Optimalisatie van de gemodificeerde vasectomietechniek zonder scalpel

Samenvatting

Een aangepaste vasectomie zonder scalpel vermindert de postoperatieve rekanalisatiesnelheid. Dit protocol beschrijft een aangepaste vasectomie zonder scalpel die de postoperatieve rekanalisatiesnelheid kan verminderen.

Samenvatting

Vasectomie zonder scalpel (NSV) is een veelgebruikte anticonceptiemethode voor mannen. Bij eerdere toepassingen van deze chirurgische methode resulteerden problemen zoals knooploslating en postoperatieve rekanalisatie in een verminderd slagingspercentage van anticonceptie na vasectomie. Deze nieuwe techniek wijzigt op innovatieve wijze de ligatieprocedure tijdens NSV om knooploslating en postoperatieve rekanalisatie aan te pakken. Twee ligaties van het testiculaire uiteinde van de zaadleider en één ligatie van het abdominale uiteinde worden voltooid vóór doorsnijding van de zaadleider. Een vierde ligatie van het abdominale uiteinde wordt uitgevoerd met behulp van de hechtstaarten van de derde ligatuur van het testiculaire uiteinde na doorsnijding van de zaadleider. De vijfde ligatie van het abdominale uiteinde wordt uitgevoerd met behulp van de hechtstaarten van de eerste ligatuur van het testiculaire uiteinde. Deze aanpassingen versterken de ligaties en verminderen de postoperatieve rekanalisatiesnelheid. Bovendien worden de twee stompen samengebracht, waardoor betere omstandigheden worden gecreëerd voor een mogelijke vasovasostomie in de toekomst, waardoor over het algemeen betere resultaten met vasectomie worden bereikt.

Inleiding

Vasectomie is een chirurgische sterilisatieprocedure voor mannen om toekomstige vruchtbaarheid te voorkomen ^1,2,3. Het is even effectief als afbinden van de eileiders om zwangerschap te voorkomen, maar is eenvoudiger, veiliger, sneller en goedkoper⁴. Dit type operatie heeft lagere implementatie-eisen en meer dan 80% van de vasectomieën wordt op kantoor uitgevoerd⁵. Sinds 1971, toen Li Shunqiang et al. de eerste gemodificeerde vasectomie uitvoerden (de vasectomie zonder scalpel of NSV)⁶, is de procedure aanzienlijk vooruitgegaan. De uitvinding van de extracutane fixatieringklem voor de zaadleider heeft het aantal chirurgische stappen verminderd, terwijl tegelijkertijd de chirurgische schade en de moeilijkheidsgraad van de procedure tot een minimum zijn beperkt¹. Als gevolg hiervan is NSV de reguliere chirurgische methode voor vasectomie geworden.

NSV gebruikt echter nog steeds een enkele ligatie en doorsnijding om de bilaterale uiteinden van de zaadleider af te dichten, en de postoperatieve rekanalisatiesnelheid blijft hoog. Er is gemeld dat het occlusieve faalpercentage na eenvoudige vasectomie ongeveer 13,79% is, en het postoperatieve rekanalisatiepercentage is nog steeds 5,85% na vasectomie en fasciale interpositie⁷. Als zodanig blijven andrologen verbeteringen in vasectomie onderzoeken. Literatuurrapporten geven aan dat het postoperatieve rekanalisatiepercentage kan worden teruggebracht tot 1% door gebruik te maken van mucosale cauterisatie op de geligeerde stompen⁸. Bovendien kan niet-divisieve vasectomie met uitgebreide elektrocauterisatie het postoperatieve rekanalisatiepercentage verder verminderen tot 0,64%⁹.

Voor medische instellingen die geen elektrocauterisatieapparatuur hebben, blijft het echter een uitdaging om de postoperatieve rekanalisatiesnelheid te verminderen. Daarom stelt de nieuwe techniek voor om vijf ligaties van de zaadleider uit te voeren zonder elektrocauterisatie, voortbouwend op de NSV-methode om de postoperatieve rekanalisatiesnelheid te verminderen. Na vijf ligaties kan de vorming van een ischemische zone van de zaadleider met een lengte van meer dan 1 cm de moeilijkheid van rekanalisatie van de zaadleider vergroten. Deze aangepaste techniek is ook voordelig voor het verkennen van de uiteinden van de zaadleider tijdens toekomstige vasovasostomie. In vergelijking met eerdere rapporten¹⁰ vereist deze wijziging geen elektrocauterisatieapparatuur tijdens de operatie, waardoor de apparatuurvereisten worden verminderd. Deze aanpak kan operatiekamers zonder elektrocauterisatieapparatuur helpen om een vasectomie uit te voeren.

