Verbeterde thoracoscopisch geassisteerde chirurgie voor de behandeling van gemetastaseerde thoracale werveltumoren

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol om een verbeterde thoracoscopische geassisteerde chirurgie voor de behandeling van gemetastaseerde thoracale werveltumoren aan te tonen.

Samenvatting

De aanzienlijke vooruitgang die is geboekt bij de diagnose en behandeling van kwaadaardige tumoren heeft geleid tot verbeterde overlevingspercentages van patiënten. De uitgezaaide uitzaaiing van deze tumoren naar de borstwervels blijft echter een grote uitdaging, vaak resulterend in botgerelateerde bijwerkingen, zoals pathologische fracturen en ernstige complicaties. Om dit probleem aan te pakken, is een verfijnde multidisciplinaire aanpak onderzocht, waarbij gebruik wordt gemaakt van thoracoscopische technieken voor tumorresectie en spinale interventies. Thoracoscopische technieken bieden een minimaal invasief alternatief voor traditionele open chirurgische methoden, met als doel het algehele trauma van patiënten te verminderen. Door gebruik te maken van de voordelen van thoracoscopie, kunnen clinici uitgezaaide tumoren in de thoracale wervels effectief wegsnijden en tegelijkertijd de impact op de omliggende weefsels en structuren minimaliseren. Deze aanpak, gecombineerd met gerichte spinale interventies, heeft het potentieel om de patiëntresultaten en de kwaliteit van leven te verbeteren door de slopende effecten van pathologische fracturen en andere complicaties die verband houden met gemetastaseerde botziekte te verminderen. De implementatie van deze multidisciplinaire strategie, die thoracoscopische tumorresectie en spinale interventies omvat, vertegenwoordigt een veelbelovende weg voor de behandeling van gemetastaseerde tumoren in de thoracale wervels. Verder onderzoek en klinische evaluatie zijn nodig om de voordelen op lange termijn volledig op te helderen en de optimale behandelingsprotocollen voor deze patiëntenpopulatie vast te stellen, waardoor uiteindelijk de zorg en resultaten voor personen die aan deze uitdagende aandoening lijden, worden verbeterd.

Inleiding

Naarmate de vooruitgang in de diagnose en behandeling van kwaadaardige tumoren voortduurt, zijn de overlevingskansen van patiënten met maligniteiten aanzienlijk toegenomen¹. Er is echter een gelijktijdige toename waargenomen van de incidentie van botgerelateerde bijwerkingen veroorzaakt door kwaadaardige tumoren, met name metastasen naar de borstwervels. Veel patiënten met wijdverspreide botmetastasen, vooral die met betrokkenheid van de borstwervels, ervaren pathologische fracturen die leiden tot hevige pijn en zelfs verlamming³.

Open procedures vereisen grote incisies in de huid en uitgebreide spierdissectie, wat leidt tot aanzienlijk chirurgisch trauma en langere hersteltijden van de patiënt. Deze open operaties gaan ook gepaard met meer bloedverlies, omdat ze schade aan grote bloedvaten met zich meebrengen, wat de algehele chirurgische risico's verhoogt⁴. Bovendien verhoogt het uitgebreide trauma dat wordt opgelopen tijdens open operaties het aantal postoperatieve complicaties, zoals longproblemen en diepe veneuze trombose. De langdurige herstelperiode na open procedures leidt ook tot een verlengd verblijf in het ziekenhuis, wat een aanzienlijke belasting vormt voor zowel patiënten als hun verzorgers. Bovendien maakt het beperkte gezichtsveld van open operaties het een uitdaging om de zieke gebieden nauwkeurig te lokaliseren en weg te snijden, waardoor de technische moeilijkheidsgraad van de operatie toeneemt⁵.

In 1993 rapporteerde de Duitse arts Mack voor het eerst een thoracoscopische wervelkolomoperatie, gevolgd door Rosenthal uit de Verenigde Staten in 1994, die endoscopische thoracale wervelschijfexcisie^{rapporteerde 6}. Deze aanpak maakt gebruik van gevestigde thoracoscopische technieken om een kanaal te creëren, waardoor tumorresectie, decompressie van het ruggenmerg, kunstmatige implantatie van het wervellichaam en fixatie met thoracale wervelschroeven mogelijk zijn. Deze techniek wordt gekenmerkt door minimaal trauma, minder bloedingen en minder postoperatieve pijn. Thoracoscopisch geassisteerde wervelkolomchirurgie omvat verschillende procedures, waaronder laterale convexe release van de wervelkolom, excisie van de tussenwervelschijf, biopsie van het wervellichaam, drainage van abces in de tussenwervelschijfruimte en anterieure fusiechirurgie⁷. Sommige onderzoekers hebben het gebruik van microchirurgische endoscopen gerapporteerd voor reconstructie van de voorste borstkas en thoracolumbale wervels en anterieure release en fusie bij de behandeling van gemetastaseerde tumoren, breuken en misvormingen⁸.

De grondgedachte achter de ontwikkeling en het gebruik van deze techniek komt voort uit de toenemende incidentie van botgerelateerde bijwerkingen, met name pathologische fracturen, veroorzaakt door de metastatische uitzaaiing van kwaadaardige tumoren naar de borstwervels⁸. Deze complicaties kunnen leiden tot hevige pijn, verlamming en een aanzienlijke vermindering van de kwaliteit van leven van getroffen patiënten. In vergelijking met traditionele open chirurgische methoden biedt de thoracoscopische benadering verschillende voordelen, waaronder minimaal trauma, minder bloedingen en minder postoperatieve pijn⁹. Van deze techniek, waarbij een kanaal wordt gecreëerd voor tumorresectie, decompressie van het ruggenmerg, kunstmatige implantatie van het wervellichaam en fixatie met thoracale wervelschroeven, is gemeld dat ze effectief is bij de behandeling van verschillende aandoeningen van de wervelkolom, zoals uitgezaaide tumoren, breuken en misvormingen¹⁰.

Het gebruik van thoracoscopische technieken voor de behandeling van gemetastaseerde tumoren in de thoracale wervels wordt gesitueerd in de bredere context van de vooruitgang in de diagnose en behandeling van kwaadaardige tumoren, die hebben geleid tot verbeterde overlevingskansen van patiënten¹. De voortdurende uitdaging van gemetastaseerde botziekte, met name in de thoracale wervelkolom, heeft echter de verkenning van innovatieve, minimaal invasieve benaderingen noodzakelijk gemaakt om dit klinische probleem aan te pakken. Dit artikel presenteert een casusreeks van 40 patiënten die thoracoscopische chirurgie ondergingen voor gemetastaseerde tumoren in de borstwervels, waardoor clinici waardevolle inzichten krijgen in de werkzaamheid en mogelijke toepasbaarheid van deze techniek. Het algemene doel van deze studie is het verkennen van het gebruik van een verfijnde multidisciplinaire benadering, met thoracoscopische technieken voor tumorresectie en spinale interventies, bij de behandeling van gemetastaseerde tumoren in de thoracale wervels.

Protocol

Schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten werd verkregen voor publicatie. Dit chirurgische protocol voldoet aan de ethische normen die zijn opgesteld door de ethische commissie van het First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (subsidienummer: IIT20240869A).

