Methodenartikel

Toepassing van laparoscopische echografie bij primaire choledochale hechting tijdens gecombineerde chirurgie met twee lenzen

DOI:

10.3791/67524

⸱

28 maart 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier ontwikkelen en presenteren we een T-tube en intrabiliaire stentvrije techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van visualisatie met dubbele lens (via laparoscoop en choledochoscoop) in combinatie met laparoscopische echografie (LUS) om primaire choledochale hechting uit te voeren.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Galstenen in combinatie met gewone galwegstenen zijn een veel voorkomende klinische ziekte. De minimaal invasieve behandelingen omvatten laparoscopische cholecystectomie + laparoscopische exploratie van de gemeenschappelijke galwegen (LC+LCBDE) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie + laparoscopische cholecystectomie (ERCP+LC). LCBDE kan twee problemen in één procedure oplossen, terwijl ERCP+LC een aanpak in twee stappen vereist. Zoals meer studies hebben aangetoond, kan exploratie van de galwegen met steenextractie gevolgd door primaire sluiting leiden tot sneller herstel en een betere kwaliteit van leven voor patiënten.

Het is bekend dat anatomische variaties in galwegen en bloedvaten vaak voorkomen. Laparoscopische echografie (LUS) speelt een belangrijke rol bij het ophelderen van de anatomische structuren van het leverslagpoortgebied, het bepalen van de oriëntatie van de galwegen, het identificeren van ruimtelijke relaties tussen galwegen, leverslagaders en poortaders en het minimaliseren van het risico op galwegbeschadiging.

De procedure wordt hier geïllustreerd aan de hand van een gedetailleerde casusbeschrijving. Na het toedienen van algemene anesthesie werd routinematig een laparoscopische benadering vastgesteld om de buikholte te inspecteren en laesies te beoordelen. Laparoscopische echografie werd gebruikt om de galblaasdriehoek in het leverpoortgebied te evalueren, inclusief de anatomie van galwegen en bloedvaten. De galblaasdriehoek werd ontleed, gevolgd door een 5-0 naaldincisie van de galkanaalwand. Choledochoscopie werd uitgevoerd voor steenextractie, met bevestiging van de normale papillaire functie van de twaalfvingerige darm. Continue hechting van de galwegwand werd bereikt met behulp van 5-0 polydioxanon monofilament hechtmateriaal. Tegelijkertijd verifieerde laparoscopische echografie de volledige steenklaring en beoordeelde de integriteit van de hechting.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cholecystolithiasis is een veel voorkomende klinische ziekte, waarbij ongeveer 10-20% van de patiënten secundaire choledocholithiasis 1,2 ontwikkelt. Galstenen in combinatie met gewone galwegstenen zijn een veel voorkomende klinische aandoening. Obstructie van de galwegen kan leiden tot buikpijn, geelzucht, galweginfecties en zelfs ernstige shock. De optimale behandeling bestaat uit het verlichten van de obstructie en het verwijderen van de laesies.

De huidige therapeutische benaderingen voor galblaasstenen met gewone galwegstenen omvatten open cholecystectomie + open gallwegexploratie (OC+OCBDE), endoscopische retrograde cholangiopancreatografie + laparoscopische cholecystectomie (ERCP+LC), laparoscopische cholecystectomie + laparoscopische exploratie van de gemeenschappelijke galwegen (LC+LCBDE)3,4.

Open chirurgie gaat gepaard met aanzienlijk trauma en langdurig herstel, meestal gereserveerd voor gevallen waarin minimaal invasieve technieken niet haalbaar zijn. ERCP+LC en LC+LCBDE worden beschouwd als minimaal invasieve alternatieven. ERCP+LC vereist echter twee afzonderlijke procedures en brengt risico's met zich mee op complicaties zoals bloedingen, pancreatitis, duodenale perforatie en verminderde Oddi sluitspierfunctie. Daarentegen is aangetoond dat LC+LCBDE een veilige en effectieve chirurgische methode is vanwege de minimale invasiviteit, het snelle herstel, het kortere ziekenhuisverblijf en de gunstige kosteneffectiviteit 5,6,7. Bovendien is LCBDE geïndiceerd voor patiënten met ERCP-falen, acute cholangitis, acute pancreatitis of een voorgeschiedenis van gastro-intestinaleomleidingschirurgie 7.

LCBDE omvat twee primaire technieken: primaire sluiting en T-tube drainage. Opkomend bewijs suggereert dat primaire sluiting voordelen biedt ten opzichte van T-tube-drainage, waaronder een kortere operatie- en ziekenhuisopnameduur, evenals verminderde postoperatieve en galcomplicaties8.

Primaire sluiting van LCBDE kan worden uitgevoerd met of zonder interne stenting. Studies tonen aan dat stentvrije primaire sluiting veilig en betrouwbaar is en mogelijke complicaties zoals stentmigratie of de noodzaak van daaropvolgende procedures voor het verwijderen van de stent vermijdt9.

Het galstelsel vertoont significante anatomische variaties10,11, met een gerapporteerd variatiepercentage van 42,3%12. Tijdens laparoscopische chirurgie verhoogt het onvermogen om anatomische structuren te palperen, in combinatie met weefseloedeem of visueel dubbelzinnige oriëntatiepunten, het risico op galweg- en vaatletsel. Laparoscopische echografie (LUS) pakt deze uitdagingen aan door real-time evaluatie van het leverpoortgebied mogelijk te maken, dynamische visualisatie van galwegen, vaatstelsel en omliggende weefsels te bieden, het gebrek aan tactiele feedback te compenseren en de chirurgische veiligheid te verbeteren13,14. Hoewel transabdominale echografie een standaard beeldvormingsmodaliteit blijft voor de diagnose van galstenen, wordt de nauwkeurigheid ervan beperkt door factoren zoals buikwanddikte, visceraal vet en gastro-intestinale gasinterferentie. LUS overwint deze beperkingen door de voordelen van conventionele echografie te combineren met hoogfrequente beeldvorming met hoge resolutie, directe orgaannabijheid en real-time intraoperatieve begeleiding.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol volgt de ethische richtlijnen voor menselijk onderzoek in het Dongguan Tungwah Hospital. De patiënt heeft het relevante formulier voor geïnformeerde toestemming ondertekend.

OPMERKING: Een 78-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met een voorgeschiedenis van 3 dagen van buikpijn. CT-onderzoek toonde cholecystolithiasis in combinatie met choledocholithiasis, met een gemeenschappelijke galwegdiameter (CBD) van ongeveer 10 mm (zie figuur 1). De preoperatieve evaluatie toonde geen chirurgische contra-indicaties. De gebruikte instrumenten en apparatuur worden gedetailleerd beschreven in de Materialentabel.

1. Preoperatief onderzoek

  1. Bloedonderzoek: Voer leverfunctietesten en nierfunctietesten uit, evenals een volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, bloedgroep en crossmatch.
  2. Diagnostische beeldvorming en evaluaties: Voer een elektrocardiogram, röntgenfoto van de borstkas, cardiovasculaire beoordeling, kleurendoppler-echografie van de lever en het galstelsel en computertomografie (CT) van de bovenbuik uit.

2. Operatieve procedure

  1. Voer endotracheale intubatie uit en leg de patiënt in rugligging. Voer routinematige desinfectie uit met een povidon-jodiumoplossing.
    OPMERKING: Algemene anesthesie werd toegediend volgens institutioneel goedgekeurde protocollen.
  2. Voer een standaard vierpoortstechniek van laparoscopische cholecystectomie uit (zie figuur 2).
    1. Maak subumbilisch een verticale incisie van 10 mm en introduceer CO₂-gas met behulp van een Veress-naald om pneumoperitoneum bij 12 mmHg te vestigen.
    2. Plaats vervolgens de 10 mm trocar en laparoscoop infraumbilisch. Onder de directe visualisatie van de laparoscoop plaatst u een subxiphoïde poort (10 mm), rechter midclaviculaire poort (5 mm) en rechter voorste okselpoort (5 mm).
  3. Chirurgische stappen (zie figuur 3 en figuur 4)
    OPMERKING: De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd door een chirurg met de hulp van een assistent.
    1. Voer laparoscopisch onderzoek van de buikholte uit door deze volgorde te volgen: eerst van boven naar beneden, vaste organen, dan holle organen, eerst buikholte, dan bekkenholte, om buiklaesies systematisch te beoordelen (zie figuur 3A).
    2. Gebruik LUS om het leverpoortgebied te onderzoeken, plaats de laparoscopische sonde in het porta hepatis-gebied via de subxiphoid-poort (10 mm) en beweeg de sonde op en neer. Onderscheid galwegen en bloedvaten via bloedstroomsignalen en beoordeel de steenverdeling (zie Figuur 3B en Figuur 4A,B).
    3. Verhoog de galblaasfundus met een atraumatische tang (assistent). Trek de driehoek van Calot in en breid deze uit om de belichting te optimaliseren (chirurg). Ontleed de driehoek van Calot laag voor laag met behulp van een elektrohaak of ultrasoon scalpel (zie figuur 3C).
    4. Gebruik LUS om de CBD-locatie te bevestigen. Richt een 5-0 ronde naald recht met een naaldhouder en bind een nr. 4 zijden hechtdraad aan de staart om onbedoeld verlies te voorkomen.
    5. Pak het middelpunt van de naald vast met een laparoscopische tang die is aangesloten op elektrocauterisatie (20 W). Maak een longitudinale incisie van 1 cm op de voorste CBD-wand (zie figuur 3D).
    6. Steek de choledochoscoop via de subxiphoid-poort in de CBD. Visualiseer en haal calculi op met behulp van een mand voor het ophalen van stenen (zie figuur 3E).
    7. Inspecteer proximale en distale galwegen op achtergebleven stenen. Bevestig de competentie van de papillaire sluitspier in de twaalfvingerige darm. Sluit de choledochotomie af met een 5-0 polydioxanon-hechtdraad (PDS) met behulp van continue of onderbroken hechtingen (1-2 mm afstand) (zie figuur 3F,G).
    8. Plaats een steriel gaasje op de CBD om gallekkage op te sporen. Voltooi de galblaasresectie met behulp van een ultrasone schaar of elektrocauterisatie.
    9. Extraheer de galblaas via de subxiphoid-poort. Voer laparoscopische echografie (LUS) uit langs de extrahepatische galwegas in het leverhilum. Bevestig de afwezigheid van resterende stenen en zorg ervoor dat de galanastomose zonder vernauwing doorgankelijk is (zie figuur 3H).
    10. Steek een drainagebuis in het subhepatische epiploïsche foramen (foramen van Winslow) via de 5 mm rechter voorste okselpoort (zie figuur 3I).

3. Postoperatieve zorg

  1. Controleer continu de hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur.
  2. Dien intraveneuze vloeistoffen toe om de hydratatie, de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht te behouden. Dien intraveneuze antibiotica en hepatoprotectieve middelen postoperatief toe.
  3. Start 6 uur na de operatie met orale waterinname. Moedig vroege mobilisatie aan het bed aan om herstel te bevorderen.
  4. Behoud de doorgankelijkheid van de afvoerbuizen. Controleer op tekenen van gallekkage (bijv. gelige afvoer, opgezette buik).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De procedure duurde 110 minuten met een intraoperatief bloedverlies van 10 ml. De drainageslang werd verwijderd op postoperatieve dag 4 (POD4) en de patiënt werd zonder problemen ontslagen op POD5. Intraoperatieve laparoscopische echografie (LUS) werd gebruikt om de cystische buis, de gemeenschappelijke galwegen en de vasculaire anatomie en de grootte, hoeveelheid en precieze locatie van gemeenschappelijke galwegstenen duidelijk af te bakenen (zie figuur 4),...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LC+LCBDE en ERCP+LC zijn de primaire minimaal invasieve benaderingen voor galblaasstenen met gewone galwegstenen. In vergelijking met ERCP biedt LCBDE voordelen bij het beheersen van grotere stenen, het behouden van de papillaire functie en het vermijden van gefaseerde procedures15,16.

De rol van T-tube drainage na LCBDE blijft ter discussie. Hoewel gerechtvaardigd in gevallen van galhypertensie, rests...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs melden geen belangenverstrengeling.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

We danken de anesthesiologen en operatiekamerverpleegkundigen die hebben geholpen bij de operatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Basket catheterGuangzhou Manya Medical Technology Co., LtdWL-F65-115M
CholangioscopeOlympusCHF-V
Disposable laparoscopic trocarMindrayCW-Z346
Electrocautery hookVisionstarHV300B
Laparoscopic systemKARL STORZ26003AA
Laparoscopic ultrasoundBK Medical8666-RF
Polydioxanone sutureETHICONZ303H
Ultrasonic dissectorETHICON ACE+7

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Marilee-L, F., Robert-L, B., Andrew-J, D. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12 (20), 3162-3167 (2006).
  2. Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., Sarli, L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J. Gastroenterol. 20 (37), 13382-13401 (2014).
  3. Shojaiefard, A., Esmaeilzadeh, M., Ghafouri, A., Mehrabi, A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009, 840208(2009).
  4. Naotaka, F., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. J Gastroenterol. 58 (9), 801-833 (2023).
  5. Chen, C. C., et al. The fading role of T-tube in laparoscopic choledochotomy: primary choledochorrhaphy and over pigtail j and endonasobiliary drainage tubes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (10), 807-811 (2000).
  6. Zhang, H. W., Chen, Y. J., Wu, C. H., Li, W. D. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: A retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage. Am Surg. 80 (2), 178-181 (2014).
  7. Podda, M., et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  8. Kurinchi, S. G., Rahul, K. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 21 (6), CD005641(2013).
  9. Yan, Y. The safety and efficacy of primary duct closure without endoscopic nasobiliary drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Gastrointest Tumors. 7 (4), 117-124 (2020).
  10. Brent, T. X. Biliary anatomy and variations. Surg Clin North A. 104 (6), 1137-1144 (2024).
  11. Onofrio, A. C., et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics. 28 (2), 359-378 (2008).
  12. Wu, J. S., Peng, C., Mao, X. -H., Lv, P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol. 13 (16), 2374-2378 (2007).
  13. Jamal, K. N., et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl. 98 (4), 244-249 (2016).
  14. Omer, A., et al. Laparoscopic ultrasonography versus intra-operative cholangiogram for the detection of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of diagnostic accuracy. Int J Surg. 12 (7), 712-719 (2014).
  15. Rogers, S. J., et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 145 (1), 28-33 (2010).
  16. Salminen, P., Laine, S., Gullichsen, R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 22 (9), 1965-1970 (2008).
  17. Jiang, C., Zhao, X. H., Cheng, S. T-tube use after laparoscopic common bile duct exploration. JSLS. 23 (1), e2018.00077(2019).
  18. Xie, W., et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery. 18 (1), 99-107 (2023).
  19. Atstupens, K., Mukans, M., Plaudis, H., Pupelis, G. The role of laparoscopic ultrasonography in the evaluation of suspected choledocholithiasis. A single-center experience. Medicina. 56 (5), 246-260 (2020).
  20. Maple, J. T., et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 71 (1), 1-9 (2010).
  21. Estellés, V. N., et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (5), 1975-1982 (2016).
  22. Guan, H., Jiang, G., Mao, X. Primary duct closure combined with transcystic drainage versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy. ANZ J Surg. 89 (7-8), 885-888 (2019).
  23. Khaled, Y. S., et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc. 27 (11), 4164-4170 (2013).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Galganglaparoscopische cholecystectomiegalgangexploratiesteenextractiecholedochoscopiegalweganatomieminimaal invasieve chirurgiepreventie van galwegletsel

Gerelateerde artikelen