Een pilotstudie die de toepassing van het oogsten van palatinale botten onder dynamische navigatiebegeleiding in de orale implantologie aantoont

Samenvatting

Het protocol introduceert een nieuwe chirurgische methode voor het oogsten van botblokken van de palatinale ring met behulp van dynamische navigatiebegeleiding, die de uitdaging van onvoldoende botvolume in typische intraorale transplantatiegebieden aanpakt en een haalbare oplossing biedt voor effectieve botvergroting in implantaattandheelkunde.

Samenvatting

In gevallen van onvoldoende botvolume in het implantaatgebied is vaak een botvergrotingsoperatie nodig om ervoor te zorgen dat er voldoende bot rond het implantaat zit. Bij autologe bottransplantatieprocedures hebben sommige patiënten te maken met onvoldoende botvolume op conventionele intraorale botoogstplaatsen. Vanwege de hoge moeilijkheidsgraad die gepaard gaat met het voltooien van palatinale osteotomieën uit de vrije hand, zijn er minder palatinale laterale osteotomieën gemeld en worden palatinale botblokken niet routinematig gebruikt bij botvergrotingsprocedures. Met de ontwikkeling van digitaal geleide implantaattechnologie is het oogsten van palatinaal bot haalbaar geworden. In dit artikel presenteren we een methode voor het verkrijgen van een circumferentieel botblok van het gehemelte voor chirurgische toepassing van implantaten door middel van dynamische navigatiebegeleiding. In totaal hadden drie patiënten deze procedure ondergaan om circumferentiële palatinale botblokken te verkrijgen en een botvergrotingsoperatie te voltooien. De resultaten van botvergroting in het geïmplanteerde gebied waren gunstig en er is enig botherstel geweest op de oogstplaats. Dit is een veilige en effectieve manier om intraorale botblokken te verkrijgen.

Inleiding

In de afgelopen jaren, met de vooruitgang van de implantaattechnologie, kiezen steeds meer patiënten met tandverlies voor tandheelkundige implantaten voor restauratieve behandeling ^1,2. Een van de sleutels tot het succes van implantaten is voldoende botvolume in de alveolaire richel. Patiënten ervaren vaak verschillende gradaties van alveolaire botresorptie na tandextractie. Volgens eerdere studies neemt de breedte van de alveolaire kam af met 5-7 mm en neemt de hoogte van de alveolaire kam af met 2-4,5 mm binnen 12 maanden na tandextractie³. Daarom is botvergroting een zeer belangrijk onderdeel van de orale implantologie, die de mogelijkheid biedt om implantaatchirurgie uit te voeren bij patiënten met ontoereikende implantaatcondities.

Patiënten met verschillende soorten alveolaire richeldefecten worden behandeld met verschillende botvergrotingstechnieken, zoals distractie-osteogenese⁴, maxillaire sinusbodemverhoging⁵, begeleide botregeneratie⁶, onlay-bottransplantaat⁷, enz. Autogene botbloktransplantatie is een veel voorkomende chirurgische optie voor patiënten met aanzienlijk verlies van de breedte en hoogte van de alveolaire kam voor een betere ondersteuning en osteogenese. Patiënten met ernstige botdefecten hebben grotere autotransplantaatbotblokken nodig. Petrungaro en andere geleerden hebben statistisch aangetoond dat stijgende ramus, voorkaak en tuberositas, onder de intraorale botverwijderingsplaatsen, respectievelijk ongeveer 5-10 ml, 5 ml en 2 ml botvolume opleverden. Extraorale botverwijderingsplaatsen, waaronder de achterste darmbeenkam, voorste darmbeen, scheenbeen, enz., kunnen 20-70 ml botvolume verkrijgen, maar de moeilijkheidsgraad en het risico van een extra-orale botblokophaaloperatie is hoog⁸.

Bij sommige patiënten is de conventionele intraorale botextractieplaats niet in staat om het juiste botvolume te leveren. Een beeldvormingsgerelateerde studie uit 2013 door Qinghua et al. toonde aan dat het maxillaire gehemelte een potentieel osteotomiegebied in de mondholte^{is 9}. Het palatinale bot is overwegend corticaal, aangevuld met poreus bot, en botfragmenten verkregen van deze plaats vertonen goede ondersteunende en osteogene eigenschappen. Het gehemelte heeft ook een rijke bloedtoevoer, is bedekt met verhoornd epitheel en vertoont een hoog genezend vermogen na osteotomie. Omdat het gehemelte in een blind gebied van het operatieveld ligt en de operatieruimte wordt beperkt door de mondopeningsgraad van de patiënt, grenst de operatieruimte aan kritieke anatomische structuren zoals de neusholte, maxillaire sinus en meerdere tandwortels. Bijgevolg is de moeilijkheid om een palatinale osteotomie uit de vrije hand uit te voeren hoog, wat de reden is waarom palatinale osteotomie zelden wordt gerapporteerd en palatinale botblokken niet op grote schaal worden gebruikt bij botvergrotende operaties. Het ontbreken van een specifiek hulpmiddel voor het extraheren van palatinale botten verhoogt de moeilijkheidsgraad van de operatie nog verder.

Met de vooruitgang in computerondersteunde implantaatchirurgie (CAIS) werd extractie van het maxillaire palatinale bot mogelijk. Statische geleiders zijn moeilijk aan te brengen op osteotomieën van het kaakgehemelte vanwege de diktevereisten van hars en geleidingsringen, die een verhoogde mate van mondopening van de patiënt vereisen¹⁰. De opkomst van het dynamische CAIS-systeem overwint de bovenstaande moeilijkheden. Het dynamische CAIS-systeem maakt gebruik van motion-tracking-technologie om implantaatboorinstrumenten en de kaakpositie van de patiënt te volgen. Dit zorgt voor real-time tracking van de operatie en feedback op de software om de operatie in realtime te begeleiden¹¹. Dynamische navigatie maakt osteotomieën van het kaakgehemelte mogelijk door de nauwkeurigheid van de osteotomieën te garanderen met lage eisen aan de mondopening van de patiënt en door een duidelijke visualisatie van de operatie mogelijk te maken.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het West China Stomatological Hospital van de Universiteit van Sichuan (nr. WCHSIRB-D-2021-209-R1), en alle deelnemers hebben zich vrijwillig aangemeld om deel te nemen aan deze klinische studie en hebben een formulier voor geïnformeerde toestemming ondertekend. Alle patiënten werden opgenomen op de afdeling Implantologie van het West China Stomatological Hospital, Sichuan University, China, waar ze gebitsdefecten vertoonden die werden gekenmerkt door horizontale of verticale botdefecten en een verlangen naar implantaten uitten.

1. Verzameling van patiëntgegevens

1. Selecteer patiënten op basis van de volgende inclusiecriteria: leeftijd 18-65 jaar; goede mondhygiëne; geen systemische ziekte of goed gecontroleerde systemische ziekte; patiënten met gebitsdefecten met horizontale of verticale botdefecten die implantaten willen ontvangen; Patiënten voldeden aan de volgorde, meldden zich vrijwillig aan om deel te nemen aan deze klinische studie en ondertekenden een formulier voor geïnformeerde toestemming.
2. Sluit patiënten uit op basis van de volgende uitsluitingscriteria: patiënten met een lage mate van botverlies in het tandeloze gebied die geen blokbottransplantatie nodig hebben; patiënten die niet voldoende bot in het gebied van de botextractie van het palatinale bot hebben voor extractie van het palatinale bot; acute ontsteking van aangrenzende tanden, graad II losheid of groter, of eenwandige subbotzakken; osteoporose of voorgeschiedenis van het nemen of injecteren van bisfosfonaten; mensen met slecht gecontroleerde systemische ziekten; voorgeschiedenis van bestralingstherapie van het hoofd en de nek; vrouwelijke patiënten die zwanger zijn of borstvoeding geven, komen niet in aanmerking voor een implantaatoperatie; degenen die niet in staat zijn om mee te werken aan de vervolgonderzoeken.
3. Verzamel DICOM-gegevens van Cone Beam Computed Tomography (CBCT)-scans, beeldvorming in 100 x 100 mm (WXH), met een scantijd van 30 s, uitgevoerd bij patiënten die het registratieapparaat dragen.
   1. Selecteer het juiste type registratieapparaat op basis van de intraorale toestand van de patiënt (Figuur 1). Bevestig het registratieapparaat aan de resterende maxillaire tanden van de patiënt met behulp van polyetherafdrukmateriaal op een plaats die zo dicht mogelijk bij de ontbrekende tanden ligt. Voer de handondersteunde fixatie gedurende 5 minuten uit om het materiaal goed te laten uitharden.
   2. Verwijder het registratieapparaat en verwijder het overtollige materiaal met een scalpel. Plaats het registratieapparaat terug in de mond van de patiënt en controleer of de herpositionering stevig is. Als resetten niet mogelijk is of als de stevigheid slecht is, verwijder dan al het polyethermateriaal en herhaal stap 1.3.1.
   3. Neem CBCT nadat het registratieapparaat op de patiënt is geplaatst en controleer de stabiliteit ervan. Gebruik wattenbolletjes om de achterste tanden van de patiënt omhoog te brengen om te voorkomen dat het registratieapparaat verschuift wanneer de patiënt er tijdens het filmen in bijt. Verkrijg DICOM-gegevens van CBCT-scans terwijl de patiënt het registratieapparaat draagt (Figuur 2A).
4. Voer een orale scan van de patiënt uit om gegevens te verkrijgen uit het intraorale model van de patiënt met behulp van een oraal scaninstrument of alginaatmodellering (Figuur 2B).

