Lokale hyperthermie voor de behandeling van wratten

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor lokale hyperthermie, een nieuw en effectief therapeutisch middel voor de behandeling van wratten. We tonen ook de veiligheid en werkzaamheid ervan als een onafhankelijke behandeling.

Samenvatting

Wratten, goedaardige epidermale proliferaties, zijn een direct gevolg van een infectie met het humaan papillomavirus (HPV), specifiek gericht op de keratinocyten in het stratum corneum van de huid. De ontwikkeling van wratten is de meest voorkomende klinische manifestatie van HPV, waarbij plantaire wratten, condylomata acuminata en gewone wratten de meest frequent waargenomen typen zijn. Deze gezwellen kunnen lelijk en soms pijnlijk zijn en de kwaliteit van leven van de getroffenen beïnvloeden. Hoewel er verschillende behandelingen beschikbaar zijn, variërend van actuele medicijnen tot chirurgische ingrepen, gaat de zoektocht naar een behandeling die zowel veilig als effectief is en tegelijkertijd invasiviteit minimaliseert, door. Dit is met name cruciaal voor populaties met verhoogde risicofactoren, zoals immuungecompromitteerde personen. In de klinische behoefte aan minimaal invasieve behandelingen is lokale hyperthermie naar voren gekomen als een veelbelovende therapeutische strategie voor wrattenbeheer. Zoals in verschillende onderzoeken is aangetoond, is lokale hyperthermie effectief als een op zichzelf staande behandeling en biedt het een waardevol alternatief voor patiënten die op zoek zijn naar minder ingrijpende therapeutische opties.

Inleiding

Wratten, die goedaardige epidermale proliferaties zijn, zijn een direct gevolg van een infectie met het humaan papillomavirus (HPV), specifiek gericht op de keratinocyten in het stratum corneum van de huid^. Ze manifesteren zich meestal klinisch als de vorming van wratten, waaronder plantaire wratten, genitale wratten en gewone wratten². Wratten zijn meestal goedaardig van aard, en hoewel ze af en toe spontaan verdwijnen³, geeft een aanzienlijk aantal mensen er de voorkeur aan om ze te laten wegsnijden, voornamelijk vanwege het ongemak dat ze veroorzaken of sociale verlegenheid⁴.

Er zijn verschillende therapeutische benaderingen gebruikt om wratten te behandelen, waaronder lasertherapie, antivirale behandelingen, antimitotische medicijnen en^{immunotherapieën.} Deze behandelingen gaan echter vaak gepaard met bijwerkingen zoals pijn, bloedingen, secundaire infecties en zweren⁶. Bijgevolg bestaat er een dringende vraag naar behandelingsmodaliteiten die verbeterde veiligheid, werkzaamheid en minimale invasiviteit bieden, met name voor speciale populaties, waaronder ouderen, kinderen en zwangere vrouwen, evenals voor specifieke anatomische plaatsen zoals het perianale gebied en de vulva.

Om tegemoet te komen aan de vraag naar effectieve en minimaal invasieve behandelingen, is lokale hyperthermie naar voren gekomen als een veelbelovende therapeutische strategie. Hyperthermie is effectief gebruikt bij de behandeling van bepaalde neoplasmata⁷, en er zijn talrijke onderzoeken die de werkzaamheid van gelokaliseerde hyperthermie bij de behandeling van wratten hebben aangetoond, wat zeer bevredigende resultaten oplevert ^8,9. Het hyperthermie-apparaat dat hier wordt gebruikt, biedt een reeks aanpasbare instellingen, waaronder instelbare niveaus en modi, die zijn ontworpen om aan uiteenlopende therapeutische behoeften te voldoen. Het algemene doel van dit hyperthermie-apparaat is om een niet-invasieve, veilige en effectieve benadering te bieden voor wrattenbeheer die geschikt is voor een breed scala aan patiëntenpopulaties, inclusief degenen die geen kandidaat zijn voor meer invasieve procedures.

Deze techniek van het gebruik van lokale hyperthermie voor HPV-gerelateerde wratten wordt gepositioneerd in een groeiende hoeveelheid literatuur die de rol van warmte bij het moduleren van de immuuncelfunctie onderzoekt. Het bouwt voort op een eerdere studie die het belang van Langerhans-cellen in de immuunrespons op huidinfecties vaststelde en hoe hun evenwicht kan worden hersteld door gecontroleerde warmtetoepassing¹⁰.

Personen met gediagnosticeerde HPV-gerelateerde wratten, zoals gewone, plantaire of genitale wratten, en die voldoen aan de medische begeleiding, worden beschouwd als geschikte kandidaten voor lokale hyperthermiebehandeling. Hoewel zwangerschap geen absolute contra-indicatie is, moeten zwangere patiënten bewust worden gemaakt van de bijbehorende risico's en moeten ze geïnformeerde toestemming geven om door te gaan¹¹. Deze behandeling wordt niet aanbevolen voor mensen met perioculaire laesies, etterende infecties, een neiging tot ernstige littekens, stollingsstoornissen of bekende lichtgevoeligheid. Bovendien zijn patiënten met wratten in de buurt van tumoren geen kandidaten, omdat dit een onderliggend neoplastisch proces zou kunnen suggereren.

Protocol

Geïnformeerde toestemming is verkregen van alle deelnemers en het behandelprotocol is goedgekeurd door de ethische commissie van het First Affiliated Hospital van de Chongqing Medical University.

1. Selectie van patiënten

1. Gebruik de volgende inclusiecriteria om patiënten op te nemen die een duidelijke diagnose van HPV-infectie vertonen in een gewone wrat, plantaire wrat of condyloma acuminatum; Het product is geïndiceerd voor patiënten die in staat zijn om het medisch advies van hun zorgverleners op te volgen. Zorg ervoor dat patiënten zich tijdens de therapie kunnen houden aan de voorgeschreven behandelingsregimes en zich kunnen houden aan medische richtlijnen om optimale resultaten te bereiken.
   1. Zwangerschap is geen absolute contra-indicatie voor behandeling. Maak voorafgaand aan de therapie mogelijke risico's bekend, zoals vaginale bloeding, spontane abortus, overlijden van de foetus en aangeboren afwijkingen. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen nadat de patiënt deze risico's begrijpt.
2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: Pas geen therapeutische interventies rechtstreeks toe op huidlaesies in het perioculaire gebied. Vermijd de behandeling van huidlaesies die worden gekenmerkt door etterende infecties. Behandel geen patiënten die worden gekenmerkt door een neiging tot ernstige keloïde of hypertrofische littekenvorming. Vermijd de behandeling van patiënten bij wie een significante stoornis in de bloedstollingsmechanismen is vastgesteld. Ga niet verder met de behandeling voor patiënten die een gedocumenteerde fotosensitiviteitsreactie vertonen die specifiek is voor golflengten van rood licht. Behandel geen wratten die gepaard gaan met gelokaliseerde huidtumoren.

2. Selectie van huidlaesies

1. Voor een individuele huidlaesie past u de hoek en elevatie indien nodig aan en past u een gerichte behandeling rechtstreeks op de laesie toe (Figuur 1).
2. Kies voor gevallen met meerdere laesies een laesie die relatief groot en vlak is en geschikt is voor loodrechte bestraling. De terminologie doellaesie verwijst naar de laesie die is gekozen voor blootstelling aan hyperthermie, terwijl laesies die niet zijn geselecteerd voor bestraling niet-doellaesies worden genoemd.
3. Om de patiënt te beschermen tegen mogelijke schade of ongemak tijdens het therapeutische proces, moet u gevoelige gebieden vermijden. Dit omvat, maar is niet beperkt tot, het perioculaire gebied. Zorgvuldige aandacht voor deze gebieden is absoluut noodzakelijk om de veiligheid en het comfort van de patiënt tijdens de behandeling te garanderen.
4. Selectie van nieuwe doelpunten: In gevallen waarin het oorspronkelijke doelpunt is opgelost maar er andere wratten overblijven, gebruik dan de hierboven beschreven criteria om een nieuwe doellaesie te selecteren, waarbij u zorgt voor consistentie in de behandelingsaanpak.

3. Behandeling van hyperthermie

1. Zet de aan/uit-schakelaar aan. Zorg ervoor dat het apparaat is aangesloten op een stroombron en zet de schakelaar in de aan-stand . Na het inschakelen verschijnt het display op het bedieningsscherm van de machine. De machine maakt de behandeling van één patiënt tegelijk mogelijk, en de volgende zijn de specifieke stappen voor de bediening.
2. Toegang tot het registratieformulier: Navigeer naar de registratiemodule binnen de interface van de machine. Voer de basisinformatie van de patiënt in door de volgende gegevens in de overeenkomstige velden in te voeren: naam, geslacht, leeftijd, locatie van de huidlaesie, grootte van de huidlaesie en aantal huidlaesies.
3. De behandelkop van deze machine is uitgerust met een geïntegreerde camera, waardoor fotografie mogelijk is door de behandelkop eenvoudig over het getroffen gebied te plaatsen. Om een afbeelding van de laesie vast te leggen, klikt u op de knop Vastleggen of Foto op het scherm.
4. Niveauselectie: Het apparaat biedt een reeks temperatuurinstellingen en operationele modi om tegemoet te komen aan verschillende therapeutische behoeften. Kies uit negen temperatuurniveaus, beginnend bij 40 °C op niveau 1 en oplopend tot 46 °C op niveau 9 (Figuur 2A).
5. Modusselectie: Kies de juiste behandelingsmodus uit de opties die door de machine worden geboden op basis van de toestand en het behandelplan van de patiënt (Figuur 2B). Het standaardprotocol stelt voor om te beginnen op niveau 5, modus twee, maar het is essentieel om de temperatuur aan te passen op basis van de feedback van de patiënt.
   OPMERKING: Als een patiënt een mild, verdraagbaar gevoel ervaart dat lijkt op speldenprikken, kan de behandeling doorgaan. Als er echter intens ongemak wordt gevoeld voordat de aangegeven temperatuur is bereikt, moet het niveau onmiddellijk worden verlaagd om verwondingen zoals brandwonden en blaren te voorkomen. Aan de andere kant, als de patiënt alleen draaglijke, intermitterende steken bij de ingestelde temperatuur waarneemt, is het veilig om door te gaan met de behandeling.
   1. Modus één: Deze modus verhoogt de temperatuur elke 3 minuten met 1 °C, waarbij elke puls 10 s duurt.
   2. Modus twee: Dit is vergelijkbaar met modus één, maar elke puls duurt 20 s, wat zorgt voor een langere blootstelling aan de verhoogde temperatuur.
   3. Modus drie: Deze modus versnelt de temperatuurstijging tot 2 °C per puls, waarbij elke puls 20 s aanhoudt, met een consistent interval van 3 minuten tussen de pulsen.
   4. Om de behandeling te starten, configureert u de apparaatinstellingen naar modus twee op niveau 5 (wat overeenkomt met een temperatuur van 43 °C). Deze configuratie is vastgesteld^12,13 als het optimale uitgangspunt voor patiëntentherapie, waarbij een evenwicht wordt gewaarborgd tussen werkzaamheid en comfort voor de patiënt. Het juiste behandelingsniveau kan aanzienlijk variëren van persoon tot persoon, waarbij de tolerantie van de patiënt een cruciale rol speelt bij de bepaling ervan.
6. Stel de duur van de behandeling in: Om een optimale effectiviteit van de behandeling te garanderen, stelt u de bestralingsduur in op minimaal 30 minuten voor elke sessie. Dit aanbevolen tijdsbestek is cruciaal voor het bereiken van de gewenste therapeutische resultaten.
7. Help de patiënt bij het correct positioneren. Leid de patiënt naar een comfortabele en stabiele positie die een effectieve behandeling zonder ongemak mogelijk maakt.
8. Stel de mechanische arm handmatig grof af. Gebruik handmatige bedieningselementen om de mechanische arm ongeveer over het te behandelen gebied te positioneren en zorg ervoor dat deze zich in de juiste algemene buurt bevindt.
   NOTITIE: Het behandelingsapparaat is ontworpen voor gebruiksgemak en vereist alleen dat de behandelkop in het algemeen in de buurt van de laesie is gericht. Als de huidlaesie zich bijvoorbeeld op de hand bevindt, moet de behandelkop voorzichtig in de buurt van het algemene gebied van de laesie op de hand worden geplaatst, gevolgd door nauwkeurige aanpassingen voor nauwkeurige targeting.
9. Stel de mechanische arm fijn af met behulp van de kruisschakelaar. Houd een standaardafstand van 5 cm aan tussen de kop van het apparaat en de laesie.
   1. De machine is uitgerust met een kruisschakelaar die het afstellen van de mechanische arm die op de bestralingskop is aangesloten, vergemakkelijkt. In eerste instantie zendt de bestralingskop twee lichtbundels uit onder een bepaalde hoek, wat resulteert in twee afzonderlijke lichtvlekken. Manipuleer de kruisschakelaar en deze twee lichtvlekken zullen geleidelijk samensmelten tot één cirkelvormige spot. Zodra de vlekken zijn samengekomen in een enkel, rond punt, geeft dit aan dat de afstand optimaal is en kan de bestraling beginnen.
10. Start het bestralingsproces. Zodra de mechanische arm correct is gepositioneerd, klikt u op de knop Start om de behandelingssessie te starten.
11. Behandelingsmonitoring: Beoordeel tijdens de behandeling elke 2-3 minuten het comfort van de patiënt en pas de behandelingsintensiteit dienovereenkomstig aan. Als intolerantie wordt opgemerkt, verlaag dan onmiddellijk de intensiteit om blaren te voorkomen. Vraag de patiënten om de bel aan het bed te gebruiken voor eventuele ongemakken; Het personeel moet snel reageren om in behoeften te voorzien en de veiligheid te waarborgen.
    NOTITIE: Om te garanderen dat de temperatuur het aangegeven instelpunt bereikt zonder deze te overschrijden, is de zendkop van de lichtbron uitgerust met een geïntegreerde temperatuursensor. Deze sensor bewaakt continu de temperatuur, vergelijkt deze met de vooraf ingestelde waarde en past de output automatisch aan om de behandelingstemperatuur dicht bij het instelpunt te houden zonder deze te overschrijden. Bovendien wordt de real-time temperatuur onmiddellijk op het scherm weergegeven. Om optimale behandelingsresultaten te garanderen, is het van cruciaal belang om regelmatig de positie van de lichtvlek en de afstand van het emissievenster van het apparaat tot de wratten uit te voeren.
    1. In het geval van een beweging van de patiënt die de focus van de behandeling beïnvloedt, is het apparaat ontworpen om automatisch een alarm te activeren. Bij het alarm moet het personeel de patiënt onmiddellijk bijstaan om te helpen bij het herpositioneren zonder dat de behandeling handmatig hoeft te worden onderbroken. Het apparaat pauzeert automatisch bij de alarmtrigger.
    2. Zodra de patiënt is verplaatst en het apparaat met succes de scherpstelling heeft hersteld, wordt de behandeling automatisch voortgezet zonder handmatige tussenkomst, waardoor het therapeutische proces minimaal wordt verstoord.
12. Beëindiging van de behandeling: De resterende tijd wordt tijdens het behandelingsproces continu weergegeven. Bij het bereiken van de ingestelde duur keert het bedieningspaneel van het apparaat automatisch terug naar de hoofdinterface en geeft het einde van de behandeling aan. Na de behandeling zet u de mechanische arm terug in de oorspronkelijke positie. Zorg ervoor dat het volledig is ingetrokken en klaar is voor de volgende sessie of opslag. Informeer de patiënt over zijn volgende behandelafspraak.

