Deze studie evalueerde endoscopisch debridement voor de behandeling van paravertebrale abcessen bij patiënten met spinale tuberculose. Vergeleken met conventionele chirurgie verbeterde het de operatietijd, het bloedverlies, het ziekenhuisverblijf, de pijnverlichting en de neurologische resultaten aanzienlijk, met minder complicaties en geen recidieven. Deze bevindingen benadrukken de werkzaamheid en veiligheid ervan. Verdere studies op lange termijn worden aanbevolen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Een retrospectieve studie naar endoscopische chirurgie voor de behandeling van paravertebraal abces bij patiënten met spinale tuberculose
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Spinale tuberculose (tbc) blijft een belangrijk wereldwijd gezondheidsprobleem, waardoor de ontwikkeling van innovatieve behandelingsstrategieën noodzakelijk is. Deze klinische studie had tot doel de werkzaamheid en veiligheid van endoscopisch debridement te evalueren als een minimaal invasieve benadering voor de behandeling van paravertebrale abcessen bij patiënten met spinale tuberculose. In totaal werden 52 patiënten met de diagnose paravertebrale tuberculose-abcessen opgenomen in deze retrospectieve studie. Patiënten werden toegewezen aan twee groepen: de endoscopische debridementgroep (n = 30) en de conventionele open chirurgiegroep (n = 22), op basis van het type operatie dat ze kregen. Klinische resultaten werden beoordeeld bij baseline, na de behandeling en follow-upbezoeken met regelmatige tussenpozen, waaronder operatietijd, intraoperatief bloedverlies, totale verblijfsduur in het ziekenhuis, pijnverlichting en neurologische verbetering. De resultaten van deze studie tonen aan dat endoscopisch debridement een zeer effectieve behandeling is voor paravertebrale abcessen bij patiënten met spinale tuberculose. Patiënten in de endoscopische debridementgroep ervoeren significante verbeteringen in operatietijd, intraoperatief bloedverlies, totale verblijfsduur in het ziekenhuis, pijnverlichting en neurologische verbetering in vergelijking met die in de conventionele open chirurgiegroep. Bovendien resulteerde de endoscopische benadering in minder complicaties, zoals wondinfecties en postoperatieve instabiliteit, zonder dat er gevallen van recidief werden waargenomen tijdens de follow-upperiode. Daarom benadrukt deze klinische studie het potentieel van endoscopisch debridement als een veilige en effectieve behandelingsmodaliteit voor spinale tuberculose. De techniek elimineert niet alleen effectief geïnfecteerd weefsel, maar zorgt ook voor een sneller herstel van de patiënt en vermindert postoperatieve complicaties. Aanvullend onderzoek en follow-upstudies op lange termijn zijn nodig om de effectiviteit en veiligheid op lange termijn van endoscopisch debridement als standaardbehandeling voor spinale tuberculose te bevestigen.
Inleiding
Het risico op tuberculose neemt de laatste tien jaar toe als gevolg van de toename van resistente tuberculosebacteriestammen en de prevalentie van patiënten met hiv. Alleen al in 2021 werden wereldwijd naar schatting 10 miljoen nieuwe gevallen van tuberculose en 1,6 miljoen sterfgevallen als gevolg van tuberculose gemeld, een stijging ten opzichte van 1,5 miljoen in 20201. Tuberculose van het bot en de gewrichten is goed voor ongeveer 1%-2% van alle patiënten met tuberculose, en spinale tuberculose is goed voor 50% van alle gevallen van skelettuberculose2. Spinale tuberculose veroorzaakt vaak pijn en symptomen van systemische tuberculosevergiftiging. In ernstige gevallen kan het leiden tot kyfotische misvorming als gevolg van wervelerosie, ruggenmergletsel en verlamming. Actieve diagnose en behandeling kunnen helpen de symptomen te verlichten en gunstige voorwaarden te creëren voor neuraal herstel 3,4.
