Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Volledige laparoscopische radicale resectie van perihilair cholangiocarcinoom type IIIb

1.4K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/67492

⸱

17 januari 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Division, Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, 2Jiangxi Province Engineering Research Center of Hepatobiliary Disease

In dit artikel

Samenvatting

Perihilair cholangiocarcinoom (pCCA) is een zeer kwaadaardige en agressieve tumor, waarbij radicale resectie de enige curatieve behandeling is die beschikbaar is. Met voortdurende vooruitgang in laparoscopische technieken en instrumenten, wordt laparoscopische radicale chirurgie voor pCCA nu als technisch veilig en haalbaar beschouwd. Vanwege de hoge complexiteit van de operatie en het gebrek aan evidence-based klinische ondersteuning, wordt laparoscopische radicale chirurgie voor type IIIb pCCA echter alleen uitgevoerd in enkele grote hepatobiliaire centra. De huidige richtlijnen bevelen linkerhemihepatectomie aan in combinatie met totale caudatuslobectomie en gestandaardiseerde lymfadenectomie voor resectabele type IIIb pCCA. Daarom geven we in dit artikel een gedetailleerde beschrijving van de chirurgische stappen en technische punten van volledige laparoscopische linkerhemihepatectomie in combinatie met totale caudatuslobectomie, regionale lymfadenectomie en rechterleverkanaal-jejunale Roux-en-Y-anastomose bij patiënten met type IIIb pCCA, met behulp van fluorescentienavigatietechnologie om de chirurgische precisie en veiligheid te verbeteren. Door vast te houden aan gestandaardiseerde chirurgische procedures en nauwkeurige intraoperatieve technieken, bieden we een effectief middel om de patiëntresultaten te verbeteren.

Samenvatting

Perihilair cholangiocarcinoom (pCCA) is een zeer kwaadaardige en agressieve tumor, waarbij radicale resectie de enige curatieve behandeling is die beschikbaar is. Met voortdurende vooruitgang in laparoscopische technieken en instrumenten, wordt laparoscopische radicale chirurgie voor pCCA nu als technisch veilig en haalbaar beschouwd. Vanwege de hoge complexiteit van de operatie en het gebrek aan evidence-based klinische ondersteuning, wordt laparoscopische radicale chirurgie voor type IIIb pCCA echter alleen uitgevoerd in enkele grote hepatobiliaire centra. De huidige richtlijnen bevelen linkerhemihepatectomie aan in combinatie met totale caudatuslobectomie en gestandaardiseerde lymfadenectomie voor resectabele type IIIb pCCA. Daarom geven we in dit artikel een gedetailleerde beschrijving van de chirurgische stappen en technische punten van volledige laparoscopische linkerhemihepatectomie in combinatie met totale caudatuslobectomie, regionale lymfadenectomie en rechterleverkanaal-jejunale Roux-en-Y-anastomose bij patiënten met type IIIb pCCA, met behulp van fluorescentienavigatietechnologie om de chirurgische precisie en veiligheid te verbeteren. Door vast te houden aan gestandaardiseerde chirurgische procedures en nauwkeurige intraoperatieve technieken, bieden we een effectief middel om de patiëntresultaten te verbeteren.

Inleiding

Perihilair cholangiocarcinoom (pCCA), ook bekend als Klatskin-tumor, werd voor het eerst beschreven door Gerald Klatskin en is een kwaadaardige tumor die voorkomt in het epitheel van de galwegen aan de samenvloeiing van de rechter- en linkerleverkanalen1. Deze ziekte is zeer kwaadaardig en agressief en presenteert zich vaak in een vergevorderd stadium met geelzucht en cholangitis. Ondanks de vooruitgang in diagnose en behandeling, blijft de prognose voor pCCA slecht, waarbij radicale chirurgische resectie nog steeds de enige potentieel curatieve benadering is. Dergelijke operaties omvatten doorgaans uitgebreide hepatectomie, galwegresectie en regionale lymfadenectomie2. Het doel van een operatie is het bereiken van een R0-resectie, wat de overlevingskansen van de patiënt aanzienlijk verbetert 3,4. De complexe anatomie van het hilar-gebied en de nabijheid van de tumor tot vitale vasculaire structuren maken deze operaties echter zeer uitdagend.

In de afgelopen jaren heeft de komst van laparoscopische technologie een revolutie teweeggebracht in de chirurgische oncologie en biedt potentiële voordelen zoals verminderde perioperatieve complicaties, kortere ziekenhuisverblijven en sneller herstel 5,6,7. Desalniettemin blijft de toepassing van laparoscopische chirurgie bij pCCA, met name voor gevallen van type IIIb, beperkt, met slechts enkele rapporten beschikbaar 3,8. Dit is voornamelijk te wijten aan de technische moeilijkheid om voldoende marges te bereiken en complexe gal- en vasculaire reconstructies laparoscopisch uit te voeren9. De huidige richtlijnen bevelen linkerhemihepatectomie aan in combinatie met totale caudatuslobectomie en gestandaardiseerde lymfadenectomie voor resectabele type IIIb pCCA 4,10,11,12. Er is echter nog steeds bewijs dat het gebruik van laparoscopische methoden voor deze uitgebreide operatie ondersteunt.

Deze studie presenteert de volledige laparoscopische radicale resectie van type IIIb pCCA. We streven ernaar om de technieken en belangrijkste stappen van deze operatie in detail te beschrijven, waaronder linker hemihepatectomie, totale caudatuslobectomie, regionale lymfadenectomie en Roux-en-Y hepaticojejunostomie. Door dit protocol te delen, hopen we bij te dragen aan het bewijs dat de haalbaarheid en veiligheid van laparoscopische methoden bij de behandeling van type IIIb pCCA ondersteunt, waardoor uiteindelijk de resultaten voor de patiënt worden verbeterd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

De studie volgt de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Second Affiliated Hospital van de Universiteit van Nanchang. Voorafgaand aan de operatie werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt.

OPMERKING: De patiënt was een 65-jarige man die zich presenteerde met een hoofdklacht van "gegeneraliseerde geelzucht en jeuk gedurende 2 weken". Een computertomografie (CT) -scan in een extern ziekenhuis onthulde een perihilaire galwegmassa met intrahepatische galwegdilatatie. De gebruikte chirurgische instrumenten en apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Voer preoperatief routinematig bloedonderzoek uit, waaronder een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten, stollingsprofiel en serumtumormarkers.
    1. Neem bloedmonsters af, stuur ze naar het laboratorium voor verschillende bloedonderzoeken en rapporteer de resultaten.
      OPMERKING: Leverfunctietesten toonden een verhoogd totaal bilirubine (230,8 μmol/l) en een verlaagd albumine (35,7 g/l). Serumtumormarkertests toonden verhoogd koolhydraatantigeen-koolhydraatantigeen 199 (184,46 E/ml)4,12.
  2. Voer een preoperatief elektrocardiogram (ECG), abdominale CT, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de buik, CT van de borst en andere relevante onderzoeken uit 4,12.
    OPMERKING: In dit onderzoek onderging de patiënt een CT-scan van de buik met en zonder contrast op de afdeling radiologie. De scan toonde een massa in het perihilaire gebied zonder betrokkenheid van omliggende bloedvaten, wat wijst op cholangiocarcinoom met obstructie (Figuur 1). MRI met en zonder contrast en magnetische resonantie cholangiopancreatografie toonde een massa in de perihilaire galwegen en aangrenzend leverparenchym met intrahepatische galwegdilatatie en vergrote perihilaire lymfeklieren, wat wijst op een neoplastische laesie (Figuur 1).

2. Chirurgische ingreep

  1. Dien algemene anesthesie toe met tracheale intubatie, intraveneuze en inhalatiemiddelen. Plaats de patiënt in rugligging met het hoofd omhoog en de benen uit elkaar. Voer routinematige desinfectie uit met povidon-jodiumoplossing.
    OPMERKING: De primaire chirurg staat aan de rechterkant van de patiënt, de assistent aan de linkerkant en de camerahouder tussen de benen van de patiënt (Figuur 2).
  2. Maak een longitudinale incisie van ongeveer 1 cm bij de navel, breng een Veress-naald in en insuffleer CO2 om een intra-abdominale druk van 12 mmHg te behouden. Plaats een trocar van 10 mm en een laparoscoop van 30° . Nadat is bevestigd dat er geen metastasen op afstand zijn uitgerold via laparoscopie, plaatst u de chirurgische trocars zoals weergegeven in figuur 2.
  3. Ontleed de cystische slagader en het cystische kanaal en ga vervolgens verder met de retrograde verwijdering van de galblaas. Gebruik een ultrasone scalpel om de gemeenschappelijke leverslagader (CHA), gastroduodenale slagader (GDA), de juiste leverslagader (PHA) en de linker leverslagader (LHA) (die de middelste leverslagader (MHA) afgeeft)) en de rechter leverslagaders (RHA) te ontleden, te mobiliseren en op te schorten. Ligate en deel de rechter maagslagaders (RGA) en LHA (Figuur 3).
  4. Transecteer de gemeenschappelijke galwegen (CBD) aan de bovengrens van de alvleesklier en stuur de distale marge voor pathologie van de bevroren sectie om negatieve marges te bevestigen.
  5. Gebruik een ultrasoon scalpel om de poortader (PV) te ontleden, te mobiliseren en op te schorten. Verwijder de extrahepatische galwegen en lymfekliergroepen 8, 12 en 13 en bloc langs de PV in de richting van het leverhilum, waardoor skeletvorming van het hepatoduodenale ligament wordt bereikt.
  6. Ligate en verdeel de linkertak van de poortader (LPV) en de caudate lob poortadertakken.
    1. Ontleed de linker leverligamenten en verdeel de korte leveraders van de caudatuskwab, waarbij de demarcatielijn (ischemische lijn) tussen de rechter en linker leverkwab duidelijk wordt afgebakend.
    2. Nadat u de demarcatielijn hebt gemarkeerd, bevestigt u dat de fluorescentiegrens overeenkomt met de ischemische lijn met behulp van fluorescentiebeeldvorming (Figuur 4 en Figuur 5).
      OPMERKING: Hier wordt een negatieve kleuringsmethode gebruikt, waarbij indocyaninegroen wordt toegediend via perifere intraveneuze injectie in een dosis van 0,25 mg13,14.
  7. Sluit met tussenpozen de hoofd-PV af met behulp van de Pringle-manoeuvre15. Gebruik een ultrasoon scalpel om het leverparenchym langs de demarcatielijn te transecteren en vervolgens langs het vlak van de middelste leverader (MHV), waarbij u ervoor zorgt dat de V4b- en V4a-takken worden gescheiden.
    OPMERKING: Patiënten met een positieve levermarge kunnen overwegen om een uitgebreide linkerhepatectomie (LH) te ondergaan, waarbij de volledige resectie van de hoofdstam van de MHV en de linker delen van segmenten 5 en 8 wordt uitgevoerd. Deze aanpak kan de overlevingskansen verbeteren16.
  8. Transecteer de rechter levergeleider op ongeveer 1 cm van de tumor en stuur de proximale marge voor pathologie van de bevroren sectie om negatieve marges te bevestigen.
    1. Voer indien nodig meerdere keren intraoperatieve analyse van de bevroren sectieanalyse van de rand van de proximale leverslaggeul uit om een R0-resectie te garanderen. Als de rechter levergeleider uitgebreid is verdeeld, overweeg dan een reconstructie van de galwegen of een dubbele hepaticojejunostomie van de rechter voorste en rechter achterste galwegen.
  9. Transecteer de linker leverader (LHV) met behulp van een endoscopische lineaire nietmachine (ENDO-GIA). Snijd de linker hemiliver en de gehele caudatuskwab volledig weg en plaats het monster in een opvangzak (Figuur 6).
  10. Transecteer het jejunum ongeveer 20 cm distaal van het ligament van Treitz. Verhoog de distale lus achter de dikke darm voor een end-to-side anastomose met de rechter ductus lepaticus, met behulp van continue hechtingen voor de voorste en achterwand (Figuur 7). Voer een zijwaartse jejunojejunostomie uit ongeveer 45 cm distaal van de rechterductus - jejunale anastomose.
  11. Bespoel de buikholte met steriel gedestilleerd water. Inspecteer het operatieveld zorgvuldig op actieve bloedingen, gallekken en gastro-intestinale zijtakverwondingen. Plaats drainagebuisjes in het linker levergedeelte en het foramen van Winslow.
  12. Verleng de incisie in de navelstreng met ongeveer 5 cm en ontleed de buikwand laag voor laag om het monster te verkrijgen. Controleer het aantal chirurgische instrumenten en gaasjes. Verwijder de trocars onder direct zicht. Sluit de incisie in de buikwand met onderbroken 2-0 resorbeerbare hechtingen om de operatie te voltooien.

