Methodenartikel

Robotica in de chirurgie: een modulair robotplatform aangedreven maagwigresectie

DOI:

10.3791/66826

⸱

7 februari 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Visceral and General Surgery, Ruhr-University Bochum, St. Josef-Hospital, 2Division of Surgical Robotics, Medtronic

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotgeassisteerde chirurgie is de laatste jaren erg populair geworden. Hier wordt de standaardzorg voor procedures in het bovenste deel van het maagdarmkanaal gepresenteerd, inclusief een demonstratie van een robotgeassisteerde maagwigresectie met behulp van een modulair robotapparaat.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotgeassisteerde chirurgie is steeds populairder geworden sinds de introductie van het eerste robotplatform. Onlangs is in Europa een modulair robotsysteem goedgekeurd voor menselijk gebruik. Mogelijke toepassingen voor dit nieuwe robotsysteem worden onderzocht en gestandaardiseerde benaderingen evolueren. In plaats hiervan worden hier een resectie van de maagwig en de gestandaardiseerde opstelling voor procedures in het bovenste deel van het maagdarmkanaal met behulp van dit nieuwe systeem gepresenteerd. Deze veilige en haalbare robotprocedure wordt gedemonstreerd bij een 69-jarige patiënt met een maagtumor. Alle stappen van de operatie worden op een gedetailleerde en reproduceerbare manier beschreven. Het artikel beschrijft ook de positionering van de trocar, armaanpassingen en de vereiste chirurgische instrumenten. De dockingtijd bedroeg 13 minuten, terwijl de consoletijd 115 minuten duurde. De patiënt werd na 4 dagen ontslagen na het verzekeren van een rustig verloop. De gepresenteerde methode is ook geschikt voor andere chirurgische doeleinden, zoals fundoplicaties of hiatoplastieken, en zorgt voor zowel generaliseerbaarheid als reproduceerbaarheid.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotgeassisteerde chirurgie (RAS) is een geavanceerde minimaal invasieve techniek, die wordt geassocieerd met potentiële voordelen zoals versnelde hersteltijden, verkorte ziekenhuisopname en verminderd risico op complicaties. Volgens Goh et al.1 hebben chirurgen baat bij betere visualisatie, ergonomie en behendigheid.

Onlangs werd een langverwacht modulair robotapparaat goedgekeurd voor menselijk gebruik in Europa op het gebied van viscerale chirurgie2. Uitgebreide ervaring is al eerder opgedaan door urologen op 3,4,5. Desalniettemin is chirurgische ervaring met dit nieuwe apparaat schaars, maar neemt het snel toe 6,7,8,9,10,11,12,13,14. Het systeem bestaat uit vier armwagens voor de endoscoop en chirurgische instrumenten, een systeemtoren en een chirurgenconsole2. Trocarposities en aanpassingen van de armwagens zijn van groot belang voor het succes van de chirurgische aanpak. Verkeerde posities kunnen leiden tot conflicten met robotarmen en technische onbruikbaarheid. We hebben deze opstelling ontwikkeld als een standaardmethode voor chirurgie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, die tal van operaties en organen omvat, zoals de maag, galblaas, lever, alvleesklier of milt. Daarom moet de chirurgische benadering een breed scala aan vereisten dekken, vooral in anatomische regio's die moeilijk toegankelijk zijn. Vanwege de nieuwigheid van het platform waren er nauwelijks benaderingen voor chirurgie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal beschreven. Andere auteurs concentreerden zich op bariatrische procedures12. Deze opstellingen zijn ontworpen voor een minderheid van zwaarlijvige patiënten met speciale anatomische eisen12,15. Salem et. al. Gebruik alternatieve lokalisaties van de armkarren voor myotomieën, die een ingewikkelde positionering van de patiënt vereisen16. De gepresenteerde methode kan worden gebruikt voor een breed scala aan doeleinden en patiënten en is eenvoudig uit te voeren. Opstellingen voor andere robotplatforms zijn niet overdraagbaar17.

We beschrijven nu onze chirurgische methode en het geval van een 69-jarige mannelijke patiënt die zich presenteerde met een bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De diagnostische maatregelen, waaronder CT-scans en endoscopie, onthulden een maagtumor gelokaliseerd bij de grotere kromming. Het was 7 cm x 5 cm x 5 cm. Histologisch onderzoek van een weefselmonster dat een leiomyoom vermoedde en CT-scans toonden geen tekenen van metastatische verspreiding. De patiënt onderging geen eerdere grote operatie, kreeg voldoende fysieke fitheid en kwam daarom in aanmerking voor minimaal invasieve chirurgie. De chirurgische resectie van de laesie werd geïndiceerd en uitgevoerd in het St. Josef-Hospital, University Hospital van de Ruhr-Universität Bochum, Duitsland, op 12 januari 2024.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Alle stappen die in de chirurgische methode worden gepresenteerd, volgen de richtlijnen van de ethische commissie van de Ruhr-Universiteit Bochum, Duitsland. De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie (nr. 23-7872-BR). Er werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen voor de presentatie van de gegevens en het videomateriaal.

1. Positionering van de patiënt en chirurgische setting

  1. Positionering van de patiënt
    1. Plaats de patiënt in rugligging, anti-Trendelenburg 30° en licht naar rechts gerold (10-15°).
    2. Splijt de benen niet en plaats de buik op een hoogte van >70 cm boven de grond door de operatietafel te verstellen.
    3. Plaats de robotarmen in een "vlinder"-opstelling met twee armkarren aan weerszijden van de patiënt (Figuur 1).
  2. Cutane incisies en mini-laparotomie
    1. Desinfecteer de huid met behulp van wattenstaafjes en antiseptica en plaats zelfklevende steriele hoezen.
    2. Snijd de huid (1-2 cm) en fascia supraumbilisch in met een scalpel en een schaar.
    3. Duw de eerste robottrocar (11 mm) door de incisie. Sluit hem aan op een CO2 -insufflator.
    4. Stel de insufflator in op een druk van 12 mm Hg. Wacht tot de gewenste druk is bereikt en bedien het display.
    5. Maak extra incisies (1 cm) en doorboor de buikwand met de andere trocars door te draaien en constante druk uit te oefenen.
  3. Positionering van de trocars
    OPMERKING: De optimale posities worden weergegeven in afbeelding 2.
    1. Plaats de linkerhandtrocar van de chirurg in de rechter bovenbuik (breedte 8 mm).
    2. Plaats de derde trocar (rechterhand van de chirurg, breedte 11 mm) in de linker bovenbuik en de laatste robottrocar voor de 4earm ( breedte 8 mm) zijdelings in de linker bovenbuik.
    3. Zorg voor een afstand van minimaal 9 cm tussen alle robottrocars.
    4. Plaats een extra laparoscopische trocar tussen de endoscoop en de rechterpoort op een meer caudaal niveau. Voor de opstelling, zie Figuur 2.
  4. Afstellen van robotarmen
    1. Na een korte laparoscopische verkenning en het inbrengen van een gaasstaafje met een grijpinstrument, sluit u robotarmen aan op de trocars.
    2. Stel de armwagen 1 (linkerkant, schedel, rechterhand van de chirurg) af op een kantelhoek van -30° en een dockinghoek van 40°.
    3. Stel armwagen 2 (links, caudaal, 4earm) in op een kantelhoek van 0° en een dockinghoek van 110°.
    4. Lijn armwagen 3 (rechterkant, caudaal, chirurg linkerhand) uit met een kantelhoek van 0° en een dockinghoek van 290°.
    5. Stel armwagen 4 (rechterkant, craniale, endoscooparm) in op een kantelhoek van -30° en een dockinghoek van 330°.
      NOTITIE: Bedien altijd de displays van de armwagens om een optimale opstelling te garanderen.
  5. Inbrengen van de instrumenten
    1. Plaats de camera in de armwagen 4 en gebruik een rechttoe rechtaan optiek (0°), die wordt aangegeven door het label.
    2. Rust de linkerhand van de chirurg uit met een bipolaire grijper, de rechterhand van de chirurg met een monopolaire gebogen schaar en de 4earm met een cadiere-grijper.
    3. Plaats alle instrumenten strikt onder visuele controle. Stel bipolaire energie in op 50 watt (standaardopstelling).
    4. Stel bovendien de monopolaire energie in op 30 watt (mengsnede) voor snijden en 30 watt (fulguratie) voor coagulatie door de bedieningselementen van de elektrochirurgische generator aan te passen.