De literatuur over behandelingen voor thoracale en lumbale tuberculose schetst verschillende protocollen, waaronder een regime van anti-tbc-geneesmiddelen zoals isoniazide, pyrazinamide, rifampicine en ethambutol, verschillende chirurgische benaderingen zoals anterieure radicale debridement met transplantaatfusie of posterieur debridement met fusie en fixatie, evenals minimaal invasieve methoden. Anti-TB chemotherapie is vastgesteld als de belangrijkste behandeling voor spinale tuberculose (ST). Chirurgie wordt aanbevolen voor gevallen die duidelijke wervelinstabiliteit, niet-respons op chemotherapie, toenemende misvorming van de wervelkolom, ernstige neurologische defecten of grote paravertebrale abcessen (PA) met of zonder compressie van de epidurale ruimte vertonen. Rapporten geven aan dat 10% tot 43% van de gevallen van spinale tuberculose wordt gecompliceerd door ernstige kyfose en neurale functionele schade, waardoor chirurgische behandeling nodig is, voornamelijk om de laesie te verwijderen en zenuwcompressie te verlichten 5,6. Het doel is altijd geweest om een veilige, effectieve en minder invasieve methode te kiezen voor de behandeling van spinale tuberculose 7,8. Minimaal invasieve wervelkolomoperaties (MIS) worden vaak gebruikt om degeneratieve spinale aandoeningen te behandelen. Hiervan worden volledige endoscopische operaties - een gevestigde subset van MIS - effectief gebruikt voor de behandeling van hernia's en spinale stenose. Desalniettemin blijft hun effectiviteit bij het debridement van werveltuberculoselaesies onderbelicht 9,10.
Sinds januari 2016 heeft het Urumqi Friendship Hospital minimaal invasief anterieur debridement geïmplementeerd om lumbale tuberculose met paravertebraal abces te behandelen. Om een referentie te bieden voor de toekomstige klinische praktijk, vergeleken we de resultaten van deze unieke methode met traditionele posterieure fixatie in combinatie met anterieure debridementtechnieken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Alle procedures die betrokken zijn bij de huidige studie werden goedgekeurd door de ethische commissie van het Urumqi Friendship Hospital en alle patiënten stemden in met de publicatie van hun klinisch materiaal, op voorwaarde dat hun identiteit niet wordt onthuld. Van januari 2018 tot januari 2023 werden klinische en radiologische materialen, evenals bloedonderzoek van patiënten die werden behandeld met anterieur debridement voor lumbale tuberculose met paravertebraal abces, retrospectief geanalyseerd. De diagnose spinale tuberculose werd bevestigd door T-SPOT-tests, spinale MRI- en CT-tests en weefselzuurvaste bacillenkweektests 4,7,8. De commerciële details van de apparatuur die bij dit onderzoek betrokken is, staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Voer routinematige laboratoriumonderzoeken uit, waaronder ESR-, reanimatie- en tbc-antilichaamtests voor alle patiënten bij opname.
- Voer röntgen-, CT- en MRI-onderzoeken uit voor chirurgische planning.
OPMERKING: Figuur 1A,B toont een representatief sagittaal en horizontaal MRI-beeld dat de aanwezigheid van tuberculose bevestigt. - Noteer basisinformatie, waaronder VAS-rugpijnscores11, Oswestry Disability Index (ODI)12 en ruggenmerg ASIA-scores13.
- Dien vier antituberculosegeneesmiddelen (isoniazide, rifampicine, ethambutol, streptomycine/pyrazinamide) toe gedurende 4 weken voorafgaand aan de operatie.
- Houd de leverfunctie tijdens de behandeling nauwlettend in de gaten.
- Plan een operatie wanneer de algemene toestand van de patiënt geschikt is voor interventie en wanneer de bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) lager is dan 40 mm/u.
2. Chirurgische ingreep van endoscopisch debridement
- Anesthesie en positionering
- Dien algemene anesthesie toe (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen) en voer tracheale intubatie uit14.
- Plaats de patiënt in buikligging op de operatietafel.
- Voorbereiding van de operatieplaats
- Desinfecteer het operatiegebied grondig om aseptische omstandigheden te behouden.
- Bedek de patiënt met een steriele handdoek om een steriel veld rond de operatieplaats te garanderen.
- Planning van incisies
- Gebruik C-boog röntgenfluoroscopie om het exacte punt voor de chirurgische incisie nauwkeurig te bepalen.
- Nadat u de precieze locatie hebt bepaald, maakt u een kleine incisie op het bepaalde punt, zodat het weefsel minimaal wordt verstoord.
- Beoordeling en debridementplanning
- Beoordeel de ernst van de infectie en de omvang van weefselbeschadiging door middel van visuele en beeldvormende inspectie.
- Plan op basis van deze beoordeling het debridementbereik dat nodig is om de infectie effectief te behandelen.
- Endoscopische debridementprocedure
- Gebruik het C-arm röntgenapparaat om de oppervlakteprojectie van de laesieruimte te bepalen. Selecteer het rechtszijdige foraminale niveau van de laesie als de prikplaats van de naald.
- Kantel de priknaald in een hoek van 20-35 graden ten opzichte van de romp van de aangetaste wervelkolom om de uitbreiding van het wekedelenpad langs de naald naar het wervelkanaal te vergemakkelijken.
- Nadat u de positie fluoroscopisch hebt bevestigd, maakt u een incisie van 5 mm met een puntig scalpel en maakt u een onderhuidse tunnel door de incisie.
- Begin de procedure met het grondig uitroeien van het paravertebrale abces om de primaire infectiebron te elimineren.
- Voer een chirurgische behandeling uit voor lumbale spinale tuberculose, waaronder decompressie van het wervelkanaal, neurolyse, radiofrequente ablatie van de schijf en het inbrengen van een tussenwervelruimtekatheter 3,5,10.
- Gebruik onder continue irrigatie met steriele zoutoplossing een nucleotomietang en biopsietang door de foraminale endoscoop om etterende afscheidingen en caseous necrotisch weefsel te verwijderen en om sequester te verwijderen en de laesie grondig te reinigen.
- Verzamel weefselmonsters van de laesie voor bacteriologische kweek, gevoeligheidstesten voor geneesmiddelen en pathologisch onderzoek. Bereik volledige ontlasting van de voorkant van de zenuw- en dura mater-zak.
- Na het wegsnijden van de laesie, implanteer een geschikt autoloog bottransplantaat, meestal geoogst uit de achterste darmbeenkam, tussen de wervels, om de werkzaamheid van de transplantaatfixatie door middel van röntgenstralen te verifiëren.
- Dien een gelokaliseerde antibioticabehandeling toe door 2 g streptomycine en 0,3 g isoniazide rechtstreeks in het getroffen gebied te brengen om de infectiebeheersing te verbeteren en de genezing te ondersteunen.
- Breng een drainagebuis in de operatieplaats in om postoperatieve afvoer van vloeistoffen mogelijk te maken, waardoor het risico op vochtophoping en daaropvolgende infectie wordt verkleind.
- Sluit de incisie voorzichtig en zorg ervoor dat alle lagen stevig zijn gehecht met hechtingen van maat 1 om een optimale genezing te ondersteunen en het risico op postoperatieve complicaties te minimaliseren.
OPMERKING: Figuur 1C toont een geëxtraheerd ziek weefsel na endoscopische chirurgie.
- Gebruik het C-arm röntgenapparaat om de oppervlakteprojectie van de laesieruimte te bepalen. Selecteer het rechtszijdige foraminale niveau van de laesie als de prikplaats van de naald.
3. Postoperatieve zorg na endoscopisch debridement
- Houd de postoperatieve drainage nauwlettend in de gaten en verwijder de drainageslang zodra de output minder dan 5 ml per dag is, meestal binnen 2-4 weken.
- Zet de patiënt voort op een regime van standaard antituberculosetherapie, bestaande uit een combinatie van isoniazide (0,3 g, eenmaal daags), rifampicine (0,45 g, eenmaal daags), pyrazinamide (0,5 g, driemaal daags) en ethambutol (0,75 g, eenmaal daags) gedurende de eerste 2 maanden. Volg dit met een combinatie van isoniazide (0,3 g, eenmaal daags) en rifampicine (0,45 g, eenmaal daags) gedurende de komende 4 maanden.
- Controleer de patiënt regelmatig met follow-up beeldvorming en bloedonderzoek om de genezing te controleren en eventuele tekenen van complicaties onmiddellijk op te sporen.
4. Traditioneel posterieur debridement
- Dien algemene anesthesie toe (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen) en plaats de patiënt in buikligging op de operatietafel.
- Desinfecteer het operatiegebied grondig en bedek het met een steriele handdoek om een steriel veld te behouden. Gebruik C-arm röntgenfluoroscopie om de incisieplaats te bepalen en te markeren. Maak een longitudinale incisie van 10-15 cm langs de middellijn van de wervelkolom.
- Leg de aangetaste wervels voorzichtig bloot samen met 1-2 aangrenzende normale wervels boven en onder het beoogde gebied. Was het abces grondig met een normale zoutoplossing om etterend materiaal en vuil te verwijderen.
- Dien een plaatselijke antibioticabehandeling toe door 2 g streptomycine en 0,3 g isoniazide rechtstreeks in het aandachtsgebied te plaatsen om de uitroeiing van bacteriële infectie te garanderen.
- Breng een drainagebuis in de operatieplaats in voor postoperatieve drainage. Sluit de incisie met behulp van hechtingen van maat 1 in lagen, zodat de wond veilig sluit om genezing te vergemakkelijken en het risico op infectie te minimaliseren.
- Bewaak na de operatie de afvoeroutput en verwijder de afvoerslang wanneer het volume is teruggebracht tot minder dan 50 ml per dag. Ga door met de standaard postoperatieve protocollen, waaronder antituberculosetherapie en regelmatige follow-up beeldvorming en bloedonderzoek, om een goede genezing te garanderen en te controleren op tekenen van complicaties.
5. Postoperatieve zorg na traditioneel posterieur debridement
- Verwijder de drainageslangje wanneer het dagelijkse afvoervolume minder dan 20 ml is, meestal 5-7 dagen na de operatie.
- Zet de patiënt voort op een regime van standaard antituberculosetherapie, bestaande uit een combinatie van isoniazide (0,3 g, eenmaal daags), rifampicine (0,45 g, eenmaal daags), pyrazinamide (0,5 g, driemaal daags) en ethambutol (0,75 g, eenmaal daags) gedurende de eerste 2 maanden. Volg dit met een combinatie van isoniazide (0,3 g, eenmaal daags) en rifampicine (0,45 g, eenmaal daags) gedurende de komende 4 maanden.
- Verkrijg röntgenfoto's 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
- Controleer de ESR van het bloed en de lever- en nierfuncties op tijd tijdens de follow-up.
6. Beoordeling van de resultaten
- Registreer de operatietijd, intraoperatieve bloeding en postoperatieve drainagevolume van beide groepen tijdens en direct na de operatie.
- Bekijk de VAS-score11, ASIA graad13, ODI12, operatietijd, intraoperatieve bloeding, duur van het ziekenhuisverblijf, postoperatieve complicaties en fusieratio van het bottransplantaat vóór de operatie en tijdens de follow-up.
7. Statistische analyse
- Gebruik een statistische analysesoftware om de gegevens te analyseren.
- Druk de meetgegevens uit als gemiddelde ± standaarddeviatie.
- Pas onafhankelijke steekproef t-toetsen toe voor het vergelijken van meetgegevens en chikwadraattoetsen voor nominale gegevens. Beschouw P < 0,05 als de norm voor statistische significantie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Tweeënvijftig patiënten, waaronder 28 mannen en 24 vrouwen in de leeftijd van 18 tot 73 jaar (50,2 ± 10,5) werden opgenomen in de huidige studie. Dertig patiënten werden behandeld met minimaal invasief anterieur debridement en fusie (minimaal invasieve chirurgiegroep), terwijl 22 patiënten traditionele open chirurgie ondergingen (conventionele chirurgiegroep). In de minimaal invasieve chirurgiegroep waren er 17 mannen en 13 vrouwen in de leeftijd van 24-72 jaar (51,4 ± 9,1), waaronder 18...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De wervelkolom is een van de meest voorkomende locaties voor tuberculose, naast de longen. Als de zenuwfunctie niet tijdig wordt behandeld, kan deze worden aangetast, wat mogelijk kan leiden tot verlamming en andere complicaties. De combinatie van antituberculeuze geneesmiddelen en chirurgische ingrepen wordt algemeen aanvaard als de benadering voor de behandeling van ernstige spinale tuberculose. Chirurgische behandeling is de meest directe en effectieve methode voor deze patiënten. Het...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren geen tegenstrijdige financiële belangen of andere belangenconflicten.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| C-arm fluoroscoop | GE Healthcare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics | |
| Endoscoop | JIOMAX (Duitsland) | https://www.joimax.com/en/products/ | gebruikt voor de chirurgische ingreep |
| SPSS | IBM, Chicago, IL | versie 24.0 | software voor statistische analyse |
Referenties
- Bagcchi, S. WHO's global tuberculosis report 2022. The Lancet Microbe. 4 (1), e20(2023).
- Leowattana, W., Leowattana, P., Leowattana, T. Tuberculosis of the spine. World J Orthop. 14 (5), 275-293 (2023).
- Kilinc, F., Setzer, M., Behmanesh, B. Surgical management and clinical outcome of cervical, thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis in a middle-European adult population. Sci Rep. 13 (1), 7000(2023).
- Na, S., Lyu, Z. S., Zhang, S. Diagnosis and treatment of skipped multifocal spinal tuberculosis lesions. Orthopaed Surg. 15 (6), 1454-1467 (2023).
- Arifin, J., Biakto, K. T., Johan, M. P. Clinical outcomes and surgical strategy for spine tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 12 (2), 271-291 (2024).
- Deng, F., Chen, B., Guo, H. Effectiveness and safety analysis of titanium mesh grafting versus bone grafting in the treatment of spinal tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 23 (1), 377(2023).
- Li, Z., Wang, J., Xiu, X. Evaluation of different diagnostic methods for spinal tuberculosis infection. BMC Infect Dis. 23 (1), 695(2023).
- Talebzadeh, A. T., Talebzadeh, N. Diagnosis, management, and prognosis of spinal tuberculosis: A case report. Cureus. 15 (2), e35262(2023).
- Ruparel, S., Tanaka, M., Mehta, R. Surgical management of spinal tuberculosis-the past, present, and future. Diagnostics. 12 (6), 1307(2022).
- Lokhande, P. V. Role of full endoscopic procedures in management of tuberculosis of spine[m]//tuberculosis of the spine. Springer Nat. 2022, 309-324 (2022).
- Ogon, M., Krismer, M., Söllner, W. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain. 64 (3), 425-428 (1996).
- Fairbank, J., Pynsent, P. The oswestry disability index. Spine. 25 (22), 2940-2953 (2000).
- Curt, A., Keck, M., Dietz, V. Functional outcome following spinal cord injury: Significance of motor-evoked potentials and ASIA scores. Arch Phys Med Rehabil. 79 (1), 81-86 (1998).
- Clinical anesthesia. Barash, P. G. , Lippincott Williams & Wilkins. (2009).
- Boussaid, S., M'rabet, M., Rekik, S. Spinal tuberculosis: Features and early predictive factors of poor outcomes. Mediterr J Rheumatol. 34 (2), 220(2023).
- Mandar, B., Menon, V. K., Sameer, P. Evolution of surgery for active spinal tuberculosis in adults: A narrative review. J Orthopaed Rep. 3 (3), (2024).
- Yang, K., Feng, C., Zheng, B. Single-posterior revision surgery for recurrent thoracic/thoracolumbar spinal tuberculosis with Kyphosis. Operative Neurosurg. 25 (1), 59-65 (2023).
- Duan, D., Cui, Y., Gong, L. Single posterior surgery versus combined posterior-anterior surgery for lumbar tuberculosis patients. Orthopaed Surg. 15 (3), 868-877 (2023).
- Upadhyaya, G. K., Sami, A., Patralekh, M. K. Surgical management of paediatric thoracolumbar tuberculosis by a combination of anterior and posterior versus posterior only approach: A systematic review and meta-analysis. Global Spine J. 13 (1), 188-196 (2023).
- Liu, Y., Liu, Q., Duan, X. One-stage posterior transpedicular debridement, hemi-interbody and unilateral-posterior bone grafting, and instrumentation for the treatment of thoracic spinal tuberculosis: a retrospective study. Acta Neurochir. 166 (1), 65(2024).
- Jitpakdee, K., Liu, Y., Heo, D. H. Minimally invasive endoscopy in spine surgery: Where are we now. Eur Spine J. 32 (8), 2755-2768 (2023).
- Tang, K., Goldman, S., Avrumova, F. Background, techniques, applications, current trends, and future directions of minimally invasive endoscopic spine surgery: A review of literature. World J Orthoped. 14 (4), 197(2023).
- Zhang, Z., Hao, Y., Wang, X. Minimally invasive surgery for paravertebral or psoas abscess with spinal tuberculosis- A long-term retrospective study of 106 cases. BMC Musculoskelet Disord. 021, 1-9 (2020).
- Liu, Z., Xu, Z., Zhang, Y. Endoscopy-assisted anterior cervical debridement combined with posterior fixation and fusion for the treatment of upper cervical spine tuberculosis: A retrospective feasibility study. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 126(2022).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
