Dit protocol omvat een laparoscopische anatomische resectie van leversegment VII met leverparenchymale transsectie volgens een prioriteitsbenadering. Deze techniek wordt niet beïnvloed door anatomische variaties.
Methodenartikel
Laparoscopische anatomische leversegment VII-resectie met leverparenchymale transsectie volgens een prioriteitsbenadering
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische leverresectieprocedures hebben zich snel ontwikkeld, waaronder chirurgische technieken variërend van vroege lokale resectie van de leverrand en oppervlakkige laesies tot semi-hepatectomie en zelfs complexe resectie van het leversegment. Segment VII van de lever bevindt zich aan de basis van de subfrene ruimte, waardoor het moeilijk toegankelijk is en resulteert in een langdurige en uitdagende resectieprocedure. Deze resectie van het leversegment gaat gepaard met grote hoeveelheden bloedverlies tijdens de procedure. Om bloedingen veroorzaakt door de anatomie van de leverporta te verminderen, gebruikt ons centrum een chirurgische techniek die wordt geleid door de juiste leverader. Deze techniek wordt niet beïnvloed door anatomische variaties, zoals de dorsale tak van de leverpedikel die de rechter leverader kruist om leversegment VII te innerveren. Hier bieden we een methode en aanpak voor de anatomische resectie van segment VII van de lever met anatomische variaties van de poortader, die kan worden aanbevolen voor de klinische praktijk.
Inleiding
Hepatocellulair carcinoom (HCC) behoort wereldwijd tot de meest voorkomende vormen van kanker1. In 2022 meldde China 367.700 nieuwe gevallen van leverkanker, waarmee de ziekte de vierde meest gediagnosticeerde vorm van kanker in het land is2. Deze hoge incidentie oefent een aanzienlijke druk uit op het Chinese gezondheidszorgsysteem en vormt een aanzienlijke uitdaging voor de volksgezondheid. Anatomische hepatectomie kan meestal het tumordragende poortaderbekken volledig verwijderen, waardoor het behoud van het leverparenchym wordt gewaarborgd om postoperatief leverfalen te voorkomen3. Daarom is anatomische leversegmentectomie een van de belangrijkste chirurgische methoden geworden voor de behandeling van HCC4. Laparoscopische leverresectie wordt veel gebruikt vanwege het minimale trauma, de lage incidentie van complicaties, het snelle postoperatieve herstel en het vermogen om tumoren in dezelfde mate te verwijderen als open chirurgie 5,6. De veiligheid en effectiviteit van laparoscopische leverresectie voor de behandeling van HCC worden wereldwijd algemeen erkend 7,8. Laparoscopische resectiechirurgie van leversegment VII heeft echter verschillende uitdagingen, waaronder blootstelling, manipulatie en dissectie van leversegment VII, evenals het benaderen van de leverpedikel9. Het operatieve veld voor resectie van leversegment VII bevindt zich aan de basis van de subfrene ruimte en laparoscopische visualisatie is vatbaar voor obstructie in rugligging10. Beperkt zicht en beperkte manoeuvreerruimte tijdens leverparenchymale dissectie kunnen dus leiden tot oncontroleerbare intraoperatieve bloeding. Bovendien brengen overmatige manipulatie en compressie van de lever het "no-touch-principe" in gevaar dat cruciaal is voor oncologische behandeling, waardoor het risico op verspreiding van tumorcellen toeneemt11. Daarom vormt laparoscopische anatomische leversegmentectomie een uitdaging voor de resectie van leversegment VII9. Bovendien is het vlak dat de leversegmenten VII en VIII scheidt moeilijk te identificeren12. Een van de belangrijkste uitdagingen bij leverdissectie is het bepalen van het juiste anatomische vlak. Er zijn twee belangrijke overwegingen. Ten eerste vertakt de dorsale tak van de leverpedikel in leversegment VIII zich vaak over het gebied waar de rechter leverader segment VII van de lever voedt. Ten tweede is het mogelijk dat de ischemische grens tussen segmenten VII en VIII het tumorgebied niet adequaat omvat of onvoldoende marges biedt. Als gevolg hiervan is het momenteel onmogelijk om een duidelijke grens tussen segmenten VII en VIII vast te stellen door alleen de leverpedikel in segment VII te ontleden.
Ons centrum heeft na jarenlange ervaring de leverparenchymprioriteitsmethode geïmplementeerd, waarbij prioriteit wordt gegeven aan leverparenchymdissectie boven disconnectie van de leverpedikel13. Tijdens het uitvoeren van deze operaties wordt de gehele leverbloedtoevoer geblokkeerd omdat het leverparenchym met tussenpozen wordt losgemaakt, allemaal zonder de chirurgische reikwijdte te verlengen. De enige wijziging die is aangebracht, is de volgorde van de chirurgische processen, waardoor het gemakkelijker wordt om de inkomende hepatische bloedstroom te blokkeren en de kans op bloedingen door hilaire dissectie te verkleinen. De leverparenchymprioriteitsmethode wordt niet beïnvloed door anatomische variaties, zoals leversegment VII-innervaties door de dorsale tak van de leverpedikel die de rechter leverader passeert, wat gunstig is voor het bevorderen en gebruiken van anatomische leverresectiechirurgie.
Hier presenteren we het geval van een 54-jarige mannelijke patiënt die in september 2022 in ons ziekenhuis werd opgenomen en wiens levermassa al een week aanwezig was. Zijn medische geschiedenis onthulde hepatitis B. Abdominale contrastversterkte computertomografie onthulde een massa met heterogene versterking in segment VII van de lever (grootte: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Figuur 1). De gemeten waarde van alfa-foetoproteïne bij deze patiënt was 559,6 ng/ml. De Child-Pugh-score gaf leverfunctie graad A aan en het klaringspercentage van indocyaninegroen (ICG) R15 was 6,2% (<10%). De kanker werd geclassificeerd als stadium A volgens het BCLC-algoritme en stadium Ia volgens het CNLC-algoritme. Verder bleek uit 3D-reconstructie dat de dorsale tak van het VIII-segment van de leverpedikel de rechter leverader passeert en het segment VII-gebied van de lever voedt. Als de traditionele preferentiële dissectiebenadering wordt gebruikt om de leverpedikel van segment VII te bereiken om de ischemische lijn te onthullen of als fluorescentiekleuring wordt gebruikt, zal het resectiebereik niet het hele segment VII-gebied bestrijken. Daarom hebben we de leverparenchymprioriteitsbenadering aangenomen voor de anatomische resectie van segment VII, waardoor fouten worden vermeden die worden veroorzaakt door deze specifieke variatie in het resectiebereik.
Deze operatie is van toepassing op alle resecties van het VII-segment die speciale variaties in de poortader bevatten.
Protocol
Alle methoden die in deze studie worden beschreven, zijn goedgekeurd door de ethische commissie van het Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine (ethische goedkeuring nr: ZE2024-226-01). Chirurgische indicaties en contra-indicaties waren gebaseerd op de CSCO primaire leverkankerdiagnose en behandelingsrichtlijnen.
1. Criteria voor opname/uitsluiting
- Inclusie criteria:
- Bevestig dat de massa zich in segment VII van de lever bevindt en identificeer het als een primaire of secundaire kwaadaardige tumor of goedaardige leverziekte.
- Controleer of de geplande chirurgische ingreep de resectie van segment VII van de lever is met behulp van de parenchymprioriteitsmethode.
- Zorg ervoor dat de preoperatieve Child-Pugh-graad A is.
- Controleer of het toekomstige leverrestant (FLR) meer dan 40% van het standaard levervolume (SLV) vertegenwoordigt.
- Uitsluitingscriteria:
- Sluit gevallen uit waarbij tumoren de portale of leveraders binnendringen.
- Sluit gevallen met intrahepatische of verre metastasen van de tumor uit.
- Sluit patiënten uit met vitale orgaanpathologie die anesthesie, toediening en tolerantie voor chirurgische ingrepen verhindert.
2. Preoperatieve voorbereiding
- Zorg voor de beschikbaarheid van laparoscopische beeldvormingssystemen, pneumoperitoneumbeelden en echografie scalpels.
- Zorg ervoor dat de patiënt een preoperatieve darmvoorbereiding en preoperatieve risicobeoordeling ondergaat voordat de anesthesie wordt toegediend. Voor patiënten die aspirine gebruiken, moet aspirine vóór de operatie worden gestaakt.
- Intraveneus antibiotica toedienen 30 minuten voor de operatie. Verdun cefuroximnatrium (1,5 g) in 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing.
- Voer tracheale intubatie uit onder algehele narcose. Plaats een arteriële katheter en een centraal veneuze katheter. Zorg voor de centrale veneuze druk op 2-3 mmHg14.
- Chirurgische positie: Plaats de patiënt in rugligging met gespleten benen. Til de rechtertaille 15° op en zorg ervoor dat de hoofdchirurg tussen de benen van de patiënt staat (Figuur 2).
3. Operatie
- Voorbereidingsfase
- Zorg ervoor dat de chirurg zijn handen wast voor de ingreep. Desinfecteer de huid op de plaats van de operatie, verleng 15 cm twee keer met 5% jodiumtinctuur en drie keer met 75% alcohol.
- Plaats steriele handdoeken op de tepellijn, de linker midden-claviculaire lijn, de rechter midden-axillaire lijn en de bilaterale voorste bovenste darmbeenstekels, zodat het operatiegebied bloot komt te liggen.
- Plaatsing van de trocar
- Maak een incisie van 2 cm rechts van de navel als een laparoscopisch gat (Figuur 3).
- Breng een pneumoperitoneumnaald in volgens de Veress-methode om een pneumoperitoneum vast te stellen. Houd de pneumoperitoneumdruk op 12-14 mmHg11 (Figuur 4).
- Plaats een trocar van 12 mm op 4 cm onder de middellijn van het rechtersleutelbeen vanaf de ribrand. Plaats een trocar van 5 mm in de rechter voorste oksellijn 4 cm onder de ribrand. Plaats vervolgens respectievelijk 5 mm en 10 mm trocars aan de voorkant van de middellijn van het borstbeen en op 2 cm van de onderrand van de processus xiphoid (Figuur 5).
- Pas de hoek van de operatietafel zo aan dat het hoofd van de patiënt hoger is dan zijn voeten (15-20°), hoog aan de rechterkant en laag aan de linkerkant (15-20°) (Figuur 6).
OPMERKING: Deze hoek resulteert in het kantelen van het darmkanaal naar één kant, wat op zijn beurt helpt om het hepatische hilumgebied beter weer te geven en de lever naar links te draaien.
- Ontleed de rechter lever en suspendeer de rechter leverader.
- Inciciseer en ontleed het peritoneum voor de inferieure vena cava en het derde leverportaal met behulp van een echografisch mes na routinematig onderzoek van de buikholte.
- Trek de inferieure vena cava van de voetzijde naar de hoofdzijde. Leg de dikke rechter achterste inferieure leverader en korte leveraders bloot. Gebruik hechtingen (#4) om de rechter achterste inferieure leverader te ligate en snijd deze vervolgens door met een ultrasoon mes. Gebruik vasculaire clips om de korte leveraders te ligateren, waardoor de achterste levertunnels worden vrijgemaakt (Figuur 7).
OPMERKING: Dit zorgt voor een adequate blootstelling van de voorste interstitiële ruimte van de inferieure vena cava en de interstitiële ruimte grenzend aan de inferieure vena cava. - Maak het rechter driehoekige ligament en het kransslagingsligament van de lever los met behulp van een echografisch mes met een assistent die voldoende blootstelling uitvoert, waardoor de rechter lever volledig wordt bevrijd.
- Scheid het Makuuchi-ligament met een ultrasoon mes (Figuur 8). Trek de rechterlever met behulp van een assistent naar de linkerbuik om de wortel van de rechter leverader en de inferieure vena cava bloot te leggen.
- Scheid de rechter leverader botweg langs de uitsparing van de leverader en de voorste ruimte van de vena cava inferior en hang de wortel van de rechter leverader op met een vasculaire identificatieband als marker voor daaropvolgende leverparenchymdissectie (Figuur 9).
- Lever sectie
- Ontleed het leverparenchym langs het kale deel van de lever met behulp van een ultrasoon mes en lokaliseer de hoofdstam van de rechter leverader.
- Gebruik een combinatie van stompe en scherpe scheiding met behulp van een ultrasoon mes om de rechter leverader te ontleden.
- Zoek de segment VIII afgehakte dorsale tak van de leverpedikel voor de hoofdstam van de rechter leverader, lig en koppel deze los (Figuur 10). Zoek de segment VII leversteel achter de rechter hoofdleverader en gebruik home-o-lock om deze vast te klemmen en los te koppelen met een ultrasoon mes of schaar (Figuur 11).
- Snijd het leverparenchym langs de rechter leverader af van de voetzijde naar de zijkant, met de wortel van de rechter leverader als markering aan de hoofdzijde en de inferieure vena cava als markering aan de achterkant om het niveau van leverdissectie te bepalen.
- Leg de hoofdstam van de rechter leverader in het leversegment langs de rechter leverader bloot gedurende het gehele proces (Figuur 12). Het anesthesieteam moet de centrale veneuze druk verminderen en het bloeden van het zeefgat veroorzaakt door veneuze vulling tot een minimum beperken.
- Gebruik bipolaire elektrocoagulatie voor kleine zeefgaatjes; Grote zeefgaten moeten vaak worden gehecht om het bloeden te stoppen.
- Besteed aandacht aan het beschermen van de dorsale tak van segment VIII die terugstroomt van de rechter leverader voor de rechter leverader, terwijl het leverparenchym tussen segment VII en segment VIII wordt gesegmenteerd.
- Ontleed de lever aan de rechterkant van de leverader die terugstroomt vanaf de dorsale tak van segment VIII. Snijd verder de leverslageveraken af die één voor één terugstromen naar de rechter leverader.
- Leg de rechter leverader van de hoofdstam tot de wortel volledig bloot en snijd het leverparenchym aan de rechterkant van de rechter leverader af, met de hoofdstam van de ader en de inferieure vena cava als vlak, om segment VII van de lever volledig te verwijderen.
- Haal het monster eruit.
- Plaats het chirurgische monster in de monsterzak. Verleng, afhankelijk van de situatie, de incisie van huls A en verwijder het monster (Figuur 13).
- Plaats een buikdrain op de plaats van de hepatectomie en een op het foramen van Winslow.
- Hecht alle trocartincisies laag voor laag.
- Postoperatieve zorg.
- Laat de patiënt na de operatie ongeveer 1 uur in de verkoeverkamer van de anesthesie liggen totdat de patiënt volledig wakker is.
- Bewaak de zuurstoftoevoer om de zuurstoftoevoer van de patiënt tijdens deze periode te garanderen.
- Breng de patiënt vanuit de operatiekamer terug naar de afdeling zodra de patiënt volledig wakker is.
- Nabehandeling
- Instrueer de patiënt om na 1 maand terug te keren naar het ziekenhuis, met daaropvolgende follow-ups om de 3-6 maanden voor bloedonderzoek en verbeterde CT-onderzoeken.
Resultaten
In dit representatieve geval werd de leverparenchymprioriteitsbenadering voor anatomische resectie van leversegment VII met succes gevolgd bij een 54-jarige mannelijke patiënt. De totale operatietijd was 110 minuten, met een geschat intraoperatief bloedverlies van 100 ml. De patiënt herstelde met succes op de zevende postoperatieve dag en werd uit het ziekenhuis ontslagen zonder postoperatieve complicaties zoals bloedingen, gallekkage, subfrene infectie, waterzucht van de rechterborst of leverfalen (Tabel 1). Pathologische resultaten toonden aan dat HCC en postoperatieve CT volledige resectie van de tumor suggereerden (Figuur 14).
Van januari 2019 tot april 2023 werden 27 patiënten met succes behandeld met laparoscopische anatomische leversegment VII-resecties met leverparenchym, en geen van de operaties werd omgezet in open chirurgie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 56,8 ± 13,0 jaar. De gemiddelde tumordiameter was 3,24 ± 1,47 cm en de gemiddelde operatieduur was 74,5 ± 49,7 minuten. Het gemiddelde bloedverlies tijdens de operatie was 260,9 ± 391,8 ml. Geen enkele patiënt had tijdens de operatie bloedtransfusies nodig. De verwijderingstijd van de drainagebuis was 7,7 ± 1,9 dagen en de postoperatieve ziekenhuisopnametijd was 8,6 ± 2,1 dagen. Postoperatieve pathologische analyses bevestigden 1 geval van hepatocellulair adenoom, 1 geval van cholangiocarcinoom en 25 gevallen van HCC. Alle patiënten werden met succes ontslagen en twee patiënten ontwikkelden na de operatie een rechter pleurale effusie, die werd genezen door thoracale punctiedrainage (tabel 2).
Geen enkele patiënt ondervond ernstige complicaties zoals galfistels, subfrene infectie of leverfalen. Na de operatie kregen 22 patiënten een adjuvante behandeling met transarteriële chemo-embolisatie (TACE) en ondergingen ze laboratorium- en beeldvormingsonderzoeken in routinematige poliklinieken. Postoperatief heronderzoek van de leverfunctie toonde aan dat indicatoren zoals alaninetransaminase (ALAT), alkalische fosfatase, serumbilirubine en plasmaalbumine snel herstelden en de vijfde dag na de operatie weer normaal werden. Er vielen geen doden tijdens de operatie. De follow-upperiode varieerde van 1 tot 44 maanden, met een mediaan van 13 maanden. Twee patiënten ervoeren postoperatief tumorrecidief. De gedetailleerde gegevens voor alle patiënten worden weergegeven in Tabel 3. Deze procedure werd gebruikt voor de chirurgische behandeling van alle 27 patiënten die in het onderzoek waren opgenomen. Vergeleken met traditionele laparoscopische VII anatomische leversegmentresectie met een prioritaire leverpedikelbenadering15, verkort deze procedure de operatietijd aanzienlijk zonder de intraoperatieve bloeding, de postoperatieve duur van ziekenhuisopname of de incidentie van complicaties te verlengen (Tabel 4).
Figuur 1: Abdominale contrastversterkte computertomografie onthulde een massa met heterogene versterking in segment VII van de lever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Chirurgische positie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Laparoscopische incisie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Pneumoperitoneum druk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: TROCAR positie. (A) De onderzoekspoort bevindt zich aan de rechterkant van de buik, op 2 cm afstand van de navel. (B) Het ingangspunt voor de hoofdchirurg bevindt zich 4 cm onder de middellijn van het rechter sleutelbeen vanaf de ribrand en 4 cm onder de rechter voorste oksellijn vanaf de ribrand. (C) De assistent-chirurgische gaten bevonden zich anterieur in de middellijn van het borstbeen op 2 cm van de onderrand van de processus xiphoid en op 8 cm van de onderrand van de processus xiphoid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Afbeelding 6:Positie van de operatietafel met de kop 15-20° omhoog. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 7: Anatomie van het derde leverportaal van de vrije retrohepatische tunnel. IVC: vena cava inferior, RAG: rechter bijnier, s-HV: korte leverader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Blootstelling en doorsnijden van het Makuuchi-ligament. IVC: Inferieure vena cava, s-HV: korte leverader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9 :Suspensie van de rechter leverader (RHV). IVC: Inferieure vena cava. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Dorsale tak van de leverpedikel van segment VIII die de innervatie van de rechter leverader in segment VII overspant. De dorsale tak van de leverpedikel van segment VIII van de lever overspant het gebied waar de rechter leverader (RHV) segment VII van de lever innervereert. P8d: de dorsale tak van de segment VIII poortader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: Blootstelling van de leverpedikel van segment VII. De leverpedikel van segment VII werd blootgelegd achter de hoofdstam van de rechter leverader (RHV). P7: segment VII poortader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 12 :Blootstelling van de hoofdstam en verschillende takken van de rechter leverader (RHV). IVC: vena cava inferior, V7: leverader van segment VII, V8d: dorsale tak van de segment VIII leverader, RHV: rechter leverader, P8d: de dorsale tak van de poortader segment VIII. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 13: Gereseceerd exemplaar. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 14: Postoperatieve computertomografiescans. CT-scans toonden veranderingen na resecties van anatomisch leversegment VII, zonder tumorresten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Leeftijd (jaren) | 54 |
| Diameter tumor (cm) | 2.8 |
| Operatietijd (min) | 110 |
| Intraoperatief bloedverlies (ml) | 100 |
| Postoperatieve ziekenhuisopnametijd (dagen) | 7 |
| Postoperatieve complicaties (ja/nee): | |
| bloeding | Nee |
| Galwegverlies | Nee |
| subfrene infectie | Nee |
| waterzucht van de rechterborst | Nee |
| leverfalen | Nee |
Tabel 1: Algemene kenmerken en postoperatieve details van de patiënt.
| Parameters | Gegevens |
| Leeftijd (jaren, M±SD) | 56,8±13,0 |
| Postoperatieve pathologische diagnose: | |
| Hepatocellulair carcinoom | 25 |
| cholangiocarcinoom | 1 |
| hepatocellulair adenoom | 1 |
| Tumor diameter (cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| Operatietijd (min, M±SD) | 74,5±49,7 |
| Bloeding (ml, M±SD) | 260,9±391,8 |
| Bloedtransfutiepercentage (%) | 0 |
| Verwijdering van de katheter (dagen, M±SD) | 7,7±1,9 |
| Postoperatieve ziekenhuisopnametijd (dagen, M±SD) | 8,6±2,1 |
| Postoperatieve complicaties: | |
| bloeding | 0 |
| Galwegverlies | 0 |
| subfrene infectie | 0 |
| waterzucht van de rechterborst | 2 |
| leverfalen | 0 |
Tabel 2: Basiskenmerken van de onderzoekspopulatie.
| Datum van gebruik | Operatietijd (min) | Bloeden (ml) | Postoperatieve ziekenhuisopnametijd (dagen) | Totale bilirubinespiegels op de vijfde postoperatieve dag (umol/L) | Pathologische diagnose |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Hepatocellulair adenoom |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Cholangiocarcinoom |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Hepatocellulair carcinoom |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Hepatocellulair carcinoom |
Tabel 3: Gedetailleerde gegevens voor alle patiënten.
| Innovatieve chirurgische aanpak | Traditionele chirurgische benadering | |
| Aantal gevallen (n) | 27 | 24 |
| De gemiddelde leeftijd (jaren) | 56.8 | 52.2 |
| De gemiddelde tumordiameter (cm) | 3.24 | 3.4 |
| De gemiddelde operatietijd (min) | 74.5 | 216.5 |
| Het gemiddelde bloedverlies (ml) | 260.9 | 320 |
| De belangrijkste postoperatieve complicatie (%) | 7.40% | 16.70% |
Tabel 4: Vergelijking van gegevens tussen traditionele laparoscopische VII anatomische leversegmentresectie en de prioritaire leverpedikelbenadering.
Discussie
Het bepalen van de chirurgische sectie is cruciaal bij anatomische leverresectie. Traditionele anatomische leverresectietechnieken zijn voornamelijk gebaseerd op het blokkeren van de doelleverpedikel om de ischemische lijn op het leveroppervlak weer te geven. Vanwege de onregelmatige grenzen tussen leversegmenten en variaties in intrahepatische bloedvaten zijn het niveau en de omvang van leverresectie tijdens de operatie echter vaak niet nauwkeurig16. In de afgelopen jaren hebben veel geleerden indocyaninegroene fluorescentietechnologie toegepast op anatomische leverresectieoperaties15. Echter, voor gevallen waarin de dorsale tak van de leverpedikel in segment VIII van de lever het gebied kruist waar de rechter leverader segment VII innervereert, is laparoscopische echogeleide poortaderpunctie moeilijker en diffundeert indocyaninegroen gemakkelijk door de intrahepatisch communicerende takken, wat de beoordeling beïnvloedt17. Onderzoekers zetten zich in voor het onderzoeken van laparoscopische leversegmentectomie met behulp van leverparenchymale transsectie als prioriteitstechniek18. Technieken en strategieën voor leveraderdissectie zijn verfijnd op basis van de rijke ervaring met vroege laparoscopische anatomische leverresectieoperaties, zoals blijkt uit het onderzoek van de auteur naar het voorkeurspad door het leverparenchym19,20.
Resecties van anatomisch leversegment VII met prioriteit op het leverparenchym vereisen het gebruik van natuurlijke anatomische oriëntatiepunten van de lever en diepe leveraders in het leverparenchym om het leverdissectievlak te bepalen, aangezien er geen voorblokkering is van de ischemische lijn van de doelleverpedikel. Bij deze procedure werden tijdens de operatie de ligamenten rond de lever achtereenvolgens doorgesneden en werd het tweede hepatische hilum ontleed om de vena cava van de bovenste en onderste lever en de wortel van de rechter leverader bloot te leggen. Bij het scheiden van de verklevingen van de rechterlever en de rechter bijnier, als de verklevingen van de bijnier strak waren, werd een deel van het leverkapsel verwijderd met een echografisch mes, omdat hemostase relatief moeilijk is als de bijnier beschadigd is. Leverwondbloeding werd gestopt door bipolaire elektrocoagulatie, terwijl bijnierbloeding werd gestopt door continue hechting van bloedvaten. Verder hebben we de wortel van de rechter leverader als richtlijn ontleed en opgeschort en in het naakte deel van de lever gelokaliseerd of het verloop van de rechter leverader gemarkeerd met echografie tijdens de operatie, het leverparenchym opengesneden, gezocht naar de hoofdstam van de rechter leverader, prioriteit gegeven aan de dissectie van de rechter leveradertak, en volgde de richting van de rechter leveradertak om de rechter leverader in het afgesneden levergebied volledig bloot te leggen. Om aan de vereisten voor anatomische resectie te voldoen, werd de segment VII leverpedikel onder de rechter hoofdleverader blootgelegd en afgebonden. Tegelijkertijd werd het dorsale segment van variant VIII voor de rechter hoofdleverader blootgelegd en afgebonden, waarbij de geïnnerveerde tak van de rechter leverader werd gekruist.
Laparoscopische resectie van leversegment VII met leverparenchymprioriteit maakt gebruik van een "gemakkelijke prioriteit"-methode. Deze procedure geeft prioriteit aan de blootstelling van de rechter leverader en zijn vertakkingen, vergroot de relatieve opening om de dwarsdoorsnede bloot te leggen, vergemakkelijkt de blootstelling van de leverpedikel van segment VII, vermindert het risico op letsel en bloedingen veroorzaakt door de anatomische scheiding van de Glisson-pedikel bij onvoldoende blootstelling, en lost het probleem op van moeilijkheid bij het bepalen van het niveau van levertranssectie als gevolg van variatie in de leverpedikel, het tumorgebied volledig bedekken en voldoende marges bieden. Daarentegen volgt laparoscopische resectie van leversegment VII met prioriteit voor het leverparenchym de rechter leverader als anatomische geleiding, waarbij normale en belangrijke bloedvaten zoveel mogelijk worden behouden en de tumor volledig wordt verwijderd, waardoor volledige verwijdering van de laesie wordt gegarandeerd, terwijl schade aan belangrijke bloedvaten wordt vermeden en het behoud van een functionele lever wordt gemaximaliseerd21.
Deze studie heeft echter enkele beperkingen. Ten eerste vereist de techniek een hoog niveau van chirurgische vaardigheid van de operator om de juiste leverader te ontleden. Dit vereist dat de operator voldoende ervaring heeft opgedaan met laparoscopische hepatectomie. Bovendien moet intraoperatieve dissectie van de leverader worden uitgevoerd bij een lage centrale veneuze druk om bloedingen van de oppervlaktezeef veroorzaakt door veneuze vulling tot een minimum te beperken. Dit vereist nauwe samenwerking met getrainde anesthesieteams.
Leversegment VII is een uitdagend gebied om te reseceren via laparoscopische anatomische leversegmentectomie, met een hoog risico op substantiële bloeding, en laparoscopische anatomische leversegmentectomie heeft een hoge conversieratio naar open chirurgie. In onze studie werd een nieuwe methode voor leverparenchymtranssectie ontwikkeld. Het leverparenchym werd ontleed voordat het werd afgesneden en losgekoppeld in het geval van een onderbroken doorbloeding van de lever. Zonder de reikwijdte van de operatie te vergroten of de leverfunctie te optimaliseren, stroomlijnt deze procedure de processen die betrokken zijn bij het voorkomen van de bloedtoevoer naar de lever. Deze studie levert dus nieuw bewijs voor de ontwikkeling en toepassing van anatomische hepatectomie.
Openbaarmakingen
Er zijn geen financiële belangenconflicten om bekend te maken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| laparoscopic imaging systems | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Laparoscopic curved cutting stapler cartridge | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Laparoscopic curved cutting stapler | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Ultrasonic surgical equipment voor de excisie van zacht weefsel en hemostase | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
Referenties
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
Herprints en machtigingen