1. Preoperatieve beoordeling

1. Gebruik de volgende inclusiecriteria: Deelnemers van 18 jaar en ouder; bevestigde diagnose van gemetastaseerde thoracale werveltumoren met behulp van beeldvorming (MRI, CT-scans) en biopsie; de tumor moet zich bevinden in de borstwervels, T1-T12; deelnemers moeten een prestatiestatus hebben die aangeeft dat ze geschikt zijn voor een operatie; Deelnemers moeten geïnformeerde toestemming geven om een operatie te ondergaan als onderdeel van het onderzoek.
2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: Deelnemers met wijdverspreide metastasen buiten het regionale gebied van de borstwervels; ernstige gelijktijdige medische aandoeningen zoals ongecontroleerde diabetes, cardiovasculaire aandoeningen en nier- of leverfalen, die het risico op een operatie kunnen verhogen; vanwege mogelijke risico's voor de foetus worden zwangere vrouwen uitgesloten; eerdere deelnemers aan spinale chirurgie die eerder een operatie hebben ondergaan op dezelfde plaats van de huidige thoracale werveltumor; actieve systemische infecties of lokale infecties op de operatieplaats, omdat deze de chirurgische resultaten kunnen bemoeilijken; Patiënten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden, op basis van beoordeling door een arts, kunnen worden uitgesloten; deelnemers die eerdere behandelingen hebben ondergaan, zoals bestralingstherapie of chemotherapie; allergieën of bijwerkingen van materialen of medicijnen die tijdens de ziekenhuisopname zijn gebruikt; patiënten met eerdere borstoperaties, trauma's of infectieuze aandoeningen die mogelijk pleurale verklevingen hebben veroorzaakt.
3. Voer standaard beeldvorming van de wervelkolom uit samen met anteroposterieure en laterale thoraxfoto's om te evalueren op mogelijk pleuraprobleem.
   1. Wervelkolom anteroposterieur (AP) aanzicht: Vraag de patiënt om met zijn gezicht naar het röntgenapparaat te gaan staan, met de armen natuurlijk langs de zijkanten. Til de kin iets op om de cervicale wervelkolom te strekken. Lijn de middellijn uit met het middelpunt van het borstbeen. Vraag de patiënt om zijn adem in te houden aan het einde van de inspiratie.
   2. Zijaanzicht van de borst: Vraag de patiënt om te gaan liggen met de linkerkant naar het röntgenapparaat gericht en de armen boven het hoofd. Zorg ervoor dat het lichaam rechtop blijft en de schouders ontspannen. Lijn de middellijn uit ter hoogte van de 4e borstwervel. Vraag de patiënt om aan het einde van de inspiratie zijn adem in te houden
4. Begin met therapie met steroïden voor patiënten met symptomatische compressie van het ruggenmerg: Een typische startdosis is 10-16 mg. Geef na de initiële dosis elke 4-6 uur een onderhoudsdosis van 4-6 mg. Bouw de dosis geleidelijk af over enkele dagen tot weken, afhankelijk van de reactie van de patiënt.
5. Evalueer patiënten met hoge Tokuhashi-scores en lage Tomita-scores, maar zonder betrokkenheid van de wervelboogwortels en aanhangsels.
   OPMERKING: De Tokuhashi-score is een prognostisch scoresysteem dat is ontworpen om de overleving te voorspellen bij patiënten met gemetastaseerde wervelkolomtumoren. De herziene Tokuhashi-score categoriseert patiënten in drie prognostische groepen: patiënten met scores van 0-8 (minder dan 6 maanden overleving), 9-11 (6-12 maanden overleving) en 12-15 (meer dan 12 maanden overleving)¹¹. De Tomita-score is een prognostisch hulpmiddel dat wordt gebruikt om patiënten met spinale metastasen te evalueren en te helpen bij de selectie van geschikte chirurgische strategieën. Het kent scores toe op basis van factoren zoals de groeisnelheid van de primaire tumor, de aanwezigheid en resecteerbaarheid van viscerale metastasen en het aantal botmetastasen. De totaalscore helpt clinici patiënten te categoriseren in verschillende prognostische groepen, waardoor beslissingen worden genomen over het al dan niet nastreven van radicale chirurgie, palliatieve chirurgie of conservatieve behandeling¹².
6. Overweeg preoperatieve embolisatie voor patiënten met tumoren die sterk vasculair zijn. Identificeer patiënten met eerdere borstoperaties, trauma's of infectieuze aandoeningen die mogelijk pleurale verklevingen hebben veroorzaakt.
7. Sluit thoracoscopische chirurgie uit bij patiënten met ernstige longaandoeningen, zoals COPD of astma, die de beademing van één long kunnen bemoeilijken.

2. Verdoving en positionering van de patiënt

1. Begin de anesthesie-inductie door intraveneuze toegang tot stand te brengen en zuurstof met een hoge concentratie toe te dienen via een gezichtsmasker om de zuurstofreserves te vergroten. Injecteer vervolgens intraveneus anesthetische inductiemiddelen (zoals propofol 20 mg/ml), pijnstillers (zoals fentanyl 50 μg/ml) en spierverslappers (zoals rocuronium 10 mg/ml).
2. Zodra de patiënt het bewustzijn verliest, kiest u de juiste maat en kant (links of rechts) van een endotracheale tube met dubbel lumen (DLT) op basis van de procedure. Voer directe laryngoscopie of videolaryngoscopie uit om de stembanden te visualiseren. Breng de DLT door de stembanden met het bronchiale lumen naar voren gericht. Beweeg de buis naar voren totdat er een lichte weerstand wordt gevoeld, meestal op 28-30 cm bij de tanden. Blaas de tracheale manchet op.
3. Plaats de patiënt zijdelings en zet hem met bevestigingsriemen vast aan de operatietafel, zodat de luchtweg van de patiënt veilig is. Ondersteun het hoofd en de nek van de patiënt voorzichtig. Draai het lichaam van de patiënt langzaam opzij, te beginnen met de schouders en dan de heupen. Houd een laterale decubituspositie met de thorax bloot, de benen gebogen en de bovenste ledematen naar voren gestrekt (Figuur 1).
4. Houd de ruggengraat uitgelijnd en vermijd draaiende bewegingen. Leg een kussen tussen de knieën en de armen ter ondersteuning. Controleer de vitale functies en het comfortniveau van de patiënt om onnodige druk of verkeerde uitlijning te voorkomen. Bevestig bevestigingsriemen rond de schouders en heupen van de patiënt om beweging te voorkomen.
5. Gebruik C-boogfluoroscopie om de uitlijning van de wervelkolom te bevestigen: Plaats de C-boogfluoroscopie om AP en zijaanzichten van de wervelkolom te verkrijgen. Bevestig de uitlijning van de wervelkolom door te controleren of de processus spinosus gecentreerd is tussen de steeltjes in de AP-weergave.

3. Chirurgische toegang en zichtbaarheid

1. Bereid het ultrasone botmes en andere chirurgische instrumenten voor op later gebruik.
2. Definieer strategische havenlocaties rond de getroffen locatie om een optimale manipulatie en intrekking van instrumenten te garanderen. De incisie voor chirurgische instrumenten wordt uitgevoerd op de^3e, 5e en 7e intercostale ruimte langs de voorste oksellijn, evenals op de 7e^intercostale ruimte langs de mid-axillaire lijn (Figuur 2).
3. Bereid de borstwand voor op een mogelijke overstap naar open thoracotomie. Nadat u de noodzaak hebt bevestigd om over te stappen op een open benadering, brengt u de patiënt voorzichtig over naar de laterale decubituspositie als toegang tot de laterale of anterieure thoracale wervelkolom vereist is. Als posterieure toegang nodig is, houd dan de buikligging aan, maar zorg ervoor dat de patiënt goed is uitgelijnd. Ga indien nodig voorzichtig te werk bij het maken van de portalen om letsel te voorkomen.

4. Chirurgische ingreep

1. Creëer toegangspoorten: Maak een kleine incisie met een scalpel (1-2 cm) voor de camerapoort in de 7e^intercostale ruimte en de mid-axillaire lijn. Steek de thoracoscoop door deze poort en zorg voor een duidelijk zicht op de borstholte. Creëer extra werkpoorten, meestal twee of drie, in de^3e en 5e^intercostale ruimtes. Pas de exacte posities aan op basis van de locatie en anatomie van de tumor.
2. Laat de long leeglopen: Klap de long aan de operatiezijde in met behulp van beademing met één long om een duidelijk operatieveld te creëren. Bevestig voldoende longdeflatie met visuele inspectie door de thoracoscoop.
3. Leg de tumor bloot: Ontleed voorzichtig het pariëtale borstvlies dat over de wervellichamen en de tumor ligt met behulp van een endoscopische schaar en grijpers. Identificeer en bescherm belangrijke anatomische structuren zoals de aorta, slokdarm, sympathische keten en segmentale vaten.
4. Reseceer de tumor: Ontleed de tumor van de omliggende weefsels met behulp van een combinatie van botte en scherpe dissectietechnieken. Als de tumor aan de dura mater of het ruggenmerg hecht, gebruik dan fijne, delicate instrumenten om deze voorzichtig los te maken. Pas op dat u het ruggenmerg of de omliggende neurale structuren niet beschadigt.
5. Verwijder de tumor: Pak de tumor vast en verwijder deze in segmenten (Figuur 3). Inspecteer continu de resectiemarges om er zeker van te zijn dat de tumor volledig is verwijderd. Verkrijg monsters voor intraoperatieve pathologie.
6. Bereid de schijfruimte voor: Gebruik curettes, rongeurs en afzuiging om de tussenwervelruimte schoon te maken en te debrideren, waarbij eventueel achtergebleven tumorweefsel, necrotisch materiaal of schijfresten worden verwijderd. Bereid de eindplaten van de wervels voor op het plaatsen van een kunstmatig wervellichaam. Zorg ervoor dat het oppervlak van de eindplaten glad en vrij van onregelmatigheden is. Het doel is om een uniform, vlak oppervlak te creëren om een optimaal contact met het kunstmatige wervellichaam te bevorderen. Pas op dat u het subchondrale bot niet beschadigt.
7. Plaats het kunstmatige wervellichaam: Kies een kunstwervellichaam van de juiste grootte dat overeenkomt met de afmetingen van het gereseceerde wervellichaam. Steek het kunstmatige wervellichaam in de voorbereide schijfruimte. Zorg ervoor dat het goed past en de hoogte en uitlijning van de wervelkolom herstelt.
8. Zet het implantaat vast: Bevestig de juiste positie en uitlijning van het kunstmatige wervellichaam met behulp van fluoroscopische beeldvorming.
9. Plaats en bevestig apparaten voor spinale fusie: Plaats pedikelschroeven en -staven boven en onder de resectie en implantaatplaats. Beveilig deze apparaten om de wervelkolom te stabiliseren en controleer handmatig op mobiliteit of instabiliteit in de constructie. Bevestig de juiste uitlijning en fixatie met behulp van fluoroscopische beeldvorming en zorg ervoor dat de pedikelschroeven en -staven stevig op hun plaats zitten en de wervelkolom gestabiliseerd is.
10. Bereik hemostase: Beheers eventuele bloedingen uit het tumorbed, de tussenwervelruimte of de omliggende weefsels met behulp van bipolaire cauterisatie, hemostatische middelen of hechtingen. Zorg ervoor dat het operatieveld vrij is van overmatig bloeden voordat u verder gaat met sluiten.
11. Blaas de long opnieuw op en sluit: Blaas de long langzaam op terwijl u controleert of er lucht door de thoracoscoop lekt. Plaats een thoraxslang door een van de poortlocaties om postoperatieve drainage en heruitzetting van de long mogelijk te maken. Verwijder de thoracoscoop en andere instrumenten en sluit de haventerreinen af met hechtingen of nietjes van maat 4-0.

5. Postoperatieve behandeling

1. Bewaking: Breng de patiënt over naar de verkoeverkamer of intensive care (ICU) voor nauwgezette bewaking van vitale functies, ademhalingsfunctie en neurologische status. Controleer op complicaties zoals bloedingen, infecties of ademnood.
2. Pijnbestrijding: Start een protocol voor pijnbeheersing, dat intraveneuze opioïden, niet-opioïde analgetica en door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) omvat.
3. Beheer van de thoraxbuis: Bewaak de output van de thoraxbuis, de overgang naar een waterslot bij stabiele longinflatie en bereid u voor op verwijdering wanneer de output afneemt tot minder dan 100 ml/dag, meestal op de^2e postoperatieve dag. Krijg AP en lateraal borstbeeld voor en na het verwijderen van de thoraxbuis om de herexpansie van de long te controleren en pneumothorax uit te sluiten.
4. Mobiliteit en revalidatie: Stimuleer vroege mobilisatie wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is, met vitale functies binnen normale grenzen. Dit kan complicaties zoals diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) helpen voorkomen. Werk samen met fysiotherapeuten om een op maat gemaakt revalidatieplan op te stellen met zachte oefeningen om de mobiliteit en kracht te verbeteren.
5. Voeding: Bevorder een uitgebalanceerd dieet dat rijk is aan eiwitten, vitamines en mineralen om genezing en botfusie te ondersteunen. Stimuleer hydratatie en een vezelrijk dieet om constipatie te voorkomen, vooral als de patiënt opioïde pijnstillers gebruikt.
6. Activiteit en levensstijl: Adviseer de patiënt om zware til-, buig- of draaiende bewegingen te vermijden die de wervelkolom zouden kunnen belasten. Moedig regelmatige, zachte lichaamsbeweging aan, zoals wandelen, zwemmen of low-impact aerobics om de algehele gezondheid te behouden en het herstel van de wervelkolom te ondersteunen.

Resultaten

De patiëntgegevens omvatten de preoperatieve Tokuhashi-score, de preoperatieve Tomita-score, de preoperatieve Visual Analog scale (VAS)-score en de postoperatieve VAS-score. De statistische analyse wordt weergegeven in tabel 1. De postoperatieve VAS- en preoperatieve VAS-scores werden geanalyseerd met behulp van gepaarde t-tests. De resultaten van de gegevens geven aan dat personen die de verbeterde thoracoscopische geassisteerde procedure ondergaan, een significante ver...

Discussie

De nadelen van open chirurgie zijn onder meer grotere incisies en langere littekens, wat leidt tot uitgebreidere weefselverstoring en grotere postoperatieve pijn¹³. Deze aanpak resulteert vaak in een hoger bloedverlies tijdens de procedure en verhoogt het risico op infectie en complicaties als gevolg van bredere blootstelling. Patiënten ervaren langere hersteltijden, langere ziekenhuisverblijven en vertraagde terugkeer naar normale activiteiten. Bovendien heeft op...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Absorbeerbare hechtdraden	ETHICON	VCP739D	Johnson & Johnson 2-0 Absorbeerbare hechtdraad voor het hechten van incisies
anesthesiegemiddel	Anlibang Pharmaceuticals	propofol injecteerbare emulsie	Sedatie gebruikt bij anesthesieprocedures
anterior fixatiesysteem	Medtronic	VANTAGE	Medtronic's Vertebral Lateral Fixatie Systeem kan worden gebruikt om de aangrenzende wervellichamen te fixeren aan het geïmplanteerde kunstmatige wervellichaam vanaf de laterale zijde van de wervels, waardoor een stabiele algehele structuur ontstaat.
Kunstmatig wervellichaam	Stryker	VLIFT	Stryker Kunstmatig Wervellichaam wordt gebruikt voor het implanteren van een kunstmatig wervellichaamsprothese na het verwijderen van een zieke wervel om de wervelkolom te ondersteunen.
C-arm	GE	OEC One CFD	Wordt gebruikt voor intraoperatieve fluoroscopische bevestiging van de juiste positionering van metalen implantaten.
Thoracoscoopsysteem	stryker	Precision Ideal Eyes HD	Wordt gebruikt voor beeldvorming van viscerale organen in de borstholte om de chirurgische manipulatie van pathologische structuren te vergemakkelijken.
Ultrasonisch botmes	SMTP	XD860A	Wordt gebruikt voor intraoperatief snijden van botweefsel.