2. Chirurgische ingreep

  1. Incisie van het gastrocolische ligament
    1. Aan het begin van het robotgedeelte van de procedure, pak de maag vast en til deze op met de4e arm en snijd het gastrocolische ligament in met behulp van de bipolaire grijper en de monopolaire schaar in combinatie met een vaatafdichtingsapparaat.
  2. Dissectie van de korte maagvaten
    1. Plaats de afdichting via de extra trocar, die handmatig wordt bediend door de bedassistent.
    2. Snijd het gastro-epiploïsche ligament na coagulatie van 3 cm onder tot 3 cm boven de tumor door met behulp van de bedieningselementen van het instrument.
    3. Gebruik het afdichtingsapparaat om alle korte maagvaten te coaguleren en te ontleden. Gebruik voor extra coagulatie de bipolaire grijper.
  3. Nieten van de tumor
    1. Identificeer de tumor aan de hand van zijn vorm en oppervlakkige uiterlijk in vergelijking met normaal maagweefsel. Reseceer de tumor met behulp van een laparoscopische nietmachine (patronen van 30 mm en 45 mm).
    2. Neem slechts kleine stappen en trek het weefsel strak om zoveel mogelijk maagweefsel te besparen. Het resultaat is een laterale wigresectie van het corpus en de fundus van de maag. Plaats het monster na de uitroeiing tijdelijk op de lever.
  4. Uitbreiding van de nietlijn
    1. Vraag de anesthesiologen om de maagsonde onder de laesie handmatig te vervangen. De buis kan visueel in de maag worden gelokaliseerd.
    2. Vergroot de nietlijn met enkele knopen. Gebruik resorbeerbare hechtingen. Snijd overtollige hechtingen laparoscopisch af en verwijder de naalden die aan de hechtingen zijn bevestigd.
  5. Verwijdering van het monster en einde van de operatie.
    1. Koppel de robotarmkarren los en verwijder ze.
    2. Breng laparoscopisch een siliconendrain in, plaats deze naast de laesie en bevestig deze met een hechtdraad op de huid.
    3. Verwijder de tumor met behulp van een ophaalzakje via een mini-laparotomie op de endoscooppositie.
    4. Sluit ten slotte de fascia met resorbeerbare hechtingen en de wonden met niet-resorbeerbare hechtingen. Plak de wonden op met pleisters.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De dockingtijd bedroeg 13 minuten, terwijl de consoletijd 115 minuten duurde. De tumor werd verwijderd en de wonden werden na nog eens 15 minuten gesloten. Er waren geen intraoperatieve complicaties of robotstoringen en er was nauwelijks bloedverlies. De patiënt werd gedurende 3 uur postoperatief gemonitord in de verkoeverkamer. Het verdere verloop in het ziekenhuis verliep zonder problemen. Er was geen teken van postoperatieve bloeding of insufficiëntie van de nietlijn. Daarom werd de d...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De methode is op maat gemaakt voor doeleinden in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Lage delen van de buikholte kunnen niet worden bereikt en vereisen verschillende trocar- en armwagenposities. Een cruciale stap is de plaatsing van de trocars, die op voldoende afstand van minimaal 9 cm van elkaar moeten worden geplaatst. Anders kunnen er tegenstrijdige bewegingen van de robotarmen optreden. Trekauto's mogen echter niet te dicht bij botstructuren worden geplaatst. Conflicten van de...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Prof. Orlin Belyaev en Dr. Tim Fahlbusch zijn consultants voor Medtronic.

Albert Tafelmeier werkt voor Medtronic.

De andere auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs waarderen de voortdurende steun van ons robotteam van verpleegkundigen Daniela Salber, UIrike Butz, Claudia Hagemann en Beate Gatner-Pytlasinski. Prof. A. Tannapfel en het Instituut voor Pathologie van de Ruhr-Universiteit in Bochum (Duitsland) leverden de histologische cijfers. Verder danken we de heer Kiril Belyaev voor zijn bekwame ondersteuning bij videobewerking.

Het werk werd niet gefinancierd.

Het onderzoek is uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen en in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Easy Flo P.J. Dahlhausen, Keulen, Duitsland12 mm
Endo GIA Ultra Medtronic, Dublin, Ierland
EndoRetrieval Pouch Mölnlycke Health Care GmbH, Düsseldorf, Duitsland
EthilonEthicon, Bridgewater, New Jersey, VS3-0
Hugo RASMedtronic, Dublin, Ierland
Ligasure Medtronic, Dublin, Ierland44 cm, Blunt tip, laparoscopische versie
Stomach ProbeMedicoplast, Illingen, DuitslandProbe met kunststof draad
UHI CO2 Insufflation UnitOlympus, Hamburg Duitsland
Vicryl SuturesEthicon, Bridgewater, New Jersey, VS1 en 3-0

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Goh, E. Z., Ali, T. Robotic surgery: An evolution in practice. J Surg Protoc Res Methodol. 2022 (1), snac003(2022).
  2. Prata, F., et al. State of the art in robotic surgery with HUGO RAS system: feasibility, safety and clinical applications. J Pers Med. 13 (8), 1233(2023).
  3. Paciotti, M., et al. Nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy with the HUGO™ robot-assisted surgery system using the 'Aalst technique. BJU Intl. 132 (2), 227-230 (2023).
  4. Bravi, C. A., et al. Robot-assisted radical prostatectomy with the novel hugo robotic system: initial experience and optimal surgical set-up at a tertiary referral robotic center. Eur Urol. 82 (2), 233-237 (2022).
  5. Bravi, C. A., et al. Outcomes of robot-assisted radical prostatectomy with the hugo ras surgical system: Initial experience at a high-volume robotic center. EU Focus. 9 (4), 642-644 (2023).
  6. Bianchi, P. P., Salaj, A., Rocco, B., Formisano, G. First worldwide report on Hugo RAS™ surgical platform in right and left colectomy. Updates in Surgery. 75 (3), 775-780 (2023).
  7. Caputo, D., Farolfi, T., Molina, C., Coppola, R. Full robotic cholecystectomy: first worldwide experiences with HUGO RAS surgical platform. ANZ J surgery. 94 (3), 387-390 (2023).
  8. Caruso, R., Vicente, E., Quijano, Y., Ferri, V. New era of robotic surgery: first case in Spain of right hemicolectomy on Hugo RAS surgical platform. BMJ Case Rep. 16 (12), e256035(2023).
  9. Gangemi, A., Bernante, P., Rottoli, M., Pasquali, F., Poggioli, G. Surgery of the alimentary tract for benign and malignant disease with the novel robotic platform HUGOTM RAS. A first world report of safety and feasibility. Int J Med Robot. 19 (4), e2544(2023).
  10. Mintz, Y., Pikarsky, A. J., Brodie, R., Elazary, R., Helou, B., Marom, G. Robotic inguinal hernia repair with the new Hugo RASTM system: first worldwide case series report. MITAT: Official Journal of the Society for Minimally Invasive Therapy. 32 (6), 300-306 (2023).
  11. Raffaelli, M., et al. The new robotic platform Hugo™ RAS for lateral transabdominal adrenalectomy: a first world report of a series of five cases. Updates Surg. 75 (1), 217-225 (2023).
  12. Raffaelli, M., et al. Feasibility of Roux-en-Y Gastric Bypass with the novel robotic platform HUGO RAS. Front Surg. 10, e1181790(2023).
  13. Vicente, E., Quijano, Y., Ferri, V., Caruso, R. Robot-assisted cholecystectomy with the new HUGO™ robotic-assisted system: first worldwide report with system description, docking settings, and video. Updates in Surg. 75 (7), 2039-2042 (2023).
  14. Belyaev, O., Fahlbusch, T., Slobodkin, I., Uhl, W. Safety and feasibility of cholecystectomy with the hugotm ras: proof of setup guides and first-in-human German experience. Visc Med. 39 (3-4), 76-86 (2023).
  15. Raffaelli, M., et al. Robotic-assisted Roux-en-Y gastric bypass with the novel platform HugoTM RAS: preliminary experience in 15 patients. Updates Surg. 76 (1), 179-185 (2024).
  16. Salem, S. A., et al. Robotic Heller's myotomy using the new Hugo™ RAS system: first worldwide report. Surg Endosc. 38 (3), 1180-1190 (2024).
  17. Hoeppner, J. Robotisch assistierte totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie und intrakorporaler Rekonstruktion. Zentralblatt fur Chirurgie. 147 (5), 427-429 (2022).
  18. Vicente, E., et al. Robot-assisted resection of gastrointestinal stromal tumors (GIST): a single center case series and literature review. Int J Med Robot. 12 (4), 718-723 (2016).
  19. Furbetta, N., et al. Gastrointestinal stromal tumours of stomach: Robot-assisted excision with the da Vinci Surgical System regardless of size and location site. J Minim Access Surg. 15 (2), 142-147 (2019).
  20. Desiderio, J., et al. Robotic gastric resection of large gastrointestinal stromal tumors. Int J Surg (London, England). 11 (2), 191-196 (2013).
  21. Al-Thani, H., El-Menyar, A., Mekkodathil, A., Elgohary, H., Tabeb, A. H. Robotic management of gastric stromal tumors (GIST): a single Middle Eastern center experience. Int J Med Robot. 13 (1), 1729(2017).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

RobotchirurgieBovenmaag darmchirurgieTrocaarpositioneringChirurgische InstrumentatieLaparoscopische StaplerTumorresectieMinimaal Invasieve ChirurgieChirurgconsole

Gerelateerde artikelen