Simulatiemodellen gebruiken om clinici te trainen in het gebruik van point-of-care echografie

Summary

Het huidige protocol beschrijft een ideale oplossing om beginners te trainen in het gebruik van point-of-care echografieapparaten voor de praktische klinische vaardigheid van het visueel beoordelen van verschillende individuele anatomische vasculaire aandoeningen voorafgaand aan en tijdens een beoogde veneuze vasculaire canulatie met behulp van point-of-care echografie bij een patiënt.

Abstract

Het gebruik van point-of-care echografie (POCUS) is door clinici een nuttige niet-invasieve beoordelingsmethode voor vasculaire toegang gebleken, die kritieke elementen van visuele en meetbare informatie kan opleveren die nuttig blijken te zijn in de context van vasculaire toegangscanulatie, in combinatie met de praktische vaardigheid van de clinicus die de canulatie uitvoert. Het gebruik van POCUS in deze context is echter om personen die beginners zijn in het gebruik van deze techniek praktisch op te leiden en in staat te stellen bekwaam te worden in het uitvoeren van deze taak op een zorgvuldige en succesvolle manier bij patiënten. De simulatie van deze vasculaire aandoeningen kan nuttig zijn om beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg te helpen dergelijke praktische vaardigheden voor vasculaire canulatie veilig te leren, te begrijpen, toe te passen en vast te stellen om de gewenste resultaten te bereiken. Dit project was bedoeld om, door het bijwonen van een workshop van een halve dag, vaardigheden te ontwikkelen om POCUS te gebruiken in verband met simulatiemodellen en specifieke taken uit te voeren om clinici in staat te stellen deze methode in hun klinische praktijk te gebruiken voor vasculaire toegangscanuulatie bij patiënten. Een longitudinale onderzoeksopzet met gemengde methoden werd gebruikt om het effect van een point-of-care echografieworkshop voor het inbrengen van perifere intraveneuze canules te evalueren, inclusief specifieke taken voor de deelnemers die moesten worden uitgevoerd op simulatiemodellen. In 2021 en 2022 namen in totaal 81 personen deel aan 11 workshops van een halve dag. Het aanbieden van een workshop die gebruik maakt van simulatiemodellen in combinatie met verschillende POCUS-apparaten is nuttig bij het vaststellen van deze nieuw geleerde vaardigheid bij clinici, zoals metingen van diepte, schuifmaat en richting van een ader met POCUS voorafgaand aan de cannulatie, waardoor essentiële anatomische feiten worden verstrekt aan de operator, wat de kans op eerste succes bij cannulatie vergroot.

Introduction

De meeste patiënten die in acute ziekenhuizen worden opgenomen, krijgen ten minste één perifere intraveneuze katheter (PIVC), met als doel bloed af te nemen, vocht en/of medicatie toe te dienen en voor^{diagnostische doeleinden.} Het komt vaak voor dat het inbrengen bij de eerste poging mislukt en er is gemeld dat tot 50% van de gehospitaliseerde patiënten moeilijke intraveneuze toegang heeft (DIVA⁾². Om dit te verlichten, is aangetoond dat het gebruik van echogeleide PIVC-insertie (USGPIVC) de slagingspercentages van insertie verbetert, en training en praktisch onderwijs zijn aanbevolen voor meerdere beroepen in de gezondheidszorg ^3,4,5. Point-of-care echografie (POCUS) aan het bed wordt tegenwoordig vaker gebruikt om vasculaire toegang te krijgen. POCUS is ook beschreven als een nuttig hulpmiddel voor het verbeteren van het onderwijzen en leren van lichamelijk onderzoek⁶. Hoewel verschillende onderzoeken hebben beschreven dat training in USGPIVC waarschijnlijk de vaardigheden van clinici zal verbeteren 7,8,9,10, is nog niet in detail beschreven welke specifieke elementen van deze training de essentiële componenten zijn om de gewenste resultaten te bereiken bij het toepassen van POCUS voor USGPIVC. Om dit te bereiken, werd een gecombineerd POCUS- en USGPIVC-trainingscurriculum ontwikkeld dat de essentiële aspecten van de training omvatte, die werden beschouwd als de elementaire aspecten en leerdoelen voor USGPIVC-workshops, inclusief de theoretische achtergrond en praktische hands-on aspecten.

