We presenteren een operatief protocol met technische nuances van de TF-benadering die wordt gebruikt om zowel een ver-laterale als een paracentrale discectomie op L5-S1 uit te voeren voor de behandeling van een 50-jarige man met twee duidelijke en niet-aaneengesloten hernia's met ernstige acute rechtszijdige L- en S1-radiculopathie.
Methodenartikel
Transforaminale endoscopische benadering voor gecombineerde verre laterale en paracentrale discectomieën op L5-S1-niveau
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De transforaminale (TF) en interlaminaire (IL) benaderingen vormen de twee endoscopische benaderingen van lumbale discectomie. Er is een groeiende tendens om de TF-route te gebruiken voor hogere lumbale discushernia's en de IL-benadering met betrekking tot anatomische factoren voor de caudale lumbale niveaus. Het L5-S1-niveau vormt een bijzondere uitdaging vanwege de anatomische barrières, waaronder de hoogte van de bekkenkam en de oriëntatie van het facet bij een laterale of verre-laterale hernia. Traditionele benaderingen kunnen leiden tot aanzienlijke gewrichtsdestabilisatie bij de poging om het schijffragment te verwijderen
Hier presenteren we een operatieve video met technische nuances van de TF-benadering die wordt gebruikt om zowel een ver-laterale als een paracentrale discectomie uit te voeren op L5-S1 om een 52-jarige man te behandelen met twee duidelijke en niet-aaneengesloten hernia's met ernstige acute rechtszijdige L5- en S1-radiculopathie. Dit zou anders ofwel twee verschillende endoscopische benaderingen of een uitgebreidere open benadering hebben vereist voor succesvolle discectomie
Inleiding
Endoscopische wervelkolomchirurgie is de afgelopen decennia snel geëvolueerd als een ultra-minimaal invasieve oplossing voor wervelkolomchirurgie. Het werk van Kambin dat een veilige laterale benadering van lumbale discectomie beschrijft via Kambin's driehoek1, maakte het mogelijk om tot opde dag van vandaag 2 breed bruikbaar te zijn in de transforaminale benadering. De posterolaterale benadering is tot het begin van deze eeuw het belangrijkste werkpaard geweest voor endoscopische chirurgie van de wervelkolom, toen de acceptatie van de interlaminaire benadering sterk toenam en zich wijd uitbreidde 3,4. Desalniettemin blijft de transforaminale benadering een veelzijdige benadering met uitgebreide intrekkingsvrije toegang tot de verre laterale, foraminale , laterale uitsparing en ventrale epidurale compartimenten.
De interlaminaire benadering wordt steeds meer toegepast omdat wervelkolomchirurgen zich meestal op hun gemak voelen bij de gerelateerde anatomie, aangezien dit de natuurlijke gang is die wordt gebruikt in de meeste open en minimaal invasieve operaties. Evenzo is de optie om dezelfde incisie voor conversie uit te breiden naar open of tubulaire chirurgie om technische problemen aan te pakken, heel geruststellend voor de meeste early adopters. Hoewel de transforaminale benadering van leren in eerste instantie veeleisend kan zijn vanwege de unieke anatomie en targetingprincipes, zijn de flexibiliteit en de voordelen van het gebruik ervan aanzienlijk.
De interlaminaire benadering is in verband gebracht met goede resultaten3. Als directe toegang tot de posterieure toegang maakt het een onbelemmerde blootstelling van het posterieure epidurale compartiment mogelijk, waardoor directe decompressie van posterieure pathologieën mogelijk is, waaronder verdikt ligamentum flavus, facethypertrofie en gesekwestreerde laterale posterieure exofytische schijffragmenten. Ventrale en ventrolaterale epidurale pathologieën, waaronder brede hernia's, osteofyten en gesekwestreerde ventrale fragmenten, zouden soms een uitdaging vormen, en vaak is een significante terugtrekking van de thecale en zenuwwortel onvermijdelijk. Afhankelijk van hoe mediaal de pathologie is en het vermogen om deze te mobiliseren, zou men de overeenkomstige retractiegraad kunnen afleiden.
