Laparoscopische linker laterale sectionectomie geleid door het ligamentum teres hepatis en de navelstrengspleetader controleert effectief intraoperatieve bloedingen, zelfs zonder gecontroleerde lage centrale veneuze druk, en voorkomt richtingsverlies tijdens parenchymale dissectie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische linker laterale sectionectomie: geleid door het ligamentum teres hepatis en de navelstrengspleetader
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische linker laterale sectionectomie (LLLS), een reguliere procedure in leverchirurgie, maakt vaak gebruik van gecontroleerde lage centrale veneuze druk (CLCVP) om bloedingen in het vepatische veneuze systeem te verminderen. Anesthesiologen kunnen echter het gebruik van CLCVP vermijden bij patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen om prioriteit te geven aan het behoud van de perfusie van vitale organen. In dit rapport presenteren we een LLLS geleid door het ligamentum teres hepatis (LTH) voor dissectie van de Glissoniaanse pedikels voor segmenten 2/3 buiten de lever, gevolgd door hepatische parenchymale dissectie langs het falciforme ligament en de navelstrengspleetader (UFV) bij het naderen van de linker leveraderwortel. Geleid door LTH en UFV, controleerde deze LLLS-procedure effectief intraoperatieve bloedingen, zelfs in afwezigheid van CLCVP. Bovendien voorkomt hepatectomie onder begeleiding van extrahepatische en intrahepatische anatomische oriëntatiepunten richtingsverlies tijdens leverdissectie en zorgt voor nauwkeurige leverresectie. Deze kenmerken suggereren dat de potentiële voordelen verder reiken dan patiënten met cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen, waardoor het toepasbaar is in een breed scala aan LLLS-gevallen.
Inleiding
Laparoscopische technieken worden veel gebruikt bij leverchirurgie en worden als veilig en effectief beschouwd. Vergeleken met open chirurgie biedt laparoscopische linker laterale sectionectomie (LLLS) verschillende voordelen, waaronder een verminderd totaal complicatiepercentage, kortere postoperatieve ziekenhuisopname en minderbloedverlies. In de traditionele llls-procedure wordt het parenchym ontleed met behulp van een harmonische scalpel, beginnend op het bovenste leveroppervlak, van voren naar achteren, waarbij lagen van 2-3 mm diep ventrale en dorsale worden genomen tot het niveau van de LZV, gevolgd door directe dissectie van het linker buitenste kwab leverhilum met een nietje2. Deze methode kan leiden tot beschadiging van het leverparenchym en de aderen, waardoor het risico op bloedingen toeneemt. De techniek van gecontroleerde lage centrale veneuze druk (CLCVP) wordt vaak gebruikt in traditionele LLLS-procedures om intraoperatieve bloedingen te verminderen3. Bij patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen kunnen anesthesiologen er echter voor kiezen om de CLCVP-techniek niet te gebruiken om prioriteit te geven aan de perfusie van vitale organen4. Hierin presenteren we een gestandaardiseerde procedure voor LLLS die niet afhankelijk is van de CLCVP-techniek, maar die intraoperatieve bloedingen effectief beheert. De belangrijkste componenten van de procedure zijn als volgt: (1) gebruik maken van de ligamentum teres hepatis (LTH)-benadering om de Glissoniaanse steeltjes voor segmenten 2/3 te controleren; (2) het bepalen van het doorsnijvlak van de lever op basis van anatomische oriëntatiepunten zoals het falciforme ligament, de navelstrengspleetader (UFV) en het kanaal van Arantius; en (3) het gebruik van de UFV als richtlijn voor hepatische parenchymale transsectie om de toegankelijkheid tot de wortel van de linker leverader te verbeteren. De grondgedachte voor deze techniek, die wordt geleid door anatomische oriëntatiepunten zoals de Glissoniaanse pedikel en intrahepatische aders (bijv. UFV), maakt nauwkeurigere lobulaire en segmentale resecties mogelijk en vermindert tegelijkertijd het risico op bloedingen5. Deze procedure is eenvoudig en gemakkelijk te verspreiden en te leren. Xie et al.6 en Prof. Sugioka et al.7 hebben de veiligheid, effectiviteit, eenvoud en anatomische correctheid van de LTH-benadering bij hepatectomieprocedures benadrukt. We introduceerden de llls-procedure onder leiding van LTH en UFV om de chirurgische techniek verder te verbeteren.
In deze studie presenteren we een representatieve casus om de procedurele stappen te verduidelijken. Een 74-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met chronische pijn in de bovenbuik die 3 maanden aanhield. Preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) onthulde linker intrahepatische galwegstenen en gelokaliseerde cystische dilatatie van de galwegen (Figuur 1A,B). Bovendien had de patiënt een voorgeschiedenis van twee herseninfarcten. MRI van het hoofd duidde op meerdere ischemische en infarctlaesies in verschillende hersengebieden, waaronder de bilaterale periventriculaire regio's, basale ganglia, corona radiata, hersenstam en frontale kwabben. Met name laesies in de linker basale ganglia en aangrenzende delen van de rechter laterale ventrikel verzachtten met gliose. De Child-Pugh-score van de patiënt was 5 (graad A) en de retentie van indocyaninegroen (ICG) na 15 minuten was 6,5%. Op basis van de radiologische kenmerken werd de patiënt gediagnosticeerd met linker intrahepatische galwegstenen. Vervolgens onderging de patiënt LLLS.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Nanchong Central Hospital.
1. Pre-operatieve opwerking
- Voer een MRI-scan uit om de diagnose te bevestigen en de omvang van de laesie, de galwegen en de vasculaire anatomie te beoordelen. Voer een magnetische resonantie cholangiopancreatografie beeldvormingsscan uit op een 3.0 T MRI-eenheid met behulp van T2 gewogen beeld, dikke single-shot snelle spin echo/turbo spin echo en snelle acquisitie ontspanningsverbeteringssequenties (Tabel met materialen).
- Voer de ICG-retentietest uit om de leverfunctie effectief te beoordelen.
- Gebruik de leverfunctiereserveanalysator voor experimentele analyse. Voer de lengte, het lichaamsgewicht en de hemoglobineconcentratie van de patiënt in op het touchscreen van de analysator. De software berekent automatisch de vereiste hoeveelheid ICG die moet worden geïnjecteerd.
- Injecteer vervolgens de ICG snel door de linker mediane cubitale ader, terwijl de neussonde automatisch de golflengte van de spectrofotometrische spectra meet. Gebruik spectroscopische analyse om de concentratie van ICG te bepalen, gevolgd door het berekenen van de retentiesnelheid na een injectieperiode van 10 minuten8 (Tabel met materialen).
- Nodig experts op het gebied van chirurgie, anesthesiologie, neurologie en cardiologie uit voor multidisciplinair overleg om chirurgische strategieën, anesthesiebeheerplannen en richtlijnen voor perioperatieve medicatie te ontwikkelen.
2. Anesthesie
- Preoperatieve antibiotica toedienen, meestal 1,0 g ceftazidim (materiaaltabel), intraveneus bij inductie van anesthesie.
- Plaats een arteriële lijn in de linker radiale slagader van de patiënt en steek een centrale veneuze lijn in de rechter interne halsader.
- Controleer de intraoperatieve centrale veneuze druk (CVP) op 5-10 mmHg om cerebrale bloedperfusie te garanderen en intraoperatieve hypotensie te voorkomen.
3. Positionering van de patiënt
- Plaats de patiënt op de operatietafel in een gespleten beenpositie, met de camera-assistent tussen de benen van de patiënt, de eerste assistent aan de linkerkant van de patiënt en de chirurg aan de rechterkant van de patiënt.
- Til de patiënt op tot 30° rechter zijligging.
4. Inbrengen van de poortplaats en laparoscoop (Figuur 2)
- Maak een incisie in de lengterichting 1 cm onder de navel en stel het pneumoperitoneum vast met behulp van de Veress-naaldtechniek.
- Plaats poorten van 5 mm en 12 mm onder de ribbenrand langs de linker en rechter voorste oksellijnen.
- Plaats een poort van 12 mm onder de ribbenkast langs de midclaviculaire lijn aan zowel de linker- als de rechterkant.
- Houd de pneumoperitoneumdruk op 10-14 mmHg.
- Voer de procedure uit met behulp van een 30° high-definition laparoscopisch apparaat (Materiaaltabel).
5. Operationele stappen
- Mobilisatie van de linkerkwab van de lever
- Ontleed het ronde ligament van de lever en het falciforme ligament met behulp van een ultrasoon scalpel (Tabel met materialen).
- Leg de wortel van de linker leverader bloot. Verdeel het driehoekige ligament en het kransslagader volledig om de wortel van de linker leverader bloot te leggen.
- De manoeuvre van Pringle
- Gebruik de laparoscopische manoeuvre van Pringle om een extracorporale tourniquet aan te brengen en start indien nodig een eerste porta hepatis-blok met de manoeuvre van Pringle9.
- Gebruik een grijper achter de leversteel via het foramen van Winslow om het plaatsen van een katoenen tape te vergemakkelijken. Trek vervolgens de uiteinden van de katoenen tape onder begeleiding van de grijper door een 5 mm bakboordtrocar.
- Na het verwijderen van de 5 mm trocar, rijgt u het ene uiteinde van de katoenen tape door een zuigbuis en gaat u in de buikholte tot aan het niveau van de leverpedikel. Houd tegelijkertijd het buitenste uiteinde van de katoenen tape buiten het lichaam van de patiënt.
- Linker laterale pedikelcontrole via Glissoniaanse benadering
- Ontleed het oppervlakkige buikvlies met een ultrasoon scalpel langs de linkerkant van de LTH.
- Ontleed de Glissoniaanse steeltjes voor segmenten 2/3 van de ventrale naar de dorsale zijde.
- Accseer de Glissoniaanse steeltjes voor segmenten 2/3 met clips (Tabel van materialen) of een nietmachine (Tabel van materialen).
- Parenchymale doorsnede
- Ontleed het leverparenchym ventraal langs de linkerkant van het falciforme ligament met een ultrasoon scalpel.
- Gebruik een pincet met een fijne punt en induceer energiestimulatie om leverparenchym te ontleden met een ultrasoon scalpel.
- Ontleed het leverparenchym langs de UFV in het leverparenchym, waardoor de identificatie van de wortel van de linker leverader wordt vergemakkelijkt.
- Verdeel kleine vaten met de ultrasone scalpel.
- Verdeel grote vaten of steelstructuren over clips.
- Transsectie van de linker leverader
- Doorsnijd de linker leverader met een nietmachine.
- Controle van bloedingen
- Voer indien nodig het eerste porta hepatis-blok uit met de manoeuvre van Pringle.
- Voer nauwgezette dissectie en identificatie van intrahepatische vaten uit.
- Verdeel de hilum en levervenulen met clips of nietmachine.
- Gebruik een vasculaire hechting om bloedingen uit bloedvaten te beveiligen.
- Gebruik een bipolaire elektrocoagulatietang om hemorragische punten te coaguleren.
6. Ophalen van monsters
- Plaats het monster in een plastic zak en haal het eruit via de subumbilicale incisie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In het representatieve geval was de operatietijd 120 minuten met een geschat bloedverlies van 50 ml en waren er geen postoperatieve complicaties. Het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis was 7 dagen. Tabel 1 geeft een overzicht van de intra- en postoperatieve gegevens. Een computertomografie (CT) uitgevoerd op postoperatieve dag 5 onthulde geen bewijs van bloed- of vochtophoping in de leversectie (figuur 3). De patiënt werd na de opera...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De behandeling van intraoperatieve bloedingen blijft een cruciale uitdaging bij laparoscopische hepatectomie. Om dit probleem aan te pakken, worden de manoeuvre van Pringle en de CLCVP-techniek vaak gebruikt om de bloedstroom in de lever te regelen10. Niet alle patiënten zijn echter geschikte kandidaten voor CLCVP, met name patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen.
In deze studie presenteren we onze...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen tegenstrijdige belangen zijn.
Dankbetuigingen
Dit werk werd gefinancierd door het Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007].
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 30° high-definition laparoscopisch apparaat | KARL STORZ, Duitsland | 26606BCA/ACA | Nieuwe 3D elektronische laparoscoop |
| Bipolare elektrocoagulatie | KANGJI, China | KJ-XRH05Q | Elektrocoagulatie voor hemostase |
| Ceftazidime | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., China | (China) Drug Administration Code (DAC)H20033369 | gebruik: 1,0 g, intraveneuze infuus |
| Computertomografie (CT) | Siemens, Duitsland | SOMATOM Force | Force is een 96-rij dual-source CT-scanner die een revolutie teweegbrengt in een reeks beeldvormingsketens, inclusief de buis, hoogspanningsgenerator, detector, data-acquisitiesysteem en reconstructiesysteem, en een nieuw tijdperk van CT-beeldvorming opent en sneller, breder, dunner, capabeler en een lagere stralingsdosis bereikt. |
| Echelon Flex Endopath Stapler | Ethicon | EC60A | Manuele stapler die comprimeert weefsel terwijl het gelijktijdig een hechtlijn legt en het weefsel doorknipt , 60 mm Stapler (Standaard), Maat 60 mm, Lengte 34 cm |
| Harmonic ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Gebogen punt, energieafdichting en dissectief, diameter 5 mm, lengte 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vasculaire clip 5–13 mm Maatbereik |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vasculaire clip 3–10 mm Maatbereik |
| Indocyanine Green (ICG) | Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd. | H20055881 | 25 mg/flacon, Detectie van de leverreservefunctie |
| Leverfunctiereserve analyazer | Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd | DDG3300K | Een medisch instrument dat indocyaninegroen (ICG) detecteert en analyseert dat in het lichaam is geïnjecteerd op basis van spectroscopische analysetechnieken. |
| Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) | GE company, Amerikaans | Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC | biedt 360 graden spoeldekking, RF-technologie en een directe digitale interface met meer kanalen. Patiëntvriendelijk ontwerp maximaliseert comfort en systeemboekbaarheid, geschikt voor alle soorten patiënten en maten met voeten-eerst beeldvorming. |
Referenties
- Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
- Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
- Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
- Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234(2015).
- Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
- Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
- Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
- Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
- Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
- Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
- Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
- Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
- Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
- Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson's pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
- Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
