Lage rugpijn, een belangrijk symptoom van degeneratieve lumbale ziekte (TOS), komt vaak voor bij patiënten ouder dan 65 jaar. Andere symptomen van TOS zijn radiculopathie en claudicatio. Wanneer niet-chirurgische behandeling faalt, kan chirurgische decompressie of, indien geïndiceerd, interbodyfusie van de wervelkolom een haalbare behandelingsoptiezijn 2. Er zijn verschillende technieken en benaderingen ontwikkeld om interbodyfusie of decompressie van het segment te bereiken. Traditionele benaderingen omvatten posterieure lumbale interbodyfusie (PLIF), transforaminale lumbale interbodyfusie (TLIF) en anterieure lumbale interlichaamfusie (ALIF). Benaderingen van de lumbale wervelkolom worden geïllustreerd in figuur 1.

Figuur 1: Verschillende benaderingen van de lumbale wervelkolom voor interbodyfusie12. Overzicht van de verschillende benaderingen die worden gebruikt voor lumbale interbodyfusie. LLIF is een trans-psoas-benadering en OLIF is een pre-psoas-benadering. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
In de afgelopen decennia zijn minimaal invasieve technieken voor interlichaamfusie van de lumbale wervelkolom ontwikkeld om weefselbeschadiging en complicaties te verminderen, waardoor de patiënt sneller kan herstellen, complicaties kunnen worden verminderd en de technische beperkingen van traditionele benaderingen van de wervelkolom kunnen worden overtroffen. In 2001 introduceerden Pimenta et al. een minimaal invasieve retroperitoneale benadering van de lumbale wervelkolom door de psoas te splitsen, waardoor directe blootstelling van de schijf werd geboden door de retroperitoneale ruimte uit te breiden. Dit is geïntroduceerd als de laterale trans-psoas-benadering 3,4. Deze techniek werd aangepast met behulp van speciale retractors en gepopulariseerd door Ozgur et al.5. In de afgelopen jaren is extreme laterale interlichaamfusie in een buikligging van de patiënt ontwikkeld. Deze techniek biedt efficiëntie met gecombineerde posterieure procedures en verbeterde lumbale lordose 6,7.
Laterale interlichaamfusie (LLIF) kan worden bereikt met behulp van verschillende benaderingen. Deze omvatten trans-psoas-benaderingen (extreme laterale interbodyfusie (XLIF8), directe laterale interbodyfusie (DLIF9) met behulp van verschillende instrumenten) en een pre-psoas-benadering (schuine laterale interbodyfusie (OLIF10). De aanpak die voor de procedure wordt gebruikt, hangt onder meer af van de patiënt en de opleiding van de chirurg. Anatomische studies toonden opmerkelijke voordelen aan voor trans-psoas-benaderingen (minimaal bloedverlies, behoud van de posterieure spieren en ligamenteuze keten, de mogelijkheid om een uitgebreide discectomie uit te voeren en plaatsing van een groot tussenwerveltransplantaat) maar ook nadelen (postoperatieve zenuwverlamming, viscerale buikletsels)11. Gerapporteerde ernstige maar zeldzame complicaties zijn onder meer darmperforatie, veel voorkomend letsel aan de darmader, verzakking van de kooi, wervellichaamfracturen rond het interbody-apparaat, retroperitoneaal hematoom en pneumoretroperitoneum met een geassocieerd pneumoscrotum12. Over het algemeen worden pre-psoas-benaderingen geassocieerd met een iets lager complicatiepercentage en minder postoperatieve neurologische uitval13. Om een optimaal resultaat mogelijk te maken, moet de indicatie voor een laterale interlichaamfusie zorgvuldig worden uitgevoerd. Wij adviseren om een computertomografie (CT) en magnetische resonantie (MR)-scan van de lumbale wervelkolom te laten maken. Om de hypermobiliteit of instabiliteit van het segment te beoordelen, verkrijgt u röntgenfoto's met flexie-extensie naast reguliere anteroposterieure (AP) en laterale. Veel voorkomende indicaties zijn patiënten met segmentale instabiliteit en gelijktijdige radiculopathie bij wie niet-chirurgische behandeling heeft gefaald. In het geval van een operatie voor segmentale instabiliteit of misvorming kan aanvullende interne fixatie nodig zijn. LLIF kan beperkt zijn in de onderste lumbale wervelkolom, afhankelijk van de hoogte van de darmbeenkam. Aanvullende posterieure fixatie kan waardevolle constructiestijfheid en misvormingsvermindering toevoegen voor patiënten met hoogwaardige instabiliteit, misvorming of twijfelachtige botstabiliteit. Contra-indicaties voor deze procedure zijn meestal maligniteit, hoogwaardige misvormingen of bifurcatieafwijkingen. Een voorgeschiedenis van retroperitoneale infectie of ziekte en eerdere retroperitoneale chirurgie of letsel zijn belangrijke overwegingen. Risicofactoren voor slechte resultaten zijn onder meer osteoporose, roken, langdurig gebruik van steroïden, ernstige misvormingen en hypermobiliteit van het segment als gevolg van faceteffusie of eerdere laminectomie 14,15,16. Ook zijn patiënten met een zeer lage body mass index en anterieure psoaslocatie potentieel nadelige patiënten vanwege de verhoogde complexiteit van de toegang. Bij revisiechirurgie kan een pre-psoas-benadering gunstig zijn om littekenweefsel te voorkomen.
Het doel van dit artikel is om chirurgen stap voor stap te begeleiden bij een op zichzelf staande laterale trans-psoas interlichaamfusie, inclusief valkuilen en complicaties na 10 jaar ervaring in één centrum.