De interlaminaire benadering is op grote schaal voorgesteld voor toegang tot de lagere lumbale niveaus met betrekking tot de overeenkomstige brede interlaminaire vensters 4,5,6,7. Bovendien zou de toegang tot de lumbosacrale overgang via de transforaminale route wel eens kunnen worden belemmerd door een hoge darmbeenkam, een steile hoek van de toegang en de kleinere omvang van het foramen8. Naarmate hogere lumbale niveaus en thoracale wervelkolom worden overwogen, beginnen we de conus medullaris en het ruggenmerg tegen te komen, die structuren zijn die gevoelig zijn voor overmatige terugtrekking. Evenzo zijn de overeenkomstige tussenwervelforamina groter rostraal in de lumbale wervelkolom en gunstiger. Daarom wordt de transforaminale benadering over het algemeen op die niveaus op grotere schaal gebruikt.
Andere factoren die kunnen helpen bij het nemen van beslissingen tussen de twee gebruikelijke endoscopische benaderingen zijn de locatie van de hernia ten opzichte van het wervelkanaal, aangezien extraforaminale "ook wel verre laterale schijfhernia's" een significante benige resectie van het facet zouden vereisen, wat het waarschijnlijk zou destabiliseren wanneer het wordt uitgevoerd vanuit een directe posterieure benadering. Dit zou anders kunnen worden behandeld met een posterolaterale benadering met geen of zeer minimale botresectie, indien nodig, en dus geen destabiliserend effect.
De transforaminale benadering is uiterst nuttig om toegang te krijgen tot het extraforaminale compartiment, het foramen en de laterale uitsparing. Traditioneel is de eerste toegang tot het foramen tijdens het richten gericht op het inferieure foraminale compartiment nabij de kruising van de superieure eindplaat en de bovenste pediculaire rand van de wervel eronder. Het omvat sequentiële dilatatie samen met progressieve ruiming van de ventrale superieure gewrichtsprocessus (SAP). In de setting van een strak foramen wordt de voorkeur gegeven aan een ondiepe koppelingstechniek, die de toegang op het ventrale (SAP) nabij de pedikelovergang landt, en vervolgens boren onder directe visualisatie wordt gebruikt voor foraminoplastiek9. Dit biedt een aanzienlijke ruimte voor toegang, die verder kan worden verbeterd met een zekere mate van veilige gedeeltelijke pedikelresectie en een ventrale decompressie door de schijfruimte en het scheren van de aangrenzende osteofyten. De veiligheid en effectiviteit ervan zijn goed gerapporteerd in de literatuur 10,11,12.
De transforaminale toegang van L5-S1 wordt steeds meer als minder gunstig beschouwd voor de bovengenoemde factoren. Toch kunnen ver laterale extraforaminale hernia's het beste worden weggesneden met behulp van een posterolaterale benadering, indien mogelijk zonder uitgebreide botresectie. De selectie van de beste chirurgische benadering voor L5-S1-hernia's blijft een punt van discussie. De auteurs bevelen een interlaminaire benadering aan voor centrale en paracentrale hernia's op L5-S1-niveau. Voor hernia's met eerdere laminectomie op L5-S1-niveau, die een uitdaging zou vormen voor een directe posterieure endoscopische benadering, raden we aan om de transforaminale of transpediculaire benaderingen te overwegen, vooral in de setting van sterk neerwaarts gemigreerde hernia's. Voor gecombineerde ver-laterale L5-S1-hernia's is de transforaminale benadering bijzonder nuttig en biedt deze een directe toegang en de minst invasieve benadering. Voor gecombineerde ver-laterale en paracentrale hernia's bij L5-S1 bevelen de auteurs de transforaminale benadering aan, zoals in dit geval geïllustreerd in technische video.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:
De gepresenteerde casus betreft een 52-jarige, voorheen gezonde, actieve man, die zich op kantoor presenteerde met een voorgeschiedenis van pijn in de rechterbilspieren die zich acuut ontwikkelde terwijl hij 1 maand voorafgaand aan de presentatie aan het joggen was. De patiënt herinnert zich een val van een ladder waarbij hij 2 maanden voor het begin van zijn pijn op zijn rug landde. De pijn was matig ernstig en vereiste een combinatie van pijnstillers (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en opioïden), spierverslappers, activiteitsbeperking en aanpassingen van de levensstijl. De patiënt probeerde in dit stadium fysiotherapie; Hij stopte echter na een paar sessies omdat hij geen verbetering waarnam.
Een week voor zijn bezoek aan het kantoor had de patiënt een plotselinge, ernstige verergering van de pijn met straling langs zijn rechterbeen en voet, samen met gevoelloosheid. De patiënt beschrijft zijn pijn als scherp, elektrisch en schietend langs zijn been en voet. Op dat moment kon hij niet lopen vanwege de ernst van de pijn en liep hij een paar stappen mank voordat hij overging op rolstoelgebruik voor mobiliteit en aanzienlijke beperking van zijn dagelijkse activiteiten (ADL).
Zijn lichamelijk onderzoek was significant voor 4 van de 5 motorische kracht op de rechter extensor hallucis longus-spier, met verder normale kracht van alle andere gebieden. Sensaties, diepe peesreflexen en de rest van het onderzoek bleken normaal te zijn.
Diagnose, beoordeling en plan:
Een MRI van de lumbale wervelkolom toonde zowel een rechtszijdige L5-S1 paracentrale hernia met lichte caudale migratie als een tweede en duidelijke ver-laterale hernia die ernstige compressie en posterieure verplaatsing van de rechter dwarsende S1-zenuwwortel veroorzaakte, en significante compressie van de rechter vertrekkende L5-zenuwwortel in het extraforaminale compartiment (Figuur 1, Figuur 2, en Figuur 3).
Figuur 1: MRI-beelden van de rechter paracentrale L5-S1-hernia. MRI T2 sagittaal aan de linkerkant met het rechter L5-S1 paracentrale licht caudaal gemigreerde fragment, met T2 axiale beelden aan de rechterkant die de significante compressie van de rechter laterale uitsparing op hetzelfde niveau laten zien. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: MRI-beelden van een ver-laterale L5-S1-hernia. MRI T2 sagittaal linksboven met T2 axiale beelden rechtsboven met het significante rechter L5-S1 far-laterale (extra-foraminale) herniafragment (omlijnd in wit) dat het extra-foraminale compartiment ernstig samendrukt, zoals ook te zien is op de linksonder MRI T2 rechter para-sagittale afbeelding (omlijnd in wit). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: MRI-beelden die de mate van compressie van de rechter S1-zenuwwortel laten zien. MRI T2 sagittaal aan de linkerkant met T1 axiale beelden aan de rechterkant die de verplaatsing van de rechter L5-S1 doorkruisende S1-zenuwwortel (rode stip) laten zien die is samengedrukt en naar achteren is verplaatst door het fragment van de paracentrale hernia, waar de contralaterale S1-wortel ontspande en in positie is (groene stip) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
De patiënt werd geadviseerd over opties, waaronder conservatieve behandeling met pijnbestrijding, epidurale steroïde-injecties en fysiotherapie versus chirurgische behandeling, inclusief open en minimaal invasieve opties. Omdat de pijn ernstige gevolgen had voor de ADL van de patiënt, koos hij ervoor om door te gaan met minimaal invasieve discectomie. De technische problemen met betrekking tot het niveau en de verdeling van zijn schijfhernia's werden besproken en hij stemde in met de mogelijkheid om over te stappen op een open benadering.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit onderzoeksprotocol is beoordeeld en goedgekeurd door de Houston Methodist Human Research Ethics Committee, en alle procedures zijn uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele onderzoekscommissie. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de persoon die in het onderzoek werd gepresenteerd.
1. Anesthesie, inductie en positionering
- Induceer de patiënt met algemene endotracheale anesthesie en plaats intraoperatieve neuromonitoringnaalden voor somatosensorische evoked potentials (SSEP), motor evoked potentials (MEP) en free-running electromyography (EMG).
- Plaats de patiënt in buikligging op de Jackson Pro-Axis-tafel.
- Voorbereiden en draperen op de standaardmanier.
2. Lokalisatie
- Breng de C-boog in het veld voor fluoroscopische lokalisatie (Figuur 4).
- Gebruik een naald van 6 inch om het rechter L5-S1-foramen op de driehoek van Kambin te richten in laterale en anteroposterieure (AP) weergaven (Figuur 5, Figuur 6, Figuur 7).
- Maak een incisie in de huid van ~1 cm met behulp van een 15-mesje.
