Pijnappelklierneoplasmata veroorzaken vaak obstructieve hydrocephalus en vereisen histopathologische diagnose om het behandelingsregime te bepalen. Ze kunnen worden behandeld door chirurgische resectie of chemoradiotherapie, afhankelijk van de pathologische diagnose. Als een minimaal invasieve initiële behandeling maakt een endoscopische benadering vanuit het oogpunt van Kocher zowel derde ventriculostomie als biopsie mogelijk.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Endoscopische derde ventriculostomie en pijnappelklierbiopsie vanaf één toegangspunt
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Pijnappelklierneoplasmata hebben een aanzienlijke impact op kinderen, hoewel ze relatief ongewoon zijn. Ze zijn goed voor ongeveer 3-11% van alle hersentumoren bij kinderen, wat aanzienlijk hoger is dan de <1% die wordt gezien bij hersentumoren bij volwassenen. Deze tumoren kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: kiemceltumoren, parenchymale pijnappelkliertumoren en tumoren die voortkomen uit verwante anatomische structuren. Het verkrijgen van een nauwkeurige en minimaal invasieve weefseldiagnose is cruciaal voor het selecteren van het meest geschikte behandelingsregime voor patiënten met pijnappelkliertumoren. Dit komt door de diverse beschikbare behandelingsopties en de mogelijke risico's die gepaard gaan met volledige resectie. In gevallen waarin patiënten zich presenteren met acute obstructieve hydrocephalus veroorzaakt door een pijnappelkliertumor, is onmiddellijke behandeling van de hydrocephalus noodzakelijk. De urgentie komt voort uit de mogelijke complicaties van hydrocephalus, waaronder verhoogde intracraniale druk en neurologische tekorten. Om deze uitdagingen aan te pakken, biedt een minimaal invasieve endoscopische benadering een waardevolle kans. Deze techniek stelt clinici in staat om hydrocephalus onmiddellijk te verlichten en tegelijkertijd een histologische diagnose te stellen. Dit dubbele voordeel maakt een beter begrip van de tumor mogelijk en helpt bij het bepalen van de meest effectieve behandelingsstrategie voor de patiënt.
Inleiding
De pijnappelklier is een neuro-endocriene klier in de epithalamus die verantwoordelijk is voor het reguleren van biologische ritmes bij gewervelde dieren. De anatomische grenzen omvatten het achterste oppervlak van de wand van de derde ventrikel, die de basis van de klier vormt, het splenium van het corpus callosum superieur en de thalamus die beide zijden omringt. Het heeft de vorm van een dennenappel en strekt zich naar achteren en naar beneden uit in de viervoudige cisterne 1,2.
Pijnappelklierneoplasmata zijn relatief zeldzame tumoren en zijn voornamelijk maligniteiten bij kinderen, goed voor 3-11% van alle hersentumoren bij kinderen, vergeleken met <1% van de hersentumoren bij volwassenen 1,3,4. Leeftijd, geslacht en etniciteit kunnen de relatieve incidentie van pijnappelklierneoplasmata wijzigen. Pijnappelkliertumoren worden ingedeeld in drie typen: kiemceltumoren, pijnappelklierparenchymale tumoren en tumoren die voortkomen uit aangrenzende anatomische regio's. Germinomen zijn de meest voorkomende pijnappelkliertumoren, goed voor tot 50% van de pijnappelkliertumoren in Europa 1,3.
Tumoren van de pijnappelklier zijn pathologisch divers en hun optimale beheer blijft controversieel6. Vooruitgang in neuro-endoscopie heeft aanzienlijk bijgedragen aan de behandeling van tumoren in de pijnappelklier. Neuro-endoscopische technieken zijn minimaal invasief, effectief en veilig bij de behandeling van deze tumoren. Met deze techniek is het mogelijk om hydrocephalus te behandelen en tegelijkertijd een biopsie te verkrijgen7. In de meeste gevallen is gelijktijdige endoscopische derde ventriculostomie (ETV) en tumorbiopsie de eerste keuze chirurgische ingreep voor tumoren in de pijnappelklier vanwege de effectiviteit van radiotherapie en chemotherapie bij de meeste histopathologische subtypes. Er zijn verschillende technieken beschreven voor gelijktijdige ETV en biopsie en er is momenteel geen standaardtechniek om deze procedure uit te voeren8.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De institutionele beoordelingscommissie van de Faculteit der Geneeskunde van Istanbul keurde het onderzoeksprotocol goed. Voor de start van het onderzoek werd de patiënt gevraagd een formulier voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen waarin het doel van het gebruik en de publicatie van zijn gegevens werd uiteengezet.
1. Preoperatieve ingrepen
- Voer de operaties uit onder algehele narcose. Bereid endoscopische en optische apparatuur voor in de operatiekamer.
- Controleer de instrumenten voordat u met de procedure begint (Figuur 1 en Tabel 1).
2. Chirurgische techniek (Figuur 2)
- Plaats de patiënt in rugligging onder algehele narcose. Ondersteun het hoofd van de patiënt met een zachte hoofdsteun en buig het in een hoek van 10°.
- Palpeer de coronale hechting. De Kocher-punt bevindt zich net voor de coronale hechting en ongeveer 2,5 cm rechts van de middellijn.
- Begin de operatie door routinematige asepsis- en antiseptische regels te volgen.
- Maak een kromlijnige incisie van 5 cm in het rechter frontale gebied, inclusief de punt van Kocher, met behulp van een #20 mes.
- Zorg voor hemostase met bipolaire cauterisatie en ontleed de huid en het onderhuidse weefsel.
- Plaats de geautomatiseerde skin retractor.
- Schraap het periosteum met behulp van een Adson-periostale lift.
- Boor een braamgat in het voorste gebied met behulp van een hogesnelheidsboor en perforator.
- Open de dura in een kruisvorm met een #11 mes en scoaguleer de onderliggende pia met bipolaire cauterisatie.
- Steek de endoscoophuls in het hersenparenchym loodrecht op het braamgat en verwijder de obturator terwijl u de endoscoophuls vasthoudt. Na het betreden van het laterale ventrikel wordt gezien dat cerebrospinale vloeistof de endoscoophuls verlaat.
OPMERKING: Het onderzoek van tumormarkers zoals alfa-feto-eiwit en B-Hcg in het cerebrospinale vloeistof (CSF) monster verhoogt de nauwkeurigheid van het histologisch onderzoek. - Plaats de 6.1 mm brede endoscoop in de endoscoophuls. Visualiseer de laterale ventriculaire holte.
- Identificeer de septum- en thalamostriate aders in de laterale ventrikel.
- Identificeer de plexus choroideus. Volg de plexus choroideus anterieur tot aan de derde ventrikel en ga door het Foramen van Monro (FOM).
- Leid de ventriculoscoop door de FOM om toegang te krijgen tot de derde ventrikel.
- Zoek de bodem van de derde ventrikel, die meestal dun is vanwege hydrocephalus.
- Identificeer de mammillaire lichamen en infundibulaire uitsparing in de derde ventrikel.
- Zorg ervoor dat het gat aan de basis van de derde ventrikel zich op het meest doorschijnende punt tussen de infundibulaire uitsparing en de mammillaire lichamen bevindt.
- Lokaliseer de basilaire slagader en prik de voorkant van het arteriële complex om schade en bloeding tijdens de operatie te voorkomen.
- Gebruik de punt van de 4F Fogarty-katheter om de basis van de derde ventrikel te doorboren. Blaas vervolgens de ballon van de katheter herhaaldelijk op en laat deze leeglopen om de opening te verwijden. Bekijk de straalstroom van cerebrospinale vloeistof wanneer de katheterballon is leeggelopen.
- Als er tijdens de operatie een bloeding optreedt, irrigeer dan met ruime hoeveelheden warme vloeistof totdat alle bloedingen zichtbaar zijn gestopt en de liquor is verdwenen.
OPMERKING: Er zijn verschillende meningen in de literatuur over de vloeistoffen die worden gebruikt om bloedingen te behandelen. In onze kliniek gebruiken we echter de lactaatoplossing van Ringer bij een normale lichaamstemperatuur. - Verplaats de endoscoop naar het achterste deel van de derde ventrikel waar de pijnappelkliertumor zich bevindt.
NOTITIE: Het instappunt en de hoek van de endoscoop spelen een cruciale rol bij de toegang tot deze twee structuren, die zich op verschillende locaties bevinden. Dit is essentieel om schade aan de fornix en kritieke vasculaire structuren te voorkomen. - Identificeer de massa intermedia en voer dissectie uit om een betere visualisatie van het achterste derde ventrikel mogelijk te maken.
- Identificeer de tumor en onderzoek het groeipatroon. Colopuleer het oppervlak van de tumor zorgvuldig met behulp van bipolaire cauterisatie.
- Na volledige coagulatie van het tumoroppervlak neemt u een biopsie met behulp van een biopsietang. Stuur de biopsie naar de pathologie-eenheid voor bevroren analyse en verwijder de tumor volgens de histopathologische diagnose.
- Bestrijd lokale bloedingen met irrigatie en bipolaire cauterisatie.
- Verwijder het endoscopische systeem.
- Sluit de wond af met hechtingen zonder drain.
3. Postoperatieve ingrepen
- Het verblijf in het ziekenhuis is minimaal. Mobiliseer de patiënt op de tweede dag na de operatie.
- Voer niet-contrasterende craniale CT- en CSF-flow-MRI uit om de doorgankelijkheid van de derde ventriculostomie te evalueren en de aanwezigheid van bloedingen uit te sluiten.
- Patiënten de volgende dag ontslaan als er geen klachten zijn.
- Vraag de patiënten om de pathologieresultaten te volgen en op de tiende dag en aan het einde van de eerste maand naar de polikliniek te komen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) onthulde een pijnappelkliertumor en triventriculaire hydrocephalus. Vóór de operatie zorgden we ervoor dat onze endoscoopset, 4F Fogarty-ballonkatheter (zie figuur 1) en alle benodigde materialen (zie tabel 1) werden gecontroleerd. De grootte van de pijnappelkliertumor werd aanvankelijk gemeten op 30 mm x 15 mm x 20 mm. Op postoperatieve MRI-scans werd echter waargenomen dat de tumor in omvang was toegen...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De beschrijving van de ETV en biopsie voor pijnappelkliertumoren werd voor het eerst beschreven in de jaren 1970. Historisch gezien heeft de angst voor ongecontroleerde bloedingen altijd bestaan. Als gevolg van de vooruitgang in endoscopische chirurgische technieken is bloedingscontrole tegenwoordig echter geen grote complicatie voor ervaren chirurgen 9,10. Volgens verschillende gevallen in de literatuur is gebleken dat endoscopische behandeling effectief is als ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflicten hebben.
Dankbetuigingen
Voor deze studie is geen financiering ontvangen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Adson periostale elevator | Ruggles-Redmond | RO263 | Semi-scherp, 5 mm, gebogen 6-3/8, lengte 164 mm |
| Automatische huidtractie | Integra | 3,72,245 | Heiss Automatische Huidtractie Lengte - Totaal (mm): 102 Lengte 1 - Tip/Kaak (mm): 8 |
| Ballonkatheter | Edwards Fogarty | 120804FP | Lengte (cm): 80, Kathetermaat (F): 4, Geblazen ballondiameter (mm): 9 |
| Biopsietang | Karl Storz LOTTA CLICKLINE Grijptang | 28164 LE | Roterend, demontabele, enkele actie kaken, diameter 2,7 mm, werklengte 30 cm |
| Bipolare coagulatie-elektrode | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | Diameter 1,3 mm, werklengte 30 cm |
| Bisture | Beybi | 24,02,502 | Beybi Bisture Tip. Nr: 20 en Nr: 11 |
| Hoogsnelheidsboor | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8™ Electric Plus EM850 | Perforatorpunt gebruikt |
| Obturator | Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | Gebruik met Operatieve Scheden voor ventrikelpunctie |
| Operatieve schede | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | Gegradueerd, roterend, buitendiameter 6,8 mm, werklengte 13 cm |
| Ventriculoscoop | Karl Storz LOTTA Ventriculoscope met HOPKINS | 28164 LAB | Breedhoektelescoop 30°, hoekige oogstuk, buitendiameter 6,1 mm, lengte 18 cm, werkkanaaldiameter 2,9 mm, irrigatie/zuigkanaaldiameter 1,6 mm |
Referenties
- Favero, G., Bonomini, F., Rezzani, R. Pineal gland tumors: A review. Cancers (Basel). 13 (7), 1547(2021).
- Nagasawa, D. T., et al. Pineal germ cell tumors: Two cases with review of histopathologies and biomarkers). J Clin Neurosci. 38, 23-31 (2017).
