Point-of-care echografie (POCUS) van het nier- en urogenitale (nier-GU) systeem kan helpen bij het screenen op bepaalde oorzaken van nierdisfunctie. Ondanks het klinische nut blijft renale GU POCUS echter onderbenut vanwege een gebrek aan training onder clinici. Om deze kloof te dichten, worden in dit artikel de acquisitie en interpretatie van renal-GU-beelden beschreven.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Point-of-care nier- en urogenitale echografie bij volwassenen: beeldacquisitie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Een reeks aandoeningen waarbij de nieren en de urineblaas betrokken zijn, kan orgaanbedreigende complicaties veroorzaken die te voorkomen zijn als ze snel worden gediagnosticeerd met diagnostische beeldvorming. Veel voorkomende beeldvormingsmodaliteiten zijn computertomografie of diagnostische echografie. Traditioneel vereist echografie van het nier-urogenitale systeem consultatieteams bestaande uit een echoscopist die beeldacquisitie uitvoert en een radioloog die beeldinterpretatie uitvoert. Diagnostische point-of-care echografie (POCUS) is echter onlangs naar voren gekomen als een nuttig hulpmiddel om acuut nierletsel aan het bed op te lossen. Studies hebben aangetoond dat niet-radiologen kunnen worden opgeleid om diagnostische POCUS van de nieren en blaas met hoge nauwkeurigheid uit te voeren voor een bepaald aantal belangrijke aandoeningen. Momenteel wordt diagnostische POCUS van het nier-urogenitale systeem nog steeds onderbenut in de daadwerkelijke klinische praktijk. Dit komt waarschijnlijk omdat beeldacquisitie voor dit orgaansysteem onbekend is bij de meeste clinici in specialismen die te maken krijgen met acuut nierletsel, waaronder eerstelijnszorg, spoedeisende geneeskunde, intensive care, anesthesiologie, nefrologie en urologie. Om deze onderwijskloof tussen meerdere specialismen aan te pakken, is deze narratieve review ontwikkeld door een multidisciplinaire groep om een specialiteitsonafhankelijk kader te bieden voor nier-urogenitale POCUS-beeldacquisitie: indicaties/contra-indicaties, positionering van de patiënt, selectie van transducers, acquisitievolgorde en onderzoeksbeperkingen. Ten slotte beschrijven we fundamentele concepten bij de interpretatie van nier-urogenitale echografiebeelden, inclusief belangrijke abnormale bevindingen die elke arts aan het bed die deze modaliteit uitvoert, zou moeten weten.
Inleiding
Acuut nierletsel (AKI), als gevolg van verschillende etiologieën, is een veel voorkomende medische diagnose die wordt geïdentificeerd bij gehospitaliseerde patiënten. AKI veroorzaakt een abrupte afname van de nierfunctie die leidt tot een ophoping van extracellulaire vloeistof, ureum en andere stikstofhoudende afvalproducten, samen met de ontregeling van elektrolyten. Bovendien voorspelt de diagnose van AKI slechtere korte- en langetermijnresultaten en wordt deze geassocieerd met het verbruik van grotere middelen voor de gezondheidszorg1. Volgens het Renal Data System van de Verenigde Staten (USRDS) bedroeg het aantal ziekenhuisopnames met AKI onder de begunstigden van Medicare Fee-For-Service in 2020 62 opnames per 1000 patiëntjaren2. Bovendien bleek uit een systematische review van 154 onderzoeken die de diagnostische criteria van de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) AKI toepasten, dat onder de 3.585.911 mensen in deze onderzoeken, voornamelijk uit Noord-Amerika, Noord-Europa en Oost-Azië, de incidentie van AKI in verschillende intramurale instellingen varieerde van 20%-32%3. In de intramurale setting wordt AKI vaak geïdentificeerd op de intensive care en wordt geassocieerd met verhoogde mortaliteit4. Point-of-care echografie (POCUS) machines zijn direct beschikbaar in omgevingen zoals de ICU, maar diagnostische nier-GU-echografie wordt vaak te weinig gebruikt, ondanks het feit dat ze snel verschillende etiologieën van AKI5 kunnen evalueren.
Vergeleken met consultatieve echografie, waarbij de primaire zorgverlener van een patiënt een formele echografie laat uitvoeren door een radiologietechnicus en wordt gelezen door een radioloog, wordt diagnostische POCUS uitgevoerd en geïnterpreteerd door de primaire zorgverlener van een patiënt op het punt van zorg6. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat niet-radiologen diagnostische POCUS effectief en nauwkeurig kunnen gebruiken voor verschillende aandoeningen7. Bijvoorbeeld, de 2019 Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) prospectieve cohortstudie vergeleek door een ziekenhuisarts uitgevoerde diepe veneuze trombose (DVT) compressieve POCUS met consultatieve technicus/radioloog uitgevoerde vasculaire DVT-echografie. De studie toonde een vergelijkbare nauwkeurigheid van door een ziekenhuisarts uitgevoerde POCUS aan door een technicus/radioloog uitgevoerde consultatieve vasculaire echografie met een gevoeligheid van 100% en specificiteit van 96%8. Evenzo bleek uit een onderzoek uit 2020 dat nier-GU POCUS, uitgevoerd door zorgverleners van de afdeling spoedeisende hulp met gevarieerde ervaring, een matige nauwkeurigheid had (specificiteit van 72% en gevoeligheid van 77%) bij het detecteren van hydronefrose in vergelijking met computertomografiescan9. Belangrijk is dat de door de primaire zorgverlener uitgevoerde POCUS een snellere diagnose en interventie mogelijk maakt in vergelijking met beeldvorming door technicus/radiologen.
Oorzaken van AKI kunnen worden onderverdeeld in pre-renale (hemodynamisch gemedieerd letsel), intra-renale (glomerulaire of interstitiële pathologieën) en post-renale (urologische etiologieën, meestal obstructieve uropathie). Vooral dit laatste kan worden gediagnosticeerd met POCUS. Obstructieve uropathie heeft een jaarlijkse incidentie van 1,7 per 1000 mensen en is naar schatting verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de acute en chronische nierziekte10. Van prostaathyperplasie tot nefrolithiasis, er zijn veel oorzaken van urinewegobstructie. De belangrijkste pathologische manifestatie van deze aandoeningen op het niveau van de nier is hydronefrose. Dit is gemakkelijk te visualiseren op POCUS en snelheid in diagnose kan van cruciaal belang zijn bij de behandeling van acuut zieke patiënten met nierfalen.
Naast AKI blijft POCUS een kosteneffectieve en veilige modaliteit voor het evalueren van chronische nierziekte. POCUS kan worden gebruikt om laesies te identificeren die wijzen op niercelcarcinoom, gezien het vermogen om cysten groter dan of gelijk aan 3 cm te visualiseren en om kenmerken te onderscheiden die als zorgwekkend worden beschouwd voor maligniteit11. POCUS maakt de snelle evaluatie van autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) mogelijk, waardoor onnodige planning van nierbiopten en duur laboratoriumwerk wordt vermeden. Bovendien werd aangetoond dat ultrasone meting van de nierlengte het risico op progressie bij vroege ADPKD voorspelt in vergelijking met de gouden standaard op magnetische resonantie gebaseerde, voor hoogte gecorrigeerde totale niervolumemeting (htTKV)12.
Hoewel computertomografiescans een voordeel hebben bij het detecteren van neoplasmata, stenen en verkalkingen, is er geen bewezen voordeel van computertomografie ten opzichte van echografie bij de diagnose van AKI-etiologieën13. Bovendien kunnen sommige patiënten te ziek zijn om hun kamer te verlaten, waardoor vervoer naar de CT-scanner of zelfs de radiologiekamer voor een technicus/radioloog om de consultatieve echografie uit te voeren, wordt uitgesloten. In deze gevallen biedt POCUS een veilig en betrouwbaar diagnostisch alternatief. Desondanks blijft diagnostische nier-GU POCUS een onderbenut hulpmiddel, waarschijnlijk als gevolg van een gebrek aan training onder eerstelijnsclinici14. Om deze kennislacune aan te pakken, brengt deze narratieve review de expertise van meerdere specialismen (ziekenhuisgeneeskunde, intensive care, anesthesiologie en nefrologie) samen om een evidence-based nier-GU POCUS-beeldacquisitieprotocol voor te stellen, inclusief indicaties/contra-indicaties, patiëntpositionering, transducerselectie, acquisitievolgorde en onderzoeksbeperkingen. Ten slotte beschrijven we fundamentele concepten in de interpretatie van nier-GU-echografiebeelden, inclusief belangrijke abnormale bevindingen die elke arts aan het bed die deze modaliteit uitvoert, zou moeten weten.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Alle procedures die in deze studie werden uitgevoerd met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele onderzoekscommissie van het Duke University Health System en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. De opgenomen afbeeldingen werden uitgevoerd op de auteurs zelf voor normale afbeeldingen en als onderdeel van routinematige educatieve echografieën die werden uitgevoerd voor onderwijsdoeleinden voor positieve beelden, met voorafgaande toestemming volgens de institutionele normen. Patiënten werden geïncludeerd op basis van de volgende criteria: elke patiënt met acuut nierletsel, verminderde urineproductie of elke andere reden om een abnormale nierfunctie te vermoeden. Uitsluitingscriteria waren onder meer patiënten met een open buik. Pijn is een relatieve contra-indicatie voor echografieën, vooral wanneer de pijn zo hevig is dat het plaatsen van de sonde wordt verboden (bijv. intra-abdominale hypertensie). De reagentia en de gebruikte apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.
Terminologie: de drie vlakken van het lichaam worden coronaal, sagitaal en transversaal genoemd
Dit kan verwarrend zijn omdat de laatste term ("transversaal") ook kan worden gebruikt om te verwijzen naar de korte as van een enkel orgaan, naast het gebruik van de term "longitudinaal" om te verwijzen naar de lange as van het orgaan. Om verwarring tot een minimum te beperken, zal dit protocol uitsluitend coronaal, sagittaal en transversaal gebruiken om te verwijzen naar vlakken in het menselijk lichaam en zal het de lange as en de korte as gebruiken om te verwijzen naar de vlakken van de nier. Verder, aangezien de dynamische vorm van de blaas voorkomt dat deze een permanente lange of korte as heeft, zullen de twee weergaven van de blaas alleen worden genoemd op basis van welke een van de twee naar het vlak van het lichaam waarmee de weergave is uitgelijnd: sagittaal of transversaal.
1. Selectie van de transducer
- Kies een laagfrequente transducer: bij voorkeur is dit de kromlijnige transducer (2-5 MHz). Als er geen kromlijnige transducer beschikbaar is, kan een sectorarray (ook wel "phased array" genoemd; 1-5 MHz) als vervanging dienen.
OPMERKING: De kromlijnige transducer is de beste keuze voor het visualiseren van de nier door middel van een enkele weergave, omdat zijn voetafdruk een groot gezichtsveld creëert en zijn laagfrequente piëzo-elektrische kristallen diep genoeg in het lichaam kunnen doordringen. De kromlijnige sonde kan echter moeilijk te gebruiken zijn bij het kijken naar nieren door de ribben.
2. Machine-instellingen
- Stel de diepte zo in dat de nier in het middelste derde deel van het ultrasone scherm verschijnt (de typische instelling is tussen 16 cm en 20 cm).
- Stel de versterking zo in dat de niermergpiramides echovrij (zwart) lijken, het nierbijholtecomplex hyperechoïsch (helder) lijkt en de niercortex tussen deze uitersten in lijkt te liggen.
3. Modus en voorinstellingen
- Selecteer de tweedimensionale (2D) modus, ook wel helderheidsmodus (B-modus) genoemd. Dit is een 2-dimensionale ultrasone modus in grijstinten.
