Methodenartikel

Perifere subtractieve dissectie van Glissonean-pedikels bij minimaal invasieve anatomische leverresectie voor tumoren van de rechter achterkwab

DOI:

10.3791/67514

⸱

7 maart 2025

 ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Minimaal invasieve anatomische leverresectie (MIALR) waarbij Glissonean pedikelligatie voor de rechter achterste leverkwab betrokken is, kan tumorruptuur, bloeding en ischemie-reperfusieschade (IRI) veroorzaken. Deze studie stelt een nieuwe chirurgische benadering voor, perifere subtractieve dissectie van de Glissonean pedicle (PSDGP), gericht op het beperken van deze risico's.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Minimaal invasieve anatomische leverresectie (MIALR) heeft onlangs veel aandacht gekregen en is snel vooruitgegaan op het gebied van hepatobiliaire chirurgie. Met name de dissectie van de Glissoneaanse pedikel, zoals in de Poorttheorie van Atsushi Sugioka, vertegenwoordigt een fundamentele operatieve techniek binnen MIALR. Deze techniek is gebaseerd op de anatomische structuur van de Laennec-capsule, waardoor MIALR op een wetenschappelijk rigoureuze manier wordt gepromoot en geïmplementeerd. Potentiële risico's zoals bloeding, ischemie-reperfusieschade (IRI) en tumorruptuur kunnen echter optreden tijdens MIALR in de klinische praktijk, vooral wanneer het wordt toegepast op tumoren die zich in de rechter achterste leverkwab bevinden nabij de bifurcatie van de Glissonean-pedikels (met uitzondering van hilair cholangiocarcinoom). Om deze uitdagingen aan te gaan, introduceert deze studie een unieke chirurgische benadering, perifere subtractieve dissectie van de Glissoneaanse pedikel (PSDGP) genaamd, ontworpen om deze mogelijke complicaties te verminderen. Tijdens de PSDGP-procedure in MIALR voor levertumoren wordt de cystische plaatbenadering gebruikt om extrahepatische dissectie te vergemakkelijken. In eerste instantie wordt een niet-resorbeerbare hechtdraad van Gate VI naar Gate IV geregen onder begeleiding van een niet-traumatische tang (of soortgelijke instrumenten). Vervolgens wordt de niet-traumatische tang weer door Gate V gehaald om de niet-resorbeerbare hechting uit Gate IV te halen. Ten slotte worden zowel Gate V als Gate VI gebruikt om de scheiding van de rechter achterste Glissonean pedikel te bereiken. Deze methode kan de chirurgische slagingspercentages verbeteren en betere oncologische resultaten opleveren vanwege de strikte naleving van de no-touch en en-bloc-principes van tumorresectie.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoscopische leverchirurgie wordt al meer dan drie decennia onafgebroken onderzocht en ontwikkeld, van sporadische leverresecties tot nauwkeurige minimaal invasieve anatomische leverresectie (MIALR). Het is een prominent gebied geworden binnen de hepatobiliaire chirurgie en heeft de afgelopen jaren veel aandacht gekregen 1,2,3,4,5. Deze techniek biedt verschillende voordelen, waaronder verbeterde visualisatie en vergroting van het operatieveld, waardoor nauwkeurige chirurgische ingrepen mogelijk zijn. Nauwkeurig begrip en verfijning van de Glissoneaanse pedikelbenadering zijn fundamentele vaardigheden in MIALR, die veiligheid, efficiëntie en nauwkeurigheid garanderen 3,4,5. De poorttheorie van Atsushi Sugioka, gebaseerd op de anatomische structuur van de Laennec-capsule, biedt een gevestigde oplossing die brede erkenning heeft gekregen 6,7 (Figuur 1A,B). Het beschrijft ook de chirurgische ingreep voor MIALR, die de initiële isolatie en ligatie van de Glissoneaanse pedikel omvat die overeenkomt met de leverkwab, gevolgd door de resectie van de kwab.

In de klinische praktijk wordt conventionele hepatectomie van de rechter achterste leverkwab meestal uitgevoerd door de rechter achterste Glissoneaanse pedikel te ontleden en af te binden in de groef van Rouvière of door rechtstreeks toegang te krijgen tot Gate V en Gate VI via de porta 7,8. Chirurgische beperkingen, verminderde tactiele gevoeligheid, verminderd globaal visueel controlevermogen en anatomische variaties kunnen echter intraoperatieve verwarring veroorzaken in anatomische oriëntatie voor tumoren die zich in de buurt van de bifurcatie van de Glissonean-pedikel in de lever bevinden (met uitzondering van hilair cholangiocarcinoom). Deze uitdagingen kunnen leiden tot onbedoelde schade aan variante bloedvaten van de achterste poortader, daaropvolgende bloedingen en ruptuur van het tumorkapsel 5,9,10,11. Bovendien is conventionele hepatectomie van de rechter achterste leverkwab, of occlusie van het hepatoduodenale ligament of de rechter Glissonean-pedikel, vaak nodig om intraoperatieve bloedingen te minimaliseren 2,3. Deze occlusie induceert echter niet alleen ischemie aan de tumordragende kant van de lever, maar beïnvloedt ook de normale kant, waardoor hepatische ischemie-reperfusieschade (IRI) verergert1,12.

Takasaki et al. beschreven eerder de extrahepatische isolatie van de posterieure sectionele pedikel met behulp van de aftrekkingsmethode 7,8, terwijl Sugioka en Kato aftrektechnieken beschreven voor de extrahepatische isolatie van perifere segmentale pedikels13. Deze toepassingen komen overeen met leverresectie in de context van perifere subtractieve dissectie van de Glissonean pedicle (PSDGP), met als hoofddoel pedikelletsel of tumorruptuur tijdens directe pedikelisolatie te verminderen. Daarom stelt deze studie het gebruik van PSDGP-technologie voor voor specifieke tumortypes in de buurt van de bifurcatie van de Glissonean-pedikel in de lever (met uitzondering van hilair cholangiocarcinoom). Het primaire doel is het risico op bloedingen tijdens de scheiding van de rechter achterste leverpedikel te verminderen en scheuren van het tumorkapsel te voorkomen, terwijl tegelijkertijd de IRI in de resterende lever wordt verminderd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Selectie van patiënten

  1. Selecteer patiënten op basis van de volgende inclusiecriteria: tumor in de rechter achterkwab (zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren).
  2. Sluit patiënten uit op basis van de volgende uitsluitingscriteria: hilair cholangiocarcinoom en leverneoplasma zonder metastase.

2. Chirurgische ingreep

  1. Plaats patiënten in de lithotomiepositie na gecombineerde intraveneus-inhalatie-anesthesie (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen). Steek vijf trocars in de bovenbuik. Houd de intra-abdominale druk op 13 mmHg. Breng een navelstrengtape in om het hepatoduodenale ligament te omsluiten en voer de intermitterende Pringle-manoeuvre op een intracorporale manier uit.
    1. Plaats een trocar van 10 mm boven de navel voor de observatiepoort.
    2. Plaats een trocar van 12 mm onder de processus xiphoid voor de poort van de assistent.
    3. Breng een trocar van 5 mm in op het bovenste eenderde deel van de lijn die de processus xiphoid met de navel verbindt.
    4. Breng een trocar van 12 mm in op het snijpunt van de midclaviculaire lijn en de ribbenrand voor de poort van de chirurg.
    5. Breng een trocar van 5 mm in op het snijpunt van de voorste oksellijn en de ribbenrand voor de tweede chirurgische poort.
  2. Belicht de capsule van Laennec voorzichtig door langs de cystische plaat door het oppervlak van de rechter Glissoneaanse pedikel te ontleden. Bevestig de rechter Glissonean pedikel in de lever door de voortzetting van het hepatoduodenale ligament vast te stellen. Ga door met de dissectie totdat u de oppervlakken van zowel de rechter achterste als de rechter voorste Glissoneaanse steeltjes bereikt (Figuur 1C).

3. Pedikel management

  1. Trek de basis van segment 4 in met behulp van een laparoscopische lange en gebogen grijper rechtsboven. Trek het hepatoduodenale ligament naar linksonder met behulp van de intracorporale Pringle-manoeuvre.
  2. Leg het viscerale peritoneum bloot aan de basis van segment 4 van het leverhilum (Figuur 2A). Met behulp van een niet-traumatische tang en een ultrasoon scalpel wordt het viscerale peritoneum tussen Laennec's capsule die segment 4 bedekt, en het bovenste oppervlak van de hilaire plaat zorgvuldig ontleed. Ontleed en ligate kleine takken vanaf de rechter Glissoneaanse steel om voldoende ruimte te bieden voor isolatie. Zorg voor een nauwgezette dissectie van kleine takken om gallekkage te voorkomen (Figuur 2B).
  3. Maak de linkerkant van de hilaire plaat los van de basis van segment 4. Ga verder met de dissectie naar de rechterkant van de navelstrengplaat (Figuur 2C).
  4. Sluit tijdelijk het hepatoduodenale ligament af tijdens de afdaling van de hilaire plaat om bloedingen te minimaliseren en besmetting van de capsules van Laennec te voorkomen. Dit zorgt voor een optimale zichtbaarheid en vergemakkelijkt de daaropvolgende procedurele interventie.
  5. Bereid een 15 cm lange maat 0 niet-resorbeerbare hechtdraad (3.5 metrisch) of een soortgelijke hechtdraad voor, gelabeld als 'a' en 'b', met het uiteinde 'b' van tevoren vastgezet.
  6. Gebruik een niet-traumatische tang om uiteinde 'a' van de niet-resorbeerbare hechtdraad (3-0) door poort VI naar poort IV te geleiden, waardoor de toegang tot de rechter Glissoneaanse pedikel wordt vergemakkelijkt (Figuur 3A).
  7. Gebruik een niet-traumatische tang om het uiteinde 'a' van de niet-resorbeerbare hechtdraad van poort IV naar poort V aan de rechterkant te leiden, wat resulteert in het verkrijgen van de rechter voorste Glissoneaanse pedikel (Figuur 3B).
  8. Trek tegelijkertijd aan beide uiteinden ('a' en 'b') van de niet-resorbeerbare hechtdraad om de rechter achterste Glissoneaanse pedikel bloot te leggen (Figuur 3C).
  9. Oefen spanning uit op de 'a'- en 'b'-uiteinden van de niet-resorbeerbare hechtdraad om de rechter achterste Glissonean-pedikel af te sluiten (Figuur 4A). Gebruik de Pringle-manoeuvre om de rechter Glissonean-pedikel af te sluiten, waardoor bloedingen tijdens leverresectie worden verminderd en ischemie-reperfusieschade (IRI) wordt geminimaliseerd (Figuur 4B).
    OPMERKING: Deze aanpak zorgt voor een optimaal resultaat, waarbij uiteindelijk een nauwkeurige MIALR van de rechter achterste leverkwab wordt bereikt (Figuur 4C).

4. Postoperatieve patiëntenzorg en monitoring

  1. Bewaak de patiënt en dien zuurstof met een laag debiet toe op de 1edag na de operatie.
  2. Start het Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocol op de eerste postoperatieve dag, zodat patiënten kunnen beginnen met vloeibare diëten en activiteiten aan het bed kunnen ondernemen.
  3. Dien hepatoprotectieve middelen, albumine, ontstekingsremmende geneesmiddelen, pijnstillers en een lage dosis spironolacton toe voor diuretica.
  4. Controleer de leverfunctie (alanineaminotransferase [ALAT], aspartaataminotransferase [ASAT], totaal bilirubine [TBIL], direct bilirubine [DBIL]) en stollingsfunctie (protrombinetijd [PT], geactiveerde partiële tromboplastinetijd [APTT], trombinetijd [TT], fibrinogeen [FIB]) op de 1e, 3e en 5edag na de operatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De operatie werd voltooid in 176 minuten, met minimale intraoperatieve bloeding van 50 ml en er was geen bloedtransfusie nodig. De rechter Glissonean pedikel werd twee keer afgesloten, waarbij de eerste occlusie 15 minuten duurde en de tweede 20 minuten. Het hepatoduodenale ligament werd tijdens de procedure niet afgesloten en er werd een adequate bloedtoevoer naar de linkerlever gehandhaafd terwijl de rechter leverader behouden bleef (Figuur 4C). Er traden ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De extracorporale dissectiemethode van de Glissoneaanse pedikels is veilig, effectief en doelmatig, waardoor het een fundamentele techniek is voor MIALR 2,3,7,13. De Glissonean steeltjes en hun vertakkingen zorgen voor de bloedtoevoer naar de leverkwabben en vergemakkelijken de uitstroom van gal. Veilige en efficiënte dissectie van de Glissonean steeltjes tijde...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële banden om bekend te maken.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De studie werd financieel ondersteund door de Sichuan Medical Science and Technology Innovation Research Association (Projectcode: YCH-KY-YCZD2024-075)

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
ElectrocanteryHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Steriele, droog warmte gesteriliseerd, herbruikbaar
Gold fingerHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd101.237Φ10*350mmSteriele, droog warmte gesteriliseerd, herbruikbaar
Non-absorbeerbare hechtingJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp
Non-traumatische pincetHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdΦ10×260Steriele, droog warmte gesteriliseerd, herbruikbaar
Zachte rubberen ureterkatheterYangzhou Jinhuan Medical  Appliance factoryType A 5.3mm(16Fr)Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co.,LtdGYTR-I Φ5/Φ10/Φ12Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218(2023).
  2. Reig, M., et al. Bclc strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 76 (3), 681-693 (2022).
  3. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  4. Yang, J. D., Heimbach, J. K. New advances in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. Bmj. 371, m3544(2020).
  5. Cherqui, D. Laparoscopic liver resection: A new paradigm in the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 63 (3), 540-542 (2015).
  6. Morimoto, M., et al. Glissonean pedicle isolation focusing on the laennec's capsule for minimally invasive anatomical liver resection. J Pers Med. 13 (7), 1154(2023).
  7. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  8. Kato, Y., et al. Laparoscopic isolated liver segmentectomy 8 for malignant tumors: Techniques and comparison of surgical results with the open approach using a propensity score-matched study. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2881-2892 (2022).
  9. Kim, J. H., Kim, H. Laparoscopic right hemihepatectomy using the glissonean approach: Detachment of the hilar plate (with video). Ann Surg Oncol. 28 (1), 459-464 (2021).
  10. Maeda, K., et al. Pure laparoscopic right hemihepatectomy using the caudodorsal side approach (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (7), 335-341 (2018).
  11. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  12. Gotohda, N., et al. Expert consensus guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  13. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  14. Xi, C., et al. A novel difficulty scoring system of laparoscopic liver resection for liver tumor. Front Oncol. 12, 1019763(2022).
  15. Liu, J., et al. The difference in prolonged continuous and intermittent pringle maneuver during complex hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with chronic liver disease: A retrospective cohort study. Cancer Med. 10 (23), 8507-8517 (2021).
  16. Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194(2019).
  17. Zhang, Y., et al. Intermittent pringle maneuver versus continuous hemihepatic vascular inflow occlusion using extra-glissonian approach in laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 30 (3), 961-970 (2016).
  18. Park, J. B., et al. Effect of intermittent hepatic inflow occlusion with the pringle maneuver during donor hepatectomy in adult living donor liver transplantation with right hemiliver grafts: A prospective, randomized controlled study. Liver Transpl. 18 (1), 129-137 (2012).
  19. Kawaguchi, Y., Fuks, D., Kokudo, N., Gayet, B. Difficulty of laparoscopic liver resection: Proposal for a new classification. Ann Surg. 267 (1), 13-17 (2018).
  20. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  21. Cho, A., et al. Relationship between right portal and biliary systems based on reclassification of the liver. Am J Surg. 193 (1), 1-4 (2007).
  22. Cho, A., et al. Anterior fissure of the right liver--the third door of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 11 (6), 390-396 (2004).
  23. Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: Proposal for anatomical reclassification of the liver. World J Surg. 28 (1), 8-12 (2004).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Minimaal invasieve leverresectiedissectie van de Glissoniaanse pedikelcystische plaatbenaderingkapsel van Laennechepatobiliaire chirurgieischemie reperfusieschadetumorresectie
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen