Nieuwe behandeling voor complexe gallekkage na levertransplantatie

Samenvatting

Gallekkage is een veel voorkomende complicatie na levertransplantatie die de prognose van patiënten aanzienlijk beïnvloedt. Het protocol presenteert een nieuwe methode voor het combineren van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), takcholedochoscoop en percutane transhepatische cholangioscopie (PTCS) voor de behandeling van complexe gallekkage na levertransplantatie.

Samenvatting

Gallekkage is een veel voorkomende complicatie na levertransplantatie die meestal kan worden genezen met endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), percutane transhepatische cholangiale drainage (PTCD), percutane transhepatische cholangioscopie (PTCS) en chirurgie. We rapporteren een nieuwe behandeling voor galwegverlies die 9 maanden na levertransplantatie duurde, waarbij ERCP, PTCD, PTCS en chirurgische therapie tevergeefs waren. We hebben een nieuwe methode van multi-endoscopische behandeling gebruikt. Eerst worden ERCP en perorale cholangioscopie met één operator gebruikt om een plastic stent als marker aan het distale uiteinde van de gallekplaats te plaatsen. Ten tweede wordt PTCS uitgevoerd via de PTCD-buis. Tijdens de operatie wordt het proximale uiteinde van de gallekplaats gelokaliseerd door de plastic stent en B-echografie, en wordt de continuïteit van de galwegen tijdelijk gereconstrueerd via de voerdraad en urinekatheter. Ten derde wordt een tweekoppige voerdraad geplaatst, wordt de urinekatheter verwijderd, worden de stents geplaatst en wordt de galcontinuïteit gereconstrueerd. Concluderend hebben we een nieuwe methode gevonden die ERCP, perorale cholangioscopie met één operator en PTCS combineert om complexe gallekkage na levertransplantatie te behandelen.

Inleiding

Levertransplantatie is een standaardbehandeling geworden bij patiënten met leverziekte in het eindstadium. Na levertransplantatie wordt ongeveer 1/^{3 van de} patiënten getroffen door complicaties van de galwegen, en deze resulteren in significante morbiditeit en verminderde overleving van de patiënt, wat de achilleshiel van levertransplantatie^{wordt genoemd 1}. Galwegverlies is de tweede meest voorkomende complicatie na levertransplantatie, met een incidentie van 2%-21%^2,3,4. Benaderingen die vaak worden gebruikt voor de behandeling van galcomplicaties zijn endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), percutane transhepatische cholangiale drainage (PTCD), percutane transhepatische cholangioscopie (PTCS) en chirurgie⁵, maar ze zijn niet allemaal effectief.

Het doel van deze methode is om complexe gallekkage na levertransplantatie aan te pakken door ERCP, perorale cholangioscopie met één operator en PTCS te combineren.

Het technische principe van deze methode is onderverdeeld in drie stappen. Eerst wordt door middel van ERCP en perorale cholangioscopie met één operator het distale uiteinde van de gallekkage geïdentificeerd onder direct zicht en wordt een plastic stent als marker geplaatst. Vervolgens wordt via PTCS, onder begeleiding van de plastische stent, het proximale uiteinde van de gallekkage vanuit de gemeenschappelijke leverbuis onder direct zicht doorzocht en reconstrueert de urinekatheter de continuïteit van de galwegen. Ten slotte wordt via ERCP een tweekoppige voerdraad gebruikt, wordt de urinekatheter verwijderd en worden de linker- en rechterleverkanaalstents geplaatst om de galcontinuïteit te reconstrueren.

Perorale cholangioscopie (POCS) werd voor het eerst gerapporteerd door Japan in 1976⁶. Chen et ^al.7 rapporteerden voor het eerst het eerste generatie single-operator visualisatie choledochoscoopsysteem, SpyGlass, in 2007, en de tweede generatie SpyGlass (SpyGlass DS) werd in 2015 door Boston gelanceerd⁸. Met de ontwikkeling van instrumenten is de perorale cholangioscopie met één operator dunner geworden en heeft deze meer functies.

Het grootste voordeel van deze methode is dat deze kan worden uitgevoerd onder het directe zicht van de perorale cholangioscopie met één operator, wat het slagingspercentage en de veiligheid van de operatie verhoogt 9,10,11,12. Rainer⁹ rapporteerde een succesvolle plaatsing van een stent met behulp van een direct galvisiesysteem bij patiënten na levertransplantatie met falen van de implantatie van de ERCP-stent, en ze suggereerden dat directe visualisatie van de kleine opening bij de galvernauwing de enige manier was om de voerdraad met succes te passeren.

Deze methode is geschikt voor patiënten met complexe gallekkage na levertransplantatie die niet kunnen worden genezen door ERCP, PTCD, PTCS en een operatie.

We rapporteren het geval van een 38-jarige man met een voorgeschiedenis van de ziekte van Crohn en vitiligo, naast acuut of chronisch leverfalen veroorzaakt door een uitbraak van het hepatitis B-virus. De leverfunctie nam in de loop van de tijd af ondanks herhaalde kunstmatige leverbehandelingen. Wanneer een 15-jarig kind met hersendood een bijpassende donorlever leverde, trad gallekkage op 14 dagen na de levertransplantatie (Figuur 1A). De drainagebuis van de buikholte en PTCD werden meteen geïnstalleerd vanwege acute buikpijn en septische shock. Na drainage verbeterde de algehele gezondheid van de patiënt en was de hoeveelheid peritoneale effusie sterk verminderd (Figuur 1B).

Figuur 1: Voor en na het afvoeren van gallekkage. (A) De witte pijl geeft de vloeistof aan vóór de afvoer. (B) De witte pijl geeft de vloeistof na afvoer aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Na 3 weken was de intrahepatische galweg onvoldoende om de voerdraad te ondersteunen, die gemakkelijk door de intrahepatische galwegen naar andere locaties ging, dus de poging om de galwegen van boven naar beneden te reconstrueren door de PTCD-buis in de linker- en rechterleverkanalen mislukte beide (Figuur 2). Na 4 weken was een poging om de galwegen van onder naar boven te reconstrueren met behulp van ERCP niet succesvol omdat de voerdraad niet door de vernauwing in het intrahepatische galkanaal kon gaan (Figuur 3). Na 2 weken kon het gemeenschappelijke galkanaal niet worden gelokaliseerd en waren er talloze stenen op de kruising van de linker- en rechterleverkanalen in de hilarische, waardoor het onmogelijk was om de galwegen van boven naar beneden te reconstrueren met PTCS. Ongeveer 4 weken later mislukte een poging om de galwegen te reconstrueren door middel van choledochojejunostomie vanwege de duidelijke ontsteking en oedeem van het weefsel rond de galweglekkage, en de eerdere voorgeschiedenis van Crohn van de patiënt verhoogde het risico op postoperatieve gallekkage met darmfistel aanzienlijk.

Figuur 2: Galcontinuïteit gereconstrueerd door PTC. (A) De witte pijl geeft een poging aan vanuit de linker leverslagbuis. (B) De witte pijl geeft een poging aan vanuit de rechter leverslaggever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Galcontinuïteit gereconstrueerd door ERCP. De voerdraad kon het intrahepatische galkanaal niet binnendringen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Hier hebben we een nieuwe methode gevonden om ERCP, perorale cholangioscopie met één operator en PTCS te combineren om complexe gallekkage na levertransplantatie te behandelen. Er werd eerst een plastic stent geplaatst om het distale uiteinde van de gallekkage te lokaliseren door middel van ERCP en perorale cholangioscopie met één operator. Het proximale uiteinde van de gallekkage werd vervolgens gelokaliseerd door middel van PTCS en B-echografie, en ten slotte werd de continuïteit van de galwegen gereconstrueerd door ERCP.

Protocol

De studie voldeed aan de ethische richtlijnen van de Verklaring van Helsinki uit 1975 en werd goedgekeurd door de ethische commissie van het eerste aangesloten ziekenhuis van de Sun Yat-sen Universiteit. De geïnformeerde toestemming is verkregen van de patiënt.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Instrueer de patiënt om 6-8 uur te vasten voor ERCP. Toediening Pethidine 1 mg/kg, Anisodamine 20 mg, Midazolam-injectie 1 mg, Flurbiprofen 100 mg intraveneus en tetracaïnehydrochloride oraal. Toen de farynxreflex verdween, werden lokale anesthesie plus sedatie en analgesie als succesvol beschouwd.

2. Plaatsing van een kunststof stent

1. Zorg ervoor dat de patiënt in buikligging wordt geplaatst en start de procedure zodra de diepte van de anesthesie bevredigend is. Steek de duodenoscoop in de mond, haal deze door de slokdarm en maag om de twaalfvingerige darm te bereiken en zoek de duodenale papilla.
2. Steek de voerdraad in de gemeenschappelijke galwegen.
3. Dien iopromide-injectie toe (jodiumconcentratie 300 mg/ml) met een snelheid van 2 ml/s via de ERCP- of PTCD-buis. Observeer de intrahepatische en extrahepatische galwegen op cholangiografie na injectie en identificeer de vernauwing van de galwegen. Merk op dat de vernauwing van de galwegen zich in de gemeenschappelijke levergang bevindt en dat de intrahepatische en extrahepatische galwegen niet tegelijkertijd kunnen worden gevisualiseerd (Figuur 4A).
4. Verwijd de onderste opening van de gemeenschappelijke galwegen met een dilatatieballon van 6-8 mm tot 7 mm door jopromide in de ballon te injecteren.
5. Breng de perorale cholangioscopie met één operator in om het galkanaal te observeren, vernauwingen te vinden die niet kunnen worden doorgelaten en steek de voerdraad door de vernauwing, gevolgd door dilatatie met een galverwijdende bougie van 6 mm.
6. Verwijd de stenose met een dilatatieballon van 6-8 mm tot 7 mm door jopromide-injectie te injecteren (figuur 4B).
7. Breng de perorale cholangioscopie opnieuw in om de galwegen te observeren. Let op de blinde galwegen met stenen en vlokkig materiaal, waarbij geen intrahepatische galwegen worden waargenomen, zelfs niet na injectie met jopromide.
8. Plaats een plastic galstent van 7F x 7 cm in het blinde kanaal door de vernauwing en het andere uiteinde werd uit de twaalfvingerige darmpapil geplaatst (Figuur 4C).
9. Geef tijdens de procedure zuurstof via een neuscanule met 3 l/min en houd de vitale functies tijdens ERCP nauwlettend in de gaten. Geef vervolgens medicijnen voor zuurremming (Esomeprazol 40 mg tweemaal daags), enzymremming (octreotide 0,6 mg Q12H), parenterale voeding (vetemulsie, aminozuren (17) en glucose (1%) injectie 1920 ml QD), pijnremming (Flurbiprofen 100 mg QD) en infectieremming (cefoperazonnatrium en sulbactamnatrium voor injectie 1,5 g Q8H). Voer na de operatie een amylasetest uit.
10. Voltooi de operatie en instrueer de patiënt om te vasten totdat het amylaseniveau weer normaal is. Observeer de patiënt nauwlettend op buikpijn, melena, enz.

Figuur 4: Kunststof stent geplaatst door ERCP. (A) PTCD-cholangiografie. (B) De witte pijl geeft het smalle gedeelte aan. (C) De witte pijl geeft een plastic stent aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Plaatsing van de urinekatheter

1. Instrueer de patiënt na 1 week herstel om in rugligging te gaan liggen en anesthesie toe te dienen. Desinfecteer de epigastrium huid met 0,5% jodofoor en dek af met steriele handdoeken.
2. Nadat u de juiste verdoving hebt bevestigd, steekt u de voerdraad langs de PTCD-buis, verwijdert u de PTCD-buis en plaatst u een 20F beschermhuls langs de voerdraad. Verwijder de voerdraad en plaats een choledochoscoop langs de schede.
3. Spoel het waargenomen gele vlokkige materiaal in de galwegen van de rechter en linker leverkwabben met normale zoutoplossing.
4. Identificeer de gemeenschappelijke leverbuis door de kruising van de linker- en rechterleverkanaal te vinden onder begeleiding van B-echografie. Spoel het gele vlokkige materiaal in de opening van de gemeenschappelijke leverslagleiding en verwijd de stenose van de gemeenschappelijke leverslaggever met ballonnen van 6 mm en 8 mm.
5. Identificeer de gemeenschappelijke galwegen aan de hand van de plastic stent die bij stap 2 onder B-echografie is geplaatst. Plaats de choledochoscoop langs de gemeenschappelijke leverbuis en spoel en verwijd het stenotische segment van de gemeenschappelijke leverbuis herhaaldelijk. Open het stenotische segment volledig en zoek de plastic stent die bij stap 2 is geplaatst.
6. Steek de voerdraad in de twaalfvingerige darmpaplaap, verwijder de huls en breng een 12F urinekatheter langs de voerdraad naar de twaalfvingerige darm. Als u klaar bent, verwijdert u de voerdraad.
7. Hecht de huid met een taps toelopende naald en 0-0/T niet-resorbeerbare hechtdraad en knoop de hechtdraad op de huid en urinekatheter.
8. Breng de patiënt terug naar de afdeling en geef medicatie tegen zuurremming (Esomeprazol 40 mg tweemaal daags), enzymremming (octreotide 0,6 mg Q12H), parenterale voeding (vetemulsie, aminozuren (17) en glucose (1%) injectie 1920 ml QD), pijnremming (Flurbiprofen 100 mg QD) en infectieremming (cefoperazonnatrium en sulbactamnatrium voor injectie 1,5 g Q8H). Voer na de operatie een amylasetest uit.
9. Instrueer de patiënt om te vasten totdat het amylaseniveau tot normaal daalt. Observeer de patiënt nauwlettend op buikpijn, melena, enz.

4. Plaatsing van de galstent

1. Plaats na 1 week herstel de galstent. Instrueer de patiënt om in buikligging te liggen en anesthesie toe te dienen. Controleer of de plastic stent en urinekatheter op hun plaats zitten (Figuur 5A).
2. Na de juiste verdoving brengt u de duodenoscoop in de mond, passeert u deze door de slokdarm en de maag, bereikt u de twaalfvingerige darm en vindt u de twaalfvingerige darmpapilla. Identificeer de urinekatheter en de plastic stentuiteinden en verwijder de plastic stent uit de mond.
3. Steek de tweekoppige voerdraad langs de urinekatheter. Zorg ervoor dat de voerdraad correct in de twaalfvingerige darm komt en klem vervolgens vast met een vreemd lichaam klem, passeer de twaalfvingerige darm, de maag en de slokdarm en verwijder deze uit de mond.
4. Knip de huidfixatielijn van de urinekatheter door en verwijder de urinekatheter. Stel bij röntgenfluoroscopie het andere uiteinde van de tweekoppige voerdraad in de rechter leverslagader af door de tweekoppige voerdraad vanaf de mondzijde te trekken (Figuur 5B).
5. Steek nog een voerdraad in de linker leverslagader (Figuur 5B).
6. Plaats een dubbele galbuis van 7F x 7 cm in de linker leverbuis (Figuur 5C) en een plastic stent van 8.5 F x 12 cm galbuis in de rechter leverslagbuis, waarbij het andere uiteinde leidt vanaf de twaalfvingerige darmpapil (Figuur 5D).
7. Geef tijdens de procedure zuurstof via een neuscanule met 3 l/min en houd de vitale functies tijdens ERCP nauwlettend in de gaten. Geef vervolgens medicijnen voor zuurremming (Esomeprazol 40 mg tweemaal daags), enzymremming (octreotide 0,6 mg Q12H), parenterale voeding (vetemulsie, aminozuren (17) en glucose (1%) injectie 1920 ml QD), pijnremming (Flurbiprofen 100 mg QD) en infectieremming (cefoperazonnatrium en sulbactamnatrium voor injectie 1,5 g Q8H). Voer na de operatie een amylasetest uit.
8. Voltooi de handeling. Instrueer de patiënt om te vasten totdat het amylaseniveau tot normaal daalt. Observeer de patiënt nauwlettend op buikpijn, melena, enz.

Figuur 5: Galcontinuïteit gereconstrueerd door ERCP. (A) De witte pijl geeft de PTCD-buis aan. De zwarte pijl geeft de plastic stent aan. (B) De witte pijl geeft de dubbele voerdraad door de rechter leverslaggeul aan. De zwarte pijl geeft een voerdraad aan door de linker leverslagbuis. (C) Een plastic stent voor de linker leverslagbuis. (D) De witte pijl geeft de plastic stent voor de rechter leverslaggever aan. De zwarte pijl geeft de plastic stent voor de linker leverbuis aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

We beschrijven een nieuwe methode die ERCP, perorale cholangioscopie met één operator en PTCS combineert om complexe gallekkage na levertransplantatie te behandelen. Om de continuïteit van de galwegen te reconstrueren, hebben we een dubbele galweg van 7F x 7 cm in de linker leverbuis geplaatst (Figuur 5C) en een plastic stent van de galwegen van 8,5 F x 12 cm in de rechter leverbuis (Figuur 5D), ...

Discussie

In de studie hebben we een nieuwe methode gevonden om ERCP, perorale cholangioscopie met één operator en PTCS te combineren voor de behandeling van complexe gallekkage na levertransplantatie. De belangrijkste stappen van deze methode waren als volgt: eerst werd onder de perorale cholangioscopie met één operator het einde van de gallekkage geïdentificeerd en werd een plastic stent geplaatst. Ten tweede werden onder begeleiding van B-echografie de gebruikelijke vernauwingen van de leversla...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Biliary stent	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
Branch choledochoscope	Leinzett	LAN-EP-2612
Disposable electric snare	Boston Scientific	M00562320
Disposable sphincterotomy knife	Boston Scientific	M00545170
Electronic choledochoscope	Olympus	/
Electronic duodenum mirror	Olympus	/
Guidewire	Boston Scientific	M00556140
Guidewire guided the dilated balloon catheter	Boston Scientific	M00558600
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539210	7 F*7 cm
Integrated biliary stent	Boston Scientific	M00539280	8.5 F*12 cm