Trans-arteriële indocyanine groene kleuring voor nauwkeurige anatomische hepatectomie van leversegmenten VII en VIII

Samenvatting

Laparoscopische anatomische hepatectomie heeft wereldwijde erkenning gekregen in leverchirurgie. Het afbakenen van tumorgrenzen in leversegmenten VII en VIII brengt echter verschillende technische uitdagingen met zich mee. Dit protocol maakt gebruik van trans-arteriële indocyaninegroen (ICG)-kleuring om leversubsegmenten nauwkeurig te identificeren, waardoor volledige tumorresectie wordt vergemakkelijkt met behoud van functioneel levervolume.

Samenvatting

Anatomische hepatectomie voor resectabel hepatocellulair carcinoom (HCC) wordt met precisie uitgevoerd met behulp van het Glissonean-systeem, echografie en indocyaninegroene (ICG) fluorescentiekleuring om leversegmenten te definiëren, chirurgische radicaliteit te verbeteren en levervolume te behouden. Laparoscopische klemming en echogeleide ICG-kleuring voor diepgewortelde tumoren in leversegmenten VII en VIII vormen echter een uitdaging vanwege de diepte van de Glissonean-kanalen en andere technische beperkingen. Deze studie had tot doel deze obstakels te overwinnen door een protocol te onderzoeken met behulp van trans-arteriële ICG-kleuring, een techniek die specifiek is afgestemd op complexe anatomische hepatectomie van leversegmenten VII en VIII. Bij deze methode kreeg een interventionalist toegang tot de rechter dijbeenslagader en ging naar de coeliakiestam voor arteriografie, gevolgd door strategische plaatsing van een microkatheter in het bloedtoevoervat van de tumor om chirurgische resectie te vergemakkelijken. Tijdens de operatie werd ICG via de microkatheter geïnjecteerd om het leversegment van de tumor fluorescerend te labelen, waardoor nauwkeurige anatomische resectie onder fluorescentiebegeleiding mogelijk was. Deze trans-arteriële ICG-kleuringsbenadering maakt de nauwkeurige identificatie van tumorsubsegmenten mogelijk, vergemakkelijkt volledige resectie en optimaliseert het behoud van de leverfunctie, waardoor uiteindelijk de oncologische resultaten worden verbeterd zonder het aantal chirurgische complicaties te verhogen.

Inleiding

Hepatocellulair carcinoom (HCC) is de meest voorkomende kwaadaardige tumor van het spijsverteringsstelsel en staat op de vierde plaats in incidentie in China en op de eerste plaats wereldwijd. HCC is verantwoordelijk voor naar schatting 50% van de jaarlijkse nieuwe gevallen en sterfgevallen wereldwijd¹. Laparoscopische anatomische hepatectomie is een van de belangrijkste radicale behandelingen voor patiënten met HCC ^2,3 in een vroeg stadium. Volgens het Glissonean-systeem maakt de ingewikkelde architectuur van de lever een nauwkeurige indeling in acht verschillende segmenten mogelijk, elk met zijn eigen bloedtoevoer, galwegen en vasculaire drainage. Deze anatomische segmentatie is gebaseerd op de capsule van Glisson, die elk segment omhult en een structurele basis vormt voor de functionele en chirurgische delingen van de lever⁴. Hoewel de mate van resectie kan worden bepaald op basis van de ischemische gebieden van het leveroppervlak, zijn de intersegmentale anatomische vlakken meer afhankelijk van de oriëntatie van de leverader of de subjectieve visuele beoordeling van de operator⁵.

Technologische vooruitgang heeft hepatobiliaire chirurgen in staat gesteld om anatomische hepatectomie uit te voeren met behulp van echografie en indocyaninegroen (ICG) fluorescentiekleuring om specifieke leversegmenten te identificeren, wat leidt tot verbeterde radicale resultaten en een verhoogd restlevervolume ^6,7. ICG-kleuring zorgt voor een duidelijke afbakening van het vlak voor diepe leverresectie en is gecategoriseerd in positieve en negatieve kleuring⁸. Voor tumoren die zich in segmenten VII en VIII bevinden, dringen de Glissonean-kanalen echter diep door in het leverparenchym, waardoor laparoscopische klemming en daaropvolgende negatieve kleuring een uitdaging zijn⁹.

Naast de conventionele methode voor negatieve kleuring, kan positieve kleuring worden uitgevoerd door ICG rechtstreeks in de poortader van het doelsegment te injecteren onder echografische begeleiding, waarbij de grenzen van het leversegment nauwkeurig worden afgebakend. Deze techniek brengt echter uitdagingen met zich mee vanwege de technische beperkingen van ultrasone geleiding en variaties in vertakkingspatronen van poortaders^10,11. Bovendien is het vaak complex om nauwkeurig toegang te krijgen tot specifieke poortadertakken voor gerichte positieve kleuring. De variabiliteit in de anatomie van de poortader introduceert onzekerheid die de procedurele nauwkeurigheid kan beïnvloeden, zelfs voor ervaren chirurgen. Gezien deze uitdagingen is het ontwikkelen van nieuwe technieken om de precisie van de identificatie van leversegmenten te verbeteren van cruciaal belang geworden bij hepatobiliaire chirurgie. Vooruitgang die een efficiënte navigatie door het ingewikkelde vasculaire landschap van de lever mogelijk maakt, is dringend nodig om nauwkeurige positieve kleuringsresultaten te garanderen.

Hepatische arteriografie is een geavanceerde diagnostische techniek die minimaal invasieve katheterisatie van de leverslagader omvat in combinatie met de strategische injectie van een contrastmiddel. Deze beeldvormingsmethode geeft een duidelijk beeld van het ingewikkelde vasculaire netwerk van de lever, een cruciale stap in het visualiseren en in kaart brengen van de bloedtoevoer van hepatocellulair carcinoom (HCC)¹². Bovendien levert de leverslagader tot 90% van het bloed aan HCC's. Bijgevolg is leverarteriografie een essentieel hulpmiddel voor nauwkeurige tumoridentificatie en het opstellen van gerichte behandelplannen, waaronder precisie trans-arteriële chemo-embolisatie en chemotherapie met infusie van de leverslagader^13,14.

Deze studie onderzocht een protocol met behulp van trans-arteriële indocyaninegroen (ICG) kleuring, een techniek die specifiek is afgestemd op complexe anatomische hepatectomie van leversegmenten VII en VIII. Deze methode maakt de nauwkeurige injectie van ICG in het beoogde levervaatstelsel mogelijk, waardoor een levendige visualisatie van de anatomische segmenten van de lever mogelijk is, een nauwkeurige identificatie van de doelleverpedikel en een duidelijke afbakening van het leverresectievlak. De selectieve ICG-fluorescentiekleuring van specifieke bloedvaten die de aangetaste segmenten voeden, labelt de ingewikkelde structuur van de lever, waardoor chirurgen een realtime, high-definition kaart van de leversegmenten krijgen. Dit niveau van precisie zorgt niet alleen voor volledige excisie van de tumor, maar optimaliseert ook het behoud van de resterende leverfunctie, wat uiteindelijk de postoperatieve kwaliteit van leven verbetert. Deze vooruitgang verbetert de oncologische resultaten aanzienlijk door een evenwicht te bereiken tussen effectieve verwijdering van tumoren en behoud van de leverfunctie. Bovendien brengt deze techniek geen extra chirurgische risico's of complicaties met zich mee. Ten slotte vertegenwoordigt de integratie van dit protocol in de leverarteriografie een evolutie in chirurgische normen voor HCC, waardoor ervoor wordt gezorgd dat getroffen patiënten de veiligste, meest effectieve en meest innovatieve zorg krijgen.

Protocol

Dit studieprotocol voldeed aan de ethische richtlijnen die waren opgesteld door de relevante commissie voor experimenten met mensen en voldeed aan institutionele en nationale normen, evenals aan de principes die zijn uiteengezet in de Verklaring van Helsinki van 1964 en de daaropvolgende wijzigingen. Ethische goedkeuring voor deze studie werd verleend door de Institutional Review Board van de Ethische Commissie van het Guangdong Provincial People's Hospital. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt die in dit onderzoek was opgenomen, die schriftelijke toestemming gaf voor de publicatie van geanonimiseerde informatie. De indicaties en contra-indicaties voor synchrone interventies komen in grote lijnen overeen met die voor laparoscopische radicale hepatocellulaire carcinoomchirurgie, maar omvatten specifieke overwegingen. De inclusiecriteria bestonden uit stroomgebiedresectie van leversubsegmenten, zoals S4A, S8V en S8D, vooral wanneer de segmentale poortader moeilijk te doorboren was; een duidelijk gedefinieerde vasculaire toevoer; en meerdere tumorknobbeltjes beperkt tot hetzelfde leversegment of dezelfde kwab. De uitsluitingscriteria omvatten complexe vasculaire aandoeningen, zoals arterioveneuze fistels, vasculaire varianten of vasculaire occlusie, evenals een bekende allergie voor contrastmiddelen. De details van de gebruikte reagentia en apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Steriliseer de chirurgische instrumenten en controleer de functionaliteit van de apparatuur vóór de operatie.
2. Reinig de buikhuid en zorg ervoor dat u 6 uur voor de operatie niet drinkt.

2. Procedure voor embolisatie van de transkatheter van de leverslagader

1. Steriliseer de rechterdij en rangschik de operatielakens.
2. Verdoof de patiënt met 2% lidocaïne en voer een arteriële punctie uit op een plaats die ongeveer 1,5 cm lager is dan de rechter liesband.
3. Visualiseer de bloedtoevoer van de tumor. Identificeer de bloedtoevoer van de tumor die afkomstig is van de vertakkingen van de rechter leverslagader in segmenten VII en VIII (respectievelijk A7 en A8)¹⁵.
4. Injecteer ICG (1:500 verdunning, 3 ml) in A7 (waar de tumor zich voornamelijk in segment VII bevindt), breng de embolisatiespoel via een microkatheter naar A7 en laat de embolisatiespiraal los om de bloedtoevoer naar A7¹⁶ te blokkeren.
5. Plaats een microkatheter in A8 voor intraoperatieve ICG-injectie.
6. Breng de prikplaats die in stap 2.2 is gemaakt onder druk en ga onmiddellijk door naar het stadium van de laparoscopische anatomische hepatectomie.

3. Laparoscopische anatomische hepatectomie van leversegmenten VII/VIII

1. Scheid verklevingen tussen de buikholte en de rechterlever met behulp van een ultrasoon scalpel.
2. Visualiseer fluorescerende kleuring aan de rand van de tumor in segment S7 na het overschakelen van normale laparoscopie naar ICG-fluorescentiemodus.
3. Maak het perihepatische ligament vrij en scheid de tumoradhesie van het middenrif.
4. Voer intraoperatieve ICG-kleuring (1:500 verdunning, 3 ml) van A8 uit via een vooraf geplaatste microkatheter in A8.
5. Herbevestig de tumorgrenzen (gelegen in segmenten S7 en S8, ongeveer 8 cm × 7 cm) met behulp van echografie.
6. Maak een voorgesneden lijn langs de fluorescentiegrens.
   OPMERKING: Aangezien de tumor ongeveer 8 cm × 7 cm groot is, moet de voorgesneden lijn iets groter zijn dan de tumormarges om volledige resectie te garanderen met behoud van oncologische veiligheid.
7. Snijd het leverparenchym in met behulp van een ultrasoon scalpel.
   OPMERKING: Aangezien de tumor ongeveer 8 cm × 7 cm groot is, moet de incisie van het leverparenchym ten minste 1 cm buiten de fluorescentiegrens uitsteken om een veilige marge te garanderen.
8. Klem de intersegmentale vaten vast tussen de segmenten S6 en S7, gevolgd door de doorsnijding.
9. Leg het uiteinde van de rechter leverader bloot, klem en transecteer.
10. Leg de steel van Glisson bloot met behulp van de extrafasciale benadering¹⁷.
11. Klem en doorsnijd de korte leveraders.
12. Leg de steeltjes van de Glisson van segmenten 7 en 8 (G7, G8) adequaat bloot.
13. Transecteer de steelvoet van Glisson van segment 7 met behulp van een snijoccluder.
14. Leg de steel van de Glisson van segment 8 (G8) adequaat bloot.
15. Steek een hechtdraad maat 4-0 door en gebruik een snij-afsluiter om de steelsteel van Glisson van segment 8 (G8) te doorsnijden.
16. Leg de oorsprong van de rechter leverader bloot.
17. Transecteer de oorsprong van de rechter leverader met behulp van een snijdende occluder.
18. Extraheer de tumor via een minimaal invasieve subxiphoid incisie.

4. Postoperatieve zorg en monitoring

1. Breng de patiënt over naar de intensive care (ICU) of een afdeling met een hoge afhankelijkheid voor nauwlettende monitoring van vitale functies, waaronder bloeddruk, hartslag, zuurstofverzadiging en urineproductie.
2. Dien postoperatieve pijnbestrijding toe met behulp van patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) of intraveneuze analgetica volgens institutionele protocollen.
3. Controleer op tekenen van bloeding of bloeding door de afvoeroutput van de operatieplaats te beoordelen en het hemoglobinegehalte met regelmatige tussenpozen te controleren.
4. Herintroduceer geleidelijk de orale inname, te beginnen met heldere vloeistoffen en over te stappen op een regelmatig dieet zoals verdragen, terwijl u controleert op tekenen van misselijkheid, braken of gastro-intestinaal ongemak.
5. Plan regelmatige vervolgbezoeken om de leverregeneratie, tumorrecidief (indien van toepassing) en het algehele herstel te controleren door middel van beeldvorming en bloedonderzoek.
   OPMERKING: Voor deze studie werd de follow-up uitgevoerd de eerste maand na de operatie, gevolgd door elke 3 maanden gedurende 2 jaar na de operatie.

Resultaten

Preoperatieve driedimensionale (3D) leverreconstructie en leverarteriografie van de patiënt toonden aan dat de tumor voornamelijk werd gevasculariseerd door takken A7 en A8 van de leverslagader (Figuur 1). Een embolisatiespoel werd gebruikt om tak A7 af te sluiten en een microkatheter werd in tak A8 geplaatst voor de intraoperatieve injectie van indocyaninegroen (ICG) (Figuur 2).

Na embolisatie van de...

Discussie

De bovenste posterieure regio's van de lever, met name segmenten VII en VIII, vormen aanzienlijke uitdagingen bij de anatomische afbakening. Als gevolg hiervan zijn het nauwkeurig identificeren en wegsnijden van deze segmenten complexe maar kritieke aspecten van leverchirurgie^18,19. De trans-arteriële indocyaninegroen (ICG) kleuringsbenadering tijdens anatomische hepatectomie biedt duidelijke voordelen bij de behandeling van tumo...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
B-scan ultrasonografie	BK Medical	Pro Focus 2202
Gebogen snijder stapler	ETHICON	ECH45C
FloNavi Endoscopisch Fluorescerend Beeldvormingssysteem	OptoMedic Group	FloNavi 2100
Microcatheter	Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	C2215045