- Breng seriële dilatatoren aan in de baan van de naald en bevestig met fluoroscopie (Figuur 8).
- Schuif het werkkanaal over de dilatatoren en verwijder de dilatatoren (Figuur 8 en Figuur 9).
Figuur 4: Huidmarkering van de waterpas en de middellijn met behulp van fluoroscopie. De eerste targeting met C-arm fluoroscopie begint met een AP-weergave, waarbij de bovenste eindplaat van de wervel onder de gewenste schijfruimte wordt gekwadrateerd. Hier is een dwarslijn getekend als referentie voor de C-arm Wig-wag (wartel). Er wordt ook een verticale lijn getekend langs de middellijn voor verwijzing naar het midden van het veld op AP. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Markering van de toegangslijn op de huid met behulp van fluoroscopie. Er wordt een AP-beeld verkregen om de door AP gewenste richttrajectlijn te schetsen (voor transforaminale benadering is een licht craniocaudale lijn die net boven de ipsilaterale pedikel en net onder de contralaterale pedikel van de wervel onder de discusruimte van belang is, meestal voldoende; de lijn wordt meestal verlengd aan de naderingszijde tot 16-18 cm van de middellijn indien nodig). Het wordt aanbevolen om op of net boven de lijn van de darmbeenkam te blijven om deze tijdens de nadering te vermijden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Markeren van de plaats van de huidincisie met behulp van fluoroscopie. Laterale beelden worden verkregen langs de Wig-wag-lijn en gecentreerd op het discusniveau van interesse. Met behulp van een beschermde spinale naald langs de richtlijn wordt een punt gemarkeerd waar de punt van de naald zich tegenover de punt van de processus spinosus bevindt, wat overeenkomt met de toegang tot de laterale uitsparing. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Eerste toegang tot de naald met behulp van fluoroscopie. De spinale naald wordt vanaf het gemarkeerde punt langs de richtlijn naar voren gebracht, met laterale fluoroscopiebeelden naar het inferieure foraminale compartiment. Dit wordt bevestigd op AP-beelden en er wordt een K-draad ingebracht om het pad vast te houden en de naald wordt verwijderd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Sequentiële dilatatie met behulp van fluoroscopie. Op dit punt op de plaats waar de naald toegang krijgt, wordt een incisie van 7 mm in de huid gemaakt en vervolgens worden seriële dilatatoren achtereenvolgens ingebracht onder fluoroscopische beelden. De scoopcanule wordt naar voren geschoven met de afschuining dorsaal gedraaid en vervolgens worden de dilatatoren verwijderd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Bevestiging van de uiteindelijke positie van de canule met behulp van fluoroscopie. De uiteindelijke positie van de scoopcanule wordt bevestigd in zowel laterale als AP-beelden. Er werd een ondiep dok aangelegd om te voorkomen dat de dorsaal verplaatste uitgaande zenuw werd verwond. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
3. Belichting
- Verwijder oppervlakkig vet en spieren met behulp van radiofrequente cauterisatie- en grijpinstrumenten.
- Identificeer de herkenningspunten van de driehoek van Kambin, inclusief de superieure processus articularis (SAP), de uitgaande wortel en de schedelpedikel.
4. Verre-laterale microdiscectomie
- Identificeer de ver laterale hernia-fragmenten onmiddellijk in het foramen en verwijder ze achtereenvolgens met verschillende grijpers.
- Bevestig volledige decompressie van de gezwollen en verstopte uitgaande rechter L5-zenuwwortel.
5. Paracentrale microdiscectomie
- Draai de afschuining van de scoopcanule om de uittredende L5-zenuwwortel te beschermen.
- Voer een foraminoplastiek uit door in het ventromediale SAP te boren om de toegang tot de laterale uitsparing te verbeteren.
- Voer een extra ventrale foraminale verbreding uit door de schijfannulus te ondermijnen en fragmenten van de hernia uit het subligamenteuze compartiment te verwijderen.
- Maak het ligamentum flavum los met een endo-Kerrison-pons voor visualisatie van de laterale thecale zak.
- Ondervraag de thecale zak om te bevestigen dat deze vrij zweeft met de vloeistofdruk die voldoende decompressie aangeeft.
- Visualiseer direct de uitgaande L5-zenuw en zorg ervoor dat de integriteit behouden blijft.
6. Sluiting
- Bereik voldoende hemostase met trombine en radiofrequente ablatie.
- Verwijder het werkkanaal.
- Sluit de wond in lagen met 3-0 PDS en 3-0 monocryl met huidlijm (Figuur 10).
- Zorg ervoor dat er geen neuromonitoringsgebeurtenissen werden aangetroffen en dat de signalen tijdens de procedure stabiel bleven.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Dit is een operatieve chirurgische video die de technische nuances demonstreert van het uitvoeren van niet-aaneengesloten rechtszijdige ver laterale en paracentrale discectomieën op L5-S1-niveau met behulp van een endoscopische transforaminale benadering om respectievelijk L5- en S1-zenuwwortels effectief te decomprimeren.
De patiënt herstelde soepel van de anesthesie en meldde dat de pijn bij het ontwaken uit de anesthesie met volle kracht was verdwenen bij o...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De sleutel tot een succesvolle L5-S1 transforaminale endoscopische lumbale discectomie (TELD) omvat zowel patiëntselectie als technische vaardigheid. Hier hebben we een veilige en effectieve manier gedemonstreerd om zowel ver-laterale als paracentrale hernia's bij L5/S1 te behandelen vanuit een TF-benadering. Bij het selecteren van de TF-benadering voor L5/S1 is het absoluut noodzakelijk om de hoek van de darmbeenkam op laterale röntgenstralen te observeren. Een bekkenkam die superieur ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Meng Huang is consultant voor Joimax, Arthrex, Amplify, Orthofix, MiRus, TrackX; Klinische adviesraad/advies: XO Biologix. Paul Holman is consultant voor SeaSpine en XO Biologics.
Dankbetuigingen
De auteurs erkennen de steun van de afdeling Neurochirurgie, Houston Methodist Neurological Institute, voor het financieren van dit project.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Basics Instruments | Joimax | TESBASIC | TESBASIC set includes grasping forceps, cutting and punching forceps, guiding robs and tubes, and endo-Kerrison punches |
| Bone Drill | Joimax | DCC241121 | Botenboor |
| Camsource Duo | Joimax | CSFHD01CC | Endoscopische camera |
| Dermabond | Ethicon | https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives | Huidlijm |
| Disposable access kit | Joimax | TDAK0060 | Wegwerpack voor toegang met 4 reamer |
Referenties
- Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction excision of herniated lumbar intervertebral discs: Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
- Fanous, A. A., Tumialán, L. M., Wang, M. Y. Kambin's triangle: Definition and new classification schema. J Neurosurg Spine. 32 (3), 390-398 (2020).
- Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar operation of lumbar disc herniations using new endoscopes and instruments. Orthop Praxis. 10, 527-532 (2005).
- Ruetten, S. The Full Endoscopic Interlaminar Approach for Lumbar Disk Herniations. Minimally Invasive Spine Surgery: A Surgical Manual. , Springer. New York. (2005).
- Choi, G., et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery. 58 (1 Suppl), ONS59-ONS68 (2006).
- Ebraheim, N. A., et al. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surg Neurol. 48, 232-236 (1997).
- Mirkovic, S. R., Schwartz, D. G., Glazier, K. D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures. Spine (Phila Pa 1976). 20 (18), 1965-1971 (1995).
- Kim, C. H., Chung, C. K. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control. J Spinal Disord Tech. 25, 210-217 (2012).
- Hasan, S., White-Dzuro, B., Barber, J., Wagner, R., Hofstetter, C. The endoscopic trans-superior articular process approach: A novel minimally invasive surgical corridor to the lateral recess. Oper Neurosurg (Hagerstown). 19 (1), E1-E10 (2020).
- Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 31 (24), E890-E897 (2006).
- Lewandrowski, K. U. "Outside-in" technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery: A retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis. Int J Spine Surg. 8, 1-17 (2014).
- Ahn, Y., Oh, H. K., Kim, H., Lee, S. H., Lee, H. N. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: An advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 75 (2), 124-133 (2014).
- Song, Q. C., et al. Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of L5-S1 lumbar disc herniation and the influence of iliac crest height on its clinical effects. Exp Ther Med. 22 (2), 866(2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen