Durale hernia na endoscopische chirurgie van de wervelkolom is een zeldzame complicatie. Hier rapporteren we een geval van zenuwwortelhernia geassocieerd met de afwezigheid van duraal herstel, verlengde operatietijd en verhoogde buikdruk als gevolg van postoperatieve constipatie. Vroege durale scheurreparatie en monitoring van postoperatieve constipatie kan cauda equina-hernia helpen voorkomen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Casusrapport
Herstel van spinale hernia's en herpositionering van cauda-equina na lumbale decompressie onder driedimensionale microscopie: een casusrapport en literatuuronderzoek
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Cauda equina hernia (CEH) is een relatief zeldzame en ernstige perioperatieve complicatie die kan optreden na een operatie aan de lumbale wervelkolom. Hier presenteren we een casusrapport van een 36-jarige vrouwelijke patiënt die CEH ervoer na een endoscopische L5-S1-laminectomie en discectomie. De patiënt presenteerde zich met rechter L5-S1-radiculopathie die correleerde met bevindingen in medische beeldvorming en lichamelijk onderzoek. Vervolgens onderging ze endoscopische L5-S1 laminotomie en discectomie. Een dag na de operatie ontwikkelde de patiënt urineverlies, hematochezie, verergerde constipatie en vond geen verlichting van pijn in de rechter onderste ledematen. MRI onthulde lekkage van hersenvocht op de plaats van de operatie. Na overleg met de afdeling urologie en anorectale chirurgie kreeg de patiënt een urinekatheter, kreeg hij aambeienmedicatie voorgeschreven en onderging hij een anale sluitspiertraining zoals aanbevolen door de arts. Na 1 week behandeling werd de urinefunctie van de patiënt weer normaal, maar de constipatie hield aan terwijl de pijn in de rechter onderste ledematen verlichtte. Na 5 maanden werd de patiënt in het ziekenhuis opgenomen vanwege uitstralende pijn in beide onderste ledematen en obstipatie. Een MRI onthulde een hernia van de L5/S1 zenuwwortelzak. Vervolgens werden L5/S1 totale laminectomiedecompressie en durale zakreparatie uitgevoerd onder een driedimensionale (3D) microscopie. Postoperatief werden pijn in de onderste ledematen en obstipatie verlicht. CEH na spinale endoscopie is weliswaar zeldzaam, maar vereist aanzienlijke klinische aandacht. Het succesvolle resultaat in dit geval illustreert de waarde van chirurgische revisie onder 3D-microscopische begeleiding en biedt een levensvatbare strategie voor patiënten met deze complicatie.
Inleiding
Iatrogene zenuwwortelhernia is een zeldzame complicatie van lumbale endoscopische chirurgie en kan optreden als gevolg van intraoperatieve durale scheur en lekkage van hersenvocht 1,2,3. Er zijn weinig meldingen over de symptomen van iatrogene zenuwwortelhernia, die voornamelijk worden toegeschreven aan compressie van het ruggenmerg of de zenuwwortel 4,5. Percutane endoscopische chirurgie is een veilige en effectieve minimaal invasieve spinale chirurgie6. Vanwege de vereiste van continue irrigatie met een watermedium, is het identificeren van lekkage van hersenvocht en durale scheur tijdens de operatie echter een grotere uitdaging in vergelijking met traditionele open chirurgie uitgevoerd in luchtmedium7. Dit manuscript presenteert een casusverslag van een patiënt die lumbale en beenpijn ontwikkelde, samen met urinedisfunctie, als gevolg van zenuwwortelhernia na percutane endoscopische lumbale decompressiechirurgie. De symptomen werden effectief verlicht door durale zakreparatie uitgevoerd onder 3D-microscopische begeleiding, wat de precisie en effectiviteit van deze minimaal invasieve chirurgische benadering benadrukte.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:
Eerste operatie: een 36-jarige vrouw presenteerde zich met rechter L5-S1-radiculopathie (figuur 1) en onderging endoscopische lumbale decompressie. Een poging tot osteotomie met een ringzaag leidde tot een durale scheur en lekkage van CSF. Een ervaren chirurg kwam tussenbeide, verhoogde de irrigatieoplossing om het zicht te verbeteren en gebruikte een gelatinespons om de scheur aan te pakken. Postoperatief bleef de patiënt pijn in de onderste ledematen en problemen met plassen en ontlasting ervaren. Een MRI bevestigde CSF-lekkage en schade aan de L5-endplate (Figuur 2). De patiënt werd behandeld met ibuprofen voor ontstekingsremmende en pijnstillende effecten en cefoperazone-sulbactam voor infectieprofylaxe. Ze kreeg ook les in bekkenbodemspier- en anale sluitspieroefeningen.
Tweede operatie: De patiënt werd 5 maanden na de eerste operatie opnieuw opgenomen met pijn in beide onderste ledematen. Radiografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) toonden een L5/S1 cauda equina-hernia aan (Figuur 3). Een 3D-microscopie-geassisteerde totale laminectomie en durale zakreparatie werden uitgevoerd, waaronder incisie en blootstelling, verwijdering van lamina en facetgewricht, herpositionering van de zenuwwortel en sluiting. Postoperatief ervoer de patiënt symptomen van duizeligheid, hoofdpijn en misselijkheid, die werden behandeld door de zuigkracht van de drainagebuis aan te passen en vloeistofreanimatie toe te dienen. Tegen de derde postoperatieve dag waren de symptomen van de patiënt verdwenen en vertoonde ze een significante verbetering van de bilaterale pijn in de onderste ledematen, met de terugkeer van normaal urineren en stoelgang.
Diagnose, beoordeling en plan:
De patiënt presenteerde zich aanvankelijk met rechter L5-S1-radiculopathie, bevestigd door medische beeldvorming en lichamelijk onderzoek. De eerste operatie leidde tot een durale scheur en lekkage van lisf, wat aanhoudende stralingspijn en incontinentie van de onderste ledematen veroorzaakte. Een follow-up MRI bevestigde lekkage van hersenvocht en letsel aan de L5-eindplaat, waarbij de patiënt werd gediagnosticeerd met cauda equina-hernia op L5/S1-niveau. De complicaties van de eerste operatie maakten verder ingrijpen noodzakelijk. Beeldvorming toonde cauda equina hernia bij L5/S1, resulterend in bilaterale pijn in de onderste ledematen. Postoperatieve symptomen waren onder meer duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en braken, waarvoor neurochirurgisch consult en behandeling nodig waren. De tweede operatie omvatte een totale laminectomie en durale zakreparatie met behulp van 3D-microscopie. De procedure omvatte incisie en blootstelling, verwijdering van lamina en facetgewrichten, herpositionering van de zenuwwortel en sluiting. Postoperatieve zorg omvatte drainage voor hoofdpijn en duizeligheid, behandeling met dexamethason, verhoogde vochtinname, anti-infectieuze maatregelen en het vasthouden van drainageclips. De patiënt ervoer pijnverlichting in beide onderste ledematen en het normale urineren en ontlasting werden hersteld.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Geïnformeerde toestemming van de patiënt werd verkregen voordat de behandeling werd gestart, en de studie onderging een ethische beoordeling door de ethische commissie.
1. Preoperatief onderzoek voor de eerste operatie
- CT, MRI, DR en lichamelijk onderzoek werden uitgevoerd om het door L5/S1 aangetaste segment te identificeren en de chirurgische methode te bepalen (Figuur 1).
- Vasculaire problemen met de onderste ledematen werden uitgesloten en de patiënt onderging een anesthesiebeoordeling voordat hij een endoscopische L5/S1-decompressieoperatie selecteerde.
2. Installatie voor de eerste operatie
- Positionering van de patiënt: Na algehele anesthesie werd de patiënt in buikligging op een operatietafel voor de wervelkolom geplaatst, met beschermende pads op vitale gebieden om decubitus en buikcompressie te voorkomen.
- Positie van de chirurg: De chirurg en de assistent stonden aan de rechterkant van de patiënt, met de monitor en andere apparatuur aan de andere kant.
3. Procedurestappen voor de eerste operatie
- Routinematige desinfectie en drapering werden uitgevoerd, gevolgd door het gebruik van een C-boogfluoroscoop om het doelsegment te lokaliseren. Een geleidelijk uitdijend kanaal werd vervolgens geplaatst bij de L5 inferieure lamina.
- Er werd een werkend kanaal (10 mm) ingevoegd en de onderrand van het kanaal werd gebruikt om het zachte weefsel van de L5 inferieure lamina te ontleden. Vervolgens werd een endoscoop geplaatst en aangesloten op de irrigatie- en beeldvormingssystemen.
OPMERKING: Het gebruik van een ringzaag voor osteotomie, waarbij de positie te mediaal en te diep was, evenals weefselhechting, resulteerde in schade aan de bovenste eindplaat van de L5-wervel en een durale scheur. Onder het watermedium werd echter geen duidelijk lek van hersenvocht gedetecteerd (Figuur 2). - Om een helderder zicht te krijgen door het sijpelen van het botoppervlak, werd de irrigatieoplossing verhoogd tot een hoogte van 220 cm.
- Plasmaradiofrequentie werd gebruikt voor hemostase. De overwoekerde inferieure gewrichtsuitsteeksel van de L5 wervel en de superieure gewrichtsuitsteeksel van de S1 wervel werden verwijderd met behulp van een rongeur.
- Het gehypertrofieerde ligamentum flavum werd ook weggesneden. Een nucleus pulposus-tang werd gebruikt om het weefsel van de hernia uit de superieure en okselgebieden van de L5-zenuwwortel te verwijderen.
- Na voltooiing van de decompressie van het wervelkanaal had de dura mater een scheur. Na de beoordeling was een open reparatie niet nodig, dus werd een gelatinespons gebruikt voor het verpakken en de incisie werd vervolgens gesloten met een niet-resorbeerbare hechtdraad van maat #1.
4. Postoperatieve behandeling
- Nadat de patiënt weer bij bewustzijn was gekomen, werd dexamethason (10 mg) eenmaal daags (qd) toegediend vanwege de ontstekingsremmende en pijnstillende effecten, en cefuroxim (1,5 g) werd elke 8 uur (q8h) gegeven om infectie te voorkomen.
- Nadat de patiënt weer bij bewustzijn was gekomen, kreeg de patiënt eenmaal daags (qd) ibuprofen (0,4 g) toegediend vanwege de ontstekingsremmende en pijnstillende effecten, en cefoperazon en sulbactam-natrium (1,5 g) om de 12 uur (q12 h) voor infectieprofylaxe. De patiënt had 6 uur na de operatie nog steeds uitstralende pijn in de onderste ledematen en urine-incontinentie. Lekkage van cerebrospinaal vocht werd waargenomen in de drainagebuis.
- Op de dag van de postoperatieve beoordeling onthulde de MRI van de patiënt een lekkage van hersenvocht. De zuigkracht op de afvoerbuis werd aangepast van onderdruk naar atmosferische druk. Het volume en de kenmerken van de drainage werden gecontroleerd en geregistreerd om ervoor te zorgen dat de buis vrij bleef en de patiënt ORT- en IV-therapie kreeg.
- De patiënt kreeg orale rehydratatievloeistoffen en IV-infusies van een natrium-, kalium-, magnesium- en calciumglucoseoplossing, 500 ml tweemaal daags.
- Het afvoervolume was op de derde dag minder dan 50 ml per dag en de afvoerslang werd verwijderd. De patiënt ervoer geen ongemak, zoals hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid of braken.
- De patiënt onderging een verblijfskatheterisatie van 3 dagen, samen met bekkenbodemspieroefeningen en anale sluitspieroefeningen.
OPMERKING: Na 2 weken ervoer de patiënt enige verlichting van de pijn in de onderste ledematen en werd hij ontslagen, hoewel constipatie nog steeds aanwezig was.
5. Preoperatief onderzoek voor de tweede operatie
OPMERKING: De patiënt werd 5 maanden later opnieuw opgenomen vanwege pijn in de rechter onderste ledematen. Verdere beeldvorming toonde een hernia van de L5/S1 durale zak (Figuur 3).
- Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming werden een totale laminectomie en durale zakreparatie uitgevoerd met behulp van 3D-microscopische geleiding.
6. Installatie voor de tweede operatie
- Positionering van de patiënt: Na algehele anesthesie werd de patiënt in buikligging op een operatietafel voor de wervelkolom geplaatst, met beschermende pads op vitale gebieden om decubitus en buikcompressie te voorkomen.
- Positie van de chirurg: De chirurg en de assistent stonden aan weerszijden van de patiënt, met de 3D-microscoop aan de linkerkant van de patiënt geplaatst en aangesloten op een secundair scherm om een gecoördineerde werking tussen de chirurg en de assistent te vergemakkelijken.
7. Procedurestappen voor de tweede operatie
- Incisie en belichting
- Er werd een centrale incisie van ongeveer 5 cm gemaakt over de processus l5 spinosus. De huid, onderhuidse fascia en diepe fasciale lagen werden achtereenvolgens ingesneden, waarbij elektrocauterisatie werd gebruikt voor hemostase.
- Vervolgens werd een dissector gebruikt om de paraspinale spieren zijdelings botweg te scheiden, waardoor een uitgebreide blootstelling van de transversale processen, gewrichtsprocessen en volledige visualisatie van de L5- en S1-niveaus werd gegarandeerd, gevolgd door nauwgezette hemostase om optimaal zicht te bieden voor het chirurgische veld.
- Laminectomie en resectie van het gewrichtsproces
- Onder begeleiding van een 3D-microscoop, met behulp van een rongeur en een osteotoom, werden de bilaterale laminae en een deel van de mediale gewrichtsuitsteeksels bij L5/S1 minutieus verwijderd.
OPMERKING: Dit proces legde een deel van het ligamentum flavum bloot, evenals de zenuwwortels en de dura mater. - Tijdens de operatie werden de uitstekende zenuwwortels geobserveerd. De kleine gewrichten die de zenuwwortels en het wervelkanaal samendrukten, werden weggesneden.
- Onder begeleiding van een 3D-microscoop, met behulp van een rongeur en een osteotoom, werden de bilaterale laminae en een deel van de mediale gewrichtsuitsteeksels bij L5/S1 minutieus verwijderd.
- Herpositionering van de zenuwwortel
- Met behulp van een zenuwworteldissector werden de zenuwwortels en de dura mater naar binnen geleid, waardoor de hernia terug in het ruggenmerg kon worden geherpositioneerd.
- Vervolgens werden de dura mater en zenuwwortels zorgvuldig ontspannen en gehecht met een vasculaire hechting van 5 mm. Het uitgestoten hersenvocht werd opgeruimd en de zenuwwortels en dura mater werden vakkundig verplaatst.
- Er werd een drainagebuis geplaatst en de incisie werd vervolgens gesloten met behulp van een niet-resorbeerbare hechtdraad van maat #1.
8. Postoperatieve behandeling
OPMERKING: De ochtend na de operatie kreeg de patiënt last van duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en braken. De lichaamstemperatuur was 35,7 °C, met hevige hoofdpijn.
- Na overleg met een neurochirurg werd de zuigdruk van de drainageslang aangepast van negatieve naar atmosferische druk om de hoeveelheid en kenmerken van de drainage te observeren en vast te leggen. Toen de afvoer minder dan 50 ml per dag bedroeg, werd de afvoerslang verwijderd.
- De patiënt werd aangevuld met voldoende vocht en in buikligging gehouden. Op de incisie werd een drukverband aangebracht. Het gebruik van osmotische diuretica, zoals mannitol, werd vermeden om hoofdpijn en duizeligheid te verlichten.
- In de middag van de tweede dag werden de duizeligheid en hoofdpijn van de patiënt verlicht, met de spierkracht van de onderste ledematen boven graad 4 en werd de vochtinname verhoogd tot 2000 ml, waarbij de anti-infectiebehandeling werd voortgezet.
OPMERKING: De bovengenoemde symptomen waren verlicht op de derde postoperatieve dag. Postoperatief was de pijn in beide onderste ledematen verminderd en werd het normale urineren en de ontlasting hersteld.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Exoscopisch herstel van een durale hernia is een veilige en effectieve behandelmethode. De operatie toonde aan dat het gebruik van 3D-microscopie voor het herstel van durale hernia de kwaliteit van leven van de patiënt kan verbeteren. Figuur 4 illustreert dat 3D-microscopie, met zijn microscopische hulp, zorgt voor een helder gezichtsveld en optimale verlichting, waardoor het comfort van de chirurg wordt gegarandeerd. Het meest opvallende kenmerk is het verm...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Er zijn weinig meldingen die zenuwwortelcompressie documenteren als gevolg van durale zakhernia1. Hernia van de wervelkolom kan worden gecategoriseerd als spontaan, iatrogeen of traumatisch8. In dit geval werd de toestand van de patiënt voornamelijk toegeschreven aan duraal letsel en aangetaste arachnoïdale integriteit. Langdurige constipatie die de patiënt ervoer, was het gevolg van verhoogde buikdruk, cerebrospinale vochtstroom, arachnoïd...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen dankbetuigingen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Kestrel View II | Mitaka Kohki Co., Ltd. | 000 46 | 3D Microscope |
| Mersilk | Ethicon | SA87G | Suture |
Referenties
- Shu, W., et al. Nerve root entrapment with pseudomeningocele after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A case report. J Spinal Cord Med. 43 (4), 552-555 (2020).
