Het huidige protocol schetst het gebruik van robotgeassisteerde resectie van de pancreaticobiliaire overgang voor de chirurgische behandeling van goedaardige tumoren van de twaalfvingerige darm. Deze aanpak biedt een effectieve oplossing voor de behandeling van deze tumoren, terwijl het verlies van de twaalfvingerige darm wordt geminimaliseerd en de bijbehorende complicaties worden verminderd.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Toepassing van robotgeassisteerde pancreaticobiliaire junctieresectie bij goedaardige duodenale tumoren
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Robotgeassisteerde resectie van de pancreaticobiliaire junctie is een chirurgische techniek die wordt gebruikt om goedaardige tumoren van de twaalfvingerige darm te behandelen. De procedure omvat verschillende belangrijke stappen: het maken van een longitudinale incisie in de twaalfvingerige darm, het wegsnijden van de tumor bij de pancreaticobiliaire overgang, het inbrengen van een galstent, het verbinden van het gal- en darmslijmvlies en het hechten van de duodenale incisie tijdens fase I. Het robotsysteem verbetert het zicht, maakt nauwkeurige operaties mogelijk, minimaliseert tractieletsels aan de twaalfvingerige darm en chirurgisch trauma, zorgt voor nauwkeurige hechting en fixatie van galwegstents, verbindt de galwegen en het slijmvlies van de twaalfvingerige darm en verkort de postoperatieve hersteltijd. Gezien de complexiteit van de operatie en het daarmee gepaard gaande risico op postoperatieve duodenale fistels, zijn een grondige preoperatieve evaluatie en een nauwgezette perioperatieve voorbereiding cruciaal. Voorafgaand aan de procedure werd een uitgebreide beoordeling uitgevoerd, waarbij de medische geschiedenis, familiegeschiedenis, serologische tests en beeldvormende onderzoeken van de patiënt werden geïntegreerd. Speciale nadruk werd gelegd op het bepalen van de goedaardige of kwaadaardige aard van de tumor en het evalueren van de status van het bloedtoevoernetwerk van de darmslagader om de haalbaarheid en werkzaamheid van de operatie vast te stellen. Tijdens de operatie werden inspanningen geleverd om duodenum trauma te minimaliseren en te voorkomen dat het bloedtoevoernetwerk van de duodenale slagader in gevaar komt. Bovendien werd het gebruik van galwegstents als essentieel beschouwd om galvernauwingen te voorkomen, de galafscheiding te vergemakkelijken en galcomplicaties te verminderen. Postoperatief informeerde real-time monitoring van amylase- en geelzuchtindicatoren in drainagevloeistof de tijdige verwijdering van drainagebuizen in overeenstemming met het protocol voor verbeterd herstel na chirurgie (ERAS). Daaropvolgende follow-up duidde op een succesvol herstel, gekenmerkt door een opmerkelijke vermindering van preoperatieve buikpijn, de afwezigheid van complicaties op de lange termijn en geen bewijs van terugkeer van de tumor. Bijgevolg toont robotgeassisteerde resectie van de pancreaticobiliaire junctie een veilige en effectieve chirurgische benadering voor de behandeling van goedaardige duodenumtumoren.
Inleiding
Tumoren van de twaalfvingerige darm zijn relatief zeldzaam, vertonen een lage incidentie en kunnen worden geclassificeerd als goedaardig of kwaadaardig. Primaire tumoren van de twaalfvingerige darm (PTD) komen het meest voor, terwijl secundaire tumoren minder vaak voorkomen 1,2. Veel voorkomende goedaardige tumoren in de twaalfvingerige darm zijn adenoom, stromale celtumor, lipoom, fibroom en hemangioom, waarbij adenoom het meest voorkomt en het potentieel heeft voor kwaadaardige transformatie 3,4,5. De ziekte presenteert zich meestal verraderlijk, waarbij vroege stadia vaak asymptomatisch zijn of niet-specifieke symptomen vertonen, zoals volheid van de bovenbuik, doffe pijn en ongemak. Naarmate de ziekte vordert, kunnen de symptomen bloedarmoede, geelzucht, gastro-intestinale bloedingen, koorts, buikmassa en darmobstructie omvatten, wat een aanzienlijke bedreiging vormt voor de volksgezondheid6. Chirurgische resectie blijft de voorkeursbehandeling voor goedaardige gezwellen in de twaalfvingerige darm7.
De gegeneraliseerde pancreaticobiliaire overgang omvat de pancreaskop, het twaalfvingerige darmwandsegment van de gemeenschappelijke galwegen, het pancreassegment, het dalende deel van de twaalfvingerige darm en het omringende weefsel van de pancreaskop. Meer specifiek wordt het gedefinieerd als het punt waar de gemeenschappelijke galwegen eindigen, de hoofdductus van de alvleesklier zich opent en het gebied tussen de duodenale papilla anatomisch aangeduid als de ampulla van Vater of de papilla8. Tumoren op dit kruispunt kunnen de uitstroom van vloeistoffen belemmeren, wat leidt tot verhoogde druk in de kanalen, verwijding, stasis en steenvorming. Bovendien kunnen deze tumoren de vloeistofstroom verstoren, wat leidt tot reflux, ontsteking en verdere tumorgroei 9,10. In de afgelopen jaren hebben laparoscopische gal- en pancreasoperaties aan populariteit en succes gewonnen als gevolg van de vooruitgang in minimaal invasieve technieken. Traditionele behandelingsmethoden voor goedaardige tumoren van de twaalfvingerige darmpapillen omvatten endoscopische resectie, lokale transduodenale resectie en pancreaticoduodenectomie11,12.
Hoewel laparoscopie op grote schaal wordt toegepast in de chirurgische praktijk, zijn er weinig meldingen geweest over de resectie van goedaardige tumoren van de twaalfvingerige darm, met name die waarbij de twaalfvingerige darmpapilla betrokken is 11,13,14. In deze studie werd een innovatieve behandelmethode gebruikt, waarbij robotgeassisteerde resectie van de pancreaticobiliaire overgang en duodenale anastomose na implantatie van een galstent werden gebruikt. Het algemene doel van deze aanpak is om de doorgankelijkheid van de galwegen te herstellen terwijl de tumor wordt weggesneden, de functie van het spijsverteringsstelsel behouden blijft en het risico op complicaties wordt geminimaliseerd. De grondgedachte voor deze aanpak ligt in het vermogen om de precisie van robotchirurgie te combineren met de voordelen van minimaal invasieve technieken. Deze methode zorgt voor verbeterde visualisatie, verhoogde behendigheid en verbeterde controle tijdens complexe dissecties, vooral in delicate anatomische gebieden zoals de pancreaticobiliaire overgang. Door een geavanceerd robotsysteem te integreren, vergemakkelijkt deze aanpak niet alleen de verwijdering van laesies, maar herstelt het ook de doorgankelijkheid van de galwegen, behoudt het de functionaliteit van het spijsverteringsstelsel en minimaliseert het complicaties zoals gallekkage, lekkage van de alvleesklier, bloedingen en infecties, wat uiteindelijk positieve klinische resultaten aantoont.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:
Deze studie presenteert een 66-jarige vrouwelijke patiënt die in het ziekenhuis werd opgenomen vanwege buikpijn die meer dan een maand aanhield. Een CT-scan toonde een massa van 13 mm x 13 mm in het papillaire gebied van de twaalfvingerige darm, gekenmerkt door een duidelijke grens (zie figuur 1). Preoperatieve gastroscopie duidde op een vergrote duodenale papil met congestie en erosie aan het oppervlak (zie figuur 2A-B). Bovendien toonde echografie gastroscopie een bezette duodenale papil aan van ongeveer 19,1 mm x 15,4 mm, die zich uitstrekte tot het einde van de hoofdductus pancreaticus (zie figuur 2C-D). Pathologische analyse met behulp van hematoxyline- en eosine (HE)-kleuring bevestigde de aanwezigheid van een papillair viluus buisvormig adenoom van de twaalfvingerige darm (zie figuur 3). De patiënt had geen significante medische geschiedenis en haar bevindingen voor lichamelijk onderzoek en laboratoriumresultaten waren onopvallend.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De operatie is routinematig en heeft ethische goedkeuring gekregen. De inhoud en werkwijze van het onderzoek voldoen aan de medisch-ethische normen en eisen. De ethische commissie van de zes aangesloten ziekenhuizen van de Sun Yat-sen University heeft deze studie goedgekeurd. De patiënt gaf schriftelijke geïnformeerde toestemming.
1. Selectie van patiënten
- Gebruik de volgende inclusiecriteria: goedaardige tumoren van de twaalfvingerige darm, waaronder adenoom, stromale celtumor, lipoom, fibroom en hemangioom.
- Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: kwaadaardige tumoren van de twaalfvingerige darm, waaronder adenocarcinoom, leiomyosarcoom, kwaadaardig lymfoom, carcinoïde, enz. Bovendien worden patiënten met ernstige comorbiditeiten zoals hartaandoeningen en diabetes, stollingsstoornissen of aanleg voor bloedingen, ernstige systemische infecties of een slechte algehele gezondheidstoestand waardoor ze ongeschikt zijn voor een operatie, uitgesloten. Bovendien worden ook patiënten die persoonlijk de chirurgische ingreep hebben geweigerd, uitgesloten.
2. Preoperatieve voorbereiding, operatieve positie en anesthesie
- Vraag de patiënt om zich de dag voor de chirurgische ingreep aan een vetarm, zoutarm en suikerarm dieet te houden en gedurende ten minste 8 uur voorafgaand aan de operatie geen voedsel of water te consumeren.
- Plaats de patiënt in rugligging met het hoofd omhoog en iets naar links gekanteld.
- Dien algemene anesthesie toe met 1%-4% sevofluraan, cyclopofol (10 mg/ml), cisatracurium (2 mg/ml) en sufentanil (5 μg/ml). Voer endotracheale intubatie uit. Evalueer het verdovende effect op basis van de post-anesthesie en intraoperatieve omstandigheden van de patiënt, waaronder de aanwezigheid van een volledig anesthesieblok, de afwezigheid van aanvullende medicijnen tijdens de procedure en de stabiliteit van vitale functies.
3. Chirurgische ingreep
- Maak een verticale incisie 1 cm onder de navel en insuffileer kooldioxide met een Veress-naald in de buikholte om een pneumoperitoneum te creëren. Dit zorgt ervoor dat de buik wordt opgeblazen, waardoor een groter en helderder operatieveld ontstaat, wat de procedure vergemakkelijkt. Breng vervolgens een trocar van 10 mm in en breng de laparoscoop (de derde arm van de robot) in nadat het pneumoperitoneum tot stand is gebracht.
- Exploteer de intraperitoneale organen om te zien dat er geen ascites waren (geïdentificeerd als vloeistof zichtbaar in de buik) en dat er geen tekenen waren van tumorimplantatie of metastase. Als er tekenen zijn van tumorimplantatie of metastase, zullen knobbeltjes of laesies zichtbaar zijn in gebieden buiten de primaire tumorplaats op de camera.
- Plaats de andere drie trocars in de volgende posities: een trocar van 10 mm ter hoogte van de rechter voorste oksellijn (de eerste arm van de robot), een trocar van 10 mm in de mediale lijn tot het snijpunt van de navelstreng en de midclaviculaire lijn (de tweede arm van de robot), een trocar van 10 mm in de 5 cm boven de navel, aan de linker midclaviculaire lijn (de vierde arm van de robot). Bereid bovendien twee hulppoorten van 12 mm voor op de verticale lijn in het midden tussen trocars genummerd 2 en 3 en mediaal naar de linker midclaviculaire lijn (zie figuur 4).
- Sluit de robot aan op de bedieningshendel van de robot en voer de laparoscopische handeling uit met behulp van de robot (zie afbeelding 5).
- Mobiliseer de dalende en horizontale delen van de twaalfvingerige darm via een Kocher-incisie.
- Gebruik een ultrasoon mes om het dalende deel van de twaalfvingerige darm van ongeveer 8 cm te ontleden (zie figuur 6) en identificeer de papillaire massa van de twaalfvingerige darm.
- Gebruik een ultrasoon mes om de twaalfvingerige darm en spierlaag in te snijden met een snijdiepte van 3-5 mm rond de tumor. Snijd de tumor volledig weg en vries de monsters onmiddellijk in om te onderzoeken. De resultaten toonden geen kwaadaardig bewijs aan in het papillaire adenoom van de twaalfvingerige darm.
- Gebruik een 4-0 resorbeerbare lijn om discontinu de ingesneden duodenale plooi, de spierlaag en de stomp van het samenvloeiende deel van de galwegen van de alvleesklier te anastomoseren.
- Plaats de stentbuis om ze te ondersteunen (zie afbeelding 7). Gebruik de 4-0 priline om te hechten en plaats de stent in het distale deel van de twaalfvingerige darm (zie afbeelding 8).
OPMERKING: De diameter en lengte van de stentbuis waren respectievelijk 2,67 mm en 10 cm. (zie Tabel met materialen). - Hecht met tussenpozen de slijmvlieslaag van de incisie in de twaalfvingerige darm en de plasmaspierlaag om de wond te begraven met behulp van 3-0 putis (zie figuur 9).
- Spoel de buikholte met zoutoplossing om te controleren op eventuele bloedingen en plaats een afvoer bij respectievelijk Winslow foramena en para duodenum. Gebruik ten slotte 4-0 zijde om de incisie te hechten en de operatie is voltooid.
4. Postoperatieve verpleging en monitoring
- Voer ECG-bewaking uit en dien na de operatie zuurstof met een laag debiet toe.
- Moedig de patiënt aan om een halfvloeibaar dieet te volgen en op de 1edag na de operatie bedoefeningen te doen.
- Beheer ontstekingsremmende, hemostatische, pijnstillende, albumine- en zuuronderdrukkende behandelingen.
- Controleer veranderingen in amylase- en bilirubinespiegels in de drainagebuis op de1e,2e,3e,5e, 7e en 9e dag na de operatie.
OPMERKING: Het is van cruciaal belang om de doorgankelijkheid van de drainagebuis te behouden en om een vroeg herstel van de gastro-intestinale functie te garanderen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Op 14 januari 2024 werd in het ziekenhuis een robotgeassisteerde resectie van de pancreaticobiliaire overgang uitgevoerd, gevolgd door implantatie van een galstent en anastomose van het galkanaal en de twaalfvingerige darm. De resultaten van postoperatieve pathologie kwamen overeen met de preoperatieve bevindingen van andere ziekenhuizen. De amylase- en bilirubinespiegels na de drainage vertoonden een significante afname (zie tabel 1) en de patiënt ervoer een soepel hers...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Goedaardige tumoren van de twaalfvingerige darm komen niet vaak voor in de klinische praktijk, maar ze kunnen tot ernstige complicaties leiden 1,15,16. De keuze van de behandeling hangt af van factoren zoals de grootte, locatie en weefseltype van de laesie. Gezien de relatief vaste positie van de twaalfvingerige darm, die zich vaak achter het buikvlies bevindt en nauw verbonden is met de kop van...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële banden om bekend te maken.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door subsidies van het Project of Guangdong Clinical Medical Research Center of Digestive Diseases (2020B1111170004), National Key Clinical Discipline en het programma van Guangdong Provincial Clinical Research Center for Digestive Diseases.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Abdominal instrument button | Johnson & Johnson | / | / |
| Abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | / | / |
| Abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | / | / |
| Abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Johnson | / | / |
| Blade | Johnson & Johnson | / | / |
| Blood pad | Johnson & Johnson | / | / |
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Da Vinci robot (IV) | Intuitive Surgical, USA | / | / |
| Disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 10 cm x 2.67 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | / | / |
| Forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Hilt | Johnson & Johnson | / | / |
| Holding flask | Johnson & Johnson | / | / |
| Intestinal forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoscope | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | / | / |
| Long curved forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Medium curved forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Needle holders | Johnson & Johnson | / | / |
| Ovoid forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | / | / |
| Purse string forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Right angled forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Right angled forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Scissors | Johnson & Johnson | / | / |
| Siphonhead | Johnson & Johnson | / | / |
| Small cup | Johnson & Johnson | / | / |
| Small curved forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | / | / |
| Steel ruler | Johnson & Johnson | / | / |
| Straight forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | / | / |
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Syringe | Johnson & Johnson | / | / |
| Syringe needle | Johnson & Johnson | / | / |
| Tissue forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | / | / |
| Ultrasound knife | Johnson & Johnson | / | / |
| Yarn ball | Johnson & Johnson | / | / |
Referenties
- Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
- Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
- Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
- Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
- Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
- Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
- Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
- Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
- Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
- Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
- Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
- Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
- Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
- Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
- Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
- Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
- Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
- Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
- Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
- Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
- Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
- Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
- Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
- Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
- Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
- Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
- Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
- Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
- Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
- Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
- Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
- Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