4. Behandelplan

1. Het specifieke therapeutische protocol wordt geïllustreerd in figuur 3. Doorgaans duurt de initiële behandelingsperiode 15 ± 3 dagen, gedurende welke doel- en niet-doellaesies geen bijzonder significante veranderingen vertonen. Zorg ervoor dat de behandelingsperiode ongeveer 15 dagen is, met een toegestane variatie van ± 3 dagen.
2. Na een beginfase van 2 weken begint u met de intensieve behandelingsfase, waarbij de behandelingen eenmaal per week worden toegediend gedurende in totaal 10 opeenvolgende weken. Ga hierna door met behandelingen met dezelfde frequentie totdat duidelijke veranderingen in niet-doellaesies worden waargenomen. Verminder vervolgens de behandelingen tot eenmaal per maand of eenmaal per twee maanden totdat de niet-doellaesies merkbare veranderingen vertonen, zoals het verdwijnen van sommige wratten, het verschijnen van karakteristieke apoptotische necrotische vlekken in het midden van wratten of een significante vermindering van de wrattengrootte, wat wijst op remissie.
3. Controleer de niet-doellaesies op significante veranderingen, waaronder gedeeltelijke regressie van wratten, het ontstaan van karakteristieke apoptotische necrotische zwarte vlekken in de laesiecentra en een opmerkelijke afname van de wrattengrootte. Zodra deze veranderingen zijn waargenomen, past u de behandelingsfrequentie aan naar eens in de 1-2 maanden totdat volledig herstel is bereikt.
4. Na een eerste periode van 2-3 minuten om de tolerantie van de patiënt te beoordelen, past u de behandelingsintensiteit aan in overeenstemming met de waargenomen respons.

5. Voorzorgsmaatregelen

1. In gevallen waarin de patiënt overgevoeligheid vertoont voor de eerste kortdurende blootstelling, verminder dan onmiddellijk de behandelingsintensiteit om het risico op blaarvorming te minimaliseren.
2. Houd elke behandelingssessie op 30 minuten en zorg voor een consistente loodrechte bestraling gericht op de doellaesie gedurende de gehele duur.
3. Om de inductie van een immuunrespons te garanderen, moet u de keuze van modaliteit en intensiteit baseren op het feit dat de patiënt een licht prikkend gevoel waarneemt.
4. Als er zich toch een blaar vormt, behandel deze dan op de juiste manier en hervat de behandeling zodra de blaren volledig zijn verdwenen.
5. De toepassing van hyperthermie is gecontra-indiceerd voor huidgebieden met open wonden.
6. Begin met hyperthermie en zorg indien nodig voor een medicamenteuze behandeling. Als het aanvankelijke therapeutische resultaat onbevredigend is, verhoog dan de lokale hyperthermie met aanvullende behandelingen, waaronder topische antivirale medicatie zoals imiquimod. Deze combinatie kan de genezingspercentages verbeteren en de behandelingsduur voor topische medicatie verkorten.
7. Zorg ervoor dat de selectie van wratten voor hyperthermiebehandeling gericht is op gebieden die relatief vlak zijn en loodrechte bestraling vergemakkelijkt.

Resultaten

Meerdere ziekenhuizen hebben bijgedragen aan een reeks onderzoeken naar de therapeutische effecten van hyperthermie. Dit onderzoek omvat eenarmige klinische observationele studies, placebogecontroleerde onderzoeken en vergelijkende analyses met cryotherapie, waarvan de bevindingen worden gepubliceerd in verschillende artikelen 13,14,15. Ze ontdekten dat hyperthermie ook geassocieerd was met verminderde pijn tijdens de behandeling, vergelijkbare therapeutische effecten had als conventionele behandeling, en in sommige gevallen zelfs een superieure werkzaamheid^had13,14. Met name gingen niet alleen de doellaesies op de bestraalde plaatsen achteruit, maar was er ook een significante regressie van niet-doellaesies op niet-bestraalde plaatsen. Bovendien was er, in vergelijking met conventionele behandeling, een duidelijke vermindering van pijnniveaus¹⁵, wat mogelijk de therapietrouw van de patiënt en de algehele behandelingservaring kan verbeteren.

Onze studie gaf aan dat de behandeling met hyperthermie resulteerde in de volledige verdwijning van plantaire wratten bij 13 van de 21 patiënten (59,1%), waarbij gedeeltelijke remissie werd waargenomen bij 8 (38,1%)¹⁴. De primaire bijwerking tijdens de procedure was een licht branderig gevoel, met minimale waarneming van andere bijwerkingen. De vorming van bullae werd waargenomen bij twee patiënten op de behandelingsplaatsen. De demografische en klinische kenmerken van de 21 patiënten die een resolutie bereikten, worden gedetailleerd beschreven in tabel 1. Bovendien was er geen recidief van laesies bij de 13 klinisch genezen patiënten bij follow-up. Deze bevindingen worden afgezet tegen de gemiddelde genezingspercentages uit een uitgebreide review¹⁶, in de studie werden verschillende behandelingsmodaliteiten onderzocht, waaronder Imiquimod 5% crème, laserchirurgie, cryotherapie, chirurgische verwijdering en placebo of geen behandeling. Ons onderzoek geeft aan dat de werkzaamheid van onze methode vergelijkbaar is met die van Imiquimod 5% crème, laserchirurgie, chirurgische verwijdering en placebo of geen behandeling, maar het is inferieur aan de werkzaamheid van cryotherapie. Hoewel de genezingspercentages van hyperthermie niet superieur zijn aan die van conventionele behandelingen, is het opmerkelijk vanwege het minimaal invasieve karakter, dat minder pijn en weefselbeschadiging veroorzaakt.

Bovendien benadrukt onze studie vooral het lage recidiefpercentage dat gepaard gaat met hyperthermie; Er was geen recidief van laesies bij de 13 klinisch genezen patiënten bij de laatste follow-up. Het is met name opmerkelijk dat behandeling met hyperthermie heilzame effecten vertoonde op zowel gerichte als niet-gerichte huidlaesies bij personen met uitgebreide huidwratten. Deze observatie onderstreept het potentieel van hyperthermie om een systemisch therapeutisch voordeel te verlenen, waardoor de regressie wordt bevorderd van niet alleen de laesies die direct aan de behandeling werden onderworpen, maar ook van de laesies die anatomisch verschillend en onbehandeld waren¹⁴.

Onze klinische observaties tonen aan dat de behandeling van hyperthermie leidde tot duidelijke verbeteringen bij alle soorten wratten, ongeacht hun locatie of het aantal aanwezige laesies (Figuur 4). Figuur 4A toont het verschijnen van plantaire wratten vóór de start van de behandeling. Figuur 4B illustreert daarentegen de volledige remissie die een maand na de toepassing van lokale hyperthermie werd waargenomen. Figuur 4C, D toont de transformatie van vulvaire condylomata acuminata van de toestand vóór de behandeling naar de toestand na de behandeling, waarbij 1 maand na aanvang van de therapie een volledige verdwijning van de huidlaesies werd bereikt. Figuur 4E,F toont de condylomata acuminata van de penis in de toestand van vóór de behandeling, en figuur 4G,H toont de volledige regressie van de laesies na 1 maand. Bij een patiënt met uitgebreide anogenitale wratten die zowel genitale als perianale regio's aantasten, met een focus op genitale wratten als het primaire behandelingsgebied (Figuur 4I), toonden de eerste resultaten na 1 maand (Figuur 4J) geen significante verbetering van huidlaesies, vergezeld van de ontwikkeling van erytheem op de doelplaatsen. Na 2 maanden behandeling (figuur 4K) was er echter een merkbare vermindering van wratten in zowel het perianale als het vulvaire gebied, ondanks aanhoudend erytheem. Tegen het einde van de behandelingsperiode van 3 maanden (figuur 4L) waren alle wratten volledig verdwenen en was het erytheem veroorzaakt door hyperthermie op de behandelingsplaatsen verdwenen. Ze onthullen met name het intrigerende fenomeen van gelijktijdige klaring van zowel gerichte als niet-gerichte laesies, inclusief de spontane genezing van onbehandelde perianale laesies in een complex genitaal geval.

Figuur 1: Bestraling van de laesie. Pas de hoek voor de plantaire wratten aan en begin met bestralen zodra het hyperthermie-apparaat is geactiveerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 2: Temperatuurinstellingen en bedrijfsmodi voor het thermotherapieapparaat. (A) De machine biedt negen instelbare temperatuurniveaus, elk overeenkomend met een specifieke temperatuurinstelling als volgt: Niveau 1: 40 °C; Niveau 2: 40,8 °C; Niveau 3: 41,5 °C; Niveau 4: 42,3 °C; Niveau 5: 43 °C; Niveau 6: 43,8 °C; Niveau 7: 44,5 °C; Niveau 8: 45,3 °C; Niveau 9: 46,0 °C. (B) Het apparaat heeft drie modi voor aanpasbare temperatuur- en belichtingstijdaanpassingen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Lokale hyperthermie behandeling. Het behandelplan bestaat uit drie fasen: de primaire behandelfase, de geïntensiveerde fase en de observatiefase. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Vergelijking van de behandeling voor en na lokale hyperthermie. (A) Plantaire wratten vóór de behandeling. (B) Een maand na behandeling met lokale hyperthermie (volledige remissie). (C) Vulvaire condylomata acuminata vóór de behandeling. (D) De huidlaesies zijn volledig verdwenen na 1 maand behandeling. (E, F) Penis condylomata acuminata vóór de behandeling. (G, H) De huidlaesies verdwenen volledig na 1 maand behandeling. (I) De patiënt presenteerde zich met uitgebreide condylomata acuminata die de genitale en perianale regio's aantastte, waarbij genitale wratten werden aangewezen als het primaire doelgebied voor behandeling. (J) Na 1 maand behandeling was er geen significante verbetering in de huidlaesies en ontwikkelde zich erytheem op de doelplaatsen. (K) Na 2 maanden behandeling, hoewel erytheem op de behandelingsplaatsen aanhield, vertoonden wratten in zowel het perianale als het vulvaire gebied een significante vermindering. (L) Na 3 maanden behandeling waren de meervoudige wratten volledig verdwenen en verdween het reactieve erytheem voor de hyperthermie op de bestraalde plaatsen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Veranderlijk	Respons groep (n=21)
Leeftijd mediaan (QS)	32 jaar (26,5; 43,5)
Geslacht (mannelijk/%)	11/52.4%
Duur mediaan (QS)	12 (3,24)
Mediaan van het getal (QS)	5 (1,26.5)
Mediaan van de diameter (QS)	8 mm (4,15)
Gemiddelde follow-up tijd	4,6 maanden
Remissie (ja/%)	8/38.1%
Vorige behandeling (ja/%)	9/42.9%

Tabel 1: Demografie en klinische kenmerken van patiënten (N=21). Deze tabel is gewijzigd van¹⁴.

Discussie

Plantaire wratten, condylomata acuminata en gewone wratten omvatten allemaal mucocutane manifestaties als gevolg van infectie met het humaan papillomavirus (HPV); Deze laesies kunnen zich presenteren als solitaire huidlaesies of, vaker, als meerdere laesies¹⁷.

In de voortdurende inspanning om wratten veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV) te bestrijden, is een breed scala aan therapeutische strategieën geïmplementeerd. Deze omvatten destructieve methoden, virusdodende middelen, antimitotische verbindingen en immunotherapeutische benaderingen. Ondanks hun wisselende mate van succes wanneer ze afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt, worden deze behandelingen vaak geassocieerd met bijwerkingen zoals pijn, bloedingen, secundaire infecties en ulceratie, wat de noodzaak van minder invasieve en effectievere behandelingsopties onderstreept¹⁸.

De komst van hyperthermie heeft een veelbelovend alternatief geïntroduceerd voor het huidige therapeutische landschap. Sinds het eerste voorstel in 1992 is hyperthermie uitgebreid onderzocht en herhaaldelijk aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van wratten¹⁹. Met name uit een vergelijkende analyse die 4 maanden na het begin van de behandeling werd uitgevoerd, bleek dat 54,5% van de patiënten die met hyperthermie werden behandeld, volledige klaring van hun laesies bereikte. Deze uitkomst overtrof aanzienlijk het klaringspercentage van 27,2% dat werd waargenomen in de cryotherapiegroep in een onderzoek met 35 deelnemers¹⁵.

Temperatuur komt naar voren als een cruciale factor in de werkzaamheid van hyperthermiebehandelingen voor HPV-geïnduceerde wratten, waarbij variërende temperaturen mogelijk leiden tot diverse therapeutische resultaten²⁰. Een studie heeft aangetoond dat de toepassing van lokale hyperthermie bij 44 °C op een enkele laesie kan resulteren in de gelijktijdige verdwijning van onbehandelde plantaire wratten bij 59,1% van de patiënten, wat de systemische effecten van de behandeling onderstreept^. De gerapporteerde genezingspercentages voor hyperthermie vertonen echter een aanzienlijke heterogeniteit tussen onderzoeken.

De maximaal toelaatbare thermische behandelingstemperatuur is 46 °C. Dit is gebaseerd op voorlopige klinische waarnemingen, die aangeven dat temperaturen van meer dan 46 °C kunnen leiden tot huidletsels zoals blaren en bullae.

Daarom is het identificeren van de optimale therapeutische temperatuur altijd een centraal punt geweest van onderzoeksinspanningen. De gerapporteerde werkzaamheid in deze eerdere onderzoeken komt overeen met de percentages van therapeutisch succes die zijn waargenomen in onze klinische observaties, wat wijst op consistentie in verschillende onderzoeksinstellingen 13,14,15. Een vergelijkende analyse die maanden na de behandeling werd uitgevoerd, onthulde geen significant verschil in de klaringspercentages van gerichte laesies tussen hyperthermie en cryotherapie, zoals gerapporteerd door Qi et ^al.15. Er werd echter een significant voordeel voor hyperthermie waargenomen bij de klaring van niet-doelwitlaesies in vergelijking met cryotherapie¹⁵. Naast de superieure werkzaamheid bij het opruimen van niet-doellaesies, werd hyperthermie ook geassocieerd met verminderde pijn tijdens de behandeling. Patiënten die cryotherapie ondergingen, ervoeren significant hogere pijnscores op een visuele analoge schaal (VAS) dan degenen die werden behandeld met hyperthermie, een verschil dat statistisch significant was¹⁵. In een 3 maanden durende studie door Wei et al. vertoonde hyperthermie een significant hoger genezingspercentage dan placebogecontroleerde groep¹³. Bovendien merkte het recente onderzoek van Chen geen recidief van laesies op bij klinisch genezen patiënten bij de uiteindelijke follow-up, wat suggereert dat hyperthermie het potentieel heeft om het recidiefpercentage te verminderen¹⁴.

Om blaarvorming te voorkomen, is het belangrijk om de omstandigheden te begrijpen die tot blaarvorming kunnen leiden. In een studie van Qi et al. werd waargenomen dat 2 van de 44 patiënten blaren ontwikkelden¹⁵. Blaren bleken meer kans te hebben om zich te vormen wanneer het licht werd geconcentreerd op zeer kleine wratten, wat leidde tot directe blootstelling aan het gezonde huidoppervlak of bij patiënten met een verhoogde gevoeligheid voor licht. Daarom wordt aangeraden om te kiezen voor thermische therapie op grotere laesies, omdat kleinere, zoals filiforme wratten, mogelijk niet geschikt zijn voor deze behandelingsaanpak ^13,15.

Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar het begrijpen van de therapeutische mechanismen van hyperthermie bij het opruimen van wratten. De effectiviteit van hyperthermie is vooral opmerkelijk vanwege zijn dubbele rol: het induceert specifieke immuunresponsen tegen HPV-geïnfecteerde laesies, die essentieel zijn voor zowel zelfregressie als door behandeling ondersteunde klaring van wratten, en het leidt ook tot verlichting van zowel bestraalde als niet-bestraalde huidlaesies^13,15. Deze gerichte aanpak richt zich niet alleen op de behandelde laesie, maar heeft ook systemische implicaties; De immuunreactie die wordt geïnitieerd door de behandeling van een enkele laesie kan zich uitbreiden tot ongerichte of verre laesies. Dit bredere effect wordt toegeschreven aan de systemische immuunrespons die wordt opgewekt door de gelokaliseerde toepassing van hyperthermie. Als gevolg hiervan kunnen laesies die niet direct zijn behandeld ook regressie ervaren of volledig verdwijnen, wat het potentieel van hyperthermie onderstreept om een uitgebreide behandeling voor meerdere wratten te bieden 13,15,18.

We hebben vastgesteld dat patiënten met meerdere wratten ook bijna gelijktijdige klaring van zowel gerichte als niet-gerichte wratten kunnen ervaren. Deze observatie impliceert dat hyperthermie mogelijk de specifieke immuunrespons tegen wratten versterkt, wat de indirecte maar ondersteunende rol ervan in immunotherapie benadrukt. Het lijkt de inherente mechanismen van de huid in te schakelen voor de autonome klaring van HPV-infecties. Het belangrijkste mechanisme dat aan deze werkzaamheid ten grondslag ligt, wordt verondersteld de modulatie van de Langerhans-celfunctie binnen de specifieke immuunrespons te zijn. Deze modulatie verbetert het vermogen om met virus geïnfecteerde keratinocyten aan te pakken en te elimineren^13,15.

Dit verduidelijkt ook de grondgedachte achter het relatief langzamere therapeutische begin dat bij de therapie werd waargenomen, omdat het immuunsysteem tijd nodig kan hebben om een effectieve reactie tegen de virale infectie op te zetten. De algemene toepassing van hyperthermische therapie vereist doorgaans een duur van meer dan maanden. Bovendien is het essentieel dat de therapeutische fase en de geïntensiveerde behandelingsfase worden gescheiden door een interval van 2 weken^21,22. Dit protocol is gebaseerd op het begrip dat de homeostatische balans van Langerhans-cellen (LC's) in de epidermis doorgaans wordt bereikt binnen een tijdsbestek van één tot twee weken. Yoshioka's onderzoek geeft aan dat lokale hyperthermie bij 43°C de LC-homeostase in de epidermis binnen 14 dagen^herstelt22. Deze timing is cruciaal omdat LC's de immuunrespons tegen HPV-geïnfecteerde keratinocyten aansturen. Een behandelingspauze van 2 weken zorgt voor een ruime LC-aanwezigheid voor de volgende behandelingscyclus. Bij een normale huidvernieuwing van 52-75 dagen volstaat een onderzoekseindpunt van 3 maanden om zowel het herstel van de opperhuid als de wrattenklaring te beoordelen, die afhankelijk zijn van de immuunrespons¹³.

Therapietrouw is een cruciale factor bij het waarborgen van de werkzaamheid van thermotherapiebehandelingen. Bij de start van de therapie worden patiënten geïnformeerd dat de therapeutische effecten, hoewel geleidelijk, gepaard gaan met een duidelijk verminderde pijnsensatie in vergelijking met conventionele lasertherapie, en dat er geen risico's zijn zoals bloedingen. Het behandelprotocol wordt aan patiënten gepresenteerd, waarin de voor- en nadelen worden beschreven, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen over hun vermogen om mee te werken aan het behandelplan. Bijgevolg kunnen patiënten die kiezen voor thermotherapie zich doorgaans houden aan het behandelingsregime, omdat ze een realistische psychologische verwachting hebben van de progressie van de behandeling. Bovendien resulteert een uitgebreide uitleg van de voor- en nadelen van de behandeling voor patiënten met meerdere comorbiditeiten die angst voor pijn uiten vaak in bereidwillige betrokkenheid nadat ze de potentiële voordelen hebben begrepen. Daarom worden consultatie vóór de behandeling en voortdurende follow-up als essentiële componenten van het therapeutische proces beschouwd.

Ondanks de verscheidenheid aan behandelingen voor wratten, is er een duidelijke behoefte aan veiligere, effectievere en minimaal invasieve opties die ook pijn minimaliseren²³. Dit is vooral belangrijk voor bepaalde groepen: patiënten met meerdere wratten, patiënten met wratten in gevoelige gebieden zoals de genitaliën en het rectum, zwangere vrouwen, kinderen die gevoelig zijn voor pijn, personen met ernstige systemische ziekten en patiënten met uitgebreide condylomen die recidieven hebben gehad na standaardbehandelingen. Deze strategie omvat gepersonaliseerde communicatie met deze patiënten voorafgaand aan de behandeling om hun specifieke behoeften en zorgen aan te pakken. Ondanks de beperkingen die gepaard gaan met behandelingsopties tijdens de zwangerschap, ervaren veel vrouwen met deze aandoening een progressieve vergroting van de voetwratten. Lokale hyperthermie, voorgesteld als een levensvatbare therapeutische benadering voor zwangere vrouwen, verdient overweging als een veiliger alternatief vanwege het gunstige veiligheidsprofiel bij de behandeling²⁴.

Concluderend benadrukken de bevindingen van de huidige studie de werkzaamheid en veiligheid van lokale hyperthermie als een innovatieve therapeutische strategie voor de behandeling van wratten, wat het potentieel ervan suggereert als een levensvatbaar alternatief voor traditionele behandelingen^. Hoewel de precieze mechanismen en optimale omstandigheden voor lokale hyperthermie niet volledig worden begrepen, heeft deze behandeling een veelbelovende werkzaamheid en veiligheid aangetoond bij de behandeling van wratten. Verdere analyse met grotere klinische steekproeven is echter nodig om de verschillen tussen lokale hyperthermie en conventionele therapieën duidelijker af te bakenen. Toekomstige studies zouden grotere klinische onderzoeken moeten omvatten om onze bevindingen te valideren en de impact van variabelen zoals wrattengrootte en de werkzaamheid van eerdere behandelingen op wrattenresolutie te beoordelen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
YY-WRY-V02 infrarood specifieke golf fotothermische therapeutisch instrument	Liaoning Yanyang Medical Equipment Co., Ltd	Nr. ZL200720185403.3, China Medical University, China)