Protocol

De chirurgische methode die in dit artikel wordt beschreven, is goedgekeurd door de ethische commissie van het West China Second University Hospital van de Universiteit van Sichuan en het gebruik van chirurgische video's van patiënten is toegestaan. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënten en hun gegevens werden gebruikt voor de presentatie. De verbruiksartikelen en apparatuur die voor dit onderzoek zijn gebruikt, staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Voorbereiding voor gebruik

1. Gebruik de volgende inclusiecriteria om deelnemers voor het onderzoek te selecteren:
   1. Volwassen mannetjes die hebben gekozen voor sterilisatie.
   2. Zorg ervoor dat preoperatieve kleurendoppler-echografie¹¹ een normale bilaterale ontwikkeling van de zaadleider bij de patiënten aan het licht brengt.
   3. Sluit personen uit met ziekten die de veiligheid van de operatie kunnen beïnvloeden, zoals slecht gecontroleerde hypertensie, hyperglykemie of aandoeningen van de luchtwegen.
2. Pas de volgende uitsluitingscriteria toe om deelnemers uit te sluiten van het onderzoek:
   1. Sluit patiënten met ernstige coagulopathie of andere contra-indicaties voor anesthesie uit.
3. Voer de huidvoorbereiding uit voor de operatie.

2. Chirurgische ingreep

1. Ga aan de rechterkant van de patiënt staan en voer bilaterale zaadzenuwblokkades uit met 2% lidocaïne. Oefen gedurende 1 minuut druk uit om het bloeden te stoppen en plaatselijk oedeem te verminderen.
2. Gebruik de drievingertechniek⁶ om de rechter zaadleider onder de middenberm te fixeren. Klem de zaadleider stevig vast onder de duim en wijsvinger van de linkerhand en over de middelvinger voor fixatie.
3. Maak de scrotumhuid plat over de zaadleider en klem de zaadleider vast met behulp van een extracutane zaadleider fixatieringklem met de rechterhand.
4. Houd de ringklem in een geklemde toestand en haal deze van rechts naar links. Zet de ringklem vast met de linkerduim, middelvinger en ringvinger.
5. Druk de huid van het scrotum naar beneden met de linker wijsvinger en til tegelijkertijd de ringklem op om de huid over de zaadleider aan te spannen met behulp van de linkerduim-, middel- en ringvinger.
6. Gebruik één mes van de ontleedklem om de huid en de zaadhuls te doorboren en trek vervolgens de ontleedklem terug.
7. Sluit beide messen van de snijklem en steek deze weer door hetzelfde prikgat. Open de klem voorzichtig om de huid van het scrotum ongeveer 1 cm te scheiden.
8. Gebruik het rechtermes van de snijklem om het meest oppervlakkige en prominente deel van de zaadleiderwand te doorboren. Draai de snijklem 180 graden zijwaarts.
9. Maak de extracutane zaadleider fixatieringklem los met de linkerhand. Til de ontleedklem op en verwijder de rechter zaadleider uit het lichaam.
10. Pak de meegeleverde zaadleider vast met de ringklem met de linkerhand. Isoleer voorzichtig de rechter zaadleider met de ontleedklem, waardoor een schoon segment van ongeveer 2,5 cm bloot komt te liggen.
11. Trek de ringklem naar de buikzijde en strek de zaadleider recht. Gebruik een 3-0 zijden hechtdraad om de eerste ligatie aan het testiculaire uiteinde van de zaadleider te voltooien.
12. Trek de ringklem naar de testiculaire zijde en voer een tweede ligatie uit aan de buikzijde, 1,5 cm van de eerste ligatie.
13. Span de hechtstaarten van de eerste ligatie aan naar de testiculaire zijde en trek de ringklem naar de buikzijde.
    OPMERKING: De blote zaadleider moet nu duidelijk zichtbaar zijn.
14. Gebruik de ontleedklem om de rechter zaadleider op 1 cm van de eerste ligatie aan de buikzijde vast te klemmen. Maak de extracutane zaadleider los fixatieringklem.
15. Voltooi een derde ligatie tussen de ontleedklem en de eerste ligatie. Snijd de rechter zaadleider stevig tegen de buikzijde van de ontleedklem.
16. Draai de ontleedklem 180 graden en trek de staarten van de tweede ligatie naar de testiculaire zijde over de ontleedklem en de eerste ligatie.
17. Voer een vierde ligatie uit aan de buikzijde van de rechter zaadleider, 1 cm van de tweede ligatie, met behulp van de hechtstaarten van de derde ligatuur.
18. Trek de hechtdraden van de tweede ligatie naar de testiculaire zijde en die van de vierde ligatie naar de buikzijde. Voer een vijfde ligatie uit tussen de tweede en vierde ligatie met behulp van de hechtdraadstaarten van de eerste ligatie (Figuur 1).
19. Zorg ervoor dat er geen bloeding is in het operatiegebied. Knip de uiteinden van de drie hechtingen af.
20. Trek de rechter testis naar de testiculaire zijde door het scrotum en verplaats de rechter zaadleider met de anatomische verkleining in het scrotum.
21. Herhaal de procedure op de linker zaadleider en hecht de scrotale incisie met 5-0 resorbeerbare hechtingen.

3. Postoperatieve zorg en opvolging

1. Vervang het verband elke 3 dagen na de operatie en verwijder de hechtingen 1 week later.
2. Instrueer patiënten om ongeveer 2 weken na de vasectomie af te zien van ejaculatie.
3. Adviseer hen na 2 weken om regelmatig, twee keer per week, te ejaculeren. Voer post-vasectomie sperma-analyse (PVSA) uit na 20 ejaculaties¹².

4. Statistische analyse

1. Analyseer alle gegevens statistisch met behulp van software voor statistische gegevensanalyse.
2. Gebruik een t-toets voor gegevens die voldoen aan een normale verdeling en een niet-parametrische toets voor gegevens die niet overeenkomen met een normale verdeling. Beschouw statistische verschillen als significant wanneer P < 0,05.
3. Presenteer de resultaten als gemiddelde ± SD voor gegevens die overeenkomen met een normale verdeling en als medianen met interkwartielbereiken voor gegevens die niet overeenkomen met een normale verdeling.

Resultaten

Van januari 2021 tot augustus 2023 werden in dit ziekenhuis 58 vasectomieën uitgevoerd. Alle 58 patiënten hadden ten minste één kind met hun echtgenoten voordat ze een vasectomie ondergingen. Hoewel de aanpassing meer chirurgische stappen met zich meebracht in vergelijking met NSV, verhoogde het de moeilijkheidsgraad van de operaties niet significant. Als gevolg hiervan werden alle 58 vasectomieën met succes afgerond zonder mislukte operaties. Patiënten werden regelmatig telefonisch opgevolgd. De follow-up eindigde toen de PVSA minder dan 2.00.000 sperma/ml aantoonde. Als een patiënt meer dan zes maanden na de vasectomie zijn vrouw zwanger maakte of als de laatste PVSA meer dan 2.00.000 sperma/ml vertoonde, werd dit aangeduid als rekanalisatie.

In de NSV-groep werden alle 24 vasectomieën met succes uitgevoerd. Drie patiënten ervoeren rekanalisatie na vasectomie. Vier patiënten hadden onvolledige gegevens: drie weigerden de PVSA en één weigerde telefoontjes. De overige 17 patiënten hadden volledige gegevens, met leeftijden variërend van 23-47 jaar (mediaan 35 jaar) en een follow-upperiode variërend van 1-25 maanden (mediaan 9 maanden). Geen van de patiënten meldde enig ongemak na de operatie.

In de aangepaste groep werden alle 34 vasectomieën na de NSV-groep met succes uitgevoerd. Het is echter betreurenswaardig dat 10 patiënten de PVSA hebben geweigerd. In totaal hadden 24 patiënten volledige gegevens, met leeftijden variërend van 28 tot 46 jaar (mediaan 33,5 jaar) en een follow-upperiode variërend van 1-17 maanden (mediaan 2,5 maanden). Slechts één patiënt meldde chronische pijn in het linker scrotum. Geen van de 57 patiënten die de telefoon beantwoordden, had een vasovasostomie ondergaan.

Er werd geen significant verschil in leeftijd gevonden tussen de twee groepen (p > 0,05), wat aangeeft dat beide groepen binnen dezelfde leeftijdscategorie vielen. Er was echter een significant verschil in follow-upduur (p < 0,05), wat wijst op een superieure therapietrouw in de gemodificeerde groep. Het is mogelijk dat een langere operatietijd patiënten aanmoedigt om meer aandacht te besteden aan postoperatieve follow-up. De laatste PVSA werd meer dan 11 maanden na de vasectomie uitgevoerd en de spermaconcentraties waren meer dan 25.000.000 sperma/ml bij de drie patiënten die rekanalisatie in de NSV-groep ervoeren. Twee van de 24 patiënten in de NSV-groep (van wie er één telefoontjes weigerde) bevruchtten hun vrouw, terwijl de patiënten in de aangepaste groep als steriel werden beschouwd. De follow-up resultaten van de aangepaste groep waren significant beter dan die van de NSV-groep. De demografische informatie van de patiënten wordt weergegeven in Tabel 1.

Figuur 1: Plaats en relatie van de 5 ligaties. De figuur illustreert de locatie en relatie van de vijf ligaties die in de procedure worden gebruikt. De modificatietechniek verstrengelt de twee uiteinden van de vas en bindt ze aan elkaar. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Items		NSV	De wijziging	P-waarde
Patiënten		24	34
Patiënten werden na de operatie gerekanaliseerd		3	0
Patiënten verwierpen de PVSA		3	10
Patiënten bevruchtten hun echtgenoten na een operatie		2	0
Patiënten weigerden telefoontjes		1	0
Patiënten van wie de echtgenoten de bevalling vóór de operatie hebben voltooid		24	34
Patiënten hadden volledige gegevens		17	24
De leeftijd van de patiënten had volledige gegevens, jaar		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
Het einde van de follow-up,maanden		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Postoperatieve complicaties		0	1

Tabel 1: Demografische gegevens. Statistische verschillen werden als significant beschouwd wanneer P < 0,05. Afkortingen: PVSA = post-vasectomie sperma-analyse.

Discussie

De gouden standaard voor vasectomie is ligatie met mucosale cauterisatie¹³, maar niet alle operatiekamers hebben elektrocauterisatieapparatuur. Daarom bereikte deze modificatietechniek ideale chirurgische resultaten door de zaadleider vijf keer af te binden met niet-resorbeerbare zijden hechtingen, zonder dat er elektrocauterisatieapparatuur nodig was. Het is gedocumenteerd dat het uitoefenen van overmatige druk op de vas met hechtingen ischemie en vervelling van de geligeerde stomp kan veroorzaken, wat leidt tot rekanalisatie. Dit kan een deel van de hogere faalpercentages van deze methoden verklaren¹⁴. De meest significante wijziging in vergelijking met NSV is de herhaalde ligatie - twee keer aan het testiculaire uiteinde en drie keer aan het abdominale uiteinde. Bovendien gebruiken de derde en vierde ligaties dezelfde hechtdraad, net als de eerste en vijfde ligaties, om het afstoten van de knopen te minimaliseren.

Bovendien hebben histologische studies van vasectomieplaatsen na falen gemeld dat een of meer kanalen (canaliculi) zich kunnen vormen door het bind- en littekenweefsel tussen de vuistrotten, waardoor sperma kan worden doorgelaten, vooral in gevallen van chronische ontsteking¹⁵. De cruciale stap van de modificatietechniek is het verweven en binden van de twee uiteinden van de vas, wat resulteert in de scheiding van de twee doorgesneden secties. Bijgevolg wordt een ischemisch gebied van ten minste 1 cm gevormd, waardoor natuurlijke rekanalisatie in de toekomst moeilijker wordt.

Bovendien kunnen sommige patiënten het natuurlijke vaderschap na vasectomie heroverwegen als gevolg van gebeurtenissen zoals het overlijden van een kind, echtscheiding of hertrouwen¹⁶. Deze modificatietechniek, die de twee vas-stompen aan elkaar bindt, zorgt voor betere chirurgische omstandigheden en maakt het gemakkelijker om de vas-uiteinden te lokaliseren bij het uitvoeren van vasovasostomie in de toekomst.

De beperking van deze modificatietechniek is dat de operatietijd langer is dan die van NSV als gevolg van herhaalde ligaties. De aangepaste vasectomie duurde ongeveer 30 minuten; Tijdens de operatie waren echter geen extra anesthetica nodig. De langere operatietijd kan ertoe leiden dat patiënten meer aandacht besteden aan de procedure en de therapietrouw verbeteren.

Samenvattend zou deze modificatietechniek kunnen resulteren in betere resultaten voor vasectomie, met name in operatiekamers zonder elektrocauterisatieapparatuur.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3-0 zijdegevlochten niet-absorbeerbare hechtdraad	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 × 60cm
5-0 Gecoate VICRYL Plus (Polyglactin 910) Synthetische Absorbeerbare Hechdraad	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Dissectieklem	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Extracutane vas deferens fixatie ringklem	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
Schaar	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM