Chirurgische rompgeoriënteerde laparoscopische rechter hemicolectomie (ST-LRH) voor rechtszijdige darmkanker

Samenvatting

Dit protocol beschrijft chirurgische rompgeoriënteerde laparoscopische rechterhemicolectomie (ST-LRH), een gemodificeerde laparoscopische rechterhemicolectomie die is ontworpen om vasculair beheer en lymfeklierdissectie te optimaliseren, chirurgische ingrepen te vereenvoudigen en de chirurgische veiligheid en efficiëntie te verbeteren.

Samenvatting

Laparoscopische rechter hemicolectomie is een veelgebruikte chirurgische ingreep voor de behandeling van rechtszijdige darmkanker. De hoge moeilijkheidsgraad bij het scheiden van aangrenzende structuren en de frequente vasculaire variaties die aanwezig zijn bij laparoscopische rechterhemicolectomie dragen echter bij aan aanhoudende uitdagingen, waaronder onduidelijke dissectievlakken, verhoogde intraoperatieve bloedingen en onvoldoende lymfeklierklaring. Dit artikel stelt een gecombineerde aanpak voor die de chirurgische romp als richtlijn gebruikt, wat een duidelijker anatomisch perspectief en veiligere procedurele stappen biedt. De studie demonstreert alle stappen van chirurgische rompgeoriënteerde laparoscopische rechterhemicolectomie (ST-LRH). Een 67-jarige man werd gediagnosticeerd met stijgende darmkanker via colonoscopie en biopsie. De operatie werd uitgevoerd met behulp van de ST-LRH-benadering. De operatie duurde ongeveer 125 minuten met 20 ml bloedverlies. Postoperatief traden er geen complicaties op en werd de patiënt 7 dagen later ontslagen. ST-LRH biedt een duidelijkere blootstelling aan de vasculaire anatomie van de chirurgische romp en de Henle-romp, terwijl het risico op intraoperatieve bloedingen wordt verminderd. Deze aanpak is meer procedureel en gestandaardiseerd, waardoor een bredere acceptatie mogelijk is. Bovendien draagt het bij aan het verkorten van de leercurve voor junior chirurgen bij het beheersen van laparoscopisch geassisteerde radicale resectie van rechtszijdige darmkanker.

Inleiding

Laparoscopische rechter hemicolectomie vertegenwoordigt een veel voorkomende chirurgische modaliteit voor de behandeling van rechtszijdige darmkanker¹. De procedure is vaak uitdagend vanwege de ingewikkelde anatomische vlakken van het mesenterium van de rechter dikke darm², de aanzienlijke moeilijkheid om aangrenzende structuren te ontleden en de frequente vasculaire anomalieën in de Henle-stam en chirurgische stam³. Bijgevolg kan laparoscopische rechter hemicolectomie problemen tegenkomen zoals onduidelijke dissectievlakken, verhoogde intraoperatieve bloeding en ontoereikende lymfadenectomie⁴. Op dit moment omvatten de conventionele benaderingen van laparoscopische rechterhemicolectomie drie verschillende modaliteiten: de cephalad-benadering, de centrale benadering en de caudale benadering⁵. Het gebruik van een enkelvoudige benadering is misschien niet voldoende om een uitgebreide afbakening van variante vasculaire structuren, het behoud van een duidelijk anatomisch vlak en grondige lymfeklierdissectie te bereiken - die allemaal van het grootste belang zijn voor chirurgisch succes.

Gezien deze uitdagingen introduceert dit artikel een gecombineerde aanpak gericht op dissectie en manipulatie langs de chirurgische romp, genaamd "Surgical Trunk-Guided Laparoscopic Radical Resection for Right Hemicolon Cancer." Deze aanpak vermindert intraoperatieve bloedingen, bakent het anatomische vlak duidelijk af en zorgt voor uitgebreide lymfeklierdissectie - factoren die aanzienlijke voordelen bieden bij het verkorten van de operatietijd en het verminderen van bloedverlies in vergelijking met bestaande unilaterale methoden.

ST-LRH vertegenwoordigt een innovatieve oplossing op het gebied van minimaal invasieve oncologische chirurgie. Deze methode biedt een nieuw perspectief op de standaardpraktijk van laparoscopische rechterhemicolectomie. De huidige studie verduidelijkt de specifieke procedurele stappen die betrokken zijn bij ST-LRH, waardoor de toepasbaarheid ervan in de klinische praktijk kan worden geëvalueerd.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Zhujiang Hospital, Southern Medical University. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënten voor deelname aan het onderzoek. De benodigde verbruiksartikelen en apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Identificatie van de romp en aders van de Henle via cephalische benadering

OPMERKING: Voorafgaand aan de mobilisatie van het transversale mesocolon, moet u de nauwkeurige positie van de tumor bepalen. Plaats de patiënt met het hoofd omhoog en de voeten omlaag. Vervolgens worden de volgende stappen uitgevoerd:

1. Voorbereiding voor laparoscopie
   1. Onder algemene anesthesie (uitgevoerd volgens institutioneel goedgekeurde protocollen), routinematige desinfectie en drapering uitvoeren.
   2. Maak met een puntig mes een dwarse incisie van 1 cm 5-6 cm onder de navel. Breng een trocar van 10 mm in om pneumoperitoneum tot stand te brengen, waarbij een insufflatiedrukdrempel van 15 mmHg wordt aangehouden.
   3. Plaats een trocar van 12 mm op het snijpunt van de linker midaxillaire lijn en een punt 2 cm boven de navel. Breng een trocar van 5 mm aan op het snijpunt van de linker midclaviculaire lijn en een punt dat 4 cm onder de navel ligt. Plaats twee extra trocars van 5 mm op plaatsen die symmetrisch zijn ten opzichte van de trocar van de bediener.
2. Blootstelling van de slijmbeurs
   1. Begin lateraal van de vaatboog in het midden van de grotere maagkromming.
   2. Snijd het gastrocolische ligament in om de omentale slijmbeurs bloot te leggen. Ontleed vervolgens langs het grotere omentum op de grotere kromming naar rechts, en scheid het tot aan de rechterrand van de omentale slijmbeurs (Figuur 2A).
3. Insnijden en scheiden van het voorste blad van het transversale mesocolon
   1. Ga verder met de dissectie door het voorste blad van het transversale mesocolon in te snijden en scheid het gefuseerde mesenterium tussen de twaalfvingerige darm en de dwarse dikke darm aan de rechterkant, tot aan de laterale buikwand. Deze manoeuvre vergemakkelijkt de toegang tot de rechter Toldt's ruimte (Figuur 2B).
4. Het betreden van de retroperitoneale ruimte anterieur van de pancreas en de twaalfvingerige darm
   1. Snijd het voorste blad van het transversale mesocolon in om toegang te krijgen tot de retroperitoneale ruimte vóór de pancreas en de twaalfvingerige darm. Ontleed binnen deze ruimte inferieur aan de hals van de alvleesklier en lateraal aan het ligament van Treitz (Figuur 2C).
5. Beheer van de stam van Henle en zijn aders
   1. Visualiseer op dit anatomische niveau de romp van Henle en zijn zijaderen, die anterieur in het gebied van de alvleesklier lopen.
   2. Ligate de relevante aders, zoals de MCV en SRCV. Manipuleer arteriële structuren niet in deze stap (Figuur 2D).
6. Volledige mobilisatie van het transversale mesocolon
   1. Voltooi de mobilisatie van het superieure aspect van het transversale mesocolon in zijn geheel (Figuur 2E). Plaats een gaasje als marker/

2. Dissectie van de retrocolische ruimte via caudale benadering

OPMERKING: Verplaats de patiënt met het hoofd naar beneden en de voeten omhoog om de caudale benadering te vergemakkelijken.

1. Ontleding van de ruimte van de Toldt
   1. Snijd eerst het peritoneum langs de mesenteriumbrug om toegang te krijgen tot de ruimte van de Toldt voor dissectie (Figuur 3A). Zorg er tijdens dit proces voor dat de assistent de juiste spanning levert om het losse reticulaire weefsel tussen de openingen bloot te leggen.
   2. Pas het weefsel indien nodig aan om scheiding mogelijk te maken. Ontleed de ruimte van de Told minutieus van onder naar boven met behulp van kleine gaasjes (Figuur 3B).
   3. Na voltooiing van de dissectie plaatst u een gaasstrip in de ruimte van de Toldt om de daaropvolgende procedures te begeleiden en de structuren te beschermen (Figuur 3C).
2. Insnijden van de fusiefascia en het betreden van de voorste retroperitoneale ruimte van de alvleesklier en de twaalfvingerige darm
   1. Ga verder met het insnijden van de fusiefascia naar links om de toegang tot de voorste retroperitoneale ruimte van de pancreas en de twaalfvingerige darm te vergemakkelijken (Figuur 3D). Zorg ervoor dat de bovenste grens aansluit op de cephalische gaasstrip en dat de mediale grens zich uitstrekt tot aan de achterste projectie van de superieure mesenteriale ader (Figuur 3E).
   2. Na voltooiing van de dissectie plaatst u nog een gaasstrip in de voorste retroperitoneale ruimte van de twaalfvingerige darm en bij de achterste projectie van de superieure mesenteriale ader om de dissectie van de chirurgische romp te begeleiden en de achterste structuren te beschermen (Figuur 3F).

3. Anatomie en scheiding van de chirurgische romp

1. Afvlakking van de chirurgische romp en lokalisatie van de voorlopige incisielijn
   1. Laat de assistent het mesenterium van de MCA en IMA/IMV omhoog brengen om de chirurgische romp plat te maken. Directe aandacht voor de gaasstrip die bij het ligament van Treitz aan de cephalische zijde is geplaatst en die dient als mediaal referentiepunt voor de peritoneale incisie en dissectie.
   2. Wijs het gebied onder de verhoogde ileocolische vaten aan als het laterale referentiepunt (Figuur 4A).
2. Peritoneale incisie en voorlopige dissectie
   1. Begin de incisie vanaf het middelpunt van de gemarkeerde voorlopige incisielijn, die vaak overeenkomt met de projectie waar de ileocolische vaten samenkomen met de superieure mesenteriale ader.
   2. Snijd eerst lateraal uit elkaar en snijd door naar het achterste aspect waar de gaasstrook zichtbaar is. Vervolg de incisie langs de oorspronkelijke voorlopige incisielijn naar het mediale referentiepunt (Figuur 4B,C).
3. Identificatie en deling van aders in de chirurgische romp
   1. Ga de schede van de superieure mesenteriale ader binnen via de incisie in het midden en voer een scheiding binnen de schede uit. Zorg ervoor dat de dissectie de linkergrens van de superieure mesenteriale ader bereikt.
   2. Identificeer in dit stadium de veneuze typen van de chirurgische romp (Figuur 4D). Na bevestiging van de veneuze typen van de chirurgische romp, ligate en transecteer de ICV-, ICA-, MCA- en Henle-stam aan hun basis (Figuur 4E,F).
4. Laterale dissectie en darmreconstructie
   1. Na de ligatie en doorsnijding van de bovengenoemde vaten, ontleedt u de opstijgende dikke darm vrij van de laterale buikwand langs het laterale aspect. Voer vervolgens ileotransversostomie en abdominale sluiting uit.

4. Postoperatieve aandoening en beheer

OPMERKING: De behandeling omvat anti-infectiemaatregelen, geschikte vochtaanvulling, analgesie, remming van de maagzuursecretie en verneveling voor ondersteunende zorg.

1. Postoperatieve dag 1: Totale parenterale voeding toedienen. Geef elke 1-2 uur 5-10 ml water.
2. Postoperatieve dag 2: Ga door met totale parenterale voeding. Bekijk daaropvolgende onderzoeken, waaronder een volledig bloedbeeld, bloedbiochemie en infectiemarkers.
3. Postoperatieve dag 3: Begin met een volledig vloeibaar dieet. Verwijder de abdominale drainagebuisjes.
   OPMERKING: De criteria voor het verwijderen van abdominale drainagebuizen zijn: (1) De drainagevloeistof is helder, zonder bloed, pus, bezinksel, enz.; (2) Het afvoervolume is minder dan 50 ml; (3) De toestand van de patiënt is stabiel, de vitale functies zijn stabiel en de resultaten van het heronderzoek vertonen geen duidelijke afwijkingen.
4. Postoperatief Dag 4: Overgang naar een halfvast dieet. Bekijk de daaropvolgende onderzoeken zoals op dag 2 en bereid de patiënt voor op ontslag de volgende dag.

Resultaten

Een 67-jarige man met gecontroleerde hypertensie presenteerde zich met rectale bloedingen. Een CT-scan wees op kanker van de rechter dikke darm met karakteristieke wandverdikking (Figuur 1A). Verdere colonoscopie en biopsie bevestigden vervolgens oplopende darmkanker. De relevante preoperatieve tests (bijv. Bloedbeeld, urineanalyse, bloedsuikerspiegel, bloedelektrolyten, serumcreatinine, leverfunctietesten, nierfunctietesten, stollingsfunctietesten, enz.) we...

Discussie

Bij het uitvoeren van laparoscopisch geassisteerde rechterhemicolectomie zijn de anatomische variaties van de vertakkingen van de chirurgische romp en de Henle-stam zeer complex. Het niet nauwkeurig identificeren van de oorsprong van deze bloedvaten tijdens de procedure kan leiden tot intraoperatieve bloeding, moeite met het bereiken van vasculaire ligatie bij de wortel en zelfs schade aan de chirurgische romp, wat leidt tot ernstige complicaties ^7,8

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Electrocautery	YANLING Electronic	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoscopic	STORZ	26606 BCA
Laparoscopic trocar	KANGJI Medical	101Y.616
Lap-protector	KANGXIN Medical	KX09010002
Surgical stapler	Verykind Medical	0256
Surgical stapler	Verykind Medical	0516
Surgical sutures	Biomedical	10680
Surgical sutures	Johnson & Johnson	TJMQHK
Ultrasound knife	Johnson & Johnson	C9DY41