Methodenartikel

Toepassing van scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en versterking van botcement bij thoracolumbale metastase

DOI:

10.3791/67185

⸱

5 juli 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie onderzoekt de werkzaamheid van het combineren van scheidingschirurgie met radiofrequente ablatie en radiotherapie bij de behandeling van thoracolumbale metastatische tumoren.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De wervelkolom is een veel voorkomende plaats voor uitgezaaide tumoren, waarbij 5%-10% van de patiënten epidurale compressie van het ruggenmerg (ESCC) ontwikkelt, wat hun kwaliteit van leven aanzienlijk vermindert en het doodsproces versnelt. Wanneer totale en-bloc spondylectomie (TES) radicale chirurgie niet de gewenste tumorcontrole bereikt, blijft palliatieve zorg de primaire behandelingsoptie. Traditionele laminaire decompressie of gedeeltelijke tumorresectie kan alleen lokale compressie verlichten. Hoewel het chirurgische trauma en de complicaties minder zijn, kunnen deze methoden tumorrecidief en secundaire compressie niet effectief aanpakken. Daarom werd scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking gebruikt om thoracolumbale metastatische tumoren te behandelen, met als doel goede klinische resultaten te bereiken. In dit protocol worden de stappen en belangrijkste punten van scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking voor thoracolumbale metastatische tumoren in detail geïntroduceerd. Ondertussen werden de klinische gegevens van 67 gevallen van thoracolumbale uitgezaaide tumoren in ons ziekenhuis die aan de inclusiecriteria voldeden, retrospectief geanalyseerd. Verschillende behandelmethoden verdeelden de patiënten in twee groepen: separatiechirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking (groep A, 33 gevallen) en de radiotherapiegroep (groep B, 34 gevallen). Alle patiënten werden vóór de behandeling geëvalueerd met behulp van verbeterde Tokuhashi-, Tomita-, SINS- en ESCC-scores. VAS-score, Frankel-beoordeling en Karnofsky-scores tijdens verschillende perioden van de twee behandelingen werden vergeleken om de klinische resultaten te beoordelen. Studies hebben aangetoond dat scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en versterking van botcement de pijn aanzienlijk kan verminderen, het herstel van de neurologische functie kan bevorderen, de mobiliteit kan verbeteren en de kwaliteit van leven kan verbeteren bij de behandeling van thoracolumbale metastatische tumoren.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Met de ontwikkeling van precisiegeneeskunde is de overlevingskans van patiënten met kwaadaardige tumoren geleidelijk toegenomen en is ook de incidentie van botmetastasen aanzienlijk gestegen. Spinale metastasen komen het meest voor bij patiënten met kwaadaardige tumoren, goed voor ongeveer 60%-70%. Hiervan zal 5%-10% van de patiënten last hebben van epidurale compressie van het ruggenmerg (ESCC)1,2, wat kan leiden tot botgerelateerde gebeurtenissen, zoals plaatselijke pijn, hypercalciëmie, instabiliteit van de wervelkolom, pathologische fracturen, compressie van het ruggenmerg en de zenuwwortel en andere klinische symptomen. Ongeveer 50% van de patiënten zal lijden aan neurologische disfunctie3, wat hun kwaliteit van leven drastisch vermindert en de dood versnelt.

De diagnose en behandeling van spinale metastasen vereisen multidisciplinaire samenwerking. Behandeling van de primaire tumor is van fundamenteel belang en chirurgische ingreep speelt een cruciale rol bij de behandeling van spinale metastasen. De doelstellingen van chirurgische behandeling zijn het verlichten van pijn, het opnieuw opbouwen van de stabiliteit van de wervelkolom, het verbeteren van de neurologische functie, het beheersen van lokale tumorlaesies, het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt, het scheppen van voorwaarden voor verdere behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie en immunotherapie, en zelfshet verlengen van het leven. Conventionele laminectomie of gedeeltelijke tumorresectie verlicht alleen de lokale compressie. Hoewel het chirurgische trauma gering is en de incidentie van chirurgische complicaties laag is, kunnen deze methoden tumorrecidief en secundaire compressie niet effectief aanpakken5.