Het opleiden van beginners in het gebruik van POCUS voorafgaand aan en tijdens vasculaire toegangscanulatie vereist een ideale simulatieomgeving om effectief leersucces mogelijk te maken dat vergelijkbare anatomische omstandigheden nabootst als in een menselijke anatomische omgeving¹¹. Daarom werden simulatiemodellen gemaakt van kipfilet en met vloeistof gevulde modelleerballonnen ideaal bevonden en kunnen ze worden gebruikt om een dergelijk simulatiemodel te genereren¹². Deze aanpak leert de leerling de observerende vaardigheid om vasculaire aandoeningen eerst op individueel patiëntniveau te beoordelen in een veilige, gesimuleerde omgeving, wat helpt bij het algehele besluitvormingsproces van het kiezen van de vereiste canulelengte, beoordeling van de vasculaire diepte en breedte en vaatrichting voor een individuele patiënt. Dit maakt een kritische beoordeling van de individuele anatomische toestand van elke toekomstige patiënt mogelijk, waarbij een clinicus vervolgens kan willen beslissen of de geplande canulatie waarschijnlijk succesvol zal zijn of niet. Om deze informatie te verkrijgen, bieden POCUS-verkregen beelden, wanneer ze correct worden geïnterpreteerd, meestal betrouwbare en kritische informatie-elementen, die, naast de ervaring en handvaardigheid van de clinici, waarschijnlijk zullen leiden tot een succesvolle cannulatie.

In de tweede stap leert de leerling, in deze simulatieve omgeving, de ontwikkeling van handmatige behendigheid voor het gelijktijdig gebruik van de ultrasone sonde met de handmatige vaardigheid om een canule in te brengen, onder zicht, door het POCUS-scherm en de inbrengplaats in het gesimuleerde bloedvat te observeren. Deze observerende vaardigheid om het gesimuleerde bloedvat voortdurend te visualiseren en de naaldpunt nauwgezet te observeren tijdens het inbrengen, is het belangrijkste aspect van het algemene leerdoel van deze simulatieactiviteit totdat de naaldpunt uiteindelijk in het anatomische interessegebied wordt geplaatst, in dit geval in het midden van een gesimuleerd vat. Dit proces is cruciaal om onbedoeld en onnodig vaatletsel, weefsel, bloedingen of extravasatie te voorkomen, aangezien deze techniek bedoeld is om vervolgens door de deelnemer bij een patiënt in klinische omgevingen te worden gebruikt.

Sommige auteurs hebben eerder aanbevolen om echografie te implementeren en te integreren in het curriculum van de medische school, met behulp van goedkope simulatiemodellen en kleine onderwijsgroepen¹³. Anderen hebben aanbevolen om gestructureerde trainingsprogramma's te ontwikkelen, gevolgd door een hands-on sessie in een gesimuleerde omgeving¹⁴. Er is ook beschreven dat het gebruik van echografie helpt bij procedureel succes en risico's voor patiënten kan verminderen¹⁵. Anderen hebben opgemerkt dat het gebruik van POCUS en USGPIVC om clinici op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) op te leiden, het gebruik van deze aanpak op korte termijn heeft doen toenemen. Toch kan er ook een gebrek aan consistentie bestaan in geformaliseerde onderwijsprogramma's voor vasculaire toegang ^7,16,17. Anderen hebben daarentegen beschreven dat geformaliseerde vasculaire toegangstraining leidt tot een betere naleving van de beste praktijken voor PIVC-insertie¹¹.

Het doel van deze educatieve aanpak was om een vergelijkbare visuele en behendigheidservaring voor leerlingen te simuleren, zodat ze deze vaardigheid konden repliceren en toepassen in een klinische setting en op patiënten in de toekomst. Er werd gekozen voor een observationele longitudinale studiebenadering met gemengde methoden en elektronische enquêtes werden gebruikt om het betrouwbaarheidsniveau van workshopdeelnemers te beoordelen met behulp van echografie (POCUS) in verband met perifere veneuze canulatie. De enquêtes werden eerst gebruikt in simulatiemodellen en vervolgens gebruikt in het klinische specialisme van workshopdeelnemers bij opgenomen patiënten.

De workshop was opgedeeld in drie delen. Eerst maakten de deelnemers kennis met enkele basisprincipes en theorieën voor het gebruik van echografie in de ruimte van vasculaire toegangscanulatie in een interactieve leeromgeving. In een tweede benadering demonstreerde de workshopbegeleider de benadering van de beoordeling van vasculaire toegang met behulp van een simulator met een gesimuleerd kunstmatig vat, waarbij de observatie van de diepte, grootte en richting van het vat werd gedemonstreerd door middel van transversale en longitudinale weergave en observatie met behulp van POCUS. Dit werd gevolgd door een gedemonstreerde canulatie met behulp van POCUS en de simulator via de workshopfacilitator, waarbij de deelnemers vervolgens werden uitgenodigd om deze taak zelf te oefenen op hun individuele simulatoren. Aan het einde van de workshop werden de deelnemers individueel beoordeeld op hun vaardigheid om de grootte, diepte en richting van het vaartuig te identificeren en te meten met behulp van transversale en longitudinale weergaven in de simulator, gevolgd door echogeleide canulatie van het gesimuleerde vat. Na het bijwonen van de workshop werden de deelnemers uitgenodigd om hun zelfvertrouwen in het gebruik van USPIVC te beoordelen in een elektronische enquête. 8 weken na het bijwonen van de workshop werden de deelnemers opnieuw uitgenodigd om in een elektronische enquête te antwoorden of ze deze aangenomen vaardigheid in hun individuele klinische setting hadden toegepast.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Human Research Ethics Committee van de Edith Cowan University, referentienummer REMS 2021-02489-STEINWANDEL. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de deelnemers aan de workshop en er werd een kopie van een deelnemersinformatieblad verstrekt. Alleen workshopdeelnemers die hebben deelgenomen aan een van de echoworkshops tijdens de bevallingsperiode tussen de jaren 2021 en 2022 zijn uitgenodigd om deel te nemen en opgenomen in dit onderzoek. Alle daaropvolgende workshopdeelnemers in 2023 en 2024 werden uitgesloten van deelname aan dit onderzoek.

1. Creatie en voorbereiding van het simulatiemodel¹²

1. Snijd een gewone rauwe kipfilet met een scherp keukenmes horizontaal om het inbrengen van drie of meer met vloeistof gevulde kunstmatige bloedvaten mogelijk te maken, die in dit experiment menselijke bloedvaten zullen simuleren.
2. Voorbereiding van de kunstmatige bloedvaten
   1. Vul modelleerballonnen (maat 260Q) met koude rozenbottelthee of water bereid met rode kleurstof met behulp van een spuit van 50 ml met katheterpunt. Vul de modelleerballon met de voorbereide vloeistof en verwijder eventuele overtollige lucht uit de ballon.
   2. Duw de vloeistof in de ballon en verwijder tegelijkertijd eventuele luchtbellen door de spuit herhaaldelijk in en uit de modelleerballon te duwen. Wanneer dit repetitieve proces is voltooid, moet de ballon vrij zijn van luchtbellen en licht onder druk staan.
   3. Draai de modelleerballon vast met een knoop om vloeistoflekken te voorkomen.
3. Plaats de met vloeistof gevulde modelleerballon op de onderste helft van de kipfilet. Vouw de andere kipfilet half om (gelegd) erop. Wikkel dit simulatiemodel van de kipfilet in een transparante folie en leg het op een dienblad (Figuur 1).

Figuur 1: Simulatiemodel. Het simulatiemodel is gemaakt van rauwe kipfilet en met vloeistof gevulde modelleerballonnen (260Q). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

2. Gesimuleerde cannulatie van vasculaire toegang

1. Plaats een opgeladen POCUS-apparaat (draagbaar of stationair) met een lineaire sonde en een sondedeksel op dit simulatiemodel van patiëntweefsel dat in stap 1 is voorbereid.
2. Breng wat ultrasone gel aan op het interessegebied in het simulatiemodel. Trek een paar niet-steriele handschoenen aan.

3. Meting van de diepte en schuifmaat van een schip

1. In een dwarsweergave van het gesimuleerde bloedvat in het simulatiemodel visualiseert u een gesimuleerd vat en krijgt u een goed zicht op het betreffende vat door de ultrasone sonde bovenop het simulatiemodel te plaatsen en het beeld van het vat in het midden van het scherm van het ultrasone apparaat te centreren, waar het zal verschijnen als een zwarte cirkelvormige structuur. Zorg ervoor dat een redelijke grootte van het vaartuig kan worden geïdentificeerd en dat ten minste 1/^{3 van het} scherm in beslag wordt genomen.
2. Plaats dit bloedvat in het midden van het scherm van het POCUS-apparaat door de ultrasone sonde over het simulatiemodel te bewegen, zodat de hele vasculaire structuur zichtbaar is. Pas indien nodig de beeldgrootte en contrastinstellingen op het ultrasone apparaat aan om een optimaal zicht op het bloedvat en het omliggende weefsel te verkrijgen, om onderscheid te maken tussen de vaatruimte en het omliggende weefsel. Bevries het beeld door op de Freeze-functieknop op het ultrasone apparaat te drukken.
3. Plaats digitale markeringen op het bevroren beeld om de diepte van het midden van het schip aan te geven. Plaats ook digitale markeringen om de diameter (schuifmaat) van het vat te meten (Figuur 2).
   OPMERKING: Deze informatie helpt de waarnemer bij het nemen van cruciale beslissingen over de grootte en lengte van de benodigde canule, die mogelijk geschikt kan zijn om dit specifieke bloedvat te bereiken en een succesvolle canulatie mogelijk te maken.

Figuur 2: Meting van het vat. Meting van het gesimuleerde vat (dwarsaanzicht) op het ultrasone scherm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

4. Observatie van de richting van het schip

1. Draai de ultrasone sonde 90° om een longitudinaal zicht op het bloedvat te verkrijgen. Deze weergave stelt de waarnemer in staat om een beslissing te nemen over de richting van het schip en de beoogde canulatie, waardoor cruciale informatie wordt verstrekt voorafgaand aan het daaropvolgende proces van de daadwerkelijke canulatie.
2. Let op de richting van het vat dat wordt uitgelijnd met de ultrasone sonde. Zodra de richting van het bloedvat in acht is genomen, gebruikt u dit om te beslissen in welke richting de plaatsing van de canule waarschijnlijk nuttig en ook succesvol kan zijn voor het inbrengen en plaatsen van de canule, zelfs wanneer het bloedvat zich op een dieper niveau lijkt te bevinden en van buitenaf niet voelbaar of zichtbaar is (Figuur 3).

Figuur 3: Langsaanzicht van een gesimuleerd vaartuig. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

5. Canulatie van een diep vat

OPMERKING: Door al deze informatie te combineren, ontstaat er een virtueel beeld van dat vaartuig in de geest van de waarnemer; Het proces van vasculaire canulatie zal volgen.

1. Plaats de lineaire sonde in een dwarsaanzicht van het vat. Verwijder de beschermkap van de PIVC-canule om de canulatieprocedure te starten.
2. Plaats het dwarszicht van het schip centraal op het scherm van het POCUS-apparaat. Kanunnik langzaam en voorzichtig (loodrecht) in het midden van de lineaire sonde het simulatiemodel onder een hoek van ongeveer 40° en richt op de bovenkant (bovenkant) van het vat.
3. Steek de punt van de naald in het weefsel van het simulatiemodel en richt op het vat. Probeer de naaldpunt visueel te identificeren op het scherm van het POCUS-apparaat terwijl deze door het weefsel wordt bewogen door tegelijkertijd de naald naar voren te brengen, maar ook de naaldpunt te volgen met de ultrasone sonde (Figuur 4).
4. Definitieve plaatsing van de canule met behulp van POCUS
   1. Beweeg de naald verder door het weefsel in de richting van het bloedvat en volg langzaam met de ultrasone sonde, waarbij de naaldpunt tegelijkertijd in dezelfde beweging staat als de naald.
      OPMERKING: Hierdoor kan de clinicus ervoor zorgen dat de naaldpunt altijd zichtbaar is in de gewenste anatomische ruimte binnen het simulatiemodelweefsel en vervolgens naar de intravasculaire ruimte beweegt.
   2. Visualiseer dat de punt van de naald de intravasculaire ruimte binnenkomt, zet de naald vervolgens waterpas in een ondiepere hoek en schuif de naald verder naar voren om deze uiteindelijk in het midden van het vat van het simulatiemodel te laten rusten (eindbestemming).
   3. Valideer de positie van de naaldpunt met het POCUS-apparaat door de naaldpunt op het scherm te observeren door de hoek van de ultrasone sonde te veranderen of de echografie in kleine stappen (mm) heen en weer te bewegen totdat de naaldpunt visueel verdwijnt/weer op het scherm verschijnt.
   4. Observeer het andere uiteinde van de PIVC voor enig bewijs van roodgekleurde vloeistof om de juiste plaatsing te bevestigen. Verwijder de stilet van de PIVC (Video 1).

Figuur 4: Dwarsaanzicht van een gesimuleerd vaartuig. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Video 1: Canule naar het midden van het bloedvat. Klik hier om deze video te downloaden.

Results

Tussen 2021 en 2022 namen in totaal 81 personen deel aan 11 workshops van een halve dag. De meeste deelnemers waren inwonende medische officieren (n=43, 53%), gevolgd door stafontwikkeling/klinische verpleegkundigen en klinisch verpleegkundig adviseurs (n=19, 25,3%) met gemiddeld 8 jaar klinische ervaring. De helft van de deelnemers (n=40, 49%) had slechts 2 jaar of minder klinische ervaring. Er waren ook enkele andere deelnemers aan de workshop, zoals een nucleair geneeskundig technoloog, een tandheelkundig sedationist en een diagnostisch radioloog. Bijna een kwart van alle deelnemers was werkzaam in klinieken voor satelliethemodialyse (HD). Ultrasone apparaten waren op bijna alle werkplekken beschikbaar (n=75, 92,6%). De meeste deelnemers (n=55,67,9%) waren vrouw en hadden een gemiddelde leeftijd van 35,7 jaar (tabel 1).

Deelnemers aan de workshop volgden de instructies van de workshopbegeleider en waren in staat om, na enkele theoretische instructies en het observeren van de facilitator die de taak demonstreerde in een simulatiemodel, met succes hetzelfde canulatieproces met succes uit te voeren met behulp van een POCUS-apparaat in combinatie met het beschreven simulatiemodel, stap voor stap.

Deelnemers aan de workshop werden uitgenodigd om voorafgaand aan en direct aan het einde van de workshop een elektronische enquête in te vullen, waarin ze aangaven in hoeverre ze vertrouwen hadden in het gebruik van POCUS voor USGPIVC. Deze enquêtes bestonden uit 11 gesloten en drie open vragen, en deelnemers konden hun individuele vaardigheden beoordelen met behulp van echografie tijdens het canuleren op een 10-punts beoordelingsschaal, variërend van 0 = niet erg bekwaam tot 10 = zeer bekwaam. Acht weken na afronding van de workshop werden de deelnemers opnieuw uitgenodigd om een laatste enquête in te vullen om de voortgang van hun huidige vaardigheid in het aannemen en gebruiken van de nieuw geleerde vaardigheid in hun klinische praktijk aan te geven. In deze laatste enquête werden negen gesloten en twee open vragen gesteld over hun zelfbeoordeelde USGPIVC-vaardigheid. De data-analyse werd gedaan met behulp van SPSS-statistieken. De individueel zelf beoordeelde canulatievaardigheid met behulp van POCUS als resultaat van drie verschillende elektronische enquêtes op drie tijdstippen werd geanalyseerd, en een Friedman-test en post-hocanalyse werden uitgevoerd met behulp van de Wilcoxon-tekengerangschikte tests met een Bonferroni-correctie toegepast. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd en er werd een inhoudsanalyse uitgevoerd op de antwoorden op de open vragen (figuur 5, tabel 2).

De zelf geëvalueerde canulatievaardigheid vertoonde een statistisch betekenisvolle variatie over de drie tijdsperioden (p < 0,001). Post-hocanalyse onthulde een statistisch onderscheid in zelfbeoordeelde canulatievaardigheid voorafgaand aan de workshop in vergelijking met de periode onmiddellijk na de workshop (p < 0,001) en 8 weken na de workshop (p < 0,001). Er werden echter geen significante verschillen waargenomen in zelfgeëvalueerde canulatievaardigheden met behulp van POCUS tussen de periode direct na de workshop en de follow-up van 8 weken (p=.722). Sommige deelnemers aan de workshop meldden aan het einde van de workshop dat het management op hun werkplek het gebruik van echografie alleen vóór canules toestaat om de clinicus te helpen bloedvaten te visualiseren en om de operator een betere indruk en begrip te geven van specifieke individuele vasculaire aandoeningen voordat een canuleatiepoging is gedaan.

De meeste deelnemers aan de workshop beweerden dat het bijwonen van de workshop met behulp van simulatiemodellen hun klinische vaardigheid in het gebruik van echografie voor het canuleren van een veneus vat aanzienlijk had verbeterd en dat ze aan het einde van de workshop meer vertrouwen kregen in het gebruik van deze techniek, die verder vorderde na het toepassen van deze techniek in hun klinische omgeving. 8 weken na afloop van de workshop werden de deelnemers opnieuw uitgenodigd om een andere elektronische versie van de enquête in te vullen. De meeste deelnemers waren in staat om deze nieuw geleerde vaardigheid vervolgens in hun klinische omgeving met patiënten te oefenen, en zoals in de meeste van hun klinische instellingen waren er POCUS-apparaten beschikbaar (Tabel 3; Tabel 4).

Figuur 5: Zelfbeoordeling van canulatievaardigheden. Niveau van zelfbeoordeeld canulatievaardigheidsniveau verstrekt door deelnemers voor, direct na (bij afronding) en 8 weken na de workshop. Voorafgaand aan de workshop was de mediaan 1, IQR: 0 tot 3; Na de workshop was de mediaan 6, IQR: 5 tot 7; 8 weken later, de Mediaan: 6, IQR: 4 tot 8. Het n-getal is 81 voor de workshop, 80 na de workshop en 43 voor 8 weken erna. Dit cijfer is gewijzigd van⁸. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Tabel 1: Demografische basisgegevens. Deze tabel is gewijzigd van⁸. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 2: Zelfbeoordeling van canulatievaardigheden. De p-waarden van zelf beoordeelde canulatievaardigheden door deelnemers voor, direct na en 8 weken na de workshop Het n-getal is 81 voor de workshop, 80 na de workshop en 43 voor 8 weken erna. Dit cijfer is gewijzigd van⁸. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 3: Evaluatie na de workshop. Deze tabel is gewijzigd van⁸. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 4: Evaluatie 8 weken na afronding van de workshop. Dit cijfer is gewijzigd van⁸. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Discussion

Vasculaire toegangscanulatie van moeilijke veneuze aandoeningen vereist ervaring, handvaardigheid en continue observatie van de voortgang van de positie van de naaldpunt terwijl de canule door menselijk weefsel in de intravasculaire ruimte wordt gebracht¹⁸. Hoewel het gebruik van echografie steeds vaker voorkomt bij patiënten met moeilijke veneuze toegang², is het ook noodzakelijk dat junior clinici en beginners vertrouwd raken met het gebruik van echografie in verband met het gebruik ervan in de ruimte van vasculaire toegang en een adequate training krijgen 17,19,20. Er is nergens in detail gerapporteerd welke specifieke essentiële elementen moeten worden onderwezen, begrepen en geoefend in het kader van training voor het gebruik van POCUS en USGPIVC. Om een adequate training mogelijk te maken, werden de door¹² voorgestelde high-fidelity simulatiemodellen gebruikt, en het was mogelijk om aan te tonen dat het niveau van vertrouwen bij deelnemers aan de workshop die echografie gebruikten in verband met vasculaire toegangscanulaties toenam na het bijwonen van een workshop in een eerdere publicatie⁸. Er kan daarom worden aangenomen dat een vergelijkbare aanpak, met het gebruik van echografie in simulatiemodellen die deze trainings- en opleidingssessies uitvoeren, elders succesvol zou kunnen zijn wanneer een vergelijkbare aanpak wordt gebruikt.

Er zijn verschillende klinische richtlijnen opgesteld voor het gebruik van echografie in verband met vasculaire toegangsprocedures^21,22. Tegelijkertijd is gemeld dat in de afgelopen jaren het aantal beschikbare ultrasone apparaten in klinische gebieden is toegenomen. Artsen in opleiding hebben een adequate praktische opleiding nodig in het gebruik van deze technologie, en face-to-face onderwijs met behulp van simulatiemodellen kan de meest geschikte aanpak zijn om deskundige kennis over te dragen aan beginners²³. Een reeks van meerdere workshops van een halve dag, met een duur van elk 4 uur, uitgevoerd in de lokale instelling, heeft al aangetoond dat beginners deze techniek met succes kunnen toepassen in hun klinische gebied na voldoende training op de simulatiemodellen en onder begeleiding van een ervaren facilitator⁸. Deze aanpak toont aan dat de stapsgewijze aanpak die wordt toegepast door de workshopbegeleider die de deelnemers door elke afzonderlijke observationele stap tijdens de POCUS-geleide canulatie begeleidt, het belangrijkste element kan zijn voor een succesvol canulatieresultaat zodra deze methode bij patiënten wordt gebruikt. Aangezien eerder in meerdere onderzoeken is beschreven dat moeilijke vasculaire toegangscondities (DIVA) bij zeer complexe patiënten over het algemeen toenemen 24,25,26,27,28, kan het gebruik van POCUS en USGPIVC een geschikte oplossing bieden om het probleem van mislukte canulatie tijdens de eerste poging in verschillende klinische omgevingen aan te pakken.

Deze stapsgewijze aanpak werd eerst theoretisch uitgelegd en besproken tijdens de workshop, en vervolgens praktisch gedemonstreerd aan de deelnemers voordat ze dezelfde aanpak individueel oefenden op de verstrekte simulatiemodellen. Die educatieve sessies werden uitgevoerd in kleine groepen van maximaal 15 deelnemers, en elke deelnemer kreeg zijn eigen individuele simulatiemodel en een POCUS-apparaat om deze procedure meerdere keren te oefenen. Elk simulatiemodel had ten minste drie gesimuleerde vaten ingebracht, die van buitenaf niet voelbaar of zichtbaar waren. Deze functie maakte meerdere canulatiepogingen mogelijk voor elke individuele deelnemer aan de workshop voor het geval een eerste canulatiepoging leidde tot een lekkend vat in het simulatiemodel, aangezien alleen de herhaalde oefening van het gebruik van USGPIVC zal leiden tot meer vertrouwen bij gebruikers van deze techniek. Aan het einde van de workshop werden de deelnemers beoordeeld op hun vermogen om een vaartuig in het simulatiemodel te identificeren, de diepte, schuifmaat en richting van het vaartuig te meten, en werden ze ook beoordeeld of ze in staat waren om het vaartuig te kannuleren in een dwars (buiten het vlak) zicht. Bijna alle deelnemers konden dit vermogen aan het einde van alle workshops aantonen en beweerden dat deze oefening nuttig voor hen was.

Hoewel deze workshop in eerste instantie gericht was op een breed en algemeen publiek van clinici uit verschillende klinische gebieden en gericht was op het leveren van een basiskennis van de principes van het gebruik van echografie op het gebied van het tot stand brengen van vasculaire toegang, kan het in de toekomst nodig zijn om een meer specifieke benadering van onderwijs voor specifieke klinische gebieden te creëren. Het is eerder aanbevolen om USGPIVC-training op te nemen in medische niet-gegradueerde curricula³, het kan nu ook essentieel zijn om rekening te houden met de verschillende vereisten van vaardigheden die praktisch moeten worden onderwezen voor clinici die in verschillende klinische omgevingen werken en die verschillende specialistische vaardigheden vereisen voor het gebruik van echografie in verband met het inbrengen van canules. Het is duidelijk dat een arts die voor patiënten met chronische nierziekte zorgt, hoogstwaarschijnlijk canules met een grote diameter zal gebruiken in bloedvaten met een grotere diameter, vergeleken met een anesthesist²⁹ of een verpleegkundige³⁰ die in de pediatrische setting werkt. Met deze verschillende aspecten van de opleidingsvereisten moet rekening worden gehouden bij het ontwerpen van curricula, en ze zullen ook in aanmerking moeten worden genomen bij het ontwerpen van simulatiemodellen voor opleiding, aangezien kleinere schepen geavanceerder moeten zijn en zo realistisch mogelijk moeten worden gesimuleerd en moeten worden vergeleken met de klinische realiteit. Op maat gemaakte en specifieke curricula die gericht zijn op het vaststellen van degelijke USGPIVC-vaardigheden bij clinici in verschillende omgevingen, moeten worden ontwikkeld en ontworpen om de best mogelijke resultaten bij leerlingen te bereiken en uiteindelijk te resulteren in het verbeteren van de klinische resultaten. Dit kan uiteindelijk leiden tot het vaststellen van het gebruik van echografie in de ruimte van de beste klinische praktijk voor cannulatie van vasculaire toegang.

De gerapporteerde benadering van deelnemers aan de workshop dat in sommige klinische gebieden waar echografie beschikbaar is, maar alleen wordt gebruikt voorafgaand aan cannulaties voor visualisatie, maar niet voor de canulaties op zich, een nuttige suggestie kan zijn voor curriculumontwikkeling. Als deze aanpak in toekomstige workshops wordt gebruikt als een eerste educatief initiatief voor werkplekken om het gebruik en de acceptatie van echografie te vergroten bij het overwegen van vasculaire toegang in klinische omgevingen, kan dit de weg vrijmaken voor een meer algemene acceptatie van deze techniek, USGPIVC, als beste praktijk op de lange termijn. Dit kan ook worden opgenomen en van invloed zijn op de toekomstige versies van Infusion Therapy Standards of Practice²⁷. Verder kan Simulation-Based Mastery Learning (SBML) en het opnemen van USGPIVC in deze concepten helpen om de kennis van deze aanpak te delen en te verspreiden^31,32. Ondanks enkele educatieve programma's die zijn ontwikkeld en vandaag de dag worden toegepast³³, bestaat er geen duidelijke beschrijving van welke specifieke elementen van cruciaal belang zijn om te leren om succesvol te zijn met USGPIVC. Heeft dit te maken met kritieke informatie voor de operator over de diepte en grootte van een bloedvat? Is het informatie over de richting van een bloedvat? Gaat het om de handvaardigheid van de operator om deze taak herhaaldelijk en vakkundig uit te voeren? Is het de combinatie van visuele observatie en handvaardigheid die leidt tot het uiteindelijke succes van USGPIVC? Het is duidelijk dat deze elementen verder onderzoek en een duidelijke identificatie en beschrijving vereisen bij het begeleiden van toekomstige succesvolle onderwijsbenaderingen op dit gebied en om gemeenschappelijke principes vast te stellen voor gerichte curricula in deze ruimte, die wereldwijd gemeengoed zouden moeten zijn. Het is ook essentieel dat clinici aannemen en begrijpen dat cannulaties bij de eerste poging worden beschouwd als de beste klinische praktijk door het gebruik van op simulatie gebaseerd leren³⁴. Dit is ook eerder bevestigd in een systematische review¹⁴.

Deze studie had ook enkele beperkingen. Ten eerste had elk van de simulatiemodellen een afzonderlijk aantal van drie met vloeistof gevulde modelleringsballonnen per simulatiemodel. Er werd verwacht dat na de eerste canulatiepoging elke ballon (vaartuig) zou lekken en leeglopen en mogelijk niet meer zou kunnen worden hergebruikt. Daarom hebben we drie schepen in elke simulator geplaatst om meerdere pogingen in verschillende schepen mogelijk te maken, waardoor een herhaalde en vergelijkbare ervaring voor het individu wordt geboden en de vaardigheden van de operators worden verfijnd.

Ten tweede was de kleinst haalbare vatgrootte met de met vloeistof gevulde modelleerballonnen (maat 260Q) 0,6 cm, wat zeker geen afspiegeling is van wat clinici kunnen tegenkomen in real-life klinische scenario's en instellingen, vooral in pediatrische omgevingen, maar dit was de minimale vatgrootte die onder de gegeven omstandigheden haalbaar was in de werkplaatsinstellingen en beschikbare materialen. Het belangrijkste leerdoel van de workshop was het overdragen van theoretische en praktische kennis en een basiskennis van vasculaire toegangscanulatie met behulp van echografie, waarbij de naaldpunt te allen tijde tijdens het canulatieproces wordt geobserveerd om onbedoeld vaatletsel, extravasatie of weefselbeschadiging te voorkomen.

De onderzoeksresultaten kunnen beperkt zijn tot leerlingen en clinici in de geografische setting van West-Australië (WA), aangezien andere wereldwijde gebieden mogelijk verschillende educatieve benaderingen of richtlijnen hebben om vergelijkbare resultaten te bereiken. Verder kunnen de onderzoeksresultaten gedeeltelijk vertekend zijn, aangezien deelnemers enthousiaste leerlingen waren en er bewust voor kozen (zichzelf vrijwillig inschrijven) om deel te nemen aan de workshop, wat mogelijk heeft bijgedragen aan een positief leerresultaat. Toekomstig onderzoek is nodig om te evalueren of workshops met een langere duur (een of meerdere volle dagen) betere leerresultaten opleveren. Het kan ook van bijzonder belang zijn om te onderzoeken welke elementen van het lesgeven in USGPIVC-workshops cruciaal zijn voor het bereiken van de gewenste leerresultaten. Verder is er meer onderzoek nodig om de houding van senior clinici ten opzichte van het toepassen van nieuwe vasculaire toegangsbenaderingen te onthullen, zoals via USGIPVC, aangezien in deze studie alleen junior clinici deelnamen (zelf-ingeschreven) en geen senior clinici zichzelf inschreven. Is dit gebeurd omdat senior clinici al vaardigheden hebben in USGC? Of hebben senior clinici deze taak niet nodig in hun dagelijkse praktijk? Komt de baanbrekende canulatiebenadering vaker voor bij senior clinici en zijn ze altijd succesvol met deze aanpak vanwege hun langdurige klinische ervaring? Daarnaast kan het relevant zijn om meer te begrijpen en te leren over de kritische opvattingen en overwegingen van clinici over hoe zij de meest geschikte en geschikte PIVC-canule voor een individuele patiënt kunnen bepalen en kiezen na het observeren van de vasculaire aandoeningen van een persoon met behulp van POCUS, in combinatie met de vereiste of geplande therapeutische interventies zoals vereiste intraveneuze medicatie of kleinere of grotere hoeveelheden intraveneuze vloeistoffen (grotere canules voor grotere volumes vloeistoffen).

Een simulatieve onderwijsbenadering die canulatiepraktijk combineert met point-of-care echografie (POCUS)-instructie, verbeterde het vaardigheidsniveau van de deelnemers tijdens de duur van de workshop en behield daarna verbeteringen, zoals aangetoond door deze studie. Sommige deelnemers waren in staat om deze vaardigheid vervolgens toe te passen in hun klinische setting. Deze educatieve activiteit zou mogelijk de acceptatie van deze nieuwe benadering door clinici kunnen bevorderen wanneer patiënten zich presenteren met moeilijke intraveneuze toegang (DIVA) aandoeningen, aangezien sommige deelnemers aan de workshop geneigd kunnen zijn om hun positieve ervaringen met collega's te delen. De aanzienlijke vertegenwoordiging van artsen in opleiding, die de helft van alle deelnemers uitmaken, onderstreept de duidelijke noodzaak van geavanceerde training in scenario's waarin eerstelijnsgezondheidswerkers DIVA-aandoeningen tegenkomen tijdens het verlenen van patiëntenzorg. Bovendien zou het opstellen en integreren van evidence-based klinische richtlijnen die specifiek zijn voor het gebruik van POCUS voor vasculaire toegang zeer nuttig zijn. Door competentietrajecten en klinische richtlijnen te combineren, kunnen zorginstellingen een cultuur van uitmuntendheid, patiëntveiligheid en betere resultaten bevorderen bij het gebruik van POCUS voor vasculaire toegangsprocedures.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
BD Insyte Autogard BC Pro shielded IV catheter with blood control technology (PIVC)	BD	318054
Catheter tipped syringe 30 or 50 ml	BD Plastipak	301229, 300865
Celeste Nitrile Powder Free Examination gloves sizes S/M/L (non-sterile)	Celeste	CLS121
Goliath Cling wrap	Goliath
modelling balloons 260 Q	Qualatex	99321
Point-of care ultrasound device, eg. Philips Lumify or Vscan Air	Philips of GE Healthcare		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
probe cover for Philips lumify	Philips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
raw chicken breast
Sunsonic Ultrasound Transmission Gel 250 ml	Sunsonic	LG250
Tasty Herbal Infusion Rosehip Tea	Tasty
Victorinox Fibrox Chef's Knife 20 cm	Victorinox	40520