Laparoscopische linker laterale sectionectomie: geleid door het ligamentum teres hepatis en de navelstrengspleetader

Samenvatting

Laparoscopische linker laterale sectionectomie geleid door het ligamentum teres hepatis en de navelstrengspleetader controleert effectief intraoperatieve bloedingen, zelfs zonder gecontroleerde lage centrale veneuze druk, en voorkomt richtingsverlies tijdens parenchymale dissectie.

Samenvatting

Laparoscopische linker laterale sectionectomie (LLLS), een reguliere procedure in leverchirurgie, maakt vaak gebruik van gecontroleerde lage centrale veneuze druk (CLCVP) om bloedingen in het vepatische veneuze systeem te verminderen. Anesthesiologen kunnen echter het gebruik van CLCVP vermijden bij patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen om prioriteit te geven aan het behoud van de perfusie van vitale organen. In dit rapport presenteren we een LLLS geleid door het ligamentum teres hepatis (LTH) voor dissectie van de Glissoniaanse pedikels voor segmenten 2/3 buiten de lever, gevolgd door hepatische parenchymale dissectie langs het falciforme ligament en de navelstrengspleetader (UFV) bij het naderen van de linker leveraderwortel. Geleid door LTH en UFV, controleerde deze LLLS-procedure effectief intraoperatieve bloedingen, zelfs in afwezigheid van CLCVP. Bovendien voorkomt hepatectomie onder begeleiding van extrahepatische en intrahepatische anatomische oriëntatiepunten richtingsverlies tijdens leverdissectie en zorgt voor nauwkeurige leverresectie. Deze kenmerken suggereren dat de potentiële voordelen verder reiken dan patiënten met cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen, waardoor het toepasbaar is in een breed scala aan LLLS-gevallen.

Inleiding

Laparoscopische technieken worden veel gebruikt bij leverchirurgie en worden als veilig en effectief beschouwd. Vergeleken met open chirurgie biedt laparoscopische linker laterale sectionectomie (LLLS) verschillende voordelen, waaronder een verminderd totaal complicatiepercentage, kortere postoperatieve ziekenhuisopname en minder^{bloedverlies.} In de traditionele llls-procedure wordt het parenchym ontleed met behulp van een harmonische scalpel, beginnend op het bovenste leveroppervlak, van voren naar achteren, waarbij lagen van 2-3 mm diep ventrale en dorsale worden genomen tot het niveau van de LZV, gevolgd door directe dissectie van het linker buitenste kwab leverhilum met een nietje². Deze methode kan leiden tot beschadiging van het leverparenchym en de aderen, waardoor het risico op bloedingen toeneemt. De techniek van gecontroleerde lage centrale veneuze druk (CLCVP) wordt vaak gebruikt in traditionele LLLS-procedures om intraoperatieve bloedingen te verminderen³. Bij patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen kunnen anesthesiologen er echter voor kiezen om de CLCVP-techniek niet te gebruiken om prioriteit te geven aan de perfusie van vitale organen⁴. Hierin presenteren we een gestandaardiseerde procedure voor LLLS die niet afhankelijk is van de CLCVP-techniek, maar die intraoperatieve bloedingen effectief beheert. De belangrijkste componenten van de procedure zijn als volgt: (1) gebruik maken van de ligamentum teres hepatis (LTH)-benadering om de Glissoniaanse steeltjes voor segmenten 2/3 te controleren; (2) het bepalen van het doorsnijvlak van de lever op basis van anatomische oriëntatiepunten zoals het falciforme ligament, de navelstrengspleetader (UFV) en het kanaal van Arantius; en (3) het gebruik van de UFV als richtlijn voor hepatische parenchymale transsectie om de toegankelijkheid tot de wortel van de linker leverader te verbeteren. De grondgedachte voor deze techniek, die wordt geleid door anatomische oriëntatiepunten zoals de Glissoniaanse pedikel en intrahepatische aders (bijv. UFV), maakt nauwkeurigere lobulaire en segmentale resecties mogelijk en vermindert tegelijkertijd het risico op bloedingen⁵. Deze procedure is eenvoudig en gemakkelijk te verspreiden en te leren. Xie et ^al.6 en Prof. Sugioka et ^al.7 hebben de veiligheid, effectiviteit, eenvoud en anatomische correctheid van de LTH-benadering bij hepatectomieprocedures benadrukt. We introduceerden de llls-procedure onder leiding van LTH en UFV om de chirurgische techniek verder te verbeteren.

In deze studie presenteren we een representatieve casus om de procedurele stappen te verduidelijken. Een 74-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met chronische pijn in de bovenbuik die 3 maanden aanhield. Preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) onthulde linker intrahepatische galwegstenen en gelokaliseerde cystische dilatatie van de galwegen (Figuur 1A,B). Bovendien had de patiënt een voorgeschiedenis van twee herseninfarcten. MRI van het hoofd duidde op meerdere ischemische en infarctlaesies in verschillende hersengebieden, waaronder de bilaterale periventriculaire regio's, basale ganglia, corona radiata, hersenstam en frontale kwabben. Met name laesies in de linker basale ganglia en aangrenzende delen van de rechter laterale ventrikel verzachtten met gliose. De Child-Pugh-score van de patiënt was 5 (graad A) en de retentie van indocyaninegroen (ICG) na 15 minuten was 6,5%. Op basis van de radiologische kenmerken werd de patiënt gediagnosticeerd met linker intrahepatische galwegstenen. Vervolgens onderging de patiënt LLLS.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Nanchong Central Hospital.

1. Pre-operatieve opwerking

1. Voer een MRI-scan uit om de diagnose te bevestigen en de omvang van de laesie, de galwegen en de vasculaire anatomie te beoordelen. Voer een magnetische resonantie cholangiopancreatografie beeldvormingsscan uit op een 3.0 T MRI-eenheid met behulp van T2 gewogen beeld, dikke single-shot snelle spin echo/turbo spin echo en snelle acquisitie ontspanningsverbeteringssequenties (Tabel met materialen).
2. Voer de ICG-retentietest uit om de leverfunctie effectief te beoordelen.
   1. Gebruik de leverfunctiereserveanalysator voor experimentele analyse. Voer de lengte, het lichaamsgewicht en de hemoglobineconcentratie van de patiënt in op het touchscreen van de analysator. De software berekent automatisch de vereiste hoeveelheid ICG die moet worden geïnjecteerd.
   2. Injecteer vervolgens de ICG snel door de linker mediane cubitale ader, terwijl de neussonde automatisch de golflengte van de spectrofotometrische spectra meet. Gebruik spectroscopische analyse om de concentratie van ICG te bepalen, gevolgd door het berekenen van de retentiesnelheid na een injectieperiode van 10 minuten⁸ (Tabel met materialen).
3. Nodig experts op het gebied van chirurgie, anesthesiologie, neurologie en cardiologie uit voor multidisciplinair overleg om chirurgische strategieën, anesthesiebeheerplannen en richtlijnen voor perioperatieve medicatie te ontwikkelen.

2. Anesthesie

1. Preoperatieve antibiotica toedienen, meestal 1,0 g ceftazidim (materiaaltabel), intraveneus bij inductie van anesthesie.
2. Plaats een arteriële lijn in de linker radiale slagader van de patiënt en steek een centrale veneuze lijn in de rechter interne halsader.
3. Controleer de intraoperatieve centrale veneuze druk (CVP) op 5-10 mmHg om cerebrale bloedperfusie te garanderen en intraoperatieve hypotensie te voorkomen.

3. Positionering van de patiënt

1. Plaats de patiënt op de operatietafel in een gespleten beenpositie, met de camera-assistent tussen de benen van de patiënt, de eerste assistent aan de linkerkant van de patiënt en de chirurg aan de rechterkant van de patiënt.
2. Til de patiënt op tot 30° rechter zijligging.

4. Inbrengen van de poortplaats en laparoscoop (Figuur 2)

1. Maak een incisie in de lengterichting 1 cm onder de navel en stel het pneumoperitoneum vast met behulp van de Veress-naaldtechniek.
2. Plaats poorten van 5 mm en 12 mm onder de ribbenrand langs de linker en rechter voorste oksellijnen.
3. Plaats een poort van 12 mm onder de ribbenkast langs de midclaviculaire lijn aan zowel de linker- als de rechterkant.
4. Houd de pneumoperitoneumdruk op 10-14 mmHg.
5. Voer de procedure uit met behulp van een 30° high-definition laparoscopisch apparaat (Materiaaltabel).

5. Operationele stappen

1. Mobilisatie van de linkerkwab van de lever
   1. Ontleed het ronde ligament van de lever en het falciforme ligament met behulp van een ultrasoon scalpel (Tabel met materialen).
   2. Leg de wortel van de linker leverader bloot. Verdeel het driehoekige ligament en het kransslagader volledig om de wortel van de linker leverader bloot te leggen.
2. De manoeuvre van Pringle
   1. Gebruik de laparoscopische manoeuvre van Pringle om een extracorporale tourniquet aan te brengen en start indien nodig een eerste porta hepatis-blok met de manoeuvre van Pringle⁹.
   2. Gebruik een grijper achter de leversteel via het foramen van Winslow om het plaatsen van een katoenen tape te vergemakkelijken. Trek vervolgens de uiteinden van de katoenen tape onder begeleiding van de grijper door een 5 mm bakboordtrocar.
   3. Na het verwijderen van de 5 mm trocar, rijgt u het ene uiteinde van de katoenen tape door een zuigbuis en gaat u in de buikholte tot aan het niveau van de leverpedikel. Houd tegelijkertijd het buitenste uiteinde van de katoenen tape buiten het lichaam van de patiënt.
3. Linker laterale pedikelcontrole via Glissoniaanse benadering
   1. Ontleed het oppervlakkige buikvlies met een ultrasoon scalpel langs de linkerkant van de LTH.
   2. Ontleed de Glissoniaanse steeltjes voor segmenten 2/3 van de ventrale naar de dorsale zijde.
   3. Accseer de Glissoniaanse steeltjes voor segmenten 2/3 met clips (Tabel van materialen) of een nietmachine (Tabel van materialen).
4. Parenchymale doorsnede
   1. Ontleed het leverparenchym ventraal langs de linkerkant van het falciforme ligament met een ultrasoon scalpel.
   2. Gebruik een pincet met een fijne punt en induceer energiestimulatie om leverparenchym te ontleden met een ultrasoon scalpel.
   3. Ontleed het leverparenchym langs de UFV in het leverparenchym, waardoor de identificatie van de wortel van de linker leverader wordt vergemakkelijkt.
   4. Verdeel kleine vaten met de ultrasone scalpel.
   5. Verdeel grote vaten of steelstructuren over clips.
5. Transsectie van de linker leverader
   1. Doorsnijd de linker leverader met een nietmachine.
6. Controle van bloedingen
   1. Voer indien nodig het eerste porta hepatis-blok uit met de manoeuvre van Pringle.
   2. Voer nauwgezette dissectie en identificatie van intrahepatische vaten uit.
   3. Verdeel de hilum en levervenulen met clips of nietmachine.
   4. Gebruik een vasculaire hechting om bloedingen uit bloedvaten te beveiligen.
   5. Gebruik een bipolaire elektrocoagulatietang om hemorragische punten te coaguleren.

6. Ophalen van monsters

1. Plaats het monster in een plastic zak en haal het eruit via de subumbilicale incisie.

Resultaten

In het representatieve geval was de operatietijd 120 minuten met een geschat bloedverlies van 50 ml en waren er geen postoperatieve complicaties. Het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis was 7 dagen. Tabel 1 geeft een overzicht van de intra- en postoperatieve gegevens. Een computertomografie (CT) uitgevoerd op postoperatieve dag 5 onthulde geen bewijs van bloed- of vochtophoping in de leversectie (figuur 3). De patiënt werd na de operatie met succes uit het ziekenhuis ontslagen. Histologisch onderzoek van het monster onthulde intrahepatische galwegstenen, vergezeld van inflammatoire celinfiltratie en proliferatie van kleine galwegen in het porta hepatis-gebied (figuur 4). De patiënt vertoonde een bevredigende genezing van de postoperatieve incisie zonder infectie (figuur 5).

Figuur 1: Preoperatieve magnetische resonantiebeelden. (A,B) De witte cirkels in panelen A en B duiden op de aanwezigheid van linker intrahepatische galwegstenen samen met plaatselijke cystische dilatatie van de galwegen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Plaatsing van de poorten. De blauwe ononderbroken stippen geven de poorten als volgt weer: een subnavelstrengpoort van 10 mm (camerapoort) en poorten van 5 mm en 12 mm aan de ribbenrand langs respectievelijk de linker en rechter voorste oksellijnen. Daarnaast werden 12 mm poorten in de ribbenkast geplaatst langs de midclaviculaire lijn aan zowel de linker- als de rechterkant. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: CT-scan op postoperatieve dag 5. De witte cirkel gaf het operatiegebied aan en er werd geen vochtophoping waargenomen in het chirurgische levergedeelte. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Histologisch onderzoek. Histologisch onderzoek van het monster onthulde intrahepatische galwegstenen die gepaard gingen met inflammatoire celinfiltratie en proliferatie van kleine galwegen in de porta hepatis-regio (100x). Schaalbalk: 100 μm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Genezing na de incisie. Postoperatieve incisiegenezing zonder infectie. Zwarte pijlen geven de locaties van de incisies aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Variabelen	Waarden
Bedrijfstijd (min)	120
Geschat bloedverlies (ml)	50
Postoperatief ziekenhuisverblijf (dagen)	7
Tijd tot de eerste passage van flatus (dagen)	3
Eerste postoperatieve CT	Figuur 2
Histopathologisch onderzoek	intrahepatische galwegstenen
	Infiltratie van inflammatoire cellen en proliferatie van kleine galwegen in de Porta Hepatis-regio
Postoperatieve genezing van incisies	Geïnfecteerde

Tabel 1: Chirurgische resultaten.

Discussie

De behandeling van intraoperatieve bloedingen blijft een cruciale uitdaging bij laparoscopische hepatectomie. Om dit probleem aan te pakken, worden de manoeuvre van Pringle en de CLCVP-techniek vaak gebruikt om de bloedstroom in de lever te regelen¹⁰. Niet alle patiënten zijn echter geschikte kandidaten voor CLCVP, met name patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen.

In deze studie presenteren we onze ervaring met laparoscopische hepatectomie bij patiënten met comorbide cerebrovasculaire aandoeningen voor wie de CLCVP-techniek onhaalbaar werd geacht. Samenvattend omvatte de aanpak de dissectie van het leverparenchym langs de linkerkant van de LTH met behulp van een ultrasoon scalpel. De Glissoniaanse steeltjes werden ontleed voor segmenten 2/3 van ventrale naar dorsale. Het leverparenchym werd ontleed langs de linkerkant van het falciforme ligament en langs de UFV binnen het leverparenchym om de wortel van de linker leverader te identificeren. Ten slotte werd de linker leverader doorgesneden met behulp van een nietmachine. In het bijzonder hebben we in de LLL's gebruik gemaakt van de verbeterde visualisatie van laparoscopie om de Glissoniaanse pedikel voor segmenten 2/3 nauwgezet te ontleden met behulp van de LTH-benadering. Bovendien gebruikten we UFV als leidraad voor het ontleden van vertakte leveraders om de bloeding onder controle te houden. De patiënt had geen perioperatieve complicaties ondanks dat hij de CLCVP-techniek niet onderging.

De chirurgische aanpak toonde een verbeterde precisie en betere controle van intraoperatieve bloedingen aan dan conventionele LLLS². De operatietijd was 120 minuten met 50 ml bloedverlies, wat beter was dan in eerder gemelde gevallen 11,12,13. Van der Poel et ^al.11, Darnis B et ^al.12 en Chong Y et ^al.13 rapporteerden respectievelijk 200, 84 en 672 gevallen van laparoscopische leverresectie. De gemiddelde operatietijden waren 144, 189 en 155 minuten, met respectievelijk 100, 100 en 80 ml bloedverlies. De voordelen van onze techniek zijn als volgt: Ten eerste vermijdt het hepatische hilum dissectie. Ten tweede, tijdens leverparenchymale dissectie, het gebruik van het intrahepatische anatomische oriëntatiepunt van de UFV als leidraad voorkwam het verlies van richting.

De eerste cruciale stap van deze procedure was het isoleren van de Glissoniaanse pedikel voor segmenten 2/3 via LTH. Xie et al. rapporteerden de klinische werkzaamheid van de LTH-benadering bij verschillende hepatectomieën, waaronder linker laterale sectionectomie, linker hemihepatectomie, middelste leverkwabresectie en rechter drievoudige hepatectomie, wat de veiligheid, werkzaamheid, eenvoud en gunstige kortetermijnresultaten bevestigt. Evenzo toonden Zheng et al. de haalbaarheid en effectiviteit aan van de LTH-benadering bij laparoscopische anatomische segmentectomie IV¹⁴. De sleutel tot deze benadering is om eerst de LTH te gebruiken als een anatomisch oriëntatiepunt om de Glissioniaanse pedikel van segmenten 2/3 buiten de lever te ontleden en te ligateren. Deze aanpak biedt het voordeel dat dissectie van het eerste leverhilum wordt voorkomen, waardoor het risico op galwegbeschadiging en bloedingen wordt verminderd, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van hepatobiliaire chirurgie of intraoperatieve hepatische hilum verklevingen. Ondertussen kan het leverhilum niet worden geblokkeerd, waardoor ischemie-reperfusieschade aan de lever wordt verminderd¹⁵.