3. Postoperatieve zorg

  1. Vervoer de patiënt veilig terug naar de afdeling nadat de patiënt weer bij bewustzijn is gekomen.
  2. Dien postoperatief intraveneuze antibiotica, omeprazol en voedingsondersteuning toe.
  3. Begin met een vloeibaar dieet op de derde postoperatieve dag nadat de patiënt gas heeft gepasseerd.
  4. Verwijder de abdominale drainagebuisjes op de4e en 13edag na de operatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De operatie verliep vlot en intraoperatieve pathologie van de bevroren sectie vertoonde negatieve marges bij zowel de distale als de proximale galwegen. Tijdens de procedure bleven de vitale functies van de patiënt stabiel en was de anesthesie effectief. De operatie duurde 360 minuten, met een PV-occlusietijd van in totaal 60 minuten (15 minuten + 5 minuten × 4 keer). Het intraoperatieve bloedverlies bedroeg 400 ml en de patiënt kreeg 2 eenheden leukocyten privatieve rode bloedcellen en ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

pCCA is een veel voorkomende kwaadaardige tumor van de galwegen, waarbij radicale chirurgische resectie de enige mogelijke curatieve behandeling is2. Traditionele radicale chirurgie voor pCCA vereist doorgaans een incisie in de buik van 20-30 cm, wat resulteert in aanzienlijk chirurgisch trauma. Grote incisies veroorzaken vaak aanzienlijke postoperatieve pijn, wat het comfort en het herstel van de patiënt aantast, waardoor het verblijf in het ziekenhuis wordt verl...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

Dit artikel werd ondersteund door financiering van de National Natural Science Foundation of China (82060454), het belangrijkste onderzoeks- en ontwikkelingsprogramma van de provincie Jiangxi in China (20203BBGL73143) en het high-level en high-skill leading talent training project in de provincie Jiangxi (G/Y3035).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
5-mm trocarCANWELL MEDICAL Co., LTD179094FSteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
12-mm trocarCANWELL MEDICAL Co., LTDNB12STFSteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
Absorbeerbare hechtdradenAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDW8557/W9109H/VCPB839DSteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
Alligaclip absorbeerbare ligatieclipHangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.K12Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
Endoscopische lineaire snijtangAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDECR60W/PSEE60ASteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
Niet-absorbeerbare polymeer ligatuurclipGreiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
Niet-absorbeerbare hechtdradenAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDEH7241H/EH7242HSteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp
Ultrasoon scalpelAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDHARH36Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd,
wegwerp

Referenties

  1. Klatskin, G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 38 (2), 241-256 (1965).
  2. Cillo, U., et al. Surgery for cholangiocarcinoma. Liver Int. 39 Suppl 1 (Suppl Suppl 1), 143-155 (2019).
  3. Jingdong, L., et al. Minimally invasive surgery for hilar cholangiocarcinoma: A multicenter retrospective analysis of 158 patients. Surg Endosc. 35 (12), 6612-6622 (2021).
  4. Vogel, A., et al. Biliary tract cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (2), 127-140 (2023).
  5. Giannini, A., et al. The great debate: Surgical outcomes of laparoscopic versus laparotomic myomectomy. A meta-analysis to critically evaluate current evidence and look over the horizon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 297, 50-58 (2024).
  6. Hakkenbrak, N. A. G., Jansma, E. P., Van Der Wielen, N., Van Der Peet, D. L., Straatman, J. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A review and meta-analysis. Surgery. 171 (6), 1552-1561 (2022).
  7. Macacari, R. L., et al. Laparoscopic vs. Open left lateral sectionectomy: An update meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Int J Surg. 61, 1-10 (2019).
  8. Zhou, Y., Cai, P., Zeng, N. Augmented reality navigation system makes laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma type b more precise and safe. Gastrointest Surg. 28 (7), 1212-1213 (2024).
  9. Hu, H. J., et al. Hepatic artery resection for bismuth type iii and iv hilar cholangiocarcinoma: Is reconstruction always required. J Gastrointest Surg. 22 (7), 1204-1212 (2018).
  10. Rushbrook, S. M., et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. Gut. 73 (1), 16-46 (2023).
  11. Xiong, Y., Jingdong, L., Zhaohui, T., Lau, J. A consensus meeting on expert recommendations on operating specifications for laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Front Surg. 8, 731448(2021).
  12. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  13. Kokudo, N., Ishizawa, T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer. 1 (1), 15-21 (2012).
  14. Terasawa, M., et al. Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc. 31 (12), 5111-5118 (2017).
  15. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Otsuka, S., et al. Efficacy of extended modification in left hemihepatectomy for advanced perihilar cholangiocarcinoma: Comparison between H12345'8'-B-MHV and H1234-B. Ann Surg. 277 (3), e585-e591 (2023).
  17. Roth, G. S., et al. Biliary tract cancers: French national clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACABI, ACHBPT). Eur J Cancer. 202, 114000(2024).
  18. Abu Hilal, M., et al. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery: From indication to implementation. Ann Surg. 268 (1), 11-18 (2018).
  19. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PLoS One. 16 (3), e0248534(2021).
  20. Yu, H., Wu, S. -D., Chen, D. -X., Zhu, G. Laparoscopic resection of bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma: An audit of 14 cases from two institutions. Dig Surg. 28 (1), 44-49 (2011).
  21. Ratti, F., et al. Perihilar cholangiocarcinoma: Are we ready to step towards minimally invasiveness. Updates Surg. 72 (2), 423-433 (2020).
  22. Berardi, G., et al. Minimally invasive surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review of the short- and long-term results. Cancers (Basel). 15 (11), 3048(2023).
  23. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (22), 856-862 (2023).
  24. Qin, T., et al. The long-term outcome of laparoscopic resection for perihilar cholangiocarcinoma compared with the open approach: A real-world multicentric analysis. Ann Surg Oncol. 30 (3), 1366-1378 (2023).
  25. Urade, T., et al. Laparoscopic anatomical liver resection using indocyanine green fluorescence imaging. Asian J Surg. 43 (1), 362-368 (2020).
  26. Ishizawa, T., et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancers. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  27. Xu, C., Cui, X., Jia, Z., Shen, X., Che, J. A meta-analysis of short-term and long-term effects of indocyanine green fluorescence imaging in hepatectomy for liver cancer. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103497(2023).
  28. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: A systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Linkse hemihepatectomiecaudate lobectomieregionale lymfadenectomiefluorescentienavigatiehepatische ductanastomoseminimaal invasieve chirurgieportaaladerdissectiehepatobiliaire chirurgie
Volledige laparoscopische radicale resectie van perihilair cholangiocarcinoom type IIIb
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.