Hier presenteren we een protocol voor retrosternale resectie van schildklierstruma met behulp van een thoracoscopisch geassisteerde transcervicale benadering.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Minimaal invasieve resectie van groot retrosternaal schildklierstruma
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Het reseceren van een groot struma dat zich uitstrekt tot in de retrosternale ruimte is een uitdaging, vooral wanneer een sternotomie of thoracotomie vereist is. De transthoracale benadering is gekoppeld aan een hogere postoperatieve morbiditeit, die tot 30% kan oplopen in vergelijking met de transcervicale benadering. Hoewel alternatieve opties zoals thoracoscopische resectie veelbelovende resultaten hebben opgeleverd, blijft de morbiditeit van mediastinale dissectie een punt van zorg. Thoracoscopisch geassisteerde transcervicale benadering kan een haalbaar, minder invasief alternatief zijn. Deze video schetst de stappen en mogelijke valkuilen van de procedure.
De patiënt ligt in rugligging met een gestrekte nek. Aanvankelijk mobiliseert de endocriene chirurg de schildklier via cervicale toegang. Als een transcervicale resectie niet haalbaar is, wordt de patiënt gemobiliseerd in een laterale decubituspositie en begeleidt een tweede team de mediastinale tumor thoracoscopisch door de thoracale inlaat. Dit maakt een stapsgewijs gecontroleerde transcervicale dissectie van de retrosternale massa mogelijk totdat volledige resectie is bereikt, waardoor mediastinale dissectie niet meer nodig is.
Om de procedure te demonstreren, presenteren we het geval van een 84-jarige man met lymfeklierpositief oncocytair schildkliercarcinoom en een groot retrosteraal struma dat zich naar achteren uitstrekt tot in het mediastinum tot aan de aortaboog. Thoracoscopisch geassisteerde transcervicale resectie werd uitgevoerd. De recidiverende larynxzenuw werd tijdens de dissectie geïdentificeerd en gecontroleerd met een neurostimulatieapparaat. Bij de postoperatieve evaluatie werd geen verlamming opgemerkt. De patiënt had een rustig postoperatief beloop en werd op de tweede postoperatieve dag ontslagen.
Thoracoscopisch geassisteerde transcervicale resectie van groot retrosteraal struma lijkt een haalbaar alternatief om de risico's van thoracotomie, sternotomie of thoracoscopische mediastinale dissectie te beperken. Mogelijke voordelen zijn onder meer verminderde postoperatieve morbiditeit en verblijfsduur. Deze techniek vereist thoracoscopische expertise en kan beperkt zijn, afhankelijk van de grootte van het struma en de mediastinale positionering.
Inleiding
Een retrosternale struma vertegenwoordigt een entiteit met een abnormale vergroting van de schildklier, met de grootste massa die zich uitstrekt door de thoracale inlaat in de intrathoracale ruimte1. Daarom verschillen retrosternale struma eerder anatomisch dan fysiopathologisch van nodulaire struma. Getriggerd door omgevings- en genetische factoren, wordt de ontwikkeling van struma ook geassocieerd met jodiumtekort, schildklierknobbeltjes, Hashimoto's thyroïditis en de ziekte van Graves. De prevalentie van retrosternale struma varieert sterk per regio, van 0,02% tot 30% en aangenomen definities 1,2,3,4. Retrosternale struma komen doorgaans voor in het voorste mediastinum (80-90%) en in zeldzamere gevallen achter de luchtpijp of slokdarm in het achterste mediastinum. Omdat anatomische structuren de uitzetting van schildklierweefsel beperken, behalve in het inferieure deel, breiden struma zich naar beneden uit door de thoracale inlaat4. Dit kan ook worden veroorzaakt door de zwaartekracht, tractie tijdens het slikken, negatieve druk en individuele anatomie.
Chirurgie is geïndiceerd voor retrosternale struma met vermoedelijke maligniteit, compressieve symptomen en cosmetische problemen en selectief voor struma met hyperthyreoïdie5. Resectie van asymptomatische struma is meestal niet geïndiceerd, hoewel controversieel vanwege het risico op maligniteit en de uitbreiding van de grootte in de loop der jaren 4,5. Door hun anatomische positie vormen retrosternale struma specifieke uitdagingen tijdens chirurgische resectie. De meeste struma kunnen worden verwijderd door middel van een transcervicale benadering; Een transthoracale benadering via sternotomie of thoracotomie kan echter geïndiceerd zijn6. Deze procedures zijn duidelijk gekoppeld aan een hogere postoperatieve morbiditeit. Daarom worden minimaal invasieve benaderingen onderzocht om de resultaten te verbeteren 7,8,9,10,11,12. De morbiditeit die verband houdt met mediastinale dissectie blijft echter een punt van zorg.
Dit artikel presenteert een innovatieve maar eenvoudige techniek: een thoracoscopisch geassisteerde transcervicale benadering zonder mediastinale dissectie die mogelijk de risico's van conventionele technieken zou kunnen beperken. Om de techniek te introduceren, wordt een korte achtergrond gegeven met de volgende belangrijke punten: (i) Retrosternale struma: definitie en incidentie, (ii) Indicatie voor resectie, (iii) Transcervicale resectie is haalbaar in >95% van de gevallen, (iv) Transthoracale benaderingen voor grotere struma (gekoppeld aan hogere morbiditeit, langere verblijfsduur en hogere transfusiesnelheid), (v) Thoracoscopisch geassisteerde transcervicale resectie als alternatieve benadering.
Om de proceduretechniek en valkuilen te illustreren, presenteren we het geval van een 84-jarige man met een groot retrosternaal struma aan de rechterkant (Figuur 1) en een oncocytair schildkliercarcinoom aan de linkerkant met positieve lymfeklieren in het cervico-laterale compartiment dat een thoracoscopisch geassisteerde transcervicale thyreoïdectomie ondergaat.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Universitair Ziekenhuis van Bern. De patiënt gaf zowel schriftelijk als mondeling toestemming voor het anonieme gebruik van zijn chirurgische beelden.
1. Chirurgie Deel I: Transcervicale resectie
OPMERKING: De eerste stap van deze procedure omvat een thyreoïdectomie die op een standaardmanier wordt uitgevoerd met een transcervicale benadering. Omdat het carcinoom zich aan de linkerkant bevindt, is het gebruikelijk om aan deze kant te beginnen.
- Positioneer de patiënt: Leg de patiënt in rugligging met de nek gestrekt.
- Incisie uitvoeren: Voer een Kocher-incisie (of kraagincisie) van 6 cm uit aan de basis van de nek, twee dwarse vingers boven de sternale inkeping.
- Krijg toegang tot de schildklier.
- Voer de dissectie van het platysma uit en de blootlegging van de bandspieren tot aan het strottenhoofd en tot aan het achterste vlak van de manubrium sterni.
- Mobiliseer vanaf de middellijn de bandspieren lateraal om de linker schildklier bloot te leggen.
- Voer een transcervicale linker thyreoïdectomie uit met intermitterende neuromonitoring van de vagale en terugkerende larynxzenuw om het behoud van deze structuren te garanderen.
OPMERKING: Identificatie en behoud van de terugkerende larynxzenuw zijn van cruciaal belang om postoperatieve verlamming te voorkomen, die zich kan manifesteren als heesheid, veranderingen in de toonhoogte van de zang of luidruchtige ademhaling (unilateraal). Als verlamming wordt vermoed na resectie aan één kant, is een operatie aan de contralaterale zijde gecontra-indiceerd vanwege het risico op postoperatieve verlamming van de recidiverende larynxzenuw aan beide zijden en dus luchtwegobstructie bij extubatie. Neuromonitoring wordt uitgevoerd met behulp van het NIM 3.0 zenuwbewakingssysteem van Medtronic met hoorbare en visuele signalen voor de vagale en terugkerende larynxzenuwen om hun behoud te garanderen. Het proces omvat de volgende stappen.- Zorg ervoor dat de elektroden van de endotracheale tube vóór de operatie door het anesthesiologieteam worden geplaatst.
- Breng de elektrische basisactiviteit tot stand door de terugkerende larynx- en vagale zenuwen te stimuleren.
- Verdeel de bovenste en onderste poolvaten over ligaturen. Identificeer en spaar de bijschildklieren.
OPMERKING: Om postoperatieve hypoparathyreoïdie te voorkomen, is het van cruciaal belang om de bijschildklieren actief te lokaliseren voor conservering of herimplantatie indien nodig. - Voer intermitterende of continue monitoring uit tijdens weefseldissectie en verwijdering van de schildklier en lymfeklieren om de zenuwen te identificeren en te beschermen.
- Verwijder de gehele vergrote schildklierkwab, inclusief de landengte. Zorg voor een grondige hemostase.
OPMERKING: Zorgvuldige ligatie van bloedvaten en zorgen voor een goede hemostase zijn essentieel om postoperatieve bloedingen te voorkomen. Dit is vooral belangrijk tijdens de dissectie van het retrosternale struma. - Herhaal neuromonitoring van de nervus vagus en documenteer de aanwezigheid van een sterk, ongewijzigd signaal.
- Voer cervico-laterale lymfadenectomie uit met neuromonitoring van de nervus vagus.
- Voer een cervico-laterale lymfadenectomie (niveau II-V) uit aan de linkerkant.
OPMERKING: Deze stap wordt uitgevoerd in het hier besproken geval omdat de preoperatieve diagnose positieve lymfeklieren in het cervico-laterale compartiment aan de linkerkant aan het licht bracht. Cervico-centrale lymfadenectomie was beperkt vanwege de grootte van het struma en werd samen met de thyreoïdectomie uitgevoerd. - Herhaal neuromonitoring van de nervus vagus en documenteer de aanwezigheid van een sterk, ongewijzigd signaal.
- Voer een cervico-laterale lymfadenectomie (niveau II-V) uit aan de linkerkant.
- Mobiliseer de rechter schildklierkwab.
- Voer in eerste instantie dezelfde procedure uit als aan de linkerkant. In dit geval is de rechter schildklierkwab vergroot en strekt deze zich diep uit tot in het achterste mediastinum.
- Mobiliseer geleidelijk de schildklier. Hier is dit slechts gedeeltelijk mogelijk vanwege de grootte en de retrosternale extensie van het struma. Indien nodig zet u de resectie voort met thoracoscopische hulp.
2. Chirurgie Deel II: Thoracoscopisch geassisteerde transcervicale resectie
OPMERKING: Het thoracale en cervicale chirurgische team moet over de expertise beschikken die nodig is om mogelijke complicaties te behandelen die verband houden met de dissectie van een retrosternale struma, zoals ongecontroleerde bloedingen in het mediastinum. In dit geval kan een noodthoracotomie of een thoracoscopische mediastinale dissectie geïndiceerd zijn.
- Plaats de patiënt.
- Plaats de patiënt in een laterale decubituspositie. Bedek voor deze manoeuvre de transcervicale wond met een steriel verband en verwijder de steriele lakens. Plaats een rechter bronchiale blokker in een standaard endotracheale tube.
OPMERKING: Het plaatsen van de rechter bronchiale blokker wordt gedaan door het anesthesiologieteam. Zorgvuldig preoperatief onderzoek is cruciaal om te beoordelen en ervoor te zorgen dat de patiënt in staat is om beademing met één long te verdragen tijdens het thoracale deel van de procedure. - Voer een nieuwe desinfectie en steriel afdekken van de patiënt uit.
- Plaats de patiënt in een laterale decubituspositie. Bedek voor deze manoeuvre de transcervicale wond met een steriel verband en verwijder de steriele lakens. Plaats een rechter bronchiale blokker in een standaard endotracheale tube.
- Voer een rechter thoracoscopie uit.
- Voer een rechter thoracoscopie uit met het plaatsen van twee 12 mm trocars (subscapulier en submammaair). De rechterlong wordt gedesuffeerd na plaatsing van de bronchiale blokker, waardoor visualisatie van het grote struma mogelijk is dat zich uitstrekt tot aan de azygos-boog.
- Voer een thoracoscopisch geassisteerde transcervicale rechter thyreoïdectomie uit met intermitterende neuromonitoring van de vagale en recidiverende larynxzenuw (Figuur 2).
- Thoraxteam (één chirurg rechts van de patiënt): duw het struma craniaal door de thoracale inlaat.
- Cervicaal team (een chirurg en een assistent aan de linkerkant van de patiënt): Voer een stapsgewijze dissectie en resectie uit van de rechter schildklierkwab, inclusief het retrosternale struma (rechter schildklier, afmeting: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, gewicht: 320 g).
- Herhaal neuromonitoring van de nervus vagus en documenteer de aanwezigheid van een sterk, ongewijzigd signaal.
- Breng drainage aan en sluit de wond.
- Breng aan beide zijden een onderdrukdrainage in het schildklierbed in. Sluit de bandspieren en platysma met een continue hechting.
- Sluit de huid af met een resorbeerbare continue intracutane hechting, gevolgd door het aanbrengen van steristrips.
- Plaats indien nodig een Charrière 14 thoracale drainage met 10 mmHg afzuiging. Sluit de toegang tot de borstkas af met behulp van een resorbeerbare onderhuidse hechtdraad en een niet-resorbeerbare huidhechting, gevolgd door het aanbrengen van een steriel verband.
3. Postoperatieve opvolging
- Controleer gedurende 24-48 uur na de operatie, met bijzondere aandacht voor tekenen van bloeding (zoals lokale zwelling, vocale veranderingen, expiratoire stridor of ademnood) en hypocalciëmie.
- Meet het niveau van het bijschildklierhormoon (PTH) op de eerste postoperatieve dag om te beoordelen op voorbijgaande of permanente hypoparathyreoïdie en dien indien nodig calcium- en calcitriolsuppletie toe.
- Beoordeel routinematig de stembandfunctie om eventuele stembandverlamming te detecteren. Zorg voor pijnbestrijding met paracetamol en metamizol en vermijd niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) om het risico op postoperatieve bloedingen te minimaliseren.
OPMERKING: In het gepresenteerde geval had de patiënt een rustig postoperatief verloop en werd hij op de tweede postoperatieve dag ontslagen. Tijdens de postoperatieve evaluatie werd geen stembandverlamming of hypocalciëmie opgemerkt.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Sinds 2021 passen we deze innovatieve techniek toe. We beginnen de resectie van retrosternale struma altijd met een transcervicale benadering, omdat de overgrote meerderheid van de retrosternale struma op deze manier kan worden verwijderd. Als we vermoeden dat een transthoracale benadering nodig zou kunnen zijn, wordt de patiënt geïnformeerd over deze mogelijkheid en wordt het thoracale team van tevoren op de hoogte gebracht en klaar om indien nodig in te grijpen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De overgrote meerderheid van de retrosternale struma kan worden verwijderd met een transcervicale benadering13. Als dit echter niet haalbaar is of in het geval van een complicatie, zoals ongecontroleerde bloedingen, moet de chirurg voorbereid zijn op een bail-out-procedure om toegang te krijgen tot het retrosternale deel van het struma. Gewoonlijk wordt een thoracotomie of thoracoscopie gebruikt voor een retrosternale struma in het achterste mediastinum, en wordt ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen openbaarmaking of belangenverstrengeling.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 12 mm Balloon Trocar | N/A | N/A | Thoracoscopisch onderdeel |
| Bipolar Forceps | Symmetry Surgical | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | Cervicaal onderdeel |
| Laparoscopische grijper | Thoracoscopisch onderdeel | ||
| Laparoscopie toren | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Thoracoscopisch onderdeel |
| LigaSure Impact Open Instrument | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Cervicaal onderdeel |
| NIM 3.0 Systemen | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Neuromonitoring |
| Chirurgische instrumenten en drapering voor open chirurgie | N/A | N/A | Cervicaal onderdeel |
Referenties
- Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
- Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
- Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
- Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
- Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
- Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
- Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
- Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
- Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
- Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
- Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
- Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
- Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
- McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
- Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
- Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
- Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
- Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
- Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