Tijdens hepatectomie in het leverparenchym werd de hier gepresenteerde chirurgische benadering geleid door de UFV. De UFV is een leverader die zich binnen de navelstrengspleet (of de buurt ervan) beweegt en zorgt voor veneuze drainage voor leversegmenten 3 en 4. Het is een cruciaal chirurgisch herkenningspunt dat moet worden bewaard tijdens de linker externe lobectomie en de rechter drievoudige hepatectomie om congestie van resterende leverparenchym te^{voorkomen16,17}. Door gebruik te maken van Glisson-prioritering en te navigeren met intrahepatische anatomische oriëntatiepunten, waaronder de UFV, bij gecombineerde laparoscopische segmentale hepatectomie (S3 en S4b) is voorgesteld als haalbaar en effectief^18,19. Deze benadering biedt het voordeel dat de voordelen van anatomische hepatectomie worden bereikt en tegelijkertijd de postoperatieve leverfunctiereserve wordt geoptimaliseerd. In ons protocol minimaliseerden vroege identificatie van de UFV en anatomische resectie langs het UFV-vlak het risico op letsel aan de terugkerende leveraders, zelfs zonder CLCVP. Bovendien voorkwam dissectie langs de UFV het richtingsverlies tijdens parenchymale dissectie en vergemakkelijkte het de lokalisatie van de wortel van de linker leverader, die uiteindelijk dissectie vereist.

Toch hebben deze chirurgische ingrepen enkele inherente beperkingen. Ten eerste kan in gevallen van variaties in de UFV het leverparenchym niet langs de UFV worden gescheiden tijdens intrahepatische dissectie. Ten tweede was dit een complex geval van choledocholithiasis van de linker extrahepatische kwab waarbij het galkanaal niet kon worden gescheiden van het UFV vanwege ernstige hechting van het kanaal aan het UFV.

Samenvattend presenteerden we een LLLS geleid door LTH voor de dissectie van de Glissoniaanse pedikel voor segmenten 2/3, gevolgd door hepatische parenchymale dissectie langs de UFV bij het naderen van de linker leveraderwortel. LTH- en UFV-geleide LLL's beheersen effectief intraoperatieve bloedingen, zelfs zonder CLCVP, wat suggereert dat het potentiële voordeel verder gaat dan patiënten met cardiovasculaire/cerebrovasculaire aandoeningen, en breed toepasbaar is op alle LLLS-gevallen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
30° high-definition laparoscopisch apparaat	KARL STORZ, Duitsland	26606BCA/ACA	Nieuwe 3D elektronische laparoscoop
Bipolare elektrocoagulatie	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Elektrocoagulatie voor hemostase
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	gebruik: 1,0 g, intraveneuze infuus
Computertomografie (CT)	Siemens, Duitsland	SOMATOM Force	Force is een 96-rij dual-source CT-scanner die een revolutie teweegbrengt in een reeks beeldvormingsketens, inclusief de buis, hoogspanningsgenerator, detector, data-acquisitiesysteem en reconstructiesysteem, en een nieuw tijdperk van CT-beeldvorming opent en sneller, breder, dunner, capabeler en een lagere stralingsdosis bereikt.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manuele stapler die comprimeert weefsel terwijl het gelijktijdig een hechtlijn legt en het weefsel doorknipt , 60 mm Stapler (Standaard), Maat 60 mm, Lengte 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Gebogen punt, energieafdichting en dissectief, diameter 5 mm, lengte 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vasculaire clip 5–13 mm Maatbereik
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vasculaire clip 3–10 mm Maatbereik
Indocyanine Green (ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/flacon, Detectie van de leverreservefunctie
Leverfunctiereserve analyazer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	Een medisch instrument dat indocyaninegroen (ICG) detecteert en analyseert dat in het lichaam is geïnjecteerd op basis van spectroscopische analysetechnieken.
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)	GE company, Amerikaans	Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC	biedt 360 graden spoeldekking, RF-technologie en een directe digitale interface met meer kanalen. Patiëntvriendelijk ontwerp maximaliseert comfort en systeemboekbaarheid, geschikt voor alle soorten patiënten en maten met voeten-eerst beeldvorming.