Hier introduceren we een nieuwe benadering die bekend staat als laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie met behoud van de baarmoeder voor verzakking van de bekkenorganen (LNMCPUP) voor patiënten die hun baarmoeder willen behouden. Permanente cerclagehechtingen worden gebruikt om de baarmoeder via het ronde ligament aan het iliopectineale ligament op te hangen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie met baarmoederbehoud voor verzakking van het bekkenorgaan
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Bekkenorgaanverzakking (POP) treft wereldwijd miljoenen vrouwen en brengt een aanzienlijke sociaaleconomische last met zich mee. Adequate apicale ondersteuning is essentieel voor de behandeling van POP. Recent onderzoek heeft in toenemende mate de werkzaamheid en veiligheid van laparoscopische pectopexie (LP) voor het aanpakken van apicale POP gevalideerd. De kosten van synthetisch gaas en de bijbehorende complicaties beperken echter het wijdverbreide gebruik van deze techniek. Ons team publiceerde eerder een studie waarin een nieuwe, niet-mesh-procedure werd beschreven, laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie (LNMCP) genaamd, die succesvolle resultaten aantoonde met bevredigende objectieve en subjectieve slagingspercentages. Veel patiënten geven de voorkeur aan het behouden van hun baarmoeder tijdens een verzakkingsoperatie vanwege overwegingen met betrekking tot seksualiteit, partnerschap en lichaamsbeeld.
Het huidige onderzoek introduceert een nieuwe benadering die bekend staat als laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie met uterusbehoud (LNMCPUP) voor POP, waarbij de baarmoeder via het ronde ligament wordt opgehangen aan het iliopectineale ligament met behulp van permanente cerclage-hechtingen. We hebben deze procedure met succes uitgevoerd in 14 gevallen in ons ziekenhuis, van wie er zes nog steeds menstrueren, en de overige acht waren postmenopauzaal, met een gemiddelde operatietijd van 54,43 min (± 10,18 min) en een gemiddeld bloedingsvolume van 53,57 ml (± 48,77 ml). De gemiddelde follow-upduur was 19,71 ± 15,87 maanden. Het objectieve slagingspercentage van LNMCPUP was 100%, met een subjectief slagingspercentage van 92,86%. Er werden geen significante complicaties waargenomen tijdens of na de operatie. LNMCPUP integreert cervicale cerclage en verkorting van het ronde ligament, evenals LP zonder gaas te gebruiken, waardoor het risico op mesh-erosie wordt geëlimineerd en de kosten van de gezondheidszorg worden verlaagd. Bovendien is deze nieuwe techniek relatief gemakkelijk onder de knie te krijgen, waardoor deze zelfs toegankelijk is in landelijke en onderontwikkelde gebieden waar synthetisch gaas niet beschikbaar is. Daarom is het de moeite waard om LNMCPUP toe te passen bij POP-patiënten die het behoud van hun baarmoeder wensen.
Inleiding
Bekkenorgaanverzakking (POP) heeft een aanzienlijke invloed op het welzijn van een aanzienlijk deel van de pareuze vrouwen ouder dan 50 jaar. Met een toenemende gemiddelde levensduur zal een groter aantal vrouwen een POP-operatie nodig hebben. De gouden standaard voor de behandeling van baarmoederverzakking is laparoscopische sacrocolpopexie (LS), waarbij de vaginale apex met behulp van mesh aan het heiligbeen over de derde en vierde sacrale wervels is bevestigd, met een slagingspercentage van meer dan 95% en duurzaamheid op lange termijn2. LS is echter een uitdagende procedure die vaak wordt geassocieerd met postoperatieve ontlastingsproblemen3. Bovendien is LS mogelijk niet geschikt voor zwaarlijvige patiënten. Laparoscopische pectopexie (LP), waarbij de iliopectineale ligamenten worden gebruikt voor een bilaterale mesh-fixatie van vaginaal gewelf of cervicale stomp, is naar voren gekomen als een levensvatbaar alternatief voor LS voor het aanpakken van apicale verzakking, vanwege een vergelijkbare klinische werkzaamheid en een lagere incidentie van ontlastingsstoornissen4.
Het gebruik van synthetisch gaas voor apicale ondersteuning bij LS en LP veroorzaakt echter mesh-gerelateerde complicaties, waardoor het lijden van de patiënt en de medische kosten toenemen5. Ons team heeft een nieuwe procedure gepubliceerd, laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie (LNMCP) genaamd, waarbij permanente cervicale cerclage-hechtingen in het ronde ligament tot aan het iliopectineale ligament worden ingebed. Dit werd met succes uitgevoerd met hoge objectieve en subjectieve slagingspercentages6. Recent bewijs suggereert dat veel vrouwen met verzakkingsproblemen hun baarmoeder willen behouden, wat van het grootste belang is voor het behoud van zelfvertrouwen, zelfrespect en een gevoel vanvrouwelijkheid.
Het huidige onderzoek rapporteert de ontwikkeling van een nieuwe benadering die bekend staat als laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie met uterusbehoud voor POP (LNMCPUP) voor het aanpakken van apicale prolaps. Deze nieuwe techniek omvat het inbedden van cervicale cerclage-hechtingen in het ronde ligament tot het iliopectineale ligament, wat resulteert in een stevige baarmoedersuspensie. Bovendien voorkomt deze procedure, zonder gebruik te maken van synthetisch gaas, erosie van het gaas en verlaagt het de medische kosten. Bovendien zorgt deze procedure ervoor dat de baarmoeder behouden blijft, waardoor de perioperatieve risico's die gepaard gaan met hysterectomie worden geminimaliseerd en significante veranderingen in de uitkomsten van POP-chirurgie worden geëlimineerd.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De Institutional Review Board van het ziekenhuis keurde het protocol goed (IRB-goedkeuringsnummer 2021-040). Van elke deelnemer werd geïnformeerde toestemming voor publicatie verkregen. Inclusiecriteria omvatten vrouwen met de diagnose baarmoederverzakking in bekkenorgaanverzakking (POP-Q) stadium 2 of hoger met gerelateerde symptomen die in aanmerking kwamen voor chirurgische behandelingen en Chinees konden lezen. Beoordeling of u in aanmerking kwam, werd uitgevoerd door een gynaecoloog in het ziekenhuis. Alle patiënten ondergingen een gestandaardiseerde preoperatieve POP-beoordeling met behulp van het POP-Q-systeem in de lithotomiepositie en via echografie. Patiënten met naast elkaar bestaande anterieure/posterieure defecten of gelijktijdige incontinentiechirurgie werden ook geïncludeerd. Vrouwen met contra-indicaties voor laparoscopische chirurgie, vastgestelde genitale maligniteit, eerdere chirurgische behandeling van kluisverzakking, taalproblemen en vrouwen die niet beschikbaar waren voor follow-up werden uitgesloten. Patiënten stemden ermee in de vragenlijsten terug te sturen en de vervolgafspraken te bezoeken. Zie de Tabel met materialen voor meer informatie over apparatuur en andere materialen die in dit protocol worden gebruikt.
1. Planning voor een verzakkingsoperatie
- Informeer de patiënten over de risico's en mogelijke complicaties, waaronder de mogelijkheid om over te schakelen op open laparotomie, overmatig bloeden, wondinfectie en postoperatief recidief.
- Dien na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming enoxaparine-natriuminjectie (100 AXaIU/kg) toe voor perioperatieve tromboseprofylaxe.
- Laat een anesthesioloog endotracheale algemene anesthesie toedienen en vitale functies controleren. Perioperatieve profylactische antibiotica intraveneus toedienen 30 minuten voor de operatie; Gebruik cefuroxim (1,5 g) tenzij er sprake is van een allergische voorgeschiedenis.
- Breng na desinfectie van de huid in het veld pneumoperitoneum vast met behulp van de Veress-naaldtechniek voor insufflatie via de navel9.
- Plaats een trocar van 10 mm via de navel voor een optisch apparaat, en breng drie trocars van 5 mm (zie Tabel met materialen) onder directe visualisatie in de onderbuik.
- Houd de gasinlaatstroom op 20 l/min en de intraperitoneale druk op 12 mmHg.
2. Laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie met baarmoederbehoud (LNMCPUP) benadering
- Voer laparoscopische bilaterale salpingo-ovariëctomie uit bij postmenopauzale patiënten. Elektrocoaguleer en snijd het ronde ligament door (figuur 1) en bevestig het aan de cervicale landengte.
- Open het vesico-uteriene recursieperitoneum om de baarmoederslagader bloot te leggen.
- Leg het iliopectineale ligament bloot in de buurt van de oriëntatiepunten - het ronde ligament en de uitgewiste navelstrengslagader - maak een incisie in het buikvlies en maak het omliggende zachte weefsel los tussen het laterale navelstrengligament en het ronde ligament, waaronder het iliopectineale ligament zich bevindt. Vermijd contact met het uitwendige darmbeen en de obturatorzenuw in het doeloperatiegebied.
- Om een cervico-isthmische cerclage uit te voeren, begint u om 4 uur aan de rechterkant en gaat u tegen de klok in (Figuur 2A), gebruikt u een permanente hechting (maat 2, zie Materiaaltabel) in de uteriene landengte om te hechten, te ligate en een rond ligament aan de cervicale landengte te bevestigen. Voltooi een ronde totdat het startpunt is bereikt, waarbij u perifere bewegingen uitvoert met de naald rond de baarmoederhals (Figuur 2B). Draai de steek vast en zet deze vast na voltooiing van de cervicale cerclage (Figuur 2C).
- Plaats de permanente hechting in het ronde ligament en eindig bij het iliopectineale ligament (figuur 3A,B).
- Steek de steek door het iliopectineale ligament (Figuur 4A,B) en zorg voor suspensie zonder spanning (Figuur 5).
- Herhaal stap 2.1-2.6 aan de andere kant van het bekken.
- Voer peritoneale sluiting uit met een resorbeerbare synthetische polyglactine gevlochten hechtdraad (maat 2-0, zie Materiaaltabel).
- Voer anterieure en/of posterieure colporragie uit als patiënten die lijden aan symptomatische POP ≥ stadium 2, inclusief anterieure en/of posterieure vaginawanddefect. Scheid de vaginale wand van de baarmoederhals en het zakje hecht gedurende 1 tot 2 ronden in de buitenste blaas/rectale fascia om de cystocele/rectocele te repareren. Hechtdraad arcus tendineuze fascia bekken/arcus peesvormige musculi levator ani in een U-vorm en gesloten voorste en/of achterste vaginawand.
- Voer een anti-incontinentiechirurgie binnenstebuiten uit met spanningsvrije vaginale tape-obturator (TVT-O) vóór LNMCPUP als bij patiënten op basis van preoperatief urodynamisch onderzoek de diagnose ernstige stress-urine-incontinentie (SUI) wordt gesteld. Als bij patiënten de middelste SUI is vastgesteld, adviseer hen dan over het risico op postoperatieve verergering van de SUI-aandoening en voer TVT-O uit naar goeddunken van de patiënt.
OPMERKING: De LNMCPUP-techniek wordt weergegeven in een schematisch diagram (Figuur 6).
3. Beheer na een LNMCPUP-operatie
- Noteer de nodige gegevens, waaronder de operatietijd van LNMCPUP, totaal bloedverlies en bijbehorende complicaties.
- Adviseer alle postmenopauzale patiënten om gedurende 6 weken na de operatie een lage dosis transvaginaal oestrogeen te gebruiken.
- Adviseer alle patiënten om vanaf 8 weken na de operatie bekkenbodemoefeningen te doen.
- Voer follow-up uit van patiënten 6 weken, 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
- Voer een gynaecologisch onderzoek uit met behulp van het POP-Q-systeem voor het beoordelen van verzakkingen, een belangrijk referentiepunt is het maagdenvlies. Beoordeel genitale verzakkingsstadia 1-4 volgens de behaalde optimale POP-Q-scores.
- Vraag patiënten om de Patient Global Impression of Improvement (PGI)-vragenlijst in te vullen om de postoperatieve toestand te evalueren ten opzichte van de toestand vóór de chirurgische ingreep. Gebruik een enkele vraag om de aandoening te beoordelen; Het antwoord is op een schaal van "1. Heel veel beter" naar "7. Heel veel erger"10.
- Vraag de patiënten om de vragenlijst over de kwaliteit van leven van verzakking (P-QOL) en de seksuele vragenlijst over bekkenorgaanverzakking van urine-incontinentie (PISQ-12) in te vullen.
OPMERKING: De PISQ-12 is een zelf in te vullen vragenlijst die de seksuele functie evalueert van vrouwen met bekkenorgaanverzakking of urine-incontinentie11.
- Bereken de subjectieve en objectieve slagingspercentages. Definieer objectief succes als de afwezigheid van verzakking van de kluis voorbij het maagdenvlies, met optimale POP-Q fase ≤1. Definieer subjectief succes als de afwezigheid van hinderlijke uitstulpingssymptomen (vaginale uitstulping en uitsteeksel volgens de gevalideerde vragenlijst), zonder herhaalde operatie of pessariumgebruik voor terugkerende kluisverzakking12.
OPMERKING: We hebben een objectief slagingspercentage van onze medische zorg overwogen als POP-Q-metingen Ba, Bp en C ≤ 0 (optimale POP-Q-fase ≤ 1) en een subjectief slagingspercentage van onze medische zorg als de BGA was≤ 2. Systematische beoordeling werd uitgevoerd op complicaties zoals de novo SUI, heroperatie voor SUI of recidiverende POP en de novo dyspareunie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
We hebben de afgelopen 2 jaar met succes Laparoscopische Non-Mesh Cerclage Pectopexy with Uterine Preservation (LNMCPUP) uitgevoerd bij 14 patiënten, van wie er zes premenopauzaal waren en de overige acht postmenopauzaal. Hun gemiddelde leeftijd ± standaarddeviatie (SD) was 52,93 ± 9,94 jaar, met een gemiddelde ± SD Body mass index (BMI) van 23,46 ± 1,95. Het gemiddelde ± SD-bloedingsvolume tijdens de operatie was 53,57 ± 48,77 ml en de gemiddelde ± SD-operatietijd was 5...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Een aanzienlijk aantal oudere vrouwen wereldwijd ervaart bekkenorgaanverzakking (POP), waarbij ten minste één bekkenorgaan wordt ingedaald. Naarmate de samenleving ouder wordt, zal de vraag naar POP-chirurgie naar verwachting dramatisch toenemen13. Laparoscopische sacrocolpopexie (LS) is de primaire chirurgische techniek om apicale prolaps aan te pakken. De hoge incidentie van postoperatieve ontlastingsproblemen geassocieerd met LS kan echter niet over het hoofd w...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Er werden geen belangenconflicten verklaard door de auteurs.
Dankbetuigingen
We danken elke deelnemer en elk team voor hun hulp bij dit onderzoek. Speciale dank aan Hong L voor haar hulp bij het bewerken van figuren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 5 mm trocars | KARL STORZ, Duitsland | 30160X | Endoscopische apparatuur |
| 10 mm trocars | KARL STORZ, Duitsland | 30160 H2 | Endoscopische apparatuur |
| Cefuroxime natrium voor injectie | YOUCARE, China | H20063758 | Profylactische antibiotica |
| Enoxaparin natrium voor injectie | TECHDOW, China | H20056847 | Perioperatieve tromboseprofylaxe |
| Ethibond maat 2 | ETHICON, USA | X519H | Niet-absorbeerbare gevlochten polyester |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, USA | VCP317H | Absorbeerbare gevlochten hechtdraad |
Referenties
- Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 98 (4), 646-651 (2001).
- Seisen, T., et al. Results obtained after robotic-assisted laparoscopic sacral colpopexy for the management of urogenital prolapse: a review. Prog Urol. 22 (3), 146-153 (2012).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 10 (10), CD012376(2016).
- Noé, K. G., et al. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. J Endourol. 29 (2), 210-215 (2015).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 7 (7), CD012376(2023).
- Zhang, W., et al. Laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy for pelvic organ prolapse. J Vis Exp. (187), e64388(2022).
- Korbly, N. B., et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 209 (5), 470.e1-470.e6 (2013).
- Meriwether, K. V., et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 219 (2), 129-146.e2 (2018).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. J Vis Exp. (143), e58410(2019).
- Srikrishna, S., et al. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J. 21 (5), 523-528 (2010).
- Occhino, J. A., et al. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire. Female Pelvic Med ReconstrSurg. 17 (5), 246-248 (2011).
- Barber, M. D., et al. Pelvic floor disorders network. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 114 (3), 600-609 (2010).
- Smith, F. J., et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 116 (5), 1096-1100 (2010).
- Sarlos, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome-a prospective study with 101 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 19 (10), 1415-1422 (2008).
- Banerjee, C., et al. a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 284 (3), 631-635 (2011).
- Szymczak, P., et al. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Obut, M., et al. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecol Minim Invasive Ther. 10 (2), 96-103 (2021).
- Chan, C. Y. W., et al. A systematic review of the surgical management of apical pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 34 (4), 825-841 (2023).
- Anglim, B., et al. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse. Int Urogynecol J. 29 (8), 1075-1079 (2018).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: clinical applications in gynecology. Folia Morphol (Warsz). 80 (4), 776-785 (2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