2. Ontwerpen van de dynamische navigatiesoftware

1. Maak een nieuwe patiënt aan. Klik op Open Case. Importeer DICOM-gegevens en mondelinge scangegevens in de software.
2. Op basis van het voorlopige ontwerp van de implantaatoperatie van de patiënt, maakt u de positie van het implantaat, de kroon en het abutment. Plaats extra implantaten op de^14e en 24e^tandposities om de extractieplaatsen van het kaakgehemelte aan te geven. Als het implantaatontwerp van de patiënt de 14e^en 24e^{positie omvat} , vervang dan het implantaat en markeer indien nodig de extractie van het palatinale bot.
3. Klik op Ontwerp starten. Klik op Snijder om delen van het CBCT-model te verwijderen die het ontwerp verstoren door het bij te snijden. Zorg ervoor dat de radiolucente punten met hoge dichtheid van het registratieapparaat en essentiële structuren zoals het kaakgehemelte en de implantaatplaatsen behouden blijven.
4. Klik op Crown Design op stl om de ontbrekende tanden virtueel uit te lijnen, met aandacht voor occlusie en de positie van de tandvleesrand om restauratiegerichte implantaattherapie te bereiken.
5. Klik op Panoramacurve. Teken een panoramische lijn aan de top van de maxillaire alveolaire kam. Klik op stl superpositie. De CBCT-gegevens worden vervolgens aangepast aan de intraorale modelgegevens.
   OPMERKING: De software beschikt over AI-bediening (kunstmatige intelligentie) voor aanpassing, maar handmatige aanpassing moet worden gebruikt als AI-aanpassing onbevredigend is. Handmatige aanpassing omvat het uitlijnen van het CBCT-model met het harde weefsel van de tanden van het intraorale model door vier identieke punten te selecteren, die zo verspreid mogelijk moeten zijn.
6. Controleer de pasresultaten door te observeren of de buitencontour van de kroon op CBCT samenvalt met de contourlijn van het intraorale model. Als er een afwijking is, herhaalt u de handmatige montage in stap 2.5 en vervangt u de punt indien nodig, totdat de montage is gelukt.
7. Klik op Implantaatontwerp. Voer chirurgische ontwerpen uit voor implantaten, botoogst en botvergroting.
   1. Plaats virtuele implantaten in het tandeloze gebied en plaats ze indien nodig op implantaten of botblokbevestigingsnagels. Klik op Implantaat verfijnen om de fijnafstelling uit te voeren (Afbeelding 3).
   2. Klik op positie 14 en 24 in het schema linksboven op de pagina om virtuele implantaten te maken. Zorg ervoor dat de diameter en lengte van het virtuele implantaat overeenkomen met het ontwerp van de botextractie.
   3. Sleep het virtuele implantaat naar het gehemelte, plaats het en stem het af op basis van het ontwerp van het bot voor het ophalen van botten. Voer na plaatsing een gedetailleerde inspectie uit, zorg ervoor dat aangrenzende belangrijke anatomische structuren niet worden beschadigd en houd een veiligheidsafstand van ten minste 1.5 mm aan (Figuur 4).
8. Klik op Markeringspunten instellen . Door op de radiografische spot met hoge weerstand in het 3D CBCT-model te klikken, detecteert de software automatisch het model van het registratieapparaat voor matching.
9. Sla het project op en exporteer het. Importeer het voorafgaand aan de operatie in de navigatiesoftware op de computer die is aangesloten op de positiesensor.

3. Dynamische navigatievoorbereiding

1. Installatie van patiëntvolgsysteem en fixeerapparaat
   1. Selecteer het juiste bevestigingsmiddel op basis van de plaatsingspositie, terwijl u het registratieapparaat en het operatiegebied vermijdt (Figuur 5).
   2. Sluit de patiënttracker aan op het fixeerapparaat met behulp van het verbindingsapparaat (Afbeelding 6). Plaats het registratieapparaat terug naar de mond van de patiënt, plaats het bevestigingsmiddel in de mond van de patiënt en stel de beweegbare gewrichten van het verbindingsapparaat in op de juiste positie voordat u ze bevestigt. Zorg ervoor dat de patiënttracker niet wordt afgeschermd door intraoperatieve manoeuvres van de operator en dat de ontvanger van de positiesensor de relevante informatie verkrijgt.
   3. Nadat u de fixeerinrichting buiten de mond hebt gevuld met composietharsmateriaal, bevestigt u de patiënttracker aan de resterende maxillaire tanden van de patiënt via de fixatievoorziening met behulp van het composietharsmateriaal (Afbeelding 7). Stabiliseer het intraorale fixatiehulpmiddel gedurende 3-5 minuten en laat het pas los als het tijdelijke kroonmateriaal volledig is gestold.
   4. Controleer de veiligheid van de patiënttracker door deze lichtjes aan te raken. Als het los zit, herhaal dan de stap.
2. Intraoperatieve registratie
   1. Klik op het pictogram Patient Tracker om het kalibratiescherm te openen.
   2. Selecteer de overeenkomstige code in de software op basis van de daadwerkelijke versie van de Handpiece Tracker en Patient Tracker die voor de huidige procedure wordt gebruikt.
   3. Pas de positie en hoek van de positiesensor en handstuktracker aan, zodat de positiesensor op een stabiele manier signalen van de handstuktracker en de patiënttracker ontvangt. Klik vervolgens op Registratie.
3. Intraoperatieve kalibratie
   1. Klik op de knop Kalibratie in de rechterbenedenhoek om het uitlijningsscherm te openen.
   2. Controleer of het registratieapparaat goed vastzit na het resetten. Vervang de boorpen door een korte kogelboormachine voor dynamische navigatie. Gebruik een korte kogelboor om op de bolvormige put van het registratieapparaat te tikken terwijl de assistent op de kalibratieknop op de software klikt. Herhaal 5x-6x door verschillende bolvormige putten terug te plaatsen.
   3. Controleer de nauwkeurigheid van de kalibratie berekend door AI; Een tolerantie binnen 0,3 mm wordt aanbevolen. Als de nauwkeurigheidstolerantie te groot is, verwijdert u de gegevens en herhaalt u stap 3.2. Nadat u de juistheid hebt gecontroleerd, klikt u op Navigatie starten.

4. Botextractie van het palatinale gebied en bottransplantatie van de alveolaire kam onder dynamische navigatiebegeleiding

OPMERKING: Bij de volgende handelingen moet de assistent, telkens wanneer de bediener de boornaald vervangt, het juiste type boornaald in de software selecteren. De bediener wordt geadviseerd dit te controleren door de punt van de boorpen op de knobbel van de kroon van de aangrenzende tand te plaatsen en te observeren of de positie die op de navigatiesoftware wordt weergegeven, overeenkomt met de werkelijkheid (Afbeelding 8).

1. Nadat de lokale anesthesie is voltooid, gebruikt u een pioniersboor onder dynamische navigatiebegeleiding om de botextractieplaats te lokaliseren. Gebruik een spiraalboor met een diameter van 2 mm voor geleide voorbereiding van de holte. Volgens het preoperatieve ontwerp van de diameter van de botextractie, gebruikt u de bijbehorende geleide osteotomieringboor om het bot te extraheren.
2. Neem het zachte weefsel boven het ringbeenblok en plaats het in zoutoplossing voor later gebruik.
3. Bereid het centrale gat van het ringbeenblok voor volgens het chirurgische ontwerp. Voor patiënten die bijvoorbeeld een botringoperatie nodig hebben, moet u het midden van het botblok stapsgewijs ruimen op basis van de grootte van het implantaat dat wordt gebruikt.
4. Verwijder het ringbeenblok voorzichtig met behulp van een minimaal invasieve tandlift. Plaats het ringbeenblok in situ op het gehemelte of in een zoutoplossing voor later gebruik (Figuur 9).
5. Voltooi de bottransplantatieprocedure volgens het chirurgische ontwerp (Figuur 10).

5. Behandeling van palatinale wonden

1. Plaats zilverhoudende gelatinesponzen in de gaten van de palatinale fossa om te helpen bij hemostase. Gebruik chirurgische hechtingen (monofilament polypropyleen hechtdraad 5-0 ) om het zachte weefsel aan de palatinale incisie te bevestigen.
2. Breng compressie aan met een gaasbal om het bloeden te stoppen. Maak zo snel mogelijk na de operatie een alginaatafdruk en maak dezelfde dag nog een drukmembraanborgend palatinaal schild voor de patiënt.
3. Instrueer patiënten om 24 uur na de operatie te dragen en verwijder de palatinale beschermer alleen voor reiniging na elke maaltijd. Gehemeltebeschermers moeten 30 dagen worden gedragen.
4. Voer na de operatie een maxillaire CBCT-scan uit. Vervolgafspraken worden 1 week, 2 weken en 1 maand na de operatie gemaakt. Verwijder hechtingen 2 weken na de operatie.
5. Instrueer patiënten postoperatief om gedurende 7 dagen amoxicillinecapsules (0,25 g, 3x per dag) in te nemen. Als u allergisch bent voor penicilline, geef dan azitromycine (0,25 g, 1x per dag) en diclofenac-natriumcapsules met verlengde afgifte (Intaquan 0,1 g, 2x per dag) om postoperatieve pijn indien nodig te verlichten. Vraag patiënten daarnaast om gedurende 1 maand na de operatie 0,12% cotrimoxazol-spoeloplossingen te gebruiken voor gorgelen (10 ml, 2x-3x per dag). Verwijder hechtingen 2 weken na de operatie en voer een mondhygiëneadvies uit.

Resultaten

Tussen mei 2021 en mei 2022 werden drie patiënten opgenomen in het West China Hospital of Stomatology aan de Universiteit van Sichuan om palatinale osteotomieën te voltooien. Verkregen ringbotblokken van palatinale oorsprong werden gebruikt voor autologe botringtransplantatie en geïmplanteerd tijdens gelijktijdige implantaatchirurgie. Alle patiënten kregen 3,3 mm Straumann-implantaten. Alle patiënten hebben met succes het getransplanteerde botblok geïntegreerd, de osseo-integratie van het implantaat was goed ingeburgerd, de restauraties waren goed en de patiënten waren tevreden met hun esthetiek en functie. De resultaten tonen aan dat het gebruik van botblokken van de palatinale ring in de mondholte goede botvergrotende effecten kan bereiken, waardoor implantaatoperaties kunnen worden voltooid.

Bij de postoperatieve follow-up van 1 maand bereikten alle incisies van de palatinale osteotomie van de patiënt klinische fase I genezing (Figuur 11). Postoperatief dragen patiënten een palatinaal schild, waardoor plaatselijke lichte drukcompressie van de wond mogelijk is om bloedingen te voorkomen, de wond te beschermen en patiënten in staat te stellen dagelijkse activiteiten zoals spreken en eten uit te voeren. Een maand na de operatie kan de extractieplaats van het palatinale bot een goede genezing van zacht weefsel bereiken en kunnen patiënten de normale orale fysiologische functies herstellen.

Nauwkeurigheid van botextractie
Postoperatieve botextractienauwkeurigheidsanalyse werd uitgevoerd met commerciële software en er werden metingen gedaan van de locatietolerantie en hoekfout tussen de ontworpen osteotomie en de daadwerkelijke verkeerde uitlijning (Figuur 12). De resultaten worden weergegeven in tabel 1, met een gemiddelde hoekafwijking van 4,28° ± 3,36° en een gemiddelde locatietolerantie van 1,01 ± 0,25 mm. Het gebruik van dynamische navigatie om de extractie van botblokken van de palatinale ring te begeleiden, zorgt voor precisie bij botextractie, waardoor het veilig en haalbaar is.

	Hoekige verkeerde uitlijning (°)	Tolerantie van de locatie (mm)
Geval 1	7.73	0.74
Geval 2	1.02	1.08
Geval 3	4.08	1.22
bedoelen	4.277 ± 3.359	1.013 ± 0.2468

Tabel 1: Precisie van osteotomie. Een gemiddelde hoekafwijking van 4,2877° ± 3,3659° en een gemiddelde locatietolerantie van 1,013 ± 0,25468 mm werd verkregen.

Meting van botafmetingen
Alle CBCT's werden gemodelleerd en CBCT-scans werden op verschillende tijdstippen bij dezelfde patiënt uitgevoerd en de resterende tanden werden geplaatst (Figuur 13). De hoogtestappen van de labiale zijde, het midden van de lange as van het implantaat en de linguale zijde werden gemeten in de richting van de lengteas van het implantaat, en de gemiddelde waarde werd geregistreerd als de peri-implantaire bothoogtetoename 6 maanden na de operatie (Figuur 14A). De bottoenamewaarden werden gemeten aan de hals van de implantaten aan zowel labiale als linguale zijden. Metingen werden dienovereenkomstig uitgevoerd op 0 mm, 1 mm, 2 mm en 3 mm onder de nek, en de gemiddelde waarden werden geregistreerd als respectievelijk de labiale botincrementele waarden en de linguale botincrementele waarden (Figuur 14B).

6 maanden na de transplantatie van de palatinale botring was de hoogte van de peri-implantaire botvergroting 5,04 ± 0,66 mm, de bottoename aan de labiale zijde was 3,55 ± 0,55 mm en de bottoename aan de linguale zijde was 1,94 ± 0,84 mm (Tabel 2). Het peri-implantaire botvolume kan effectief worden hersteld met behulp van palatinale botringen voor gelijktijdige implantatie, wat de basis vormt voor tandheelkundige restauratie.

	Hoogte van het bot (mm)	Labiale zijde (mm)	Linguale zijde (mm)
Geval 1	3.23	2.97	1.44
Geval 2	1.64	4.07	2.91
Geval 3	1.83	3.61	1.47
bedoelen	5.043 ± 0.656	3.550 ± 0.552	1,94 ± 0,840

Tabel 2: Botgroei 6 maanden na de implantatie. De hoogte van peri-implantaire botvergroting was 5,04 ± 0,66 mm, de bottoename aan de labiale zijde was 3,55 ± 0,55 mm en de bottoename aan de linguale zijde was 1,94 ± 0,84 mm. Het peri-implantaire botvolume kan effectief worden hersteld met behulp van palatinale botringen voor gelijktijdige implantatie, wat de basis vormt voor tandheelkundige restauratie.

Genezing van het botverwijderingsgebied
6 maanden na de operatie bleek dat de patiënt geen zichtbare littekens aan de palatinale zijde had en dat de plaats van botextractie volledig was genezen, zonder negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt op de lange termijn.

CBCT 6 maanden na de operatie toonde volledige remodellering van het botweefsel van het gehemelte. CBCT-modellen werden aangepast aan de preoperatieve, operatiedag en 6-maanden postoperatieve CBCT-modellen en volumeverschillen werden berekend met behulp van Mimics-software. Het volumeverschil tussen het preoperatieve CBCT-model en het operatiedag-CBCT-model werd geteld als het volume afgenomen bot (Figuur 15A). Het volumeverschil tussen het 6 maanden postoperatieve CBCT-model en het operatiedag-CBCT-model werd geregistreerd als het botherstelvolume (Figuur 15B). Het botherstelpercentage bij drie patiënten lag tussen 25,23% en 54,46%, zoals weergegeven in tabel 3. 6 maanden na de operatie kan nieuwe botvorming worden waargenomen op de botextractieplaatsen, wat aangeeft dat het bovenste palatinale deel een potentiële herbruikbare botbron in de mondholte is.

	Volume botverwijdering (mm3)	Volume botherstel (mm3)	Percentage botherstel
Geval 1	211.44	115.14	54.46%
Geval 2	254.36	67.22	26.43%
Geval 3	364.58	91.97	25.23%

Tabel 3: Botherstel 6 maanden na palatinale osteotomie. Het botherstelpercentage lag tussen 25,23% en 54,46%.

Op basis van de bovenstaande resultaten is het duidelijk dat het verkrijgen van palatinale beenringen geleid door dynamische navigatie veilig en effectief is. Na de operatie genezen zowel zacht weefsel als botweefsel goed. 1 maand na de operatie kunnen patiënten hun normale orale fysiologische functies hervatten en 6 maanden na de operatie kan nieuwe botvorming worden waargenomen. Het gebruik van palatinale botringen bij gelijktijdige implantaatchirurgie vertoont goede botvergrotingseffecten 6 maanden na de operatie, wat aantoont dat palatinale botringen de nodige botvergroting kunnen bieden die nodig is voor orale implantaatoperaties.

Figuur 1: Verschillende soorten registratieapparaten. De keuze van het registratieapparaat is gebaseerd op het ontbrekende tandgebied van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Verkrijgen van DICOM-gegevens voor CBCT. De DICOM-gegevens werden verkregen (A) met radiografische punten met hoge weerstand en (B) intraorale scangegevens van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Interface van de navigatiesoftware. De interface geeft een programma voor het ontwerpen van planten weer. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Interface van de navigatiesoftware. De interface toont opties voor het ontwerp van palatinale osteotomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 5: Bevestigingsapparaat. De bovenstaande afbeelding toont het bevestigingsmiddel en de cijfers aan de linkerkant geven de intraorale posities weer waarin ze kunnen worden gebruikt. Zoals op de afbeelding te zien is, kan 24 worden gebruikt voor zowel het gebit linksboven als rechtsonder. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 6: Instellen van het verbindingsapparaat. Het verbindingsapparaat gebruiken om de patiënttracker en het fixatieapparaat aan te sluiten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 7: Positionering van de bevestigingsinrichting. De fixatie wordt op zijn plaats gehouden met composietharsmateriaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 8: Gebruik van de boornaald. (A) De juiste boornaald werd volgens de procedure in de software teruggeplaatst, en (B) er werd op de resterende tandpunt getikt voor verificatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 9: Ring bot blok. Diagram met de diameter en dikte van het verwijderde ringbotblok. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 10: Botimplantatie. Het botimplantaat wordt tot stand gebracht met behulp van het ringbotblok. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 11: Resultaten na 1 maand. Foto van de incisie aan de palatinale zijde van de patiënt 1 maand na de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 12: Validatie van winningslocaties. Voer nauwkeurigheidsvalidatie uit van botextractieplaatsen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 13: Modellen van CBCT-gegevens van patiënten. De modellen tonen CBST-gegevens die op verschillende tijdstippen zijn aangebracht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 14: Parametermeting. (A) Bothoogtewinst, (B) labiale en linguale botgroei werden afzonderlijk gemeten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 15: Bohr-operaties. Bohr-operaties werden uitgevoerd met behulp van de software om een model te verkrijgen van (A) de hoeveelheid bot die bij de patiënt werd afgenomen en (B) de hoeveelheid teruggewonnen bot. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Blokbottransplantatie wordt vaak klinisch gebruikt om het botvolume te verbeteren in gebieden met botdefecten. Getransplanteerde botblokken kunnen worden onderverdeeld in drie typen op basis van hun bron: allogene, xenogene en autogene botblokken. Allogene botblokken zijn gemakkelijker te verkrijgen en relatief goedkoop, maar hun effectiviteit bij verticale botvergroting is beperkt¹². Allogene bot kan betere osteogene resultaten opleveren, maar is duurder en brengt risico's met zich mee zoals afstotingsreacties en ethische bezwaren. Autologe bottransplantatie heeft een kort interval tussen botextractie en transplantatie, waardoor het botweefsel minimale tijd buiten het lichaam kan doorbrengen¹³. De bioactiviteit en osteoinductiviteit zijn aanzienlijk sterker dan die van andere botvervangers, waardoor het de huidige standaard is voor botvergroting¹⁴.

Veelgebruikte plaatsen voor autologe bottransplantaatextractie zijn de maxillaire tuberositas, de mandibulaire stijgende tak, in situ en de kin. De maxillaire tuberositas, voornamelijk samengesteld uit poreus bot en met een beperkt botvolume, levert geen blokbot op; Daarom is de bereiding van autogeen botpoeder wijdverbreid¹⁵. De mandibulaire stijgende tak, gedomineerd door corticaal bot, biedt goede ondersteuning, maar een slecht osteoinductief potentieel¹⁶. Het preparaat van de in-situ botring dreigt de hoeveelheid bot die beschikbaar is voor retentie in het implantatiegebied in gevaar te brengen, wat de initiële stabiliteit van het implantaat kan beïnvloeden¹⁷. Ten slotte is de kinbeenring, bestaande uit een dunne laag corticaal bot en poreus bot, geschikt voor botringoperaties. Het oogsten van bot uit dit gebied kan echter complicaties veroorzaken, zoals gevoelloosheid van de onderlip¹⁸.

Op basis van eerdere literatuur⁹ is het maxillaire gehemelte rijk aan bot, waardoor het een potentiële plaats is voor botverwijdering in de mondholte. Het maxillaire gehemelte bestaat voornamelijk uit corticaal bot, aangevuld met poreus bot. Deze botsamenstelling is geschikt voor een verscheidenheid aan botvergrotingsprocedures in de mondholte¹⁹. Embryologisch zijn de bovenkaak en onderkaak homoloog en hebben ze een hoge levensvatbaarheid van botweefsel²⁰. Alle drie de patiënten in deze studie vertoonden een goede osseo-integratie van het implantaat na een beoordeling van 6 maanden na voltooiing van de procedure met behulp van een botblok van de palatinale ring. Het botblok rond zorgt voor een goed botvolume rond de hals van het implantaat, waardoor een langdurige stabiele botgroei wordt verkregen. 6 maanden na de transplantatie van de palatinale botring was de hoogte van peri-implantaire botvergroting 5,043 ± 0,656 mm, de bottoename aan de labiale zijde 3,550 ± 0,552 mm en de bottoename aan de linguale zijde 1,94 ± 0,840 mm. Dit resultaat is vergelijkbaar met eerdere literatuur waarin verticale botgroei gemiddeld ongeveer 4 mm²¹ bedroeg.

Eén artikel rapporteerde over palatinale osteotomie met behulp van palatinale marginale incisies, en een flap van volledige dikte werd verhoogd, een procedure die alleen toegang heeft tot het voorste deel van het palatinale bot. Het casusrapport van Rodriguez-Recio et al. gebruikte computersoftware om te helpen bij het analyseren van procedures voor het oogsten van palatinaal bot en bottransplantatie, maar gebruikte geen computerondersteunde begeleiding voor de chirurgische ingreep²². Hoewel het gehemelte een potentieel hoogwaardig gebied is voor het oogsten van botten in de mondholte, wordt het nog steeds niet routinematig gebruikt bij orale botvergrotingsprocedures. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat extractie van het palatinale bot moeilijker te bereiken is tijdens orale lokale anesthesieprocedures. Wanneer de patiënt in rugligging ligt, kan de chirurg niet rechtstreeks in het gehemelte van de patiënt kijken en wordt het chirurgische gezichtsveld belemmerd. Het gehemelte bevindt zich in de nabijheid van de neusholte van de patiënt en de wortels van de voortanden en premolaren, waardoor het gebruik van digitaal ondersteunde technologie nodig is om ervoor te zorgen dat de osteotomieprocedure soepel wordt uitgevoerd zonder vitale anatomische structuren te beschadigen²³.

Statische geleiders kunnen voldoen aan de eis van zeer nauwkeurige botverwijdering, maar het geleidingsontwerp moet voldoen aan de dikte van hars en geleidingsring¹⁰. Dit verhoogt de eisen aan de mondopening van de patiënt nog meer, en daarom zijn statische geleiders niet geschikt voor palatinale osteotomieën. Dynamic Navigation wordt sinds 2000 gebruikt bij orale implantaatchirurgie²⁴. Dit is een manier om de echte orale 3D-informatie af te stemmen op de gedigitaliseerde orale 3D-informatie via het registratieapparaat en het handstuk van het implantaat en het kaakbot van de patiënt te kalibreren via de handstuktracker en de patiënttracker om de verbinding tussen de realiteit en het virtuele te bereiken en de operatie te begeleiden. Dynamische navigatie kan een vergelijkbare chirurgische precisie verkrijgen met statische geleiders, en er is geen speciale vereiste voor de mondopeningsgraad van de patiënt zonder het chirurgische gezichtsveld te blokkeren²⁵. In deze proef werd de palatinale osteotomie met succes uitgevoerd met behulp van Dynamic Navigation zonder complicaties zoals schade aan aangrenzende belangrijke anatomische structuren. Er werd postoperatieve nauwkeurigheidsverificatie uitgevoerd en de gemiddelde hoekfout was 4,277° ± 3,359° en de gemiddelde locusfout was 1,013 ± 0,2468 mm. Dit is vergelijkbaar met de beoordeling van literatuurresultaten van 1,29 ± 0,50 mm in locusfout en 3,06° ± 1,37° in hoekfout, wat suggereert dat het gebruik van dynamische navigatie voor het ophalen van bot een veilige en effectieve techniek is.

Het osteotomiegebied bevindt zich in het gehemelte, dat de wond eerder aanraakt tijdens het praten en eten. We raden patiënten aan om een palatinale beschermer van het type drukfilmhouder te dragen om de postoperatieve bescherming van de incisie op korte termijn te vergemakkelijken en om een normale spraak- en voedingsfunctie te garanderen. De zachte weefsels op het oppervlak van de bottransplantaatwonden van alle patiënten genazen binnen 1 maand volledig en de patiënten hervatten hun normale fysiologische functies. Bij radiografisch onderzoek bleek de snelheid van botherstel in het osteotomiegebied te variëren van 25,23% tot 54,46% 6 maanden na de operatie. Dit suggereert dat er enig herstel van botweefsel is na maxillaire palatinale osteotomie, met weinig gevolgen op lange termijn voor de patiënt.

Deze techniek heeft echter nog enkele beperkingen. Het gebruik van deze techniek voor osteotomieën van het kaakgehemelte maakt het alleen mogelijk om een botblok in een cirkelvorm uit te voeren, en het is niet mogelijk om een botblok in rechthoekige of andere vormen te verkrijgen, wat een beperking is voor het ontwerp van de implantaatoperatie. Er zijn geen gespecialiseerde chirurgische instrumenten voor het extraheren van palatinale botten; Daarom blijft de operatie moeilijk uit te voeren. Desalniettemin is de beschikbare steekproefomvang klein en is de observatieperiode kort; De relevante toepassing en het effect van palatinale botblokken moeten worden ondersteund door meer gevallen en een langere observatieperiode.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3D Bone Graft Set	Zepf	47.500.31
3-matic software	Materialise	13
3Shape software	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 oral scanner	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer dynamic navigation	Dcarer
Dental implant dynamic navigation sys-tem software	Dcarer	3.0.7.2432
Dental tines	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Mimics software	Materialise	21
PROLENE Monofilament polypropylene suture 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Dental Implant System	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Temporary crown and bridge material automix system	Coltene	170152-202
Thermo-forming foils and plates	DREVE	20172636510