Echocardiografische beoordeling met behulp van alleen subxiphoid-onderzoek voor hypotensieve patiënten

Samenvatting

Het protocol hier biedt een snelle, op fenotype gebaseerde benadering voor gerichte echografie van de hypotensieve patiënt, met behulp van subcostale beelden van de inferieure vena cava en het hart, met extra weergaven van de bovenste longen en pleurale ruimtes.

Samenvatting

Point-of-care echografie, of POCUS, heeft veel belangstelling gekregen als hulpmiddel om de klinische besluitvorming in de zorg voor acuut zieke patiënten te verbeteren. Met name patiënten met hemodynamische instabiliteit vereisen onmiddellijke interventie en lopen een hoog risico op verdere cardiovasculaire en/of respiratoire decompensatie. POCUS-onderzoek van deze patiënten vereist daarom een protocol dat voldoende is om vragen van clinici te beantwoorden, terwijl het toch voldoende beknopt blijft om in korte tijd aan het bed haalbaar te zijn. Hier demonstreren we een protocol voor het verkrijgen van dergelijke informatie door middel van de echocardiografische beoordeling met behulp van Subxiphoid-Only - Mean Arterial Pressure, of EASy MAP-onderzoek, een gerichte echografische beoordeling van het cardiovasculaire en respiratoire systeem. Het cardiovasculaire deel van het onderzoek maakt gebruik van het subcostale venster om zicht te krijgen op het hart en de inferieure vena cava (IVC); Dit wordt vervolgens aangevuld met anterieure bovenlong en posterolaterale diafragmatische pleurale weergaven voor het respiratoire gedeelte. Alle zes weergaven (hart, IVC, linker en rechter voorste bovenlong en linker en rechter posterolaterale pleurale) worden verkregen met behulp van een laagfrequente phased array-transducer. We bespreken enkele van de meest voorkomende valkuilen die u tegenkomt bij het verkrijgen van deze afbeeldingen en de basisprincipes van het interpreteren van de meest voorkomende bevindingen; Ook wordt een 12-puntsschaal beschreven voor het beoordelen van de kwaliteit van de beelden verkregen uit het cardiale zicht en een klein aantal aanvullende weergaven die kunnen worden overwogen wanneer ze klinisch relevant zijn.

Inleiding

In de afgelopen jaren heeft de toegenomen beschikbaarheid, kwaliteit en draagbaarheid van echografie geleid tot een snelle uitbreiding op het gebied van point-of-care echografie (POCUS). POCUS wordt gedefinieerd als een echografisch onderzoek dat wordt uitgevoerd voor goed gedefinieerde klinische indicaties en wordt geïnterpreteerd door de primaire behandelend arts van de patiënt, waarbij de bevindingen onmiddellijk worden opgenomen in het behandelplan ^1,2. Dit in tegenstelling tot consultatieve echografie, die verwijst naar een echografisch onderzoek dat wordt aangevraagd door de primaire behandelend arts van een patiënt, maar wordt uitgevoerd door een afzonderlijk gespecialiseerd team³. Omdat consultatieve examens na het verkrijgen van de beelden moeten worden doorgegeven aan een leesdeskundige, kan er een aanzienlijke vertraging optreden tussen de identificatie van de klinische indicatie en de beschikbaarheid van het onderzoek voor klinische besluitvorming. Aangezien consultatieve onderzoeken veel tijd vergen om alle beelden te verkrijgen en de beschikbaarheid van zowel een toegewijde echoscopist als vervolgens een lezende arts vereisen⁴, kunnen dergelijke onderzoeken niet altijd worden uitgevoerd en gelezen op de tijdschalen die worden geëist door acuut onstabiele patiënten (vaak minuten) en zijn ze niet haalbaar in alle klinische omgevingen, vooral buiten kantooruren (d.w.z. avonden, nachten, weekenden en feestdagen). Draagbare echografiemachines daarentegen kunnen snel naar het bed worden gebracht door clinici te behandelen, waardoor POCUS-onderzoeken bruikbare informatie kunnen opleveren voor onmiddellijke klinische besluitvorming. POCUS kan bijvoorbeeld een onmiddellijk venster bieden op de hemodynamische status van een patiënt ^5,6,7, als aanvulling op meer traditionele klinische hulpmiddelen zoals lichamelijk onderzoek, klinische gestalt en andere hemodynamische monitoringtechnieken. Hoewel cardiale POCUS dezelfde basisechografietechnologie gebruikt als uitgebreidere evaluaties door consultatieve cardiologie echocardiografische onderzoeken, hebben POCUS-onderzoeken hun eigen specifieke klinische indicaties en kunnen ze worden verkregen in een veel breder scala aan noodsituaties (traumaruimte, operatiekamer, acute stabilisatie op de post-anesthesiezorgafdeling, enz.) en in korte tijd⁸ voor onmiddellijke klinische besluitvorming. In wezen worden POCUS-onderzoeken verkregen met het oog op het beantwoorden van een specifieke klinische vraag, waarvan het antwoord als leidraad zal dienen voor de onmiddellijke behandeling van de patiënt.

Er is eerder veel onderzoek gedaan naar het gebruik van POCUS voor de evaluatie van de volumestatus; de grootte en inklapbaarheid van de inferieure vena cava (IVC) is vaak bestudeerd als een proxy voor het bepalen van de preload van het rechterhart, wat voor sommige patiëntenpopulaties een nuttige schatter is van volumestatus ^9,10,11. Het nut van IVC-evaluatie alleen als voorspeller van de respons op vloeistofreanimatie is echter van minder zekere waarde bij patiënten met ongedifferentieerde shock, met een aanzienlijke heterogeniteit tussen onderzoeken en patiëntenpopulaties 12,13,14,15; veel ernstig zieke patiënten krijgen ook beademing met positieve druk, wat pogingen om de centrale veneuze druk te schatten via IVC-echografie alleen kan verwarren¹⁶. Bovendien, aangezien de veneuze terugkeer slechts een van de vele factoren omvat die nodig zijn voor een adequaat hartminuutvolume en perfusie van het eindorgaan, zal een systematische benadering van de patiënt met acute klinische instabiliteit (zoals hypotensie of ademhalingsfalen) waarschijnlijk een grondiger beeld van de cardiovasculaire en respiratoire status vereisen, waardoor de introductie van aanvullende echografische weergaven nodig is. Patiënten met sepsis kunnen bijvoorbeeld een breed scala aan cardiale fenotypes vertonen¹⁷, wat betekent dat een benadering met alleen IVC een significante hemodynamische heterogeniteit zou missen.

Hier beschrijven we een methode voor het snel evalueren van de acuut hypotensieve patiënt door het verkrijgen van een verkort POCUS-onderzoek: de echocardiografische beoordeling met behulp van Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure, of EASy MAP-examen¹⁸. Het EASy MAP-examen is een beknopt onderzoek voor onmiddellijke bepaling van de cardiovasculaire en cardiorespiratoire status, bestaande uit subcostale weergaven van het hart en IVC plus anterieure en posterolaterale echografie van de longen. Binnen het EASy MAP-protocol is IVC-beoordeling niet bedoeld om geïsoleerd te functioneren, maar eerder als een element van een breder kader dat evaluatie van de hartfunctie, longechografie en klinische context omvat. De resulterende beelden kunnen vervolgens worden geïnterpreteerd met behulp van eenvoudige patroonherkenning, waarbij patiënten over het algemeen in een van de verschillende cardiovasculaire en pulmonale fenotypes vallen; Deze informatie kan vervolgens worden gebruikt voor de onmiddellijke behandeling van de hypotensieve patiënt. Deze geïntegreerde aanpak probeert patroonherkenning te benutten om bruikbare klinische bevindingen te identificeren, terwijl de inherente beperkingen van een enkele ultrasone metriek worden erkend. Door de stappen te vereenvoudigen die nodig zijn om beelden te verkrijgen en klinisch bruikbare resultaten te extraheren, is het doel om het scala aan clinici die POCUS aan het bed kunnen gebruiken te verbreden en om het proces en de tijd voor kennisoverdracht te vereenvoudigen om competentie te bereiken¹⁸. Deze onderzoeken worden uitgevoerd met dien verstande dat kwantitatieve metingen nog steeds nodig kunnen zijn, wat leidt tot follow-up door consultatieve echocardiografische onderzoeken, vooral als tekenen van chronische ziekte worden geïdentificeerd tijdens het EASy MAP-examen. Er zijn veel omstandigheden waarin zowel EASy MAP-evaluatie als consultatieve onderzoeken geschikt zijn, waarbij EASy MAP wordt uitgevoerd als de meest directe evaluatie en closed-loop herbeoordeling van de respons op therapie.

Voor de doeleinden van dit onderzoek en protocol definiëren we hypotensie als een gemiddelde arteriële druk (MAP) van minder dan 65 mmHg 19,20,21,22,23, exclusief patiënten met een hartstilstand. We beschrijven een protocol voor beeldacquisitie (in overeenstemming met vooraf vastgestelde echografische technieken^24,25). We beschrijven ook veelvoorkomende valkuilen bij het verkrijgen van beelden en methoden voor het identificeren van de relevante anatomie. We bieden ook een gestandaardiseerd 12-punts scoresysteem voor de evaluatie van de kwaliteit van cardiale beelden. Het doel van dit protocol is om clinici in staat te stellen onmiddellijk informatie te verkrijgen over de etiologie van de hypotensie van de patiënt, zodat het behandelplan kan worden aangepast om de toestand van de patiënt zo goed mogelijk aan te pakken.

De levensvatbaarheid van het EASy MAP-protocol als POCUS-onderzoek op instapniveau is eerder gevalideerd bij een aantal patiëntenpopulaties in een kleine cohortstudie^18,26, beginnende sonografen met een enkele dag didactische training in een vergelijkbaar EASy-protocol waren in staat om een klinisch bruikbaar beeld te verwerven in 55 van de in totaal 63 examens (87%; Figuur 1). Bij 100 hypotensieve patiënten met sepsis waren de EASy-onderzoeksbeelden in 75% van de gevallen van voldoende kwaliteit om de patiëntenbehandeling te begeleiden⁸, en fenotypes die op het EASy-onderzoek werden herkend, waren geassocieerd met significante verschillen in patiëntbehandeling.