Separatiechirurgie omvat het uitvoeren van een 360° ringvormige decompressie rond de gecomprimeerde spinale dura mater om een veilige opening van ongeveer 5-8 mm tussen de spinale dura mater en het tumorweefsel voor radiotherapie te garanderen. Botcement wordt gebruikt om de voorste aangetaste wervel, het tumorlichaam en de dura mater te scheiden. Verschillende klinische onderzoeken hebben 6,7,8,9 aangetoond dat scheidingschirurgie in combinatie met stereotactische radiotherapie een bevredigende klinische werkzaamheid heeft opgeleverd bij de behandeling van spinale metastatische tumoren. Er zijn echter problemen zoals aanzienlijk chirurgisch trauma, overmatig bloeden en herprogressie van werveltumoren na resectie, die de therapeutische werkzaamheid beïnvloeden.

In de klinische praktijk merkte ons team op dat patiënten tijdens scheidingschirurgie voor spinale metastasen vatbaar waren voor lokale progressie van werveltumoren en terugkerende zenuwcompressiesymptomen terwijl ze wachtten tot de incisie was genezen voor daaropvolgende radiotherapie. Radiofrequente ablatie (RFA) is een minimaal invasieve behandelmethode die veel wordt gebruikt bij klinische tumorhyperthermie. Het maakt gebruik van biologische warmte die wordt gegenereerd tijdens wrijving en ionenbotsing om lokale tumorcellen te doden en de omliggende vaatweefsels te laten stollen om een reactiezone te vormen, waardoor hun bloedtoevoer wordt vernietigd10.

Daarom werd scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en versterking van botcement gebruikt om thoracolumbale metastatische tumoren te behandelen. In dit technische rapport worden de stappen en belangrijkste punten van scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking voor thoracolumbale metastatische tumoren in detail beschreven. Bovendien werden de klinische gegevens van 67 patiënten met thoracolumbale metastasen die aan de inclusiecriteria voldeden en van januari 2019 tot januari 2023 waren opgenomen in het General Hospital van Ningxia Medical University, retrospectief geanalyseerd. Deze patiënten werden onderverdeeld in twee groepen op basis van de verschillende behandelingsbenaderingen. De klinische werkzaamheid van separatiechirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking (groep A, 33 gevallen) en de bestralingstherapiegroep (groep B, 34 gevallen) bij thoracolumbale gemetastaseerde tumoren werd geëvalueerd met behulp van verschillende observatie-indicatoren. Deze analyse biedt een basis voor het selecteren van klinische behandelingsmethoden voor spinale metastatische tumoren.

Er werd een retrospectieve analyse uitgevoerd bij 67 patiënten met thoracolumbale metastasen die voldeden aan de inclusiecriteria en die van januari 2019 tot januari 2023 in ons ziekenhuis werden opgenomen. De patiënten werden verdeeld in twee groepen op basis van verschillende behandelmethoden: separatiechirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking (groep A, 33 gevallen) en de radiotherapiegroep (groep B, 34 gevallen). De twee groepen werden geëvalueerd op leeftijd, geslacht, primaire tumor, tijdstip van optreden van de primaire tumor, aangetast wervellichaam, ESCC-score, SINS-score, Tomita-score en Tokuhashi-score4. Er was geen statistische significantie (P > 0,05) in deze variabelen, wat aangeeft dat de klinische basislijngegevens consistent waren tussen de twee groepen (Tabel 1).

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB). Alle patiënten en voogden gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Inclusiecriteria: (1) Thoracolumbale gemetastaseerde tumor bevestigd door preoperatieve beeldvorming en punctiebiopsie; (2) ESCC-classificatie van compressie van het ruggenmerg groter dan 1a; (3) Verwachte overlevingstijd van de patiënten ≥3 maanden zoals beoordeeld door de gewijzigde Tokuhashi-score en Tomita-score4. Uitsluitingscriteria: (1) Primaire spinale tumoren; (2) Patiënten met een slechte algemene toestand of ernstige medische aandoeningen die algemene anesthesie en chirurgie niet konden verdragen; (3) Patiënten met een slechte therapietrouw en onvolledige klinische gegevens. De gebruikte reagentia en apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Voer de diagnose van thoracolumbale metastase uit door middel van preoperatieve beeldvorming, H&E-kleuring en immunohistochemische kleuring11, zoals weergegeven in figuur 1.
    OPMERKING: H&E-kleuring en immunohistochemische kleuring voor CK7, TTF-1, Ki67, CKpan en P40 werden uitgevoerd volgens de standaardprocedure11.
  2. Gebruik preoperatieve röntgenfoto's, CT en MRI om de plaats van de laesie te evalueren en de anatomie van lokale spinale laesies en aangrenzende segmenten volledig te begrijpen, zoals weergegeven in figuur 2.
  3. Voer vóór de operatie een elektrocardiogram, SPECT/CT en CT van de borstkas uit (Figuur 3) en sluit patiënten met contra-indicaties voor chirurgie en anesthesie uit.
    OPMERKING: Patiënten en hun families moeten vóór de operatie volledig worden geïnformeerd over operatiegerelateerde risico's en complicaties, en operatiegerelateerde toestemming moet worden ondertekend.

2. Behandelingsprocedure

  1. Chirurgisch proces voor scheidingschirurgie gecombineerd met radiofrequente ablatie en versterking van botcement
    1. Incisie en blootstelling: Gebruik C-boogfluoroscopie om de aangetaste wervel te lokaliseren. Maak een longitudinale incisie van 10 cm, snijd door de onderhuidse en lumbale dorsale fascia met behulp van de achterste mediane incisie en duw de paravertebrale spieren naar beide kanten om de processus spinosus, lamina, gewrichtsprocessus en transversale processus van de bovenste en onderste wervels gecentreerd op de aangedane wervel te onthullen, zoals weergegeven in figuur 4A.
    2. Implantatie van de pedikelschroef: Lokaliseer de inbrengpositie van de pedikelschroef van de bovenste en onderste twee wervels van de aangetaste wervels met behulp van de transversale middelpuntmethode12 en schroef de pedikelschroef achtereenvolgens vast door te boren, tikken en tasten in de wand (Figuur 4B).
      OPMERKING: De positie van de schroef is naar tevredenheid gecontroleerd met behulp van C-boogfluoroscopie. Voor osteoporose of micrometastatische laesies in de bovenste en onderste wervels van de aangetaste wervels werd 1,5-2 ml botcement via het pedikelschroefkanaal geïnjecteerd om de wervels te versterken.
    3. Radiofrequente ablatie: Verwijder de vertebrale lamina en bilaterale facetgewrichten van het compressiesegment met behulp van een ultrasoon beenmes en creëer een werkpad door de pedikelbenadering van de aangetaste wervel.
      1. Sluit het radiofrequente ablatie-instrument en de radiofrequentienaald aan en steek de radiofrequentienaald in de laesie van de aangetaste wervel. Stel het kale gebied van de elektrodenaald in op 1-1,5 cm, afhankelijk van de grootte van de tumor en de grootte van het wervellichaam.
      2. Voer radiofrequente ablatie uit gedurende 10-15 minuten, waarbij de radiofrequente centrale temperatuur op 80-100 °C wordt gehouden, zoals weergegeven in afbeelding 4B.
        OPMERKING: De radiofrequentietijd werd aangepast aan de intraoperatieve omstandigheden.
    4. Cementversterking van de aangetaste wervel: Duw het botcement ongeveer 3-4 ml in de wervel onder fluoroscopie via het vastgestelde werkpad in stap 3.1.3, zoals weergegeven in figuur 4C,D.
      OPMERKING: Het botcement dat het wervelkanaal niet binnenkwam, was bevredigend.
    5. Separatiechirurgie: Leg het voorste deel van de spinale dura mater bloot via de pedikelbenadering en verwijder voorzichtig het tumorweefsel dat aan de dorsale en ventrale zijden van de dura mater is bevestigd.
      1. Verwijder de aangrenzende tussenwervelschijf en het achterste longitudinale ligament boven en onder de aangetaste wervel en verwijder een deel van de wervel met behulp van een ultrasoon botmes om het gevulde botcement te bereiken.
      2. Voer 360° ringvormige decompressie uit rond het ruggenmerg om een veilige opening van meer dan 5 mm tussen de dura mater en het tumorweefsel te garanderen, zoals weergegeven in figuur 4E.
  2. Radiotherapie procedure
    1. Afhankelijk van de locatie en reikwijdte van de spinale metastatische tumor, voert u een verbeterde CT-scan uit om de tumor te lokaliseren en het doelgebied in kaart te brengen met een MRI. Pas een driedimensionaal planningsontwerp toe om ervoor te zorgen dat de tumor een voldoende stralingsdosis ontvangt en tegelijkertijd het ruggenmerg en andere vitale organen beschermt.
      OPMERKING: Het doelgebied omvat het gemetastaseerde wervellichaam, de bilaterale pedikel, de processus spinosus en de processus transversa, en de externe uitzetting van 0,5 cm vormt een Planning Target Volume (PTV). Gebruik volumetrische gemoduleerde boogtherapie (VMAT) met 6 MV-X-bundels12, zoals weergegeven in afbeelding 5. 8 Gy per sessie kan ook worden gegeven aan patiënten met een slechte algemene toestand, mobiliteitsproblemen, in meerdere radiotherapierondes of met een korte levensverwachting. Voor enkelvoudige botmetastasen met goede prognoses, zoals borstkanker en prostaatkanker, moet, als de primaire tumor goed onder controle is, waar mogelijk stereotactische radiotherapie of intensiteitsgemoduleerde radiotherapietechnologie worden gebruikt, omdat deze de lokale stralingsdosis effectief kan verhogen en de tumorcontrolesnelheid kan verbeteren.

3. Postoperatieve behandeling

  1. Dien antibiotische profylaxe toe binnen 24 uur na de operatie. Bewaak de vitale functies van de patiënt, evenals het gevoel en de beweging van beide onderste ledematen. Follow-up met röntgenfoto's na de operatie, zoals weergegeven in figuur 6.
    OPMERKING: Als het afvoervolume minder dan 50 ml is, verwijder dan de afvoerbuis. Draag een week na de operatie een thoracolumbale fixatiebrace voor grondbeweging en concentreer u op functionele oefeningen tijdens bedrust om complicaties te voorkomen.

4. Statistische analyse

  1. Analyseer de gegevens met behulp van SPSS-software. Beschrijf meetgegevens die voldoen aan de normale verdeling met behulp ± standaarddeviatie.
  2. Voer een eenrichtingsanalyse van variantie uit om meetgegevens tussen groepen te vergelijken. Gebruik de Kruskal-Wallis H niet-parametrische test voor gegevens die niet voldoen aan de normale verdeling.
  3. Druk telgegevens uit als percentages (%) en vergelijk ze tussen groepen met behulp van de chikwadraattoets. Beschouw een p-waarde van <0,05 als statistisch significant.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie had tot doel de werkzaamheid te onderzoeken van het combineren van scheidingschirurgie met radiofrequente ablatie en radiotherapie bij de behandeling van thoracolumbale metastatische tumoren. De representatieve beelden van de behandelingsprocedure, evenals de pre- en postoperatieve evaluatie, worden weergegeven in Figuur 1, Figuur 2, Figuur 3, Figuur 4, Figuur 5 en Figuur 6 (raadpleeg de protocolstappen voor meer informatie).

Evaluatie van de resultaten
VAS-scores13 vóór de behandeling, 1 week, 1 maand en 3 maanden na de behandeling, evenals Frankel Grade- en Karnofsky-scores12 vóór de behandeling, 1 maand na de behandeling en tijdens de laatste follow-up, werden vergeleken om de klinische effecten van de twee behandelingen te evalueren.

Klinische uitkomst
Alle patiënten werden gedurende 14,05 ± 5,21 maanden (van 6-24 maanden) gevolgd. Er traden geen complicaties op die verband hielden met radiofrequente ablatie of lekkage van botcement in groep A. De operatietijd was 250,97 min ± 77,85 min en het bloedverlies was 700 ml ± 342,67 ml.

De VAS-scores vertoonden geen significant verschil tussen de twee groepen voorafgaand aan de behandeling (P > 0,05). De VAS-scores van groep A vóór de behandeling en 1 week, 1 maand en 3 maanden na de behandeling waren significant verlaagd, met een statistisch significant verschil in vergelijking met groep B (P < 0,01). Er was geen statistisch significant verschil in VAS-scores tussen groep B vóór de behandeling en 1 week na de behandeling (t = 1,538, P = 0,129), wat aangeeft dat deze chirurgische behandeling de pijnsymptomen van patiënten met spinale metastasen aanzienlijk kan verbeteren, terwijl radiotherapie de pijnsymptomen van patiënten niet snel kan verbeteren (Tabel 2).

De neurologische functie van beide groepen herstelde zich in verschillende mate tijdens de follow-up (zie Tabel 3). Een maand na de behandeling was het percentage patiënten bij wie de Frankel-beoordeling verbeterde van laag naar hoog 27 van de 33 in groep A en 7 van de 34 in groep B. Bij de laatste follow-up was het percentage patiënten bij wie de Frankel-beoordeling verbeterde van laag naar hoog 33 van de 33 in groep A en 18 van de 34 in groep B. Er was een statistisch significant verschil tussen groep A en groep B 1 maand na de operatie (χ2 = 25,119, P = 0,000). Er was ook een statistisch significant verschil tussen groep A en groep B bij de laatste follow-up (χ2 = 17,895, P = 0,000), wat aangeeft dat de neurologische functie van patiënten die een chirurgische behandeling ondergingen significant beter was dan die van patiënten die radiotherapie ondergingen.

Er was geen significant verschil in KPS-scores tussen de twee groepen vóór de behandeling (P > 0,05). De KPS-scores van groep A namen significant toe na 1 week, 1 maand, 3 maanden en de laatste follow-up na de behandeling, met een statistisch significant verschil in vergelijking met groep B (P < 0,01) (zie Tabel 4).

figure-results-1
Figuur 1: Representatieve preoperatieve punctiepathologie. (A) Representatief botweefsel en hyperplastisch fibreus weefsel met epitheliale kwaadaardige tumor, die consistent was met gemetastaseerd adenocarcinoom in combinatie met immunohistochemische resultaten. (B) Immunohistochemische resultaten: carcinoomweefsel CK7 (+), TTF-1 (-), Ki67 (index ongeveer 70%), CKpan (+) en 40 (-). Vergroting: 200x. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Preoperatieve beeldvormingsgegevens. (A,B) Representatieve röntgenfoto, die wigvormige veranderingen in lumbale 2-wervels suggereert. (C,D) Preoperatieve CT-beelden (C, sagittaal, D, axiaal) die botvernietiging en pathologische fractuur van de tweede lendenwervels aantonen. (E,F) Lumbale MRI T1 (E, sagittaal) toonde low-signal en wigvormige wervelveranderingen in de tweede lendenwervels. Lumbale MRI T2 (F, sagittaal) vertoonde hoge signalen, wat wijst op een nieuwe fractuur in de tweede lendenwervels. (G,H) Lumbale MRI T2 (axiaal) vertoonde hoge signalen en het ruggenmerg was samengedrukt. L2 staat voor het tweede lumbale vertebrum. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Preoperatieve routineonderzoeken. (A) Normaal elektrocardiogram. (B) SPECT/CT vertoonde een nieuw actief botzoutmetabolisme in de lumbale 2-wervels en het rechter darmbeen werd beschouwd als botmetastasen, waaronder pathologische fracturen in de tweede lendenwervel. L2 staat voor het tweede lumbale vertebrum. (C) CT-onderzoek van de borst van longkanker. Ovale stippellijnen geven de plaatsen van longkankerlaesies weer. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Chirurgisch proces. (A) De blootstelling van de intraoperatieve incisie. (B) Implantatie van pedikelschroeven en radiofrequente ablatie. (C,D) Cementversterking van de aangedane wervel. (E) Scheidingsoperatie. L2 staat voor het tweede lumbale vertebrum. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-5
Figuur 5: Planning van bestralingstherapie. (A) Ontwerp en planning van het doelgebied vóór radiotherapie. (B) Verschillende stralingsdoses in andere regio's van lumbaal metastasisch carcinoom. (C) Andere richtingen van bestralingstherapie in de verschillende gebieden van lumbaal metastasisch carcinoom. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-6
Figuur 6: Postoperatieve beeldvorming. (A,B) Röntgenfoto gaf aan dat de interne fixatiepositie perfect was, de botcementvulling bevredigend was en de decompressie grondig was. L2 staat voor het tweede lumbale vertebrum. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Tabel 1: Vergelijking van algemene gegevens tussen de twee groepen. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 2: Vergelijking van VAS-scores voor en na de behandeling tussen de twee groepen. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 3: Vergelijking van de Frankel-classificatie voor en na de behandeling in de twee groepen patiënten. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 4: Vergelijking van KPS-scores voor en na de behandeling in de twee groepen patiënten. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hoewel de Tokuhashi-score, Tomita-score, SINS-score en ESCC-score een solide evidence-based medische basis bieden voor het selecteren van chirurgische behandeling voor patiënten met spinale metastatische tumoren, blijft het ontwikkelen van een geïndividualiseerd en nauwkeurig behandelplan voor patiënten een complex probleem. Er wordt gebruik gemaakt van multidisciplinaire uitgebreide behandelmethoden, waaronder traditionele open chirurgie, minimaal invasieve chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en immunotherapie. Roy A. Patchell et al.14 ontwierpen een gerandomiseerde, multicenter, niet-dubbelblinde studie die aantoont dat voor patiënten met compressie van het ruggenmerg veroorzaakt door spinale metastatische tumoren, directe decompressie in combinatie met postoperatieve radiotherapie superieur is aan radiotherapie alleen. Traditionele laminectomie of gedeeltelijke tumorresectie verlicht alleen lokale compressie. Hoewel chirurgisch trauma gering is en de incidentie van chirurgische complicaties laag is, treedt terugval vaak op als gevolg van een onvoldoende dosis radiotherapie om het ruggenmerg te beschermen tegen postoperatieve radiotherapie15, waardoor de kans op een operatie na recidief aanzienlijk wordt verkleind. Daarom hebben sommige geleerden het concept van scheidingschirurgie voorgesteld om de voordelen van de bovenstaande twee chirurgische methoden te bereiken13.

Separatiechirurgie kan het ruggenmerg effectief decomprimeren met behoud van voldoende ruimte voor adequate postoperatieve radiotherapie, waardoor niet alleen de volledige resectie van de lokale tumor wordt gegarandeerd, maar ook het optreden van postoperatieve complicaties tot een minimum wordt beperkt. Postoperatieve radiotherapie is noodzakelijk voor de behandeling van spinale metastasen. Voor radiotherapiegevoelige metastasen heeft het een uitstekende werking. Voor gemetastaseerde tumoren zoals leverkanker en niet-kleincellig carcinoom heeft conventionele radiotherapie echter een controlepercentage van slechts ongeveer 30%. Studies16 meldden dat ongeveer 75% van de patiënten een onvolledige pijnreactie zal hebben tijdens radiotherapie. Slechts 10-20 weken na voltooiing van de radiotherapie zal de verlichting in de grootste mate worden gepresenteerd, wat een uitdaging is om het pijnstillende effect voor patiënten met een lage levensverwachting te garanderen.

Radiofrequente ablatie (RFA) in combinatie met vertebroplastiek zorgt voor een betere stabiliteit en pijnverlichting voor de aangetaste wervels met spinale tumoren17. Bij de behandeling van patiënten met spinale metastatische tumoren met corticale schade aan de vertebrale posterieure rand of compressie van het ruggenmerg, kan RFA ruimte creëren in de aangetaste wervel in plaats van simpelweg het laesieweefsel van de wervel samen te drukken. Deze ruimte vergemakkelijkt het binnendringen van botcement en er is een specifiek interval tussen het botcement en de achterste cortex van de wervel, waardoor de complicaties van botcementlekkage worden verminderd18. Het kan de compressie van de spinale zenuw echter niet effectief verlichten en het klinische voordeel is beperkt19.

Separatiechirurgie in combinatie met RFA en versterking van botcement heeft duidelijke voordelen bij de behandeling van spinale metastasen. Ten eerste kan radiofrequente ablatie tumormicrovaten lokaal laten stollen door middel van thermische ablatie, wat helpt de bloedvatdichtheid en intraoperatieve bloedingen te verminderen, de operatietijd te verkorten en postoperatieve pijnsymptomen bij patiënten effectief te verlichten20. In deze studie waren de VAS-scores van groep A significant lager dan die van groep B 1 week, 1 maand en 3 maanden na de behandeling, wat aangeeft dat scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterking de pijnsymptomen van patiënten met spinale metastasen aanzienlijk kan verbeteren. Bovendien was er een statistisch significant verschil in het herstel van de neurologische functie tussen groep A en groep B 1 maand na de behandeling en bij de laatste follow-up, wat aangeeft dat patiënten die met een operatie werden behandeld een significant betere neurologische functie hadden in vergelijking met degenen die met radiotherapie werden behandeld.

KPS-scores worden voornamelijk gebruikt om de functionele capaciteiten van patiënten te evalueren, en lagere scores duiden op een slechtere gezondheidstoestand. Deze studie toonde een statistisch significant verschil in KPS-scores tussen groep A en groep B 1 week, 3 maanden na de behandeling en bij de laatste follow-up. Dit kan zijn omdat radiofrequente ablatie in combinatie met botcement zenuwvezels in het operatiegebied kan vernietigen, de laesie kan verminderen en de productie van ontstekingsfactoren kan verminderen, waardoor een betere pijnverlichting wordt bereikt en de kwaliteit van leven wordt verbeterd21.

De procedure omvat de volgende belangrijke stappen: (1) Intraoperatieve elektrofysiologische tests zijn vereist voor alle patiënten tijdens de operatie; (2) In de bovenste en onderste wervels van de aangedane wervel moeten twee groepen pedikelschroeven worden geïmplanteerd. Als de bovenste en onderste wervels osteoporose of kleine metastatische laesies hebben, moet 1,5-2 ml botcement door het pedikelschroefkanaal worden geïnjecteerd om de wervels te versterken of met behulp van botcementschroeven om de biomechanische sterkte van de pedikelschroeven te verbeteren; (3) Eerst wordt radiofrequente ablatie uitgevoerd, gevolgd door het gebruik van botcement om de wervel te versterken via radiofrequente kanalen. Het radiofrequentiebereik wordt bepaald op basis van de grootte van de laesie vóór de operatie, en temperatuurveranderingen rond het ruggenmerg worden gecontroleerd tijdens radiofrequente ablatie; (4) Tijdens de scheidingsoperatie moet 360° ringvormige decompressie van het ruggenmerg worden uitgevoerd om een veilige opening van meer dan 5 mm tussen de dura mater en het tumorweefsel te garanderen.

Het interval tussen chirurgie en radiotherapie voor spinale metastasen moet meer dan 2 weken zijn om genezing van de incisie mogelijk te maken22. In deze studie hadden patiënten in groep A geen lokale tumorprogressie tijdens het wachten op postoperatieve radiotherapie. In termen van het remmen van tumorprogressie was scheidingschirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en botcementversterkende therapie voordeliger. De auteurs beschouwen de redenen voor preoperatieve tumorprogressie als volgt: (1) Een lang interval van chemotherapie in het operatiegebied; (2) Nauwe correlatie met de kenmerken van de primaire tumor; (3) Het niet volledig voldoen aan de norm van scheidingschirurgie tijdens de operatie; (4) Patiënten hebben vaak te optimistische verwachtingen voor pijn- en symptoomverlichting, herstel en prognose na een operatie aan spinale metastasen of geavanceerde kankerbehandeling23.

Separatiechirurgie in combinatie met radiofrequente ablatie en versterking van botcement heeft echter bevredigende klinische resultaten opgeleverd bij de behandeling van thoracolumbale gemetastaseerde tumoren. Desalniettemin moeten we erkennen dat er nog steeds enkele beperkingen zijn in deze studie: (1) Deze studie is een retrospectieve klinische studie met een laag bewijsniveau; (2) Het is een single-center studie met een kleine steekproefomvang; (3) De primaire tumorheterogeniteit bij patiënten met spinale metastasen is groot, wat de heterogeniteit van het onderzoek verder verhoogt; (4) Patiënten met spinale metastasen hebben een kortere overleving en een kortere follow-uptijd. Daarom is het ontwerpen van een prospectieve, multicenter, grote steekproef, gerandomiseerde gecontroleerde studie nodig om de resultaten van deze studie verder te verduidelijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
BotverfTecres S.P.A1230
CArm X-medisch apparatuurSiemens HealthcareCios Spin
CT-apparaatSiemens HealthcareSOMATOM Force
MRI-apparaatSiemens HealthcareMAGNETOM Terra
PedikelschroevenShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6.6mm*45mm
Radiofrequentie ablatie-instrumentMianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.LDRF-120S
Radiofrequentie ablatienetMianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.RFDJ03
Radiofrequentie ablatienetVarian ClinacIX
Ultrasoon OsteotomensysteemMisonix INCMXB-10
X-ray apparaatPhilips Investment Co., LTD. Medisch systeemXR/a

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Spinale MetastasenEpidurale RuggenmergcompressiePalliatieve BehandelingHerstel van Neurologische FunctiePijnreductieKwaliteit van Leven
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen