Methodenartikel

Robotgeassisteerde bronchoscopie gecombineerd met multimodale beeldvorming voor gerichte longcryobiopsieën

DOI:

10.3791/66868

⸱

19 juli 2024

 , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit artikel heeft tot doel een stapsgewijze benadering te beschrijven voor het uitvoeren van robotgeassisteerde bronchoscopie in combinatie met fluoroscopie, radiale endobronchiale echografie en computertomografie met kegelstraal om gerichte transbronchiale longcryobiopsieën te verkrijgen.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotgeassisteerde bronchoscopie (RAB) maakt gerichte bronchoscopische biopsie in de long mogelijk. Een robotgeassisteerde bronchoscoop wordt onder direct zicht door de luchtwegen genavigeerd nadat een pad naar een doellaesie is vastgesteld op basis van mapping die is uitgevoerd op een 3-dimensionale (3D) long- en luchtwegreconstructie die is verkregen uit een pre-procedure dunne-plak computertomografiekist. RAB heeft manoeuvreerbaarheid naar distale luchtwegen door de long, nauwkeurige articulatie van de kathetertip en stabiliteit met de robotarm. Aanvullende beeldvormingshulpmiddelen zoals fluoroscopie, radiale endobronchiale echografie (r-EBUS) en cone beam computertomografie (CBCT) kunnen worden gebruikt met RAB. Studies met behulp van vormgevoelige robotgeassisteerde bronchoscopie (ssRAB) hebben gunstige diagnostische resultaten en veiligheidsprofielen aangetoond bij zowel kwaadaardige als niet-kwaadaardige processen voor de biopsie van perifere longlaesies (PPL's). Het is aangetoond dat een cryoprobe van 1,1 mm in combinatie met ssRAB veilig en effectief is voor de diagnose van PPL's in vergelijking met een traditionele bronchoscopie met pincetbiopsie. Deze techniek kan ook worden gebruikt voor gerichte longbemonstering in goedaardige processen. Het doel van dit artikel is om een stapsgewijze aanpak te beschrijven voor het uitvoeren van RAB in combinatie met fluoroscopie, r-EBUS en CBCT om gerichte transbronchiale longcryobiopsieën (TBLC) te verkrijgen.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Flexibele bronchoscopie met transbronchiale longbiopsie (TBBX) is een diagnostische modaliteit die wordt gebruikt voor de evaluatie van abnormale beeldvorming van de borstkas, waaronder massa's, knobbeltjes, niet-oplossende infiltraten of parenchymale longziekten1. Diffuse parenchymale longziekten (DPLD) kunnen vaak worden gekenmerkt door fibrose en/of ontstekingen. Hoewel sommige patiënten niet-invasief kunnen worden gediagnosticeerd met een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek, relevante serologieën, bevindingen met computertomografie met hoge resolutie (HRCT) en multidisciplinaire discussie (MDD), hebben veel patiënten een invasieve procedure nodig om een diagnose te stellen. Conventionele transbronchiale longbiopten met een pincet zijn beperkt vanwege de kleine biopsiegrootte en verbrijzelingsartefacten; Als gevolg hiervan wordt chirurgische longbiopsie beschouwd als de gouden standaard, hoewel het een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit heeft 3,4.

Transbronchiale longcryobiopsie (TBLC) is een techniek die kan worden gebruikt om interstitiële longziekte (ILD) of diffuse parenchymale longziekte (DPLD) te diagnosticeren en kan dienen als alternatief voor chirurgische longbiopsie (SLB)5. Volgens de richtlijnen van de European Respiratory Society wordt TBLC aanbevolen als vervanging voor SLB bij in aanmerking komende patiënten6. Evenzo bieden de richtlijnen van de American Thoracic Society een voorwaardelijke aanbeveling voor TBLC als alternatief voor SLB in medische centra met de nodige expertise in het uitvoeren en interpreteren van TBLC-resultaten7. TBLC heeft in het verleden een goede nauwkeurigheid opgeleverd bij de diagnose in vergelijking met SLB, maar wordt beperkt door complicaties, waaronder bloedingen en pneumothorax8. Een recente meta-analyse toonde een totale diagnostische opbrengst van 77% die verbeterde tot 80,7% met MDD, en rapporteerde een pneumothoraxpercentage van 9,2% en een bloedingspercentage van 9,9%9. TBLC wordt ook gebruikt bij de evaluatie van PPL's10.

De ontwikkeling van robotgeassisteerde bronchoscopie (RAB) maakt gerichte bemonstering in de long mogelijk door door de luchtwegen te navigeren onder direct zicht met gemakkelijke manoeuvreerbaarheid van de katheter, nauwkeurige articulatie van de kathetertip, stabiliteit en het vermogen om een bronchoscopische wig in distale luchtwegen te behouden met de katheter met behulp van een robotarm. Het Ion endoluminale systeem maakt gebruik van vormdetectietechnologie voor navigatie om toegang te krijgen tot specifieke gerichte gebieden in de long. Studies met behulp van vormgevoelige robotgeassisteerde bronchoscopie (ssRAB) hebben gunstige diagnostische resultaten en veiligheidsprofiel aangetoond, voornamelijk voor PPL's die verdacht zijn van maligniteit 11,12,13,14. Het is aangetoond dat een cryoprobe van 1,1 mm voor TBLC in combinatie met ssRAB veilig en effectief is voor de diagnose van longknobbeltjes in vergelijking met transbronchiale biopsie met een pincet15. Deze techniek kan worden gebruikt om gerichte longbiopten te verkrijgen die groter zijn dan conventionele transbronchiale biopsieën met behulp van een pincet die relatief vrij is van verbrijzelingsartefacten.

Radiale endobronchiale echografie (r-EBUS) en kegelstraalcomputertomografie worden gebruikt in combinatie met conventionele bronchoscopie, elektromagnetische of robotnavigatiesystemen voor real-time bevestiging voorafgaand aan het bemonsteren van PPL's 16,17,18,19,20,21,22 . R-EBUS is ook gebruikt tijdens TBLC voor DPLD om het pathologische vertrouwen van longmonsters te vergroten, bloedingen te verminderen en een kortere proceduretijd te hebben23. De toevoeging van CBCT heeft het veiligheidsprofiel van TBLC voor DPLD verbeterd door te bevestigen dat de sondepunt zich in een veilige zone bevindt voor biopsie, waardoor objectieve meting van de afstand tot het borstvlies mogelijk is met de mogelijkheid om vasculatuur te visualiseren en te vermijden 24,25,26.

Dit protocol beschrijft een procedure om gerichte TBLC te verkrijgen in de setting van parenchymale longziekte voor patiënten die in staat zijn om de procedure te verdragen en er baat bij te hebben met behulp van het ionen-endoluminale systeem in combinatie met fluoroscopie, r-EBUS en CBCT in een klinische setting onder algemene anesthesie. Deze multimodale aanpak maakt een nauwkeurige bemonstering van gerichte interessegebieden mogelijk.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het protocol dat in dit artikel wordt beschreven, schetst de standaard klinische praktijk. De Institutional Review Board van het Southwestern Medical Center van de Universiteit van Texas heeft de prospectieve gegevensverzameling goedgekeurd van patiënten die een standaardbronchoscopie met ssRAB ondergaan (STU-2021-0346), en er wordt afgezien van individuele toestemming voor opname in onze database. Voorafgaand aan de procedure wordt toestemming van de patiënt voor de routineprocedure verkregen. Patiënten die DPLD röntgenologisch hebben en acceptabele kandidaten zijn voor bronchoscopische biopsie, worden doorverwezen voor deze procedure 5,27. Patiënten ouder dan 18 jaar worden door de verwijzende en uitvoerende artsen in staat geacht de procedure te ondergaan. Uitsluitingscriteria zijn onder meer bloedingsstoornissen (verhoogde INR >1,3, trombocytopenie <100.000/μl), hypoxie met pulsoximetrie <90% op extra zuurstof van 2 l/min, pulmonale hypertensie (echocardiografisch gemeten systemische longarteriële druk >50 mmHg) of ernstige hartaandoeningen. De details van de apparatuur die in dit onderzoek is gebruikt, staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Pre-procedurele planning

  1. Upload de dunne plak CT-borstkas van de patiënt naar de planningssoftware. De software maakt automatisch een 3-dimensionale reconstructie van de luchtwegen en longen.
  2. Selecteer doelen in de longen voor de voorgestelde bemonstering op ongeveer 10 mm van de pleuragrens. OPMERKING: Dit kan een gebied zijn met geslepen glas, infiltraat, nodulariteit of fibrose na overleg met de verwijzende arts, radioloog of klinisch oordeel. Eerder gerapporteerde literatuur voor perifere longlaesies toont een verhoogde diagnostische opbrengst als het beoogde gebied >2 cm28 is.
  3. Plan een pad naar elke doellocatie.
    OPMERKING: In het geval dat het traject tijdens de procedure niet haalbaar is, overweeg dan om een secundair traject te plannen.
  4. Bekijk het plan in alle drie de CT-weergaven (axiaal, coronaal en sagittaal) en virtuele bronchoscopie (Figuur 1).
  5. Exporteer het plan naar de controllerconsole.

2. Voorbereiding van de patiënt

  1. Induceer en onderhoud de patiënt onder algemene anesthesie met een endotracheale tube van minimaal 8.0 met één lumen. Gebruik neuromusculaire blokkade en totale intraveneuze anesthesie met beademingsprotocollen om de ontwikkeling van atelectasete verminderen 29.
    OPMERKING: Monitoring van verlamming wordt uitgevoerd met behulp van een trein-van-vier-test met een perifere zenuwstimulator29.
  2. Plooi de armen van de patiënt in om volledige rotatie van de c-boog mogelijk te maken tijdens CBCT-spin.
  3. Plaats de patiënt en de c-boog zo dat het beoogde gebied voor TBLC wordt geoccentreerd bij fluoroscopie.

3. Conventionele bronchoscopie

  1. Plaats de diagnostische of therapeutische bronchoscoop via een bronchoscoopadapter in de endotracheale tube.
  2. Voer een luchtwegonderzoek uit en minimaliseer de zuigkracht om de ontwikkeling van atelectase30 te verminderen.
  3. Verwijder de bronchoscoop.

4. Robotgeassisteerde bronchoscopie

  1. Docking
    1. Verplaats de robotbronchoscoop naar een positie naast de patiënt.
    2. Dock de robotarm met de magnetische bronchoscoopadapter. Steek de katheter en de oogsonde in de endotracheale tube.
  2. Registratie
    1. Plaats de katheter zo dat het directe zicht overeenkomt met het virtuele bronchoscoopbeeld bij de carina.
    2. Manoeuvreer de robotkatheter via een scrollwiel en een volgbal op de controllerconsole in beide hoofdstamluchtwegen en vervolgens in de bilaterale bovenste en onderste luchtwegen om luchtweggegevens te verzamelen.
    3. Vergelijk virtuele versus werkelijke bronchoscoopafbeeldingen nadat de registratie is voltooid. Als er een aanzienlijke mismatch of divergentie wordt opgemerkt, voer dan een herregistratie uit; Accepteer anders de registratie.
  3. Navigatie
    1. Manoeuvreer de katheter met behulp van het scrollwiel en de trackbal op de controllerconsole door de luchtwegen naar de doellaesie volgens het geplande pad.
    2. Gebruik de functie "Voorbeeldpad" om beelden van de luchtwegen te volgen als divergentie (discrepantie tussen de virtuele en werkelijke luchtwegen) wordt opgemerkt.
  4. Gebruik fluoroscopie, r-EBUS en CBCT om de locatie te bevestigen.
    1. Verwijder de zichtsonde wanneer de katheter zich binnen 5-10 mm van de doellaesie bevindt.
    2. Schuif de r-EBUS-sonde naar voren met sonderotatie onder fluoroscopie. Ga naar de pleuragrens (Figuur 2A).
    3. Trek de r-EBUS-sonde onder fluoroscopie ongeveer 10 mm terug van de pleurale grens tot de verwachte biopsie-doelplaats. Gebruik de r-EBUS-sonde om het doelgebied te visualiseren en het omliggende parenchym en eventuele vasculatuur in het mogelijke biopsiegebied te beoordelen. Verwijder de r-EBUS-sonde.
    4. Breng de 1.1 mm touch-cryoprobe in via de katheter en schuif deze onder fluoroscopie uit naar het vooraf bepaalde doelgebied voor biopsie (Figuur 2B).
    5. Voer cone beam CT-spin uit volgens systeemspecifiek protocol. De beademing kan worden voortgezet of vastgehouden volgens de voorkeur van de zorgverlener met behulp van een eindinademingsadempauze waarbij het instelbare drukbeperkende ventiel van de ventilator is ingesteld om overeen te komen met de positieve eind-expiratoire druk (PEEP) of de manoeuvre voor vitale capaciteit.
      OPMERKING: De CBCT-spin kan worden uitgevoerd met de verlenging van de r-EBUS-sonde zonder rotatie of 1.1 mm cryoprobe op de verwachte biopsieplaats.
    6. Interpreteer en vergelijk de beeldvorming tijdens de procedure met de CT-borstkas van vóór de procedure en plan ervoor te zorgen dat de katheter zich op het doel bevindt. Als verhoogde fluoroscopie beschikbaar is op de CBCT, segmenteer dan het doel voor visualisatie met 2D-fluoroscopie tijdens biopsie (Figuur 3).
    7. Pas de katheter aan op basis van fluoroscopie, CBCT en r-EBUS om ervoor te zorgen dat de bemonstering op de juiste locatie plaatsvindt.
    8. Herhaal CBCT indien nodig nadat de katheter is aangepast.
  5. Bemonstering van weefsel
    1. Zorg ervoor dat de cryoprobe met 1.1 mm touch in de juiste biopsiepositie staat.
    2. Druk op het pedaal om de bevriezingscyclus van 4 s tot 6 s te activeren en trek vervolgens de sonde in één beweging in terwijl u het pedaal blijft indrukken.
    3. Laat het pedaal los tijdens het plaatsen van de sondepunt met weefselbiopsie in natriumchloride 0,9% of fixeermiddel om de biopsie van de punt los te maken.
    4. Herhaal stap 4.5.1–4.5.3 om TBLC uit te voeren.
      OPMERKING: De auteurs voeren doorgaans 1-4 biopsieën uit op elke locatie. Tijdens het biopsieproces kan de katheter voorafgaand aan elke biopsie iets worden aangepast om een adequate weefselverkrijging te garanderen; dit kan het herhalen van CBCT-spins vereisen of het gebruik van r-EBUS om de positie in stap 4.4 te bevestigen.
    5. Injecteer na de laatste biopsie 1-2 ml normale zoutoplossing en lucht in een Leuer-slotspuit van 10 ml in de katheter om bloed of afscheidingen te verwijderen.
    6. Breng de sensorsonde in om de bemonsteringsplaats te bekijken en trek de katheter langzaam terug. Als er aanwijzingen zijn voor bloedingen via direct zicht of blozen bij fluoroscopie, druppel dan topische 1:10.000 epinefrine 1 ml, extra koude zoutoplossing of 50-100 mg tranexaminezuur in via de Leuer-slotspuit. Laat de katheter vervolgens 3-5 minuten op zijn plaats voor extra tamponnade.
    7. Herhaal stap 4.5.6. Als er geen bewijs van bloeding is, trek dan de katheter terug naar de luchtpijp.
    8. Als er een significante bloeding wordt opgemerkt, verwijder dan de robotbronchoscoop en volg de protocollen voor de behandeling van iatrogene bloedingen na flexibele bronchoscopie31.
  6. Extra doellocaties: Als er extra doellocaties zijn gepland voor biopsie, herhaal dan stap 4.3-4.5.
  7. Na afloop van de robotgeassisteerde bronchoscopie trekt u de katheter in, koppelt u het robotsysteem los en gaat u uit positie.

5. Conventionele bronchoscopie

  1. Plaats de diagnostische of therapeutische bronchoscoop terug via de bronchoscoopadapter in de luchtwegen voor luchtwegonderzoek en afzuiging.
  2. Als bronchoalveolaire lavage geïndiceerd is, duwt u de bronchoscoop in een subsegmentale luchtweg waar TBLC niet is uitgevoerd om een wig te creëren. Druppel seriële aliquots van normale zoutoplossing in en keer dan terug via handafzuiging.

6. Afronding van de procedure

  1. Verwijder de bronchoscoop.
  2. Voer fluoroscopie of gerichte echografie5 uit om te beoordelen op pneumothorax. Als pneumothorax wordt geïdentificeerd, overweeg dan de plaatsing van een thoraxbuis versus conservatieve behandeling met seriële observatie, afhankelijk van de grootte en de klinische status van de patiënt.
  3. Breng indien nodig de TBLC-monsters over naar de container met een fixeermiddel als ze aanvankelijk in 0,9% natriumchloride zijn geplaatst.
  4. Omgekeerde anesthesie, extubatie en maak de patiënt wakker.
  5. Breng de patiënt over naar de afdeling post-anesthesie.
  6. Voer een röntgenfoto van de borstkas na de procedure uit en bekijk deze (Figuur 4).

7. Follow-up postprocedure

  1. Bekijk de resultaten van de bronchoscopie tijdens een multidisciplinaire discussie die werd bijgewoond door longartsen die experts zijn op het gebied van interstitiële longziekte, thoracale radiologen en thoracale pathologen om een ILD-subtype te bepalen.
  2. Bespreek de resultaten van de bronchoscopie en MDD-conferentie met de patiënt, evenals plannen voor verder beheer en follow-up.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De beschreven techniek maakt gerichte transbronchiale longcryobiopsieën mogelijk via RAB met fluoroscopie, r-EBUS en CBCT-begeleiding. Vergeleken met conventionele bronchoscopie met willekeurige TBLC, maakt deze techniek het mogelijk om specifieke gebieden van DPLD of PPL's van belang te richten terwijl de omliggende structuren worden beoordeeld voorafgaand aan de biopsie. Deze techniek kan alleen worden gebruikt met r-EBUS en fluoroscopie of met een combinatie van CBCT. Hoewel deze techniek is bedacht voor PPL's, kan deze worden gebruikt bij goedaardige en diffuse parenchymale longziekten om de bemonstering van nauwkeurige, gerichte gebieden te garanderen.

Historisch gezien is TBLC uitgevoerd met grotere cryoprobes (1,7 mm, 1,9 mm, 2,4 mm)9,10. De evaluatie van de kleinere, wegwerpbare cryoprobe van 1,1 mm is aan de gang. Een recente prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie ter evaluatie van 1,1 mm versus 1,9 mm cryoprobes voor patiënten die bronchoscopie ondergaan met TBLC bij de evaluatie van DPLD rapporteerde geen verschil in monsterkwaliteit of diagnostische snelheid, maar een kleinere steekproefomvang met de 1,1 mm cryoprobe32. De FROSTBITE-2-studie, een studie om de effectiviteit van transbronchiale biopsie uitgevoerd door een 1.1 mm cryoprobe te vergelijken met een standaard 2.0 mm-pincet voor een verscheidenheid aan longprocessen (evaluatie van longtransplantatie-allotransplantaat, DPLD of PPL) is momenteel aan de gang.

Er zijn beperkte gegevens over DPLD met behulp van navigatiebronchoscopiebegeleiding om TBLC te verkrijgen. Kronborg et al.33 rapporteerden een pilotstudie naar het gebruik van elektromagnetische navigatiebronchoscopie-geleide TBLC bij 18 patiënten met DPLC met behulp van een 1,7 mm of 1,9 mm touch cryoprobe. Ze meldden dat biopsieën bijdroegen aan de diagnose bij 11 patiënten, met pneumothorax bij 3 en milde-matige bloeding bij 733.

We hebben eerder onze resultaten gepubliceerd voor patiënten die deze multimodale techniek ondergaan (met behulp van ssRAB met fluoroscopie, r-EBUS en CBCT) voor gerichte longbemonstering bij zowel goedaardige als kwaadaardige ziekten21,22. Tot op heden hebben we vanaf de eerste indiening van het manuscript tien patiënten gehad die RAB hebben ondergaan met fluoroscopie, CBCT en R-EBUS voor TBLC in DPLD, die niet in deze datasets zijn opgenomen. Onder dit cohort waren er geen episodes van bloedingen die interventie vereisten. Eén patiënt moest worden opgenomen ter observatie, gevolgd door plaatsing van een thoraxsonde voor een vergrote maar asymptomatische pneumothorax. Acht patiënten hadden een biopsie in één kwab (1 rechter bovenkwab, 5 rechter onderkwab, 1 linker bovenkwab, 1 linker onderkwab) en 2 patiënten in meerdere lobben (rechter bovenkwab en rechtsonder kwab). Het gemiddelde totale aantal verkregen biopsieën was 7 ± 1,2. De gemiddelde grootste afmeting van biopsieën was 0,32 mm ± 0,1 mm. De resultaten van de bronchoscopie droegen bij aan de diagnose bij 70% van de patiënten. Het verzamelen van gegevens is aan de gang.

figure-results-1
Figuur 1: CT-thoraxplakjes in axiale, coronale en sagittale aanzichten met luchtwegreconstructie en geselecteerde biopsieplaats in de rechter bovenkwab met gepland pad. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Aanzichten op ssRAB-console met fluoroscopie links voorste schuine (LAO) 30 graden en digitale zoom. (A) Bovenkant met r-EBUS verlengd zonder significante vasculatuur waargenomen op de biopsieplaats. (B) 1,1 mm touch cryoprobe uitgeschoven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Cone beam CT uitgevoerd met r-EBUS-sonde zichtbaar. Biopsiegebied gesegmenteerd voor gebruik met verbeterde fluoroscopie. Let op significante bewegingsartefacten en atelectase wanneer CBCT-spin wordt uitgevoerd zonder ademinhouding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Röntgenfoto van de borstkas na de procedure in anteroposterieur aanzicht. Bilaterale interstitiële dichtheden waargenomen zonder pneumothorax of pleurale effusie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit manuscript biedt een stapsgewijze aanpak voor het uitvoeren van RAB met fluoroscopie, r-EBUS en cone beam CT om gerichte TBLC te verkrijgen.

Er zijn verschillende cruciale stappen in dit protocol. Ten eerste is patiëntselectie absoluut noodzakelijk om ervoor te zorgen dat patiënten zowel geschikte kandidaten zijn (de biopsieprocedure kan een directe impact hebben op de diagnose en verdere zorg) als medisch in staat zijn om de procedure te ondergaan 5,6. De voorbereiding voorafgaand aan de procedure omvat bespreking met de verwijzende arts en/of radioloog om de differentiële diagnose en optimale biopsiegebieden te bepalen die diagnostisch materiaal kunnen opleveren. Deze combinatie van technieken (CBCT en r-EBUS) is nuttig bij patiënten met DPLD, maar die mogelijk focale ziektegebieden hebben, zoals nodulariteit of opaciteit van geslepen glas die vatbaar zijn voor gerichte bemonstering, en/of als de optimale biopsieplaatsen grenzen aan kritieke structuren (borstvlies, vasculatuur) of een technisch uitdagend deel van de long om bronchoscopisch toegankelijk te zijn vanwege luchtweghoeking of anatomie. Als CBCT niet beschikbaar is, kan de toevoeging van r-EBUS nuttig zijn bij het bepalen van de pleurale grens en het mogelijk maken van r-EBUS-visualisatie van het geplande biopsiegebied om gebieden met gemalen glas te identificeren en om vasculatuur te vermijden om het risico op bloedingen te verminderen.

Het is belangrijk om meerdere laesies te plannen en indien mogelijk rekening te houden met verschillende routes naar de doelgebieden, aangezien tal van variabelen zoals vernauwde distale luchtwegen, slijmimpactie of luchtwegangulatie navigatie een uitdaging kunnen maken. De voordelen van het gebruik van de ssRAB-katheter, met een buitendiameter van 3,5 mm, zijn dat de flexibiliteit en stabiliteit toegang bieden tot gebieden die voorheen bronchoscopisch ontoegankelijk waren.

Na navigatie dient aanvullende beeldvorming zoals r-EBUS en CBCT om te verifiëren dat de mogelijke biopsieplaats acceptabel is. R-EBUS met 2-dimensionale fluoroscopie wordt gebruikt om de pleuragrens, het parenchym en eventuele vasculatuurstructuren op de mogelijke biopsieplaats te visualiseren. CBCT dient om er verder voor te zorgen dat de biopsieplaats geschikt is zonder omringende kritieke structuren, de naderingsrichting voor bemonstering en om te helpen bij latere klinisch-pathologische correlatie bij MDD als de beeldvorming binnen de procedure wordt geüpload naar PACS.

Bij het verkrijgen van de TBLC is het van vitaal belang om het pedaal blijven indrukken terwijl u de sonde terugtrekt met behulp van de 1.1 mm touch cryoprobe, omdat vroege afgifte kan leiden tot voortijdig ontdooien en weefselverlies. Modificaties zijn gebaseerd op patiëntkenmerken, waaronder de verdeling van de lichaamshabitus van de ziekte, en kunnen bestaan uit het aanpassen van gebieden die gericht zijn op biopsie, het aantal TBLC dat op elke doellocatie wordt verkregen, of aanpassing van de bevriezingscyclus afhankelijk van de verkregen weefselgrootte.

Gezien de huidige grootte van de ssRAB-katheter en de beschreven techniek is dit protocol beperkt tot het gebruik van een 1,1 mm touch cryoprobe. De combinatie van een kleinere cryoprobe in vergelijking met grotere sondes (1,7 mm, 1,9 mm of 2,4 mm) en de betrouwbaarheid van ssRAB om een distale wigpositie te behouden, heeft het risico op bloedingen verminderd en mogelijk de noodzaak van een endobronchiale blokker overbodig gemaakt. Deze techniek kan nuttig zijn bij patiënten die anders mogelijk geen niet-gerichte TBLC kunnen ondergaan gezien de kenmerken van de patiënt of de beschikbare procedure-expertise, en die anders een standaard bronchoscopie met TBBX of geen procedure zouden hebben ondergaan. Verder onderzoek naar deze techniek is nodig bij niet-kwaadaardige parenchymale longziekte.

Deze combinatie van technieken kan momenteel een beperkte generaliseerbaarheid hebben, gezien de kosten, beschikbaarheid en training die nodig zijn voor de multimodale aanpak en benodigde apparatuur: ssRAB, fluoroscopie, CBCT en r-EBUS. Gezien het toenemende gebruik en de beschikbaarheid van deze technieken voor biopsie van PPL's15,34, kan dit echter een verhoogd gebruik bij niet-kwaadaardige ziekten mogelijk maken. Reproduceerbaarheid van deze technieken moet worden uitgevoerd in centra met een hoog volume en ervaring in perifere bronchoscopie met het vermogen om complicaties (pneumothorax en luchtwegbloedingen) aan te pakken, naast toegang tot MDD en thoracale chirurgie indien gebruikt voor de evaluatie van DPLD. Andere nieuwe technieken die in de toekomst kunnen worden toegevoegd aan de bronchoscopische evaluatie van DPLD zijn onder meer optische coherentietomografie (OCT), confocale laserendomicroscopie (CLE), snelle evaluatie (ROSE) om de geschiktheid van het monster te beoordelen, en immunohistochemie en genomische classificator (GC) testen 35,36,37,38,39.

Samenvattend kan de multimodale benadering met behulp van ssRAB met aanvullende geavanceerde beeldvorming en 1,1 mm cryoprobe bij het verkrijgen van gerichte longbiopsieën voor mensen met kwaadaardige of goedaardige longprocessen en abnormale thorax-CT's een veiligere modaliteit bieden om longweefsel te verkrijgen en te helpen bij het stellen van een diagnose. Er is verder bewijs nodig met betrekking tot de diagnostische opbrengst en veiligheid van deze gecombineerde technieken voor zowel goedaardige als kwaadaardige ziekten.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

DP heeft geen belangenconflicten te melden. KS meldt een relatie met Intuitive Surgical Inc. die reiskostenvergoeding omvat.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs willen het interventionele pulmonologieteam, het endoscopiepersoneel, het anesthesieteam, het cytopathologieteam en de radiologietechnici van de hybride operatiekamer van het UT Southwestern Medical Center bedanken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
0.9% normale zoutoplossing, 1000 mLElk merk
10 mL Leuer lock-spuitenElk merk
20 mL slip tip-spuitenElk merk
BronchoscopeIntuitive
Bronchoscope processor en videoschermenIntuitive
Kooldioxide gastank
Cone beam computertomografie systeem met c-arm en controller console
Kikkerklep voor biopsiekanaal
Kikkerklep voor aspiratie
ERBECRYO 2 1-pedaal voetschakelaar AP & IP X8 Apparatuur USErbe20402-201
ERBECRYO 2 KarErbe20402-300
ERBECRYO 2 Cryochirurgische eenheidErbe10402-000
ERBECRYO 2 SysteemErbe
Flexibele Cryosonde, OD 1,1 mm, L1,15 m met overschede, OD 2,6 mm, L817 mmErbe20402-401
Flexibele gasslang; L 1m voor Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2Erbe20410-004
Gasflesadapter H; CO2; Pin indexErbe20410-011
Ion endoluminaal systeem met robotarm, controller consoleIntuitive
Ion volledig articulerende katheterIntuitive490105
Ion instrumenten en accessoires
Ion perifere visie sondeIntuitive490106
Laptop met PlanPoint planningssoftwareIntuitive
SondeenheidOlympusMAJ-1720
Radiale EBUS SondeOlympusUM-S20-17S of UM-S20-20R-3
Radiaal endobronchiaal echografie systeem
Specimen containers met fixeermiddel per instellingsnormen
Steriele wegwerpbekers
Aspiratiebuis
Topicaal 1:10.000 adrenaline, 10 mL
Topicaal tranexaminezuur 1000mg, 10 mL
Universele echografie processor OlympusEU-ME2
Draaddoekje; 339 x 205 x 155 / 100 mmErbe20180-010

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Jain, P., Hadique, S., Mehta, A. C. Transbronchial lung biopsy. Interventional Bronchoscopy: A Clinical Guide. , 15-44 (2013).
  2. Maher, T. M. Interstitial lung disease: A review. JAMA. 331 (19), 1655-1665 (2024).
  3. Wahidi, M. M., et al. Comparison of forceps, cryoprobe, and thoracoscopic lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: The chill study. Respiration. 101 (4), 394-400 (2022).
  4. Hutchinson, J. P., Fogarty, A. W., Mckeever, T. M., Hubbard, R. B. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med. 193 (10), 1161-1167 (2016).
  5. Davidsen, J. R., Laursen, C. B., Skaarup, S. H., Kronborg-White, S. B., Juul, A. D. Transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung diseases and peripheral pulmonary lesions-a stepwise approach. J Vis Exp. (197), e65753(2023).
  6. Korevaar, D. A., et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 60 (5), 2200425(2022).
  7. Raghu, G., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 205 (9), e18-e47 (2022).
  8. Maldonado, F., et al. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: Chest guideline and expert panel report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).
  9. Rodrigues, I., et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), 210280(2022).
  10. Tang, Y., et al. Transbronchial lung cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. A narrative review. Pulmonology. S2531-o437 (23), 00163(2023).
  11. Fielding, D. I., et al. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration. 98 (2), 142-150 (2019).
  12. Benn, B. S., Romero, A. O., Lum, M., Krishna, G. Robotic-assisted navigation bronchoscopy as a paradigm shift in peripheral lung access. Lung. 199 (2), 177-186 (2021).
  13. Kalchiem-Dekel, O., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary parenchymal lesions. Chest. 161 (2), 572-582 (2022).
  14. Ali, M. S., Ghori, U. K., Wayne, M. T., Shostak, E., De Cardenas, J. Diagnostic performance and safety profile of robotic-assisted bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 20 (12), 1801-1812 (2023).
  15. Oberg, C. L., et al. Novel robotic-assisted cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 737-745 (2022).
  16. Verhoeven, R. L., Fütterer, J. J., Hoefsloot, W., Van Der Heijden, E. H. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (1), 60(2021).
  17. Verhoeven, R. L., et al. Cone-beam ct and augmented fluoroscopy–guided navigation bronchoscopy: Radiation exposure and diagnostic accuracy learning curves. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (4), 262(2021).
  18. Kheir, F., et al. Cone-beam computed tomography-guided electromagnetic navigation for peripheral lung nodules. Respiration. 100 (1), 44-51 (2021).
  19. Setser, R., Chintalapani, G., Bhadra, K., Casal, R. F. Cone beam CT imaging for bronchoscopy: A technical review. J Thorac Dis. 12 (12), 7416(2020).
  20. Wagh, A., Ho, E., Murgu, S., Hogarth, D. K. Improving diagnostic yield of navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review of advancing technology. J Thorac Dis. 12 (12), 7683(2020).
  21. Styrvoky, K., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy with concurrent use of radial endobronchial ultrasound and cone beam computed tomography in the evaluation of pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 755-761 (2022).
  22. Styrvoky, K., et al. Radiation dose of cone beam ct combined with shape sensing robotic assisted bronchoscopy for the evaluation of pulmonary lesions: An observational single center study. J Thorac Dis. 15 (9), 4836(2023).
  23. Inomata, M., et al. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: A multicentre prospective study. BMJ Open Respir Res. 8 (1), 000826(2021).
  24. Zhou, G., et al. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: A cohort study. Eur Respir J. 56 (2), 2000724(2020).
  25. Benn, B. S., et al. Cone beam CT guidance improves transbronchial lung cryobiopsy safety. Lung. 199, 485-492 (2021).
  26. Ali, S. O., Castellani, C., Benn, B. S. Transbronchial lung cryobiopsy performed with cone beam computed tomography guidance versus fluoroscopy: A retrospective cohort review. Lung. 202 (1), 1-9 (2023).
  27. Hackner, K., et al. Transbronchial lung cryobiopsy: Prospective safety evaluation and 90-day mortality after a standardized examination protocol. Thera Adv Respir Dis. 16, 17534666221077562(2022).
  28. Kops, S. E., et al. Diagnostic yield and safety of navigation bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer. 180, 107196(2023).
  29. Pritchett, M. A., Lau, K., Skibo, S., Phillips, K. A., Bhadra, K. Anesthesia considerations to reduce motion and atelectasis during advanced guided bronchoscopy. BMC Pulm Med. 21 (1), 1-10 (2021).
  30. Paradis, T. J., Dixon, J., Tieu, B. H. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 8 (12), 3826(2016).
  31. Bernasconi, M., et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: Risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 3 (2), 00084(2017).
  32. Bian, Y., et al. The diagnostic efficiency and safety of transbronchial lung cryobiopsy using 1.1-mm cryoprobe in diagnosing interstitial lung disease. Research Square. , (2024).
  33. Kronborg-White, S., et al. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2023).
  34. Abdelghani, R., et al. Imaging modalities during navigational bronchoscopy. Expert Rev Respir Med. 18 (3-4), 175-188 (2024).
  35. Chen, X., et al. The diagnostic value of transbronchial lung cryobiopsy combined with rapid on-site evaluation in diffuse lung diseases: A prospective and self-controlled study. BMC Pulm Med. 22 (1), 124(2022).
  36. Goorsenberg, A., Kalverda, K. A., Annema, J., Bonta, P. Advances in optical coherence tomography and confocal laser endomicroscopy in pulmonary diseases. Respiration. 99 (3), 190-205 (2020).
  37. Kheir, F., et al. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).
  38. Chaudhary, S., et al. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. Eur Respir J. 61 (4), (2023).
  39. Tian, S., et al. The role of confocal laser endomicroscopy in pulmonary medicine. Eur Respir Rev. 32 (167), 2201245(2023).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Longcryobiopsieperifere pulmonale laesiesradiale endobronchiale echografiecone beam CTfluoroscopische begeleidingtransbronchiale longbiopsieshape sensing bronchoscopieluchtwegnavigatie

Gerelateerde artikelen