordt gebruikt, duurt een volledige meetreeks op 12 elektroden ongeveer 10-30 minuten. Gedurende deze tijd moet de akoestische impedantiemeting stabiel zijn. Om deze toestand gedurende de gehele duur van de meting te garanderen, zijn een goede positionering van de oorsonde en passieve medewerking van de patiënt cruciaal.

De akoestische impedantiemeting kan continu worden beïnvloed door geluid van ademen en moet zorgvuldig worden geobserveerd, aangezien dit effect artefacten in ESR-sporen kan veroorzaken. De elektrische stimulatie-uitbarstingen voor het opwekken van de stapedius-reflex moeten worden geïnitieerd tijdens fasen waarin dergelijke vervormingen klein zijn. Bovendien kan de hartslag van een patiënt een periodieke verandering van de akoestische impedantie veroorzaken, die mogelijk verkeerd kan worden geïnterpreteerd als een stapedius-reflex.

Het beschreven protocol is met succes gebruikt in tal van CI-aanpassessies op onze afdeling en zou andere collega's moeten aanmoedigen om CI-aanpassing op basis van eSRT te overwegen bij kinderen en bij meervoudig gehandicapte patiënten die geen betrouwbare feedback kunnen geven op auditieve waarneming.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Audiointerface	any		Audiointerface met Stereo Line Ingang vereist om Akoestisch Signaal in de Oorkanaal op te nemen voor het Afleiden van het Oortrommel Impedantie Patroon
Kabelklemmen	any		Kabelklemmen voor fixatie van de Sondevoerkabel aan de Hoofdband
Desktop Computer of Notebook	any		Vereist voor Cochleair Implantaat Programmeringssoftware
Oor Sonde	Bio-Logic		Oor Sonde voor het Presenteren en Opnemen van Akoestische Signalen in de Oorkanaal
Hoofdband	any		Hoofdband voor fixatie van de Oor Sonde
Maestro Software	Med-El		Programmeringssoftware voor Med-El Cochleair Implantaten
MAX Spoel	Med-El		Kabel die Interfacebox en Cochleair Implantaat verbindt via Transcutaan Inductief Koppeling voor Telemetrie Meet
MAX Interface Box	Med-El		Interfacebox om Cochleair Implantaat te benaderen tijdens de Fitting Sessie
MAX Programmering Kabel	Med-El		Kabel die Interfacebox en Audioprocessor verbindt voor Aanpassen van Elektrische Stimulatie Niveaus
Eenmalige Gebruik Oortips	Sanibel Supply		Oortips voor Oor Sonde, Grootte afhankelijk van het Patiëntse Oor
Sonnet 2 Audioprocessor	Med-El		Externe Deel van het Implantaat Systeem. Moet gedragen worden door de Patiënt om Auditieve Sensaties te Ervaren