De hier gepresenteerde nieuwe techniek maakt gebruik van een combinatie van 6-Fr microscharen en pincetten voor hysteroscopische behandeling van endometriumpoliepen, wat bemoedigende resultaten oplevert voor onvruchtbare patiënten die aan deze aandoening lijden.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Verbeterde hysteroscopische resectie van endometriumpoliepen met behulp van 6-FR microscharen en pincetten
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Endometriumpoliepen dragen vaak bij aan onvruchtbaarheid bij vrouwen, en hysteroscopische resectie is de gevestigde chirurgische benadering voor hun behandeling. Er zijn tal van resectiemethoden beschikbaar, waarbij de meest gebruikte en kosteneffectieve opties koude resectie zijn met behulp van een microschaar of warme resectie met behulp van een elektrische lus. Beide methoden omvatten echter een scherpe resectie, wat een uitdaging vormt bij het bereiken van volledige verwijdering van poliepen en het voorkomen van schade aan het baarmoederslijmvlies. Om dit probleem aan te pakken, stelt deze studie een innovatieve aanpak voor: het gecombineerde gebruik van de 6 Fr microschaar en pincet onder hysteroscopie. De methode omvat het gebruik van een 6 Fr microschaar om in eerste instantie grote poliepen te verwijderen, gevolgd door het gebruik van 6 Fr micro-pincetten om het resterende poliepweefsel snel en botweg te extraheren in de buurt van de basale laag van het baarmoederslijmvlies. Deze aanpak voorkomt niet alleen chirurgische schade aan de basale laag van het baarmoederslijmvlies, maar vermindert ook het risico op resterende poliepen als gevolg van onvolledige resectie. Deze methode is met name geschikt voor vrouwen met vruchtbaarheidsvereisten en biedt aanvullende overwegingen bij de selectie van behandelingsopties voor endometriumpoliepresectie.
Inleiding
Endometriumpoliepen zijn abnormale weefselgroei in het baarmoederslijmvlies met aanzienlijke implicaties voor de vruchtbaarheid en reproductievegezondheid. De geschatte incidentie van endometriumpoliepen is ongeveer 35% bij patiënten met onvruchtbaarheid2, hoewel dit cijfer kan variëren. Deze poliepen kunnen de implantatie van embryo's verstoren door structurele misvormingen in de baarmoederholte te veroorzaken en het vermogen van het baarmoederslijmvlies om implantatie te ondersteunen te beïnvloeden 3,4,5,6. Hoewel hysteroscopische chirurgie een veel voorkomende procedure is voor het verwijderen van endometriumpoliepen, is het niet zonder risico's, waarbij baarmoederperforatie de primaire complicatie is, vooral tijdens het verwijderen van meerdere poliepen7. Hysteroscopie met resectoscopen en klassieke mechanische resectie met schaar en/of grijpers blijven standaard voor het evalueren en behandelen van de pathologie van het cervicale kanaal en de endometriumholte8. De toepassing van elektrische energie tijdens de procedure kan leiden tot schade aan het endometrium, vooral in gevallen van anatomische variaties zoals een eenhoornige baarmoeder9. Mechanische technologie zoals morcellators en scharen zijn minder pijnlijk dan elektrische apparaten bij het elimineren van structurele laesies op kantoor10.
Als antwoord op deze uitdagingen wordt een nieuwe aanpak voorgesteld met het gecombineerde gebruik van een microschaar en een tang tijdens hysteroscopie. Deze techniek is bedoeld om het risico op letsel aan het baarmoederslijmvlies, met name de basale laag, te minimaliseren en tegelijkertijd de volledige excisie van poliepen te garanderen om de vruchtbaarheidsresultaten voor vrouwen te verbeteren. De techniek is gemakkelijk te leren en vereist twee artsen om de operatie uit te voeren. Artsen met ervaring in hysteroscopie zijn in staat om deze procedure uit te voeren. Het is een nieuwe en unieke techniek die thermische schade elimineert in een veel voorkomende gynaecologische indicatie.
Over het algemeen presenteert deze innovatieve benadering een veiligere en nauwkeurigere methode voor het elimineren van endometriumpoliepen, met name bij vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen, en biedt het een waardevol alternatief voor traditionele hysteroscopische procedures en verbetert het mogelijk de resultaten voor patiënten die behandeling voor endometriumpoliepen nodig hebben.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze prospectieve observationele studie, waarbij patiënten met poliklinische hysteroscopiechirurgie betrokken waren, werd uitgevoerd van maart tot december 2023. Het werd goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis van het Shanghai JiAi Genetics & IVF Institute (ethiek dossiernummer: JIAI E2020-09). Alle deelnemers gaven geïnformeerde toestemming voorafgaand aan opname in het onderzoek.
1. Selectie en voorbereiding van de patiënt
- Geschiktheid van de patiënt
- Inclusiecriteria: omvatten patiënten met primaire of secundaire onvruchtbaarheid in de leeftijd van 18-45 jaar, met ten minste één transvaginale echografie die wijst op ongelijkmatige verdikking van het endometrium of verdenking van endometriumpoliepen.
- Uitsluitingscriteria: sluit personen uit jonger dan 18 of ouder dan 45 jaar, personen met ernstige interne medische comorbiditeiten, onstabiele hemodynamiek, acute bekkenontstekingsziekten, onbehandelde infecties, lichaamstemperatuur van meer dan 37,5 °C op de dag van de operatie, zwangere vrouwen, personen met verdenking op endometrium- of baarmoederhalskanker, ongecontroleerde hyperthyreoïdie, baarmoedervergroting met baarmoederholte van meer dan 12 cm en personen die geen geïnformeerde toestemming willen geven.
- Preoperatieve voorbereiding van de patiënt
- Voer een grondige beoordeling uit met tests voor hepatitis B, hepatitis C, humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en syfilis, naast evaluaties zoals een elektrocardiogram, lever- en nierfunctietests, analyse van de bloedstollingsfunctie, volledig bloedbeeld, onderzoek naar vaginale afscheiding en preoperatieve transvaginale echografie.
- Plan een operatie binnen 10 dagen na het stoppen van de menstruatiebloeding. Bereid de volgende chirurgische instrumenten voor: een speculum, Hegar-dilatatoren, sponshouder, cervicale pincet, gesteriliseerd gaas, sondes en curettes, zoals geïllustreerd in figuur 1A.
2. Chirurgische voorbereiding
- Pre-operatieve voorbereiding
- Verzamel uitgebreide medische geschiedenisgegevens met de leeftijd van de patiënt, verloskundige en menstruatiegeschiedenis, onderliggende medische aandoeningen, geschiedenis van baarmoeder- en abdominale procedures en relevante klinische symptomen zoals onregelmatige vaginale bloedingen. Documenteer bovendien de baarmoedergrootte, positie (antevert of retrovert), endometriumdikte, endometriumecho en de aanwezigheid van andere baarmoederaandoeningen zoals baarmoederfibromen of adenomyose door middel van transvaginale echografie tijdens de folliculaire fase voorafgaand aan de operatie.
- Bepaal de chirurgische risico's voor de patiënt en verkrijg hun ondertekende geïnformeerde toestemming. Evalueer bovendien voorafgaand aan de chirurgische ingreep de anesthesierisico's van de patiënt, verkrijg hun ondertekende geïnformeerde toestemming en laat de patiënt kiezen tussen lokale anesthesie en geen anesthesie op basis van hun individuele toestand.
- Het gebied van de verrichting
- Vraag het chirurgisch team om zich als volgt te positioneren: de chirurg bevindt zich aan de voet van de patiënt, de eerste assistent staat rechts van de chirurg, de anesthesist bevindt zich aan de linkerkant aan het hoofdeinde van de patiënt en de scrubverpleegkundige bevindt zich aan de linkerkant van de patiënt (zie figuur 1B).
- Plaats de endoscopische apparatuur aan de rechterkant aan de voet van de patiënt, plaats de anesthesieapparatuur aan de rechterkant aan het hoofdeinde van de patiënt en plaats de bewakingsapparatuur aan het hoofdeinde van de patiënt. Plaats de patiënt in de lithotomiepositie, met de onderbenen aan beide zijden vastgezet met verband om immobilisatie tijdens de procedure te garanderen.
- Desinfectie
- Voer desinfectie uit volgens het principe van desinfectie van boven naar beneden en van binnen naar buiten. Gebruik jodiumgaas om de uitwendige geslachtsorganen, schaamlippen, perineum, binnenkant van de dijen en perianale huid drie keer te desinfecteren. Voer 3 keer jodiumgaasdesinfectie van de vagina uit. Voltooi de chirurgische drapering met steriele chirurgische afdeklakens.
3. Chirurgische ingreep
- Voer de volgende taken uit volgens de specialisatie van het personeel: de anesthesist stelt perifere veneuze toegang vast; De primaire operatieassistent is verantwoordelijk voor het monteren van de hysteroscooplens, het reinigen van de lens, het aanpassen van de focus en het instellen van de witbalans.
OPMERKING: Alle operaties worden uitgevoerd met behulp van een hysteroscoop met een diameter van 5,2 mm door dezelfde ervaren hysteroscopische chirurg. - Stel de hysteroscoopdruk in op 100 mmHg, met een debiet van 300 ml/min. Gebruik 0,9% zoutoplossing als uitzettingsmiddel. Evacueer gas uit de baarmoederholte met behulp van de hysteroscoop. Gebruik een cervicale pincet om de rechteronderlip van de baarmoederhals vast te pakken en voer opnieuw jodiumdesinfectie uit voor de vagina, fornix en baarmoederhals.
- Breng de hysteroscoop via het cervicale kanaal in de baarmoederholte. In geval van problemen, trekt u de hysteroscoop terug en gebruikt u een meetsonde met een schaal om de positionering en diepte van de baarmoederholte te evalueren. Trek vervolgens aan de cervicale klem om de te gebogen baarmoeder plat te maken om de hysteroscoop in de baarmoederholte te laten komen.
- Voer cervicale dilatatie uit met behulp van Hegar-dilatatoren van nr. 3,5 tot nr. 5,5. Dien indien nodig floroglucinol (80 mg intraveneuze injectie) toe om de gladde cervicale spier te ontspannen.
- Houd gedetailleerde gegevens bij tijdens hysteroscopie-operaties bij het inbrengen van de hysteroscoop in de baarmoederholte, documenteer de aan- of afwezigheid van endometriumpoliepen, samen met hun locatie, grootte, morfologie (gesteeld of breed) en andere opmerkelijke endometriumaandoeningen.
- Poliep verwijderen
- Voer voor patiënten met een enkele baarmoederpoliep de volgende stappen uit.
- Voer individuele verwijdering uit met behulp van een micropincet. Gebruik het stompe uiteinde van de micropincet om de basale laag van het baarmoederslijmvlies te lokaliseren (zie figuur 2A). Er bestaat een anatomische kloof tussen de endometriumpoliep en de basale laag (zoals geïllustreerd in figuur 2B); Plaats de tang hier om het basale deel van de endometriumpoliep vast te pakken.
- Trek de micropincet snel terug om ervoor te zorgen dat de poliepbasis volledig gescheiden is van de endometriumbasis (zoals afgebeeld in figuur 2C). Voer de procedure stapsgewijs uit totdat de poliep volledig is weggesneden. Verzamel het weggesneden poliepweefsel voor pathologisch onderzoek. De typische pre- en postoperatieve beelden worden weergegeven in figuur 3A, B.
- Voor patiënten met meerdere endometriumpoliepen voert u de volgende stappen uit.
- Bij patiënten met meerdere endometriumpoliepen die tijdens de operatie obstructieve effecten veroorzaken, moet u in eerste instantie een microschaar gebruiken om de meeste poliepen weg te snijden (zie figuur 2D). Deze strategie is bedoeld om de operatieruimte te vergroten en de zichtbaarheid binnen het operatieve veld te vergroten. Verwijder hierna alle resterende poliepbasen met behulp van stap 3.6.1.
OPMERKING: Speciale voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van een microschaar om te voorkomen dat u tijdens de procedure te diep snijdt om letsel aan de basale laag van het baarmoederslijmvlies te voorkomen. - Begin de reeks voor poliepexcisie met de achterste baarmoederwand, gevolgd door de laterale baarmoederwand en hoeken en vervolgens de voorste baarmoederwand. Deze chirurgische bestelling is ontworpen om de helderheid van het operatieveld te optimaliseren.
- Zodra de volledige excisie van alle poliepbasen is bevestigd, trekt u de hysteroscoop terug en gebruikt u een kleine curette of sponstang om ervoor te zorgen dat het poliepweefsel volledig wordt verwijderd. De typische pre- en postoperatieve beelden worden weergegeven in figuur 3C-E.
OPMERKING: Om het verhoogde risico op infectie dat gepaard gaat met herhaalde hysteroscoopinserties te minimaliseren, is het over het algemeen raadzaam om geen verder hysteroscopisch onderzoek uit te voeren na de weefselverwijdering.
- Bij patiënten met meerdere endometriumpoliepen die tijdens de operatie obstructieve effecten veroorzaken, moet u in eerste instantie een microschaar gebruiken om de meeste poliepen weg te snijden (zie figuur 2D). Deze strategie is bedoeld om de operatieruimte te vergroten en de zichtbaarheid binnen het operatieve veld te vergroten. Verwijder hierna alle resterende poliepbasen met behulp van stap 3.6.1.
- Voer voor patiënten met een enkele baarmoederpoliep de volgende stappen uit.
- Reinig na het ophalen van alle chirurgische instrumenten de baarmoederhals en vagina door jodiumdesinfectie.
4. Postoperatieve ingrepen
- Documenteer na de chirurgische ingreep grondig alle observaties en uitgevoerde chirurgische ingrepen. Dien hierna de monsters in voor pathologische evaluatie.
- Voer postoperatieve monitoring uit gedurende 1 uur om de toestand van de patiënt te beoordelen. Als er geen complicaties zijn, ontsla patiënten zonder dat er aanvullende medicatie nodig is.
OPMERKING: Voor het operatieproces zijn geen elektronische apparaten nodig en er is alleen een microschaar en een micropincet nodig. Als tijdens de operatie elektronische apparaten worden gebruikt, wordt dit gedocumenteerd als een mislukking van de chirurgische ingreep. Alle chirurgische complicaties moeten worden gedocumenteerd en postoperatieve pathologische rapporten moeten ook worden geregistreerd.
5. Statistische analyse
- Gebruik voor kwantitatieve gegevens beschrijvende statistieken zoals gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan en betrouwbaarheidsinterval; Gebruik voor kwalitatieve gegevens de frequentie en het percentage voor de beschrijving.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In totaal namen 114 patiënten waarvan vermoed werd dat ze endometriumpoliepen hadden op basis van transvaginale echografie deel aan dit onderzoek (figuur 4). Alle patiënten ondergingen hysteroscopie, waarbij bij 15 patiënten de diagnose endometriumpoliepen werd gesteld. De overige 99 patiënten ondergingen een resectie van de endometriumpoliep met behulp van de hysteroscopietechniek. Onder deze 99 patiënten, in de leeftijd tussen 26 en 44 jaar (tabel 1), was de gemiddelde par...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Ons onderzoek presenteert een nieuwe chirurgische techniek voor het verwijderen van endometriumpoliepen zonder te snijden of elektrische schade aan het baarmoederslijmvlies te veroorzaken, wat vooral gunstig is voor vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen. Sharon et al. introduceerden een vergelijkbare techniek met behulp van een niet-elektrische lus voor poliepexcisie11, waarmee de werkzaamheid en veiligheid ervan werden aangetoond. De traditionele resectoscoop heeft echter een grotere diameter
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen tegenstrijdige belangen zijn.
Dankbetuigingen
We spreken onze dankbaarheid uit aan de patiënten, chirurgen, anesthesiologen, scrubverpleegkundigen en technici die actief hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Zonder hun medewerking was dit onderzoek niet mogelijk geweest.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Grasping Forceps | ShenDa | X5164B | |
| Hysteroscope Lens | ShenDa | J0122A | |
| Hysteroscopic Infusion Set | ShenDa | T7511 | |
| IMAGE 1 S CONNECT | KARL STORZ | TC200 | |
| IMAGE1 HD | KARL STORZ | H3-Z | |
| IMAGE1 S H3-LINK | KARL STORZ | TC300 | |
| Monitor | NDS surgical imaging, LLC | N-90X0568-G | |
| Optical Cable | ShenDa | U8724 | |
| Scissors | ShenDa | X5261A | |
| Sealing Cap | ShenDa | T7303 | |
| Uterine Balloon Dilator | ShenDa | U9522 DG-1 | |
| XENON NOVA 300 | KARL STORZ | 201340 20 |
Referenties
- Kim, K. R., Peng, R., Ro, J. Y., Robboy, S. J. A diagnostically useful histopathologic feature of endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium. Am J Surg Pathol. 28 (8), 1057-1062 (2004).
- Check, J. H., Bostick-Smith, C. A., Choe, J. K., Amui, J., Brasile, D. Matched controlled study to evaluate the effect of endometrial polyps on pregnancy and implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Clin Exp Obstet Gynecol. 38 (3), 206-208 (2011).
- Afifi, K., Anand, S., Nallapeta, S., Gelbaya, T. A. Management of endometrial polyps in subfertile women: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 151 (2), 117-121 (2010).
- Taylor, E., Gomel, V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 89 (1), 1-16 (2008).
- Spiewankiewicz, B., et al. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol. 30 (1), 23-25 (2003).
- Yan, C., et al. Impact of estrogen and progesterone receptor expression on the incidence of endometrial polyps. Biomark Med. 17 (21), 881-887 (2023).
- Shveiky, D., et al. Complications of hysteroscopic surgery: "Beyond the learning curve". J Minim Invasive Gynecol. 14 (2), 218-222 (2007).
- Raz, N., Feinmesser, L., Moore, O., Haimovich, S. Endometrial polyps: Diagnosis and treatment options-A review of literature. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 30, 278-287 (2021).
- Munro, M. G. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. 37 (3), 399-425 (2010).
- De Silva, P. M., Stevenson, H., Smith, P. P., Clark, T. J. Pain and operative technologies used in office hysteroscopy: A systematic review of randomized controlled trials. J Minim Invasive Gynecol. 28 (10), 1699-1711 (2021).
- Sharon, A., Zidane, M., Aiob, A., Apel-Sarid, L., Bornstein, J. Nonelectric shaving of endometrial polyp by hysteroscopy - A new technique to eliminate thermal damage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 285, 170-174 (2023).
- Mencaglia, L., Lugo, E., Consigli, S., Barbosa, C. Bipolar resectoscope: the future perspective of hysteroscopic surgery. Gyneco Surg. 6 (1), 15-20 (2009).
- Qu, D., Liu, Y., Zhou, H., Wang, Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 23 (1), 88(2023).
- Clark, T. J., Stevenson, H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 40, 89-104 (2017).
- Yang, L., et al. Cold scissors versus electrosurgery for hysteroscopic adhesiolysis: A meta-analysis. Medicine. 100 (17), e25676(2021).
- van Gemert, J., Herman, M. C., Beelen, P., Geomini, P. M., Bongers, M. Y. Endometrial polypectomy using tissue removal device or electrosurgical snare: a randomised controlled trial. Facts Views Vis Obgyn. 14 (3), 235-243 (2022).
- Noventa, M., et al. Intrauterine morcellator devices: The icon of hysteroscopic future or merely a marketing image? A systematic review regarding safety, efficacy, advantages, and contraindications. Reprod Sci. 22 (10), 1289-1296 (2015).
- Rothenberg, S., Nayak, S., Sanfilippo, J. S. Clinical use of the intrauterine morcellator: A single academic center's experience. Open J Obst Gynecol. 4 (6), 326-332 (2014).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