Figuur 1: Succes van EASy-examens uitgevoerd door trainees na een 1-daagse didactiek. In totaal werden 63 onderzoeken uitgevoerd bij 14 unieke patiënten in de loop van 12 dagen. Dit cijfer is gewijzigd van¹⁸. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Protocol

Alle procedures die werden uitgevoerd in onderzoeken waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele onderzoekscommissie van het Albany Medical Center en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen. Alle video's die het proces van het uitvoeren van de EASy MAP-onderzoeken demonstreren en alle voorbeelden van normale (d.w.z. niet-pathologische) echografiebeelden tonen de auteurs zelf of, in sommige gevallen, gezonde vrijwilligers die schriftelijke toestemming hebben gegeven voor betrokkenheid bij het filmproces. Het protocol dat in deze publicatie wordt beschreven, is ontwikkeld voor de evaluatie van volwassen patiënten met arteriële hypotensie in een acute zorgomgeving; Het gebruik ervan bij pediatrische populaties is niet nauwkeurig bestudeerd.

1. Selectie van patiënten

1. Inclusie criteria
   1. Onderzoek de vitale functies van de patiënt. Als de gemiddelde arteriële druk (MAP) lager is dan 65 mmHg, zorg er dan voor dat er geen meetfouten zijn opgetreden.
   2. Als is bevestigd dat de patiënt hypotensief is (MAP < 65 mmHg), voer dan een EASy POCUS-onderzoek uit om de hypotensie van de patiënt te beoordelen.
      OPMERKING: Deze publicatie en dit protocol hebben geen betrekking op patiënten met een hartstilstand die actief borstcompressies ondergaan. Bovendien kunnen er specifieke situaties zijn waarin de arts ervoor kan kiezen om een andere bloeddrukgrenswaarde te gebruiken, maar deze vallen buiten het toepassingsgebied van dit protocol.
2. Uitsluitingscriteria
   1. Als de patiënt niet plat kan liggen of geen druk op het subcostale gebied kan verdragen, overweeg dan alternatieve manieren van hemodynamische beoordeling.
   2. Als de patiënt een lichaamsgewoonte heeft die waarschijnlijk zal leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de ultrasone beeldkwaliteit (d.w.z. extreme obesitas), overweeg dan alternatieve manieren van hemodynamische beoordeling.

2. Klinische veiligheid

1. Neem de standaardvoorzorgsmaatregelen in acht volgens het institutionele en lokale protocol voor infectiebeheersing en draag alle relevante persoonlijke beschermingsmiddelen.
2. Als de patiënt een verhoogd risico loopt op invasieve infecties van de thoracale of buikholte, overweeg dan om van geval tot geval een steriele sondedekking aan te brengen en steriele ultrasone gel te gebruiken.

3. Selectie van de sonde

1. Selecteer een lineaire sectorarray (gewoonlijk cardiale of phased array genoemd) sonde voor alle delen van de onderzoeken.
   OPMERKING: Het onderzoek kan ook worden uitgevoerd met behulp van een kromlijnige sonde, die een grotere penetratie biedt ten koste van een grotere voetafdruk en een aanzienlijk lagere temporele (bewegings)resolutie. De sector array-sonde zorgt voor voldoende weefselpenetratie en het kleinere profiel van de sonde maakt beeldvorming van de thoracale organen mogelijk zonder overmatige ribschaduw. Aangezien veel andere ultrasone sondes gebruik maken van fasering voor bundelcontrole²⁷, geven we er de voorkeur aan om in formele contexten niet te verwijzen naar de cardiale of sector-array-sonde als een phased array-sonde.
2. Zorg ervoor dat de sonde schoon en vrij van verontreinigingen is. Als het verontreinigd is met gelresten, maak het dan schoon met een antimicrobieel reinigingsdoekje voordat u het onderzoek uitvoert.

4. Machinevoorinstellingen en beeldoriëntatie

OPMERKING: Veel aanwijzingen in dit manuscript met betrekking tot knoppen en opdrachten op het scherm zijn relatief specifiek voor elk model van het echografieapparaat aan het bed. We hebben hier taal gebruikt voor één specifiek model; De exacte volgorde van knoppen, opdrachten, vooraf ingestelde namen, enz. op het scherm is afhankelijk van de fabricage en het model.

1. Raak de aan/uit-knop aan om de machine in te schakelen. Raak de sondeknop linksonder in het scherm aan en selecteer Volwassen hart voor de vooraf ingestelde sonde. Zorg ervoor dat B aan de rechterkant van het scherm is geselecteerd voor beeldvorming in de B-modus; als het niet is gemarkeerd, raakt u het aan om naar de B-modus te gaan.
2. Nadat u de voorinstelling Volwassen hart hebt geopend, moet u ervoor zorgen dat de markeringsindicator voldoet aan de cardiologieconventie - dat wil zeggen dat deze rechtsboven op het scherm verschijnt.
3. Gebruik de schuifregelaar aan de rechterkant van het scherm om de diepte in te stellen op 21 cm.
4. Raak de knop Beeldkwaliteit aan de linkerkant van het scherm aan, indien aanwezig, en zorg ervoor dat de frequentie is ingesteld op de laagste frequentie van de sonde (meestal 2 MHz).
5. Raak de TGC-knop aan en zorg ervoor dat de compensatie van de tijdwinst is ingeschakeld; Verhoog de verre versterking om het beeld in het verre veld te verbeteren.
   OPMERKING: De kernafbeeldingen worden voornamelijk verkregen als B-mode 2D-grijswaardenafbeeldingen, en het zijn deze afbeeldingen die hier in het protocol worden beschreven. In sommige gevallen kan het gepast zijn om aanvullende ad-hocexamenstappen uit te voeren buiten het basisprotocol met behulp van tools zoals kleurendoppler of M-modus; Deze vallen buiten het kernprotocol en moeten naar goeddunken van de onderzoekende arts worden uitgevoerd.

5. Beeldacquisitie

1. Breng ultrasone gel aan op de transducer. Plaats de patiënt in rugligging, indien getolereerd en praktisch.
   OPMERKING: Het hele onderzoek kan worden uitgevoerd, zelfs als de patiënt zich in een niet-optimale positie bevindt (bijv. zittend, niet platliggend, enz.). Voorzichtigheid is echter geboden bij het interpreteren van IVC-bevindingen in deze gevallen.
2. Voer acquisitie uit van de subcostale cardiale weergave van de vier kamers zoals hieronder beschreven²⁴.
   1. Plaats de sonde 2 cm onder de processus xiphoid (Figuur 2, positie A) met de markering naar links van de patiënt gericht (3 uur); Dit kan het beste worden gedaan met behulp van een platte greep.
   2. Vang een kleine huidplooi op met de sonde om een goed contact tussen de sonde en de huid te garanderen; Er kan een aanzienlijke inwaartse druk nodig zijn voor een bevredigende beeldkwaliteit. Voor bewuste of licht verdoofde patiënten, zorg voor het comfort van de patiënt als dat nodig is.
   3. Om de sonde beter uit te lijnen met de positie van het hart, buigt u¹⁷ de staart van de sonde caudaal en naar rechts van de patiënt, waarbij u iets uit het axiale vlak beweegt om de echografiestraal cephalad en naar links van de patiënt te richten. Deze techniek maakt meestal gebruik van de linkerkwab van de lever om de straaloverdracht te verbeteren, dus een deel van de lever moet in het oppervlakkige deel van het beeld verschijnen.
   4. Vergroot indien nodig de diepte met behulp van de schuifregelaar aan de rechterkant van het scherm om het hele hart vast te leggen. Het zicht moet iets verder reiken dan de achterwand van de LV (afbeelding 3 links) om ervoor te zorgen dat het hele hartzakje wordt opgenomen.
   5. Pas de versterking aan met behulp van de versterkingsschuifregelaar zodat het bloed dat de kamers vult zwart lijkt. Een zichtbare turbulente stroming is acceptabel.
      OPMERKING: In bepaalde gevallen, zoals extreem lage stroomtoestanden of mechanische ondersteuning van de bloedsomloop met minimale native output, kan intraventriculaire coagulatie en/of cellulaire klontering optreden, wat resulteert in een wervelende, heterogene echogeniciteit binnen de ventrikels.
   6. Beoordeel de kwaliteit van de afbeelding. Het correct verkregen beeld visualiseert beide ventrikels, beide atria, en de tricuspidalis- en mitraliskleppen, maar niet het uitstroomkanaal van de linkerventrikel.
   7. Zodra het hart voldoende in beeld is gebracht, drukt u op Save Clip op het echografiescherm om een videoclip van 4 seconden te verkrijgen.
      OPMERKING: De duur van 4 s is de typische standaard cliplengte voor de apparatuur die wordt gebruikt voor de video's die bij deze publicatie horen, en deze lengte maakt het over het algemeen mogelijk om meerdere hartcycli bij de meeste hartslagen vast te leggen. Als de apparatuur het toelaat, kan de examinator in bepaalde gevallen overwegen om een langere cliplengte te gebruiken, bijvoorbeeld als de ventriculaire frequentie < 30 bpm bedraagt.
3. Voer de verwerving van de subcostale IVC-weergave uit zoals hieronder beschreven²⁴.
   1. Verwijder de sonde volledig uit het subcostale gebied (Figuur 2, Positie B) en draai hem zo dat de markering naar de kop wijst (in de richting van 12 uur). Verplaats de sonde op het subcostale gebied op dezelfde locatie die wordt gebruikt voor de cardiale beelden, maar met een nieuwe oriëntatie om de IVC te visualiseren (Figuur 3, afbeelding rechts). In deze weergave zal de IVC zich in de lever bevinden en kan deze meestal in de richting van de cephalade in het rechter atrium van het hart worden afgevoerd.
      OPMERKING: Door de sonde volledig uit de borstkas van de patiënt te verwijderen, wordt voorkomen dat de rechterleverader wordt verward met de IVC. Zowel onderhandse als bovenhandse grepen zijn geschikt voor deze weergave.
   2. Kantel de sonde om de straal iets naar links van de patiënt te richten (sondestaart schuin naar rechts van de patiënt) om de aorta te lokaliseren. De aorta bevindt zich direct links van de patiënt van het IVC en vice versa. Aangezien de abdominale aorta en IVC aangrenzend zijn en er vergelijkbaar uitzien met echografie, is het van cruciaal belang om beide structuren positief te identificeren om te voorkomen dat de aorta wordt aangezien voor een niet-instortende IVC.
      OPMERKING: Identificatie van de leverader die vanuit het leverparenchym in de IVC draineert, kan ook worden gebruikt als een methode voor IVC-identificatie; We geven echter de voorkeur aan positieve identificatie van de aorta, aangezien dit bij vrijwel alle patiënten betrouwbaar kan worden uitgevoerd.
   3. Zodra de IVC is geïdentificeerd en adequaat is gevisualiseerd, noteer dan de maximale grootte (d.w.z. diameter) en inspiratoire inklapbaarheid (of uitrekbaarheid voor de patiënt bij overdrukbeademing). Handmatige metingen hebben de voorkeur, maar de geautomatiseerde IVC-analysetool van het echografieapparaat kan ook worden gebruikt.
   4. Druk op Save Clip op het echografiescherm om een videoclip van 4 s van de IVC te verkrijgen.
   5. Druk op Save Clip op het echografiescherm om een videoclip van 4 s van de aorta te verkrijgen.
      OPMERKING: Naast het kernprotocol kunnen aanvullende optionele weergaven worden verkregen na het identificeren van de aorta. Door de sondestaart inferieur te schommelen, kan de aortaklep worden gevisualiseerd terwijl deze inferieur wordt gewiegd en naar rechts van de patiënt wordt gekanteld, met rotatie naar de linkerschouder van de patiënt, waardoor het midpapillaire korte-asbeeld wordt onthuld. Als het beoordelen van het maagvolume of de nuchtere status noodzakelijk is, kan het maagantrum worden gevisualiseerd door de staart van de sonde uit de aorta te wiegen.
4. Verwerving van echografiebeelden van de bovenste long
   1. Verwijder de sonde uit de subcostale positie; Breng de ultrasone gel indien nodig opnieuw aan. Veeg overtollige gel van de buik van de patiënt.
   2. Plaats de sonde in de^2e intercostale ruimte op de rechter midclaviculaire lijn, met de sondemarkering in een positie van 12 uur (Figuur 4 afbeelding links).
   3. Oefen lichte druk uit op de sonde en/of schuif de sonde verticaal als dat nodig is om de mate waarin het zicht wordt belemmerd door ribschaduwen te minimaliseren, die verschijnen als verticale akoestische schaduwen die worden gecreëerd door de dichte cortex van de ribben.
   4. Het borstvlies, dat fungeert als een spiegelende reflector van echografie, wordt het best gevisualiseerd wanneer de ultrasone straal loodrecht op het oppervlak staat. Om dit te optimaliseren, kantelt u de staart van de sonde iets zijwaarts om rekening te houden met de natuurlijke kromming van de borstwand.
   5. Stel de versterking zo in dat de luchtruimten van het longparenchym zwart lijken (Figuur 5 rechts).
   6. Als de beeldkwaliteit slecht is, raakt u de sondeknop linksonder in het scherm aan en selecteert u Volwassen long voor de voorinstelling van de sonde. Herhaal 5.4.5 indien nodig.
      OPMERKING: Als u overschakelt van een cardiale naar een long-echografie-preset, wordt de sondemarkeringsindicator naar de linkerkant van het scherm verplaatst en wordt de oriëntatie van het beeld omgekeerd.
   7. Zodra een bevredigend beeld tussen de ribben is verkregen, drukt u op de Clip opslaan op het scherm om een videoclip te verkrijgen voor latere analyse.
   8. Herhaal het proces (5.4.2-5.4.4) met de linker bovenlong en plaats de sonde in de^2e intercostale ruimte op de linker midclaviculaire lijn (Figuur 2 positie D).
5. Verwerving van de pleurale echografie
   1. Veeg overtollige gel van de voorste borstkas. Breng de gel indien nodig opnieuw aan op de sonde.
   2. Plaats de sonde op de rechter midaxillaire lijn (Figuur 5 rechter afbeelding) in hetzelfde horizontale vlak als het subxiphoïde cardiale beeld. Richt de sonde met de markering in de 12-uurspositie (d.w.z. superieur gericht).
   3. Identificeer de lever (figuur 5 linker afbeelding), richt vervolgens de sonde om de straal in een meer cephalad-richting te richten en identificeer het middenrif, dat moet worden gezien als een gebogen hyperechoïsche band onmiddellijk cephalad naar de lever. In sommige gevallen kan het nodig zijn om de sonde meer naar achteren te schuiven om het straaltransmissievenster door het leverparenchym te verbeteren.
   4. Kantel de staart van de sonde in een voorste richting om het voorste oppervlak van de wervelkolom te identificeren, zichtbaar aan de onderkant van het scherm. Omdat de ultrasone straal niet effectief door het bot kan dringen, zal de wervelkolom verschijnen als een hyperechoïsche lijn met donkere schaduwen erachter.
   5. Identificeer de long, die met inspiratie een grote akoestische schaduw over het scherm (van links naar rechts) zou moeten vegen.
   6. Zodra de lever, het middenrif, de wervelkolom en de long allemaal tegelijkertijd in beeld zijn gebracht, drukt u op Save Clip op het ultrasone scherm om een videoclip vast te leggen voor latere analyse.
   7. Verplaats de sonde naar de linker achterste oksellijn, in hetzelfde horizontale vlak als het subcostale cardiale aanzicht, met de markering in de 12-uurspositie (Figuur 6 rechter afbeelding).
   8. Identificeer de milt (Figuur 6 linker afbeelding). Als het moeilijk is om de milt te visualiseren als gevolg van maaglucht of de anatomie van de patiënt, kan het nuttig zijn om de sonde naar achteren te schuiven (voor zover de onderzoekstafel en de borstwand van de patiënt dit toelaten) en de linkernier te identificeren, die over het algemeen inferieur is aan de milt.
   9. Identificeer het linker halfronding boven de milt. Net als aan de rechterkant zou het moeten verschijnen als een heldere hyperechoïsche lijn.
   10. Identificeer de wervelkolom en de long, zoals in 5.5.3 en 5.5.5. Zodra de milt, het middenrif, de wervelkolom en de long allemaal tegelijkertijd in beeld zijn gebracht, drukt u op de videoknop en drukt u vervolgens op Save Clip op het ultrasone touchscreen om een videoclip vast te leggen voor latere analyse.

Figuur 2: Geschatte sondeposities voor EASy-protocolstappen. (A) Subcotaal hart, (B) subcostale IVC, (C, D) long en (E, F) pleuraal beeld. Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab, LUL = linker bovenkwab, RML = rechter middenlob, RLL = rechter onderkwab, LLL = linker onderkwab. Dit cijfer is gewijzigd van³⁶. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Normaal hart in subcostale 4-kamer cardiale weergave (links) en normale IVC zoals weergegeven in subcostale IVC-weergave (rechts). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Normale echografie rechtsboven in de longen en positie van de sonde. De afbeelding toont de echografie (links) en de positie van de sonde (rechts). Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab, LUL = linker bovenkwab, RML = rechter middenlob, RLL = rechter onderkwab, LLL = linker onderkwab. Dit cijfer is gewijzigd van³⁶. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Normale echografie van de rechter pleurale buis en positie van de sonde. De afbeelding toont de echografie (links) en de positie van de sonde (rechts). Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab, LUL = linker bovenkwab, RML = rechter middenlob, RLL = rechter onderkwab, LLL = linker onderkwab. Dit cijfer is gewijzigd van³⁶. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 6: Normale echografie van de linker pleura. Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab, LUL = linker bovenkwab, RML = rechter middenlob, RLL = rechter onderkwab. Dit cijfer is gewijzigd van³⁶. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

6. Interpretatie van het beeld

1. Interpretatie van IVC-beelden
   1. Beoordeel de IVC op twee belangrijke criteria: diameter en inspiratoire inklapbaarheid.
      OPMERKING: Voor de toepassing van dit protocol wordt een normale IVC-diameter gedefinieerd als een diameter van 0.9-2.1 cm, zoals gemeten tijdens de vervaldatum; een opgezwollen IVC wordt gedefinieerd als > 2,1 cm en een platte IVC < 0,9 cm 24,28,29. Het IVC van een patiënt wordt beschreven als inklapbaar als het > instorting van 50% vertoont tijdens het inademen; een IVC met < instorting van 50% wordt beschreven als plethoriek. Deze criteria vereisen dat de patiënt spontaan ademt, zonder het gebruik van overdrukbeademing. Deze numerieke afkappen zijn bedoeld voor een patiënt die geen positieve drukbeademing (PPV) krijgt. PPV kan de evaluatie van de IVC aanzienlijk verstoren als gevolg van verhoogde intrathoracale druk, waardoor de variabiliteit in grootte afneemt. Een grenswaarde voor diametervariabiliteit van 15% (in plaats van 50%) kan worden overwogen voor patiënten op PPV wanneer rekening wordt gehouden met de juiste hartvoorbelasting en volumeresponsiviteit van de patiënt 16,30,31,32.
   2. Sorteer patiënten op basis van deze twee kenmerken in een van de drie categorieën: slechte veneuze terugkeer (vlakke, inklapbare IVC), slechte voorwaartse doorstroming (opgezwollen, plethorische IVC) of geen van de bovenstaande (IVC voldoet niet aan een van de twee voorgaande criteria en is dus schromelijk normaal).
      OPMERKING: De algehele diagnostische interpretatie en behandeling zijn afhankelijk van het klinische scenario van de patiënt en de informatie die uit de andere weergaven wordt verkregen.
2. Interpretatie van subcostale cardiale beelden
   1. Registreer de algehele kwaliteit van de cardiale beelden door aan elk van de zes kardinale elementen (hartzakje, RV-grootte, RV-functie, interventriculair septum, LV-grootte, LV-functie) een score van 0, 1 of 2 toe te kennen.
      1. Geef een score van 0 als de respectieve kenmerken niet kunnen worden beoordeeld aan de hand van de verkregen beelden of als de structuur helemaal niet is gevisualiseerd; een score van 1 toekennen voor suboptimale maar bruikbare beelden, waarvoor extra cardiale beelden nodig zijn om een bevredigend klinisch beeld te verkrijgen; en een score van 2 voor afbeeldingen van hoge kwaliteit die een duidelijke beoordeling geven van de respectievelijke structuren.
   2. Tel de scores van alle 6 kardinale elementen van het hart op (hartzakje, RV-grootte, RV-functie, interventriculair septum, LV-grootte, LV-functie) om de totale score te verkrijgen. Beschouw een totaalscore van 10-12 voor een hartbeeld van hoge kwaliteit, 7-9 voldoende en 6 of minder voor een beeld van slechte kwaliteit.
      OPMERKING: Het is onwaarschijnlijk dat afbeeldingen die als slecht worden beoordeeld, bruikbaar zijn voor klinische besluitvorming, hoewel de andere elementen van het onderzoek (d.w.z. IVC, longen, borstvlies) nog steeds bruikbaar kunnen zijn.
   3. Evalueer het hart op een systematische manier, gebruikmakend van een gestandaardiseerde ordening van structuren en het identificeren van specifieke patronen (fenotypes).
      1. Pericardium: Beoordeel op de aanwezigheid van niet-triviale pericardiale vloeistof, in dit protocol gedefinieerd als een effusie >10 mm die zichtbaar is in de systole en diastole. Het patroon van harttamponade (fenotype 8) is een klinische diagnose, ondersteund door echografische tekenen van verhoogde intrapericardiale druk, zoals atriale collaps tijdens systole of ventriculaire collaps tijdens diastole³³.
      2. Rechterventrikel: Beoordeel de grootte en functie van de rechterventrikel (RV). Minimale vermindering van de RV-holte tijdens systole en depressieve tricuspidalisvormige ringvormige beweging duiden op een verminderde systolische functie van RV. Als de RV ernstig verwijd is (RV/LV-grootteverhouding > 1), evalueer dan op tekenen van onderliggende chronische disfunctie, zoals RV-wanddikte tijdens diastole van meer dan 1 cm of zichtbare vergroting van het rechter atrium. (Fenotypen 6 en 7, Figuur 7).
      3. Interventriculair septum: Evalueer de dikte van het interventriculaire septum tijdens de diastole en controleer op dunner worden, scheuren of hypertrofie. Als RV-dilatatie wordt waargenomen, beoordeel dan of er een interventriculair septumverschuiving naar de LV is.
      4. Linker hartkamer: Evalueer de grootte en functie van de linker hartkamer (LV) en identificeer eventuele ernstige verwijding (fenotypes 4 en 5, figuur 7) of significante wandverdikking (fenotype 3). Beoordeel op ernstig verminderde systolische functie, met de nadruk op visueel zichtbare afwijkingen in dit stadium van het protocol. Ernstige systolische disfunctie wordt aangegeven door minimale of geen vermindering van de LV-holte tijdens de systole, duidelijke vermindering van de mitralisklepannulus en beweging van het voorste mitralisklepblad.
         OPMERKING: Ernstig verhoogde wanddikte (concentrische hypertrofie) kan de beoordeling van hypovolemie verwarren als gevolg van een verminderde holtegrootte. De examinator kan optioneel kwantitatieve beoordelingen van de systolische en diastolische functie uitvoeren, maar deze vallen buiten het toepassingsgebied van dit specifieke protocol.
   4. Integreer na het bekijken van de cardiale beelden deze gegevens met informatie over preload-condities (van het IVC-onderzoek), volumetolerantie (bijv. aan- of afwezigheid van B-lijnen op echografie van de bovenste long) en de klinische context van de patiënt. Deze gecombineerde beoordeling helpt bij het bepalen van de algehele cardiovasculaire status en vormt als leidraad voor de daaropvolgende behandeling. Categoriseer op basis van deze bevindingen patiënten in specifieke cardiovasculaire fenotypes (Figuur 7).
   5. Om te beoordelen op een distributief hemodynamisch patroon (fenotype 2), controleert u op een adequaat einddiastolisch gebied van de LV en RV, hypercontractiele of hyperdynamische systolische functie in zowel de RV als de LV (>50% vermindering van de ventriculaire holte tijdens systole), normale systolische verdikking (>30%) en robuuste beweging van de mitralisklepannulus en de voorste mitralisklepfolder. Extra kenmerken zijn onder meer een normale IVC-diameter met de juiste respiratoire variabiliteit en een A-profiel op longechografie.
   6. Controleer de volgende indicatoren voor een hypovolemisch hemodynamisch patroon (HD fenotype 1): de einddiastolische gebieden van de LV en RV zijn klein, vaak vergezeld van een vlakke IVC.
   7. Als de subcostale cardiale beelden wijzen op chronische hart- en vaatziekten (bijv. verhoogde wanddikte, atriale vergroting, significante klepaandoening of hypokinese), zorg dan zo snel mogelijk voor een formeel consultatief echocardiogram.
3. Interpretatie van beelden van de bovenste long²⁵
   1. Bepaal de aanwezigheid van A-lijnen en/of B-lijnen in de rechter- en linkerlong. Als er geen A-lijnen of B-lijnen worden gezien, controleer dan de oriëntatie van de sonde en de beeldkwaliteit opnieuw. Een gebrek aan A- of B-lijnen suggereert dat de sonde niet in de juiste hoek is georiënteerd ten opzichte van de pleurae.
   2. Beoordeel op de aanwezigheid van longglijden. Longglijden wordt gezien als de zijwaartse beweging van de twee pleurale lagen ten opzichte van elkaar tijdens de ademhalingscyclus³⁴.
4. Interpretatie van pleurale beelden
   1. Beoordeel de aanwezigheid van pleurale effusie (of ander overtollig pleuravocht, zoals hemothorax bij traumapatiënten) in de rechter- en linkerlongen. Als er effusie aanwezig is, noteer dan eventuele loculaties.
   2. Beoordeel op de aanwezigheid van eventuele consolidaties, die direct (d.w.z. als hyperechoïsche fragmentariteit in het longparenchym) of meer indirect (d.w.z. via een wervelkolom of verlies van het luchtruimgordijn) kunnen worden ^gezien35.

7. Veelvoorkomende etiologieën van hypotensie en EASy-examenbevindingen

1. Monitoring en klinische context
   1. Houd rekening met de vitale functies van de patiënt en eventuele elektrocardiografische gegevens, zoals monitortraceringen of formele ECG's, om de aanwezigheid van een nieuw begin van ernstige tachycardie, bradycardie of ritmestoornissen te beoordelen.
   2. Als een nieuw begin van ernstige bradycardie of ritmestoornissen zoals ventriculaire tachycardie, atrioventriculaire terugkerende tachycardie of atriumfibrilleren met snelle ventriculaire respons wordt opgemerkt, overweeg deze dan eerst voordat u andere oorzaken van hypotensie overweegt.
   3. Houd rekening met de klinische geschiedenis, de aard van de huidige ziekte en eventuele recente operaties of andere procedures bij het interpreteren van beelden en het beoordelen van de etiologie van hypotensie. Hoewel er meer randgevallen zijn dan redelijkerwijs in een enkel protocol kan worden beschreven, moet bijzondere aandacht worden besteed aan een voorgeschiedenis van recent traumatisch letsel, buik-, bekken- of thoracale operaties of ernstige longaandoeningen, aangezien deze de veneuze terugkeer en pulmonale vasculaire weerstand aanzienlijk kunnen beïnvloeden.
2. Beoordeling van het slagvolume
   1. Als echografisch onderzoek een hemodynamisch patroon van platte, instortende IVC (slechte veneuze terugkeer) en een hyperdynamisch hart met kleine ventriculaire holtes onthult (consistent met ZvH-fenotype 1 in figuur 7), beschouw dit dan als een laag slagvolume als gevolg van hypovolemie.
      1. Merk op dat in sommige gevallen een slechte veneuze terugkeer andere etiologieën zal hebben dan intravasculaire volumedepletie op zich; Bij patiënten met verhoogde intra-abdominale druk, zoals van een zwangere baarmoeder, abdominaal compartimentsyndroom of overmatige insufflatie tijdens laparoscopische of robotchirurgie, overweeg intra-abdominale obstructieve fysiologie als een mogelijke oorzaak van een laag slagvolume en hypotensie. Controleer op de aanwezigheid van pulmonale A-lijnen, die de diagnose van hypovolemie verder zullen ondersteunen.
   2. Als echografie een verwijde, plethorische IVC (slechte voorwaartse stroming) en een verwijde, ernstig hypokinetische LV aan het licht bracht, stel dan een vermoedelijke diagnose van cardiogene shock (pompfalen). Controleer op de aanwezigheid van lijn B bij longonderzoek en/of eenvoudige pleurale effusie, die deze diagnose verder zal ondersteunen; zie Cluster 2 fenotypes in Figuur 7.
   3. Als de echografische beoordeling een plethorische IVC aan het licht bracht zonder duidelijke LV-dilatatie, evalueer dan snel mogelijke intrathoracale obstructieve oorzaken van hypotensie en sluit deze uit. Deze kunnen bestaan uit pericardiale tamponnade, acute of acuut-op-chronische cor pulmonale, ernstige klepaandoening, spanningspneumothorax, auto-PEEP of grote pleurale effusie of hemothorax (zie figuur 7 en figuur 8).
      OPMERKING: Veel van de bovenstaande diagnoses kunnen verband houden met ondersteunende bevindingen op de long- en pleurale delen van het onderzoek, zoals de detectie van grote hoeveelheden pleuravocht of het ontbreken van longglijden bij spanningspneumothorax. Obstructieve oorzaken van shock en hypotensie kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de maximale diameter en variatie van de IVC, ongeacht de intravasculaire volumestatus.
3. Vasodilatoire toestand/vasculaire tonus
   1. Als het EASy MAP-onderzoek geen duidelijk abnormale echografische bevindingen aan het licht brengt, maar de patiënt hypotensief blijft, overweeg dan een arteriële vaatverwijdende toestand als een mogelijke diagnose (Figuur 7, Fenotype 2).
   2. Als de enige abnormale bevinding die in het EASy MAP-onderzoek is vastgesteld, een gedilateerde IVC is zonder pompfalen, en intrathoracale oorzaken van obstructie zijn uitgesloten, overweeg dan een diagnose van vasodilatatie. Het IVC kan ook verwijd zijn bij patiënten met een recente voorgeschiedenis van portosystemische shuntplaatsing.

Figuur 7: Een schema van verschillende veel voorkomende cardiale IVC/fenotypes en bijbehorende ziekteprocessen/klinische scenario's. Dit cijfer is gewijzigd van⁶. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 8: Ongewone fenotypes minder vaak geïdentificeerd. Dit cijfer is gewijzigd van⁶. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

Wanneer het EASy-protocol wordt gebruikt om de patiënt met hypotensie te beoordelen, wordt een succesvol onderzoek in grote lijnen gedefinieerd als een onderzoek dat het diagnostische beeld (in dit geval de onderliggende etiologie van hypotensie) verduidelijkt in een mate die voldoende is om onmiddellijk richting te geven aan de behandeling van de patiënt. Omgekeerd is een mislukt examen een examen dat niet nuttig is bij het begeleiden van het management en niet voldoende informatie bied...

Discussie

Het EASy MAP-protocol is slechts een van de vele echografieprotocollen die klinisch nuttig kunnen zijn bij de evaluatie van een patiënt met acute hemodynamische instabiliteit ^37,38. In tegenstelling tot veel complexere examens is de kern van het EASy-examen echter de beknoptheid en eenvoud, waardoor de gebruiker snel veel voorkomende pathologieën aan het bed kan identificeren door middel van patroonherkenning^18<...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Phased Array Ultraosund Probe	Mindray	P4-2S	Probe gebruikt voor alle componenten van het onderzoek
Portable Ultrasound System	Mindray	TE7	Draagbare/bedzijde POCUS-eenheid
Ultrasound Gel	Aquasonic	PLI 01-08	Waterige sonografische gel voor geleiding