Om de moeilijkheid te omzeilen om de anastomose van de ductus pancreaticosa en het jejunale slijmvlies onder laparoscopie te voltooien voor patiënten met een kleine ductus pancreaticojejunosum voor patiënten met een kleine ductus pancreaticojejunostomie van de ductus pancreatico.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Omgekeerde naald Continue hechting van de pancreatico-ductus aan jejunal mucosale pancreatico-intestinale anastomose bij laparoscopische pancreaticoduodenectomie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische pancreaticoduodenectomie (LPD) wordt beschouwd als de Mount Everest-operatie in laparoscopische chirurgie vanwege het complexe chirurgische proces, de hoge technische vereisten en de hoge incidentie van complicaties. Pancreaslekkage is een veel voorkomende complicatie van LPD en ernstige pancreaslekkage kan het leven van de patiënt in gevaar brengen. Het optreden van pancreaslekkage wordt beïnvloed door meerdere factoren, en de keuze van de pancreatico-intestinale anastomosemethode en de kwaliteit van de anastomose zijn de enige controleerbare factoren tijdens de operatie. Om het optreden van lekkage van de alvleesklier, met name ernstige lekkage van de alvleesklier (graad B/C), te verminderen, hebben alvleesklierchirurgen de afgelopen jaren de LPD pancreatico-intestinale anastomosemethode voortdurend verbeterd en geïnnoveerd. Jejunale mucosale anastomose van de pancreasductus is een van de meest gebruikte intestinale anastomoseprocedures van de pancreasbuis en is internationaal erkend. Vanwege het unieke perspectief, de operationele beperkingen en het gebrek aan tactiele sensatie van laparoscopische hechting, is het moeilijk om de anastomose van de pancreasductus en het jejunale slijmvlies onder laparoscopie te voltooien voor patiënten met kleine pancreaskanalen (< 3 mm) en zacht en kwetsbaar pancreasweefsel. Ons team heeft op innovatieve wijze laparoscopische omgekeerde naald toegepast, continue hechting van de ductus pancreaticus aan het jejunale slijmvlies voor pancreas-darmanastomose. Vergeleken met de traditionele laparoscopische ductus van de alvleesklier naar het jejunale slijmvlies voor anastomose van de pancreasdarm, is het meer in overeenstemming met het perspectief van de laparoscopische operatie, vermindert het de moeilijkheid om te hechten, verkort het de anastomosetijd, verbetert het de kwaliteit van anastomose en vermindert het optreden van pancreaslekkage. Bovendien kan het het verbruik van hechtingen verminderen en het aantal knopen minimaliseren.
Inleiding
Laparoscopische pancreaticoduodenectomie (LPD) wordt voornamelijk gebruikt voor de behandeling van kwaadaardige tumoren rond de pancreaskop en de ampulle. Zoals voor het eerst beschreven door Gagner en Pomp in 1994, heeft LPD de voordelen van een korte ziekenhuisopnametijd en een laag percentage onbedoelde heropnames. Vergeleken met traditionele open pancreaticoduodenectomie heeft het uitstekende voordelen bij het verminderen van pijn en het verkorten van het ziekenhuisverblijf 1,2. Pancreaslekkage is een veel voorkomende complicatie van LPD en ernstige pancreaslekkage kan het leven van de patiënt in gevaar brengen. Het optreden van pancreasfistel wordt beïnvloed door verschillende factoren. Het kiezen van een redelijke methode voor pancreas- en darmreconstructie kan de incidentie van postoperatieve pancreasfistels, de sleutel tot een succesvolle operatie, effectief verminderen3. Om het optreden van lekkage van de alvleesklier, met name ernstige lekkage van de alvleesklier (graad B/C), te verminderen, hebben alvleesklierchirurgen de afgelopen jaren de LPD pancreatico-intestinale anastomosemethode voortdurend verbeterd en geïnnoveerd.
Op dit moment zijn er problemen met pancreas-intestinale anastomose bij LPD: pancreas jejunale mucosale anastomose is een van de meest gebruikte pancreas-intestinale anastomosemethoden, voor het eerst voorgesteld door Varco in 19454. Het past zich fysiologisch aan het groeipatroon van het slijmvlies aan en kan de biologische genezing van het slijmvlies van de pancreaticoot en het jejunale slijmvlies bevorderen, waardoor het internationaal een algemeen erkende pancreatico-intestinale anastomose is5. Vanwege het unieke perspectief, de operationele beperkingen en het gebrek aan tactiele sensatie van laparoscopisch hechten, is de anastomose van de ductus pancreaticus en het jejunale slijmvlies complex en vereist het laparoscopische hechttechnieken op hoog niveau. Voor patiënten met kleine pancreaskanalen (< 3 mm) en zacht en kwetsbaar pancreasweefsel. Zelfs bekwame chirurgen kunnen de kwaliteit van de pasvorm niet garanderen.
Het doel van deze studie is het introduceren van een laparoscopische omgekeerde naald continue hechting van de ductus pancreaticus voor jejunale mucosale pancreaticointestinal anastomose bij LPD en het samenvatten van onze ervaring. Deze techniek maakt gebruik van een 5-0 PDS-hechtdraad om de ductus pancreaticus en het jejunale slijmvlies continu te hechten. Vergeleken met traditionele laparoscopische anastomose van de ductus pancreaticus en het jejunale slijmvlies, zijn de voordelen onder meer een betere uitlijning met het laparoscopische operatieperspectief, minder moeilijkheid met hechten, kortere operatietijd, lagere incidentie van pancreaslekkage en minder verbruik van hechtdraad.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van onze instelling en alle patiënten gaven geïnformeerde toestemming voordat ze aan de studie deelnamen. Het protocol volgt de richtlijnen van de Ethical Review Measures for Biomedical Research Involving Human Subjects (2016), de WMA Helsinki Declaration en de CIOMS International Ethical Guidelines for Human Biomedical Research, en werd beoordeeld door de ethische commissie van het Meizhou People's Hospital. Elke patiënt ondertekende vóór de operatie een formulier voor geïnformeerde toestemming voor het chirurgisch plan.
1. Preoperatieve stappen
- Voer CT- en MR-onderzoeken uit vóór de operatie en stel een diagnose voor pancreaskopkanker of periampullair carcinoom. Zorg ervoor dat de patiënt indicaties heeft voor laparoscopische pancreaticoduodenectomie en geen chirurgische contra-indicaties.
2. Eerste chirurgische procedures
- Preoperatieve voorbereiding
- Vraag de patiënt om plat op de operatietafel te gaan liggen, met beide onderste ledematen gescheiden. Desinfecteer en leg onder algemene anesthesie steriele stoffen handdoeken neer volgens de routine van een operatie aan de bovenbuik.
- Plaatsen van de trocar voor laparoscopische chirurgie
- Volgens de consensus van deskundigen over laparoscopische pancreaticoduodenectomie, maak een longitudinale incisie van 1 cm met een chirurgisch mes onder de navel en vestig een pneumoperitoneum met CO2 bij een druk van 12 mmHg. Gebruik de 5-gaats methode voor laparoscopische chirurgie6 (Figuur 1).
- Laparoscopische exploratie en resectie
- Voer laparoscopische abdominale exploratie en resectie uit zoals hieronder beschreven.
- Ontleed het gastrocolische ligament met een ultrasoon mes, ga de darmzak binnen en leg de alvleesklier bloot. Scheid en snijd de maagomentum bloedvaten en hepatogastrische ligamenten af van het distale uiteinde tot het proximale uiteinde van de maag, en gebruik een lineair snijdende nietmachine om de kruising van het middelste en onderste derde deel van het maaglichaam af te snijden.
- Scheid het hepatoduodenale ligament, leg de juiste leverslagader, de gemeenschappelijke leverslagader, de poortader en de gemeenschappelijke galwegen bloot, verwijder de lymfeklieren en het vetweefsel van het hepatoduodenale ligament en verwijder de lymfeklieren naast de gemeenschappelijke leverslagader. Scheid, lig en snijd de rechter maagslagader en gastroduodenale slagader af.
- Leg de superieure mesenteriale ader onder de pancreashals bloot, isoleer, ligate en snijd de gastrocolische aderstam af, en scheid de superieure mesenteriale ader van het losse weefsel tussen de pancreashals. Markeer de pancreasresectielijn voor de pancreashals en snijd de pancreas af. Scheid het weefsel tussen de pancreaskop en het dwarse darmmesenterium, open het peritoneum aan de buitenkant van de dalende twaalfvingerige darm en scheid de fasciale ruimte achter de pancreaskop en de twaalfvingerige darm.
- Snijd het ligament van de Qu open, trek het proximale jejunum door de superieure mesenteriale slagader en ader naar de rechterkant van de pancreaskop, maak het proximale jejunale mesenterium los en gebruik een rechte snijdende nietmachine om het jejunum 10 cm onder het ligament van de Qu te snijden. Scheid het mesenterium van het processus uncinate, scheid, ligate en snijd de pancreaskop, uncinate processe takken en gerelateerde takken van de poortader, mesenteriale slagader en superieure mesenteriale ader af.