- Tamrazi, B., Nelson, M., Blüml, S. Pineal region masses in pediatric patients. Neuroimaging Clin N Am. 27 (1), 85-97 (2017).
- Carr, C., O'Neill, B. E., Hochhalter, C. B., Strong, M. J., Ware, M. L. Biomarkers of pineal region tumors: A review. Ochsner J. 19 (1), 26-31 (2019).
- Iorio-Morin, C., et al. Histology-stratified tumor control and patient survival after stereotactic radiosurgery for pineal region tumors: A report from the international gamma knife research foundation. World Neurosurg. 107, 974-982 (2017).
- Liu, W., et al. Simultaneous single-trajectory endoscopic biopsy and third ventriculostomy in pediatric pineal region tumors. Acta Neurol Belg. 121 (6), 1535-1542 (2021).
- Attri, G., et al. Endoscopic third ventriculostomy and simultaneous tumor biopsy in pineal region tumors using the "single burr hole" technique: An analysis of 34 cases. Asian J Neurosurg. 15 (4), 976-982 (2020).
- Abbassy, M., Aref, K., Farhoud, A., Hekal, A. Outcome of single-trajectory rigid endoscopic third ventriculostomy and biopsy in the management algorithm of pineal region tumors: A case series and review of the literature. Childs Nerv Syst. 34 (7), 1335-1344 (2018).
- Fukushima, T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. Neurosurgery. 2 (2), 110-113 (1978).
- Kawsar, K. A., Haque, M. R., Chowdhury, F. H. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third ventriculostomy: The Dhaka experience. J Neurosurg. 123 (6), 1414-1419 (2015).
- Yang, M., et al. Endoscopic third ventriculostomy and biopsy of a tectal lesion using flexible neuroendoscopy and urological cup forceps: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 5 (16), CASE22517 (2023).
- Revuelta Barbero, J. M., et al. Combined microsurgical-endoscopic paramedian supracerebellar-infratentorial approach for resection of a pineal low-grade glioma. Neurosurg Focus Video. 5 (1), 9(2021).
- Al-Saiari, S., et al. Simultaneous biportal endoscopic management of pineal region tumors in patients with obstructive hydrocephalus: Technical notes. Chin Neurosurg J. 9 (1), 1(2023).
- Birski, M., et al. Endoscopic versus stereotactic biopsies of intracranial lesions involving the ventricles. Neurosurg Rev. 44 (3), 1721-1727 (2021).
- Gurusamy, S. M., Yaakub, A., Wan Hitam, W. H., Ahmad Maulana, S. A., Wan Ibrahim, W. Z. Pineal gland tumour with drop metastases: A case report. Cureus. 14 (10), e29855(2022).
- Panyaping, T., Tritanon, O., Wisetsathon, P., Chansakul, T., Pongpitcha, P. Accuracy of apparent diffusion coefficient values for distinguishing between pineal germ cell tumour and pineoblastoma. Clin Radiol. 78 (7), e494-e501 (2023).
- Leone, A., et al. single burr hole endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy for pineal lesions: Feasibility, safety, and benefits. World Neurosurg. 173, 5-11 (2023).
- Morgenstern, P. F., et al. Pineal region tumors: An optimal approach for simultaneous endoscopic third ventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus. 30 (4), 3(2011).
- Zhang, Z., et al. Management of hydrocephalus secondary to pineal region tumors. Clin Neurol Neurosurg. 115 (9), 1809-1813 (2013).
- Xin, C., et al. Endoscopic-assisted surgery versus microsurgery for pineal region tumors: A single-center retrospective study. Neurosurg Rev. 44 (2), 1017-1022 (2021).
- Choque-Velasquez, J., Resendiz-Nieves, J., Colasanti, R., Hernesniemi, J. Management of obstructive hydrocephalus associated with pineal region cysts and tumors and its implication in long-term outcome. World Neurosurg. 149, e913-e923 (2021).
- Chibbaro, S., et al. Neuroendoscopic management of posterior third ventricle and pineal region tumors: Technique, limitation, and possible complication avoidance. Neurosurg Rev. 35 (3), discussion 338-340 331-338 (2012).
- Ahmed, A. I., Zaben, M. J., Mathad, N. V., Sparrow, O. C. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 83 (4), 543-547 (2015).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