- Heo, D. H., Lee, D. C., Kim, H. S., Park, C. K., Chung, H. Clinical results and complications of endoscopic lumbar interbody fusion for lumbar degenerative disease: A meta-analysis. World Neurosurg. 145, 396-404 (2021).
- Yu, P., et al. Comparison of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microendoscopic discectomy for the surgical management of symptomatic lumbar disc herniation: A multicenter retrospective cohort study with a minimum of 2 years' follow-up. Pain Physician. 24 (1), E117-E125 (2021).
- Ijiri, K., Hida, K., Yano, S., Komiya, S., Iwasaki, Y. Traumatic spinal-cord herniation associated with pseudomeningocele after lower-thoracic nerve-root avulsion. Spinal Cord. 47 (11), 829-831 (2009).
- Rahyussalim, A. J., Djaja, Y. P., Saleh, I., Safri, A. Y., Kurniawati, T. Preservation and tissue handling technique on iatrogenic dural tear with herniated nerve root at cauda equina level. Case Rep Orthop. 2016, 4903143(2016).
- Sairyo, K., et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. J Med Invest. 61 (3-4), 264-269 (2014).
- Wei, S., Tao, W., Zhu, H., Li, Y. Three-dimensional intraoperative imaging with o-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 10 (4), 555-560 (2016).
- Massicotte, E. M., et al. Idiopathic spinal cord herniation: Report of eight cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 27 (9), E233-E241 (2002).
- Moriyama, T., et al. Postoperative spinal cord herniation with pseudomeningocele in the cervical spine: A case report. Spine J. 13 (10), e43-e45 (2013).
- Miller, P. R., Elder, F. W. Jr Meningeal pseudocysts (meningocele spurius) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg Am. 50 (2), 268-276 (1968).
- Wang, J., Hu, Y., Wang, H. Acute abdominal aortic injury during posterior lumbar fusion surgery: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (35), e30216(2022).
- Aktas, G., et al. Spinal CSF flow in response to forced thoracic and abdominal respiration. Fluids Barriers CNS. 16 (1), 10(2019).
- Lloyd, R. A., et al. Respiratory cerebrospinal fluid flow is driven by the thoracic and lumbar spinal pressures. J Physiol. 598 (24), 5789-5805 (2020).
- Nakashima, H., et al. Postoperative iatrogenic spinal cord herniation: Three case reports with a literature review. Nagoya J Med Sci. 82 (2), 383-389 (2020).
- Suning, G., et al. A case report of nerve root hernia after lumbar disc surgery. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord. 10 (6), 347(2000).
- Wang, Z., et al. A case report of nerve root hernia after arthroscopic repair and suture of lumbar fusion. Journal of Practical Orthopaedics. 28, 4(2022).
- Vallès, M., Albu, S., Kumru, H., Mearin, F. Botulinum toxin type-a infiltration of the external anal sphincter to treat outlet constipation in motor incomplete spinal cord injury: Pilot cohort study. Scand J Gastroenterol. 56 (7), 777-783 (2021).
- Wang, L., et al. Efficacy of repeat percutaneous endoscopic lumbar decompression for reoperation of lumbar spinal stenosis: A retrospective study. J Pain Res. 16, 177-186 (2023).
- Feng, P., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar discectomy for symptomatic adjacent segment disease after lumbar fusion in elderly patients. Orthop Surg. 15 (7), 1749-1755 (2023).
- Xie, Y., et al. Training to be a spinal endoscopic surgeon: What matters. Front Surg. 10, 1116376(2023).
- Siller, S., et al. A high-definition 3d exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. J Neurosurg Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
- Joh, J. Y., et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 34 (19), 2033-2038 (2009).
- Xie, Y., et al. Postoperative intracranial hemorrhage after an endoscopic l5-s1 laminectomy and discectomy: A case report and literature review. J Pers Med. 13 (2), 196(2023).
- Kim, H. S., et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: Incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 139, e13-e22 (2020).
- Park, H. J., et al. Dural tears in percutaneous biportal endoscopic spine surgery: Anatomical location and management. World Neurosurg. 136, e578-e585 (2020).
- Prasse, T., et al. Economic implications of dural tears in lumbar microdiscectomies: A retrospective, observational study. World Neurosurg. 188, e18-e24 (2024).
- Kothbauer, K. F., Seiler, R. W. Transdural cauda equina incarceration after microsurgical lumbar discectomy: Case report. Neurosurgery. 47 (6), 1449-1451 (2000).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