- Verwijder de lymfeklieren achter de pancreaskop, de twaalfvingerige darm, de mesenteriale slagader en de rechterkant van de buikstam. Ontleed de galblaasdriehoek, klem het proximale uiteinde van de galblaasslagader vast met Hemolok, snijd de galblaasslagader door met een ultrasoon mes, pel het galblaasbed omgekeerd af en snijd de gemeenschappelijke levergeleider af.
- Verwijder op dit punt volledig het distale uiteinde van de maag, de twaalfvingerige darm, het proximale uiteinde van het jejunum, de kop van de alvleesklier, de galblaas, de gemeenschappelijke galwegen en het omringende vetweefsel van de lymfeklieren, plaats ze in een monsterzak en haal de monsterzak eruit.
- Spijsvertering reconstructie
- Gebruik de Child-methode voor gastro-intestinale reconstructie, waaronder pancreas-intestinale anastomose, gal-intestinale anastomose en gastro-intestinale anastomose.
- Laparoscopische omgekeerde naald continue hechting van pancreaticuskanaal voor jejunale mucosale pancreaticointestinal anastomose
- Voer proefplaatsing uit van de stentbuis van het pancreaskanaal (Figuur 2A). Gebruik 4-0 niet-resorbeerbare hechtdraad om de jejunale serosale spierlaag en de achterste pancreasstomp 4 te hechten (Figuur 2B).
- Span de doorlopende hechting van de jejunale seromusculaire laag en de achterste hechting van de pancreasstomp aan (Figuur 2C). Snijd het jejunum open, met een incisie die gelijk is aan de diameter van de ductus pancreaticus (Figuur 2D).
- Voer met een 5-0 PDS II het achterste deel van de kleine incisie in het jejunum en de achterwand van de ductus pancreaticus uit met drie naalden (Figuur 2E). Span de hechtlijn aan voor het achterste deel van de doorlopende jejunale kleine incisie en de achterwand van de ductus pancreaticus (Figuur 2F).
- Plaats de stentbuis van de pancreasbuis (Figuur 2G). Gebruik 5-0 PDS II om het voorste deel van de kleine incisie in het jejunum en de voorwand van de ductus pancreaticus te hechten met drie naalden (Figuur 2H).
- Knoop de hechtlijn van de voor- en achterkant van de kleine incisie in het jejunum en de voorste en achterwanden van de ductus pancreaticus vast door middel van continue omgekeerde naaldhechting (Figuur 2I).
- Voer bij een 4-0 niet-resorbeerbare hechting de jejunale seromusculaire laag en het voorste deel van de pancreasstomp uit met vier naalden (Figuur 2J).
- Voer het hechten van de jejunale seromusculaire laag en het afbinden van de hechtlijn aan de achterste en voorste uiteinden van de pancreasstomp uit, volledige pancreatico-intestinale anastomose (Figuur 2K).
- Voer voor pancreaticojejunostomie de volgende stappen uit: voer met een 4-0 niet-resorbeerbare hechtdraad de hechting van de jejunale serosale spierlaag en de achterste pancreasstomp 4 uit (Figuur 3A).
- Voer met behulp van 5-0 PDS II het achterste deel van de kleine incisie in het jejunum en de achterwand van de ductus pancreaticus uit met drie naalden (Figuur 3B).
- Voer bij een 5-0 PDS II het voorste deel van de kleine incisie in het jejunum en de voorwand van de ductus pancreaticus uit met drie naalden (Figuur 3C).
- Gebruik een 4-0 niet-resorbeerbare hechtdraad om de jejunale seromusculaire laag en het voorste deel van de pancreasstomp te hechten met vier naalden (Figuur 3D).
- Gal-intestinale anastomose, gastro-intestinale anastomose
- Voer gal-enterische anastomose en gastro-intestinale anastomose uit volgens de LPD-routine. Maak op de darmwand van het mesenterium, op een afstand van ongeveer 10 cm van de pancreatico-intestinale anastomoseplaats, een longitudinale incisie gelijk aan de diameter van de gemeenschappelijke leverbuis langs de darmas om end-to-end anastomose van de gemeenschappelijke leverbuis en jejunum uit te voeren.
- Hecht de achterwand van de gemeenschappelijke ductus leve, en de achterste en voorste wanden van de kleine incisie van het jejunum continu met 5-0 PDS II en lig vervolgens af.
- Voer end-to-side anastomose uit met behulp van een 60 mm rechte nietmachine tussen de mesenteriumrand van het jejunum en de resterende maag, ongeveer 45 cm onder de plaats van de galmaagdarmanastomose. Sluit de resterende incisie op de plaats van de anastomose door continu over de volledige dikte te hechten met 4-0 niet-resorbeerbare hechting.
- Spoel de buikholte met warme fysiologische zoutoplossing en controleer of er geen bloeding uit de buikwond komt.
- Plaats rubberen buizen voor afvoer boven respectievelijk de pancreas-darmanastomose, onder de pancreas-darmanastomose en achter de gal-darmanastomose en bevestig deze met 7 zijden draden door het abdominale prikgat.
3. Postoperatieve zorg
- Na een LPD-operatie ondergaan patiënten behandelingen zoals vasten, infectiepreventie en veneuze ondervoeding en andere behandelingen. Het eten van vloeistof na een anale afzuiging vermindert de hoeveelheid infusie.
- Meet 3 dagen na de operatie het amylasegehalte in de buikdrainagevloeistof. Zorg ervoor dat de concentratie van amylase niet hoger is dan driemaal de bovengrens van het normale bereik van serumamylase.
- Als de patiënt geen gastro-intestinale lekkage of buikinfectie heeft, verwijder dan geleidelijk de abdominale drainagebuis. Zorg ervoor dat er geen vloeistof of heldere vloeistof wordt geloosd die minder dan 20 ml is voordat u de afvoerslang verwijdert.
OPMERKING: Definitie van postoperatieve pancreasfistel: In 2016 heeft de International Group of Pancreatic Surgeons (ISGPS) de definitie en classificatie van postoperatieve pancreasfistel bijgewerkt. Wanneer de postoperatieve tijd langer is dan 3 dagen, is het amylasegehalte in de drainagevloeistof hoger dan 3 keer de bovengrens van de normale serumamylasewaarde en is dit gerelateerd aan de prognose van de klinische behandeling. De postoperatieve beoordeling van de pancreasfistel in 2016 wordt gegeven in tabel 1. - Als een pancreasfistel optreedt na een operatie, voer dan een conservatieve behandeling uit. Als conservatieve behandeling niet effectief is, voer dan een invasieve behandeling uit.
- Vervang het incisieverband elke 3 dagen na de operatie en verwijder de incisiehechtingen 10 dagen na de operatie. De algemene toestand van de patiënt is goed, zonder complicaties, zonder ongemak zoals koorts of buikpijn, en kan worden ontslagen.
- Vraag de patiënt tot 2 jaar na ontslag om elke 3 maanden terug te keren naar het ziekenhuis voor follow-up om inzicht te krijgen in de algemene toestand van de patiënt, de spijsverteringsfunctie en of er sprake is van tumorrecidief en metastase of niet.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Van februari 2022 tot december 2024 heeft hetzelfde medische team op innovatieve wijze gebruik gemaakt van continue hechting van de ductus pancreaticoje, met omgekeerde naald voor 32 gevallen van jejunale mucosale pancreaticojejunostomie bij LPD. Volgens de 2016-versie van de postoperatieve pancreasfistelbeoordelingscriteria7 waren er 3 gevallen van B-graad pancreasfistels, met een incidentie van 9,4%. Er was geen C-graad pancreaslekkage en er werden goede behande...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Blumgart pancreatico-intestinale anastomose is een pancreas-intestinale anastomosetechniek die in 2002 werd ontwikkeld door professor Blumgart in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital8. Sinds de toepassing ervan is geleidelijk bewezen dat de pancreatico-intestinale anastomose van Blumgart een veilige en effectieve chirurgische methode is vanwege de lagere incidentie van pancreasfistel9. De toepassing van deze anastomose is ook...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Dankbetuigingen
Dank aan vice-hoofdarts Zhang Weiqiang, hoofdverpleegkundige Wu Bingrong en Zhang Ling vanuit de operatiekamer voor hun steun en hulp bij dit onderzoek.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| aspirator | Kangji | ||
| clips | Kangji | ||
| Dissecting forceps | Kangji | ||
| Electrocoagulation hook | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| High definition laparoscope | STORZ | ||
| needle holder | Kangji | ||
| Non damaging gripper | Kangji | ||
| Polypropylene non absorbable suture | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| silk thread | Holycon | Number 0 | |
| silk thread | Holycon | Number 1 | |
| silk thread | Holycon | Number 4 | |
| Suction tube | Kangji | ||
| Surgical scissors | Kangji | ||
| Synthetic absorbable surgical suture | Johnson | Z148H 0/5 | |
| ultrasonic knife | Johnson |
Referenties
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