- Selecteer na het activeren van de 2D-modus de buikvoorinstelling.
4. Positionering van de patiënt
- Voor het grootste deel van het onderzoek plaatst u de patiënt op zijn rugligging.
OPMERKING: Bij het afbeelden van de rechternier kan het nodig zijn om de patiënt in de linker zijligging te verplaatsen voor een betere visualisatie van de rechternier. Bij het in beeld brengen van de linkernier kan het nodig zijn om de patiënt in de rechter zijligging te verplaatsen voor een betere visualisatie van de linkernier. - Leg vóór het scannen de onderborst en buik van de patiënt bloot.
- Plaats het echoapparaat zo dat de dominante hand van de echoscopist de ultrasone sonde kan vasthouden. Dit maakt een fijnere manipulatie van de ultrasone sonde mogelijk en maakt de niet-dominante hand vrij voor het bedienen van het ultrasone apparaat.
OPMERKING: Rechtshandige echografen moeten zich met de patiënt aan hun rechterzij positioneren en vice versa.
5. Beeldvorming van de rechternier
- Gel applicatie
- Breng gel rechtstreeks aan op de ultrasone sonde om de scanefficiëntie te maximaliseren voordat u elk beeld maakt.
- Coronale weergave
- Plaats de sonde op de rechterflank, langs de middenoksellijn, 5e-7e intercostale ruimte, indicator craniaal wijzend (Figuur 1).
- Pas de positie van de sonde aan (omhoog/omlaag schuiven, naar voren/achteren kantelen) totdat de rechternier in zijn maximale lengteomvang te zien is (zie afbeelding 2).
- Waaier van voren naar achteren door om te screenen op hydronefrose en andere grove afwijkingen (video 1).
- Cine-clipacquisitie: Voor machines die zijn geconfigureerd voor retrospectieve beeldacquisitie, klikt u op verwerven vóór stap 5.2.4. Voor machines die zijn geconfigureerd voor prospectieve beeldacquisitie, klikt u op verwerven na stap 5.2.4.
- Meting van de diameter van de nier op de lange as
- Centreer de nier in de afbeelding, klik op Bevriezen en meet de hoogte van de nier (Figuur 3).
- Klik op Opslaan (of de equivalente knop).
- Dwars aanzicht
- Nadat u de rechternier hebt gecentreerd, draait u de sonde 90 graden met de klok mee totdat de sondemarkering naar voren is gericht, waardoor de nier in dwarsaanzicht zichtbaar wordt (Figuur 4).
- Pas de positie van de sonde aan (omhoog/omlaag schuiven, naar voren/achteren kantelen) totdat de rechternier in zijn maximale grootte in dit transversale vlak te zien is (Figuur 5).
- Waaier craniaal tot caudaal door om te screenen op hydronefrose en andere grove afwijkingen (video 2). Herhaal de stap.
6. Beeldvorming van de linkernier
- Herhaal stap 5.1-5.3 voor de linkernier.
7. Beeldvorming van de blaas
- Aanbrengen met gel: herhaal stap 5.1.1.
- Dwars aanzicht
- Sondepositie: plaats de sonde net craniaal ten opzichte van de symfyse van het schaambeen met de sonde-indicator naar de rechterkant van de patiënt gericht (Figuur 6).
- Richt de ultrasone straal caudaal in het bekken totdat de blaas zichtbaar is in zijn maximale grootte.
- Afbeelding optimalisatie
- Pas de diepte aan totdat de blaas zichtbaar is in het middelste derde deel van het scherm.
- Pas de versterking aan totdat het lumen van de blaas grof echovrij (zwart) is en het weefselvlak direct achter de blaas enigszins hyperechoïsch (helder) is.
- Acquisitie van cineclips
- Waaier door de blaas van craniaal naar caudaal om de hele structuur te visualiseren. Herhaal stap 5.2.3.
- Metingen van de transversale blaasafmeting
- Centreer de weergave op de maximale afmeting van de blaas, klik op Bevriezen en meet de anterieure-posterieure en lateraal-naar-mediale diameters van de blaas (Figuur 7, linkerpaneel).
- Klik op Opslaan (of de equivalente knop).
- Sagittale weergave
- Houd het transversale zicht vast, centreer het zicht op de blaas en draai de sonde 90 graden met de klok mee totdat de sondemarkering craniaal is gericht, waardoor de nier in het sagittale vlak zichtbaar wordt (Figuur 8).
- Acquisitie van cineclips
- Waaier van links naar rechts door de blaas om de hele structuur te visualiseren. Herhaal stap 5.2.3.
- Metingen van de transversale blaasafmeting
- Centreer de weergave op de maximale afmeting van de blaas, klik op Bevriezen en meet de craniale-naar-caudale diameter van de blaas (Figuur 7, rechterpaneel).
- Klik op Opslaan (of de equivalente knop).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Echografisch normaal examen
Normale echografie van de nier
De echogeniciteit van het nierkapsel en de beperkte anatomische variabiliteit (met uitzondering van af en toe een bekkennier of de nog zeldzamere hoefijzernier) zorgen voor een gemakkelijke identificatie van de nieren met POCUS aan het bed. De nieren hebben een typisch boonvormig uiterlijk, met een gemiddelde afmeting van 9-13 cm, hoewel de grootte varieert afhankelijk van de lengte en het gewicht v...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
AKI manifesteert zich vaak bij ernstig zieke gehospitaliseerde patiënten, waardoor het risico op sterfte wordt vergroot. Om de hierboven beschreven stappen vakkundig uit te voeren en normale van pathologische bevindingen te onderscheiden, is een uitgebreid begrip van normale anatomie en echografische verschijningen essentieel, samen met nauwkeurige naleving van de specifieke stappen van het protocol.
Kritische anatomie/stappen in het protocol
Nier - De nieren zijn ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
MAS meldt honoraria te hebben ontvangen van Elsevier-Nephrology Secrets; lid van de American Board of Internal Medicine Nephrology Board; ontvangt honoraria van NKF voor zijn lidmaatschap van het uitvoerend comité van NephMadness; ontvangt honoraria van Medscape voor CKD Podcast Series; Ontvangt honoraria voor zijn functie als communicatieredacteur voor ASN Journals Portfolio (JASN, CJASN, Kidney360). YSB meldt honoraria te hebben ontvangen van de American Society of Anesthesiologists voor redactiewerk op het gebied van Point-of-Care Ultrasound en van OpenAnesthesia.org voor het creëren van educatieve inhoud met betrekking tot POCUS. De overige auteurs hebben geen openbaarmakingen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Curvilineaire Transducer | Philips | C5-2 USB | 2-5 MHz, ook wel de buiksonde genoemd |
| Curvilineaire Transducer | SonoSite | C5-1 | 1-5 MHz, ook wel de buiksonde genoemd |
| Edge 1 echografieapparaat | SonoSite | Gebruikt om een subset van de figuren en video's te verkrijgen | |
| Phased-Array Transducer | Philips | 1-5 MHz, ook wel de hartsonde genoemd | |
| Phased-Array Transducer | SonoSite | P5-1 | 1-5 MHz, ook wel de hartsonde genoemd |
| Ultrasound systeem | Philips | Affiniti30 | Gebruikt om een subset van de figuren en video's te verkrijgen |
Referenties
- Rewa, O., Bagshaw, S. M. Acute kidney injury - epidemiology, outcomes and economics. Nat Rev Nephrol. 10 (4), 193-207 (2014).
- National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Renal Data System. 2023 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. , Bethesda, MD, United States. (2023).
- Susantitaphong, P., et al. World incidence of AKI: A meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 8 (9), 1482-1493 (2013).
- Kellum, J. A., et al. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol. 26 (9), 2231-2238 (2015).
- Khaled Shawwa, K., et al. Heterogeneity in acute kidney injury management in critically ill patients: National survey. J Nurse Pract. 19 (10), 104776(2023).
- Diaz-Gomez, J. L., Mayo, P. H., Koenig, S. J. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 385 (17), 1593-1602 (2021).
- Koratala, A., Bhattacharya, D., Kazory, A. Point of care renal ultrasonography for the busy nephrologist: A pictorial review. World J Nephrol. 8 (3), 44-58 (2019).
- Fischer, E. A., et al. Hospitalist-operated compression ultrasonography: A point-of-care ultrasound study (hocus-pocus). J Gen Intern Med. 34 (10), 2062-2067 (2019).
- Sibley, S., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of hydronephrosis in emergency department patients with suspected renal colic. Ultrasound J. 12 (1), 31(2020).
- Yaxley, J., Yaxley, W. Obstructive uropathy - acute and chronic medical management. World J Nephrol. 12 (1), 1-9 (2023).
- Rahbari-Oskoui, F., O'Neill, W. C. Diagnosis and management of acquired cystic kidney disease and renal tumors in ESRD patients. Semin Dial. 30 (4), 373-379 (2017).
- Bhutani, H., et al. A comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging shows that kidney length predicts chronic kidney disease in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 88 (1), 146-151 (2015).
- Liu, C., Wang, X. Clinical utility of ultrasonographic evaluation in acute kidney injury. Transl Androl Urol. 9 (3), 1345-1355 (2020).
- Wong, J., et al. Barriers to learning and using point-of-care ultrasound: A survey of practicing internists in six north American institutions. Ultrasound J. 12 (1), 19(2020).
- Ozmen, C. A., et al. Ultrasound as a diagnostic tool to differentiate acute from chronic renal failure. Clin Nephrol. 74 (1), 46-52 (2010).
- Soni, N. J., Arntfield, R., Kory, P. Point-of-care ultrasound. Second edition. , Elsevier. 229-230 (2020).
- O'Neill, W. C. Sonographic evaluation of renal failure. Am J Kidney Dis. 35 (6), 1021-1038 (2000).
- Koratala, A., Bhattacharya, D. Extra-renal pelvis mimicking hydronephrosis: A case for caution. Clin Case Rep. 5 (10), 1720-1721 (2017).
- Muglia, V. F., Westphalen, A. C. Bosniak classification for complex renal cysts: History and critical analysis. Radiol Bras. 47 (6), 368-373 (2014).
- Silverman, S. G., et al. Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019: An update proposal and needs assessment. Radiology. 292 (2), 475-488 (2019).
- Burgan, C. M., Sanyal, R., Lockhart, M. E. Ultrasound of renal masses. Radiol Clin North Am. 57 (3), 585-600 (2019).
- Weber, T. M. Sonography of benign renal cystic disease. Radiol Clin North Am. 44 (6), 777-786 (2006).
- Pei, Y., Watnick, T. Diagnosis and screening of autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 17 (2), 140-152 (2010).
- Hines, J. J., Eacobacci, K., Goyal, R. The incidental renal mass- update on characterization and management. Radiol Clin North Am. 59 (4), 631-646 (2021).
- Baldini, G., Bagry, H., Aprikian, A., Carli, F. Postoperative urinary retention: Anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. 110 (5), 1139-1157 (2009).
- Bih, L. I., Ho, C. C., Tsai, S. J., Lai, Y. C., Chow, W. Bladder shape impact on the accuracy of ultrasonic estimation of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil. 79 (12), 1553-1556 (1998).
- Goertz, J. K., Lotterman, S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict kidney stone size. Am J Emerg Med. 28 (7), 813-816 (2010).
- Noble, V. E., Brown, D. F. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 22 (3), 641-659 (2004).
- Onen, A. Grading of hydronephrosis: An ongoing challenge. Frontiers in Pediatrics. 8, 458(2020).
- Koratala, A., Reisinger, N. Point-of-care ultrasound training in nephrology: A leap forward, not merely a check mark. Kidney Med. 6 (1), 100752(2024).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
