Cholecystolithiasis met gewone galwegstenen is een veel voorkomende ziekte; De traditionele exploratie van de gemeenschappelijke galwegen heeft echter zijn eigen beperkingen. We stellen een aangepaste micro-incisie voor laparoscopische exploratie van de galwegen voor, gericht op het verminderen van complicaties.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische exploratie van de galwegen gevolgd door primaire hechting met behulp van een gewijzigde incisie in de galwegen
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Cholecystolithiasis is een veel voorkomende klinische ziekte en 10-15% van de patiënten met cholecystolithiasis heeft gemeenschappelijke galwegen (CBD) stenen. Laparoscopische CBD-exploratie (LCBDE) gevolgd door primaire sluiting is veilig en kosteneffectief gebleken voor de behandeling van CBD-stenen en wordt meestal uitgevoerd via transcysteuze en transductale benaderingen. Traditionele LCBDE met choledochotomie kan echter leiden tot galvernauwing en lekkage, en het uitvoeren van choledochoscopie bij transcysteuze LCBDE kan een uitdaging zijn vanwege het smalle cystische kanaal. Om de incidentie van galvernauwing en -lekkage te verminderen en het slagingspercentage van choledochoscopie te verhogen, stellen we een aangepaste techniek voor de incisie van de galwegen voor. We voerden LCBDE uit via een micro-longitudinale incisie die zich uitstrekte langs de cystobiliaire overgang naar het CBD in plaats van de traditionele voorwand van het CBD of puur transversale transcystische incisie. Onze micro-incisiegrootte op CBD varieerde slechts van 5 tot 10 mm, afhankelijk van de grootte van de CBD-stenen. Het gebruik van deze micro-incisietechniek, die minder invasief is, resulteerde in een eenvoudigere exploratie van de CBD en het behoud van de integriteit van de ductale wand. Deze benadering moedigt chirurgen aan om primaire sluiting te gebruiken en kan in de toekomst als een levensvatbare alternatieve keuze worden beschouwd voor patiënten met ductale stenen.
Inleiding
Cholelithiasis is een van de meest voorkomende klinische ziekten in de algemene chirurgie en 10%-15% van de patiënten ervaart gelijktijdig cholelithiasis en choledocholithiasis1. Primaire sluiting van de galwegen (CBD), een procedure die doorgaans wordt uitgevoerd na galexploratie of verwijdering van galstenen, omvat directe sluiting van de CBD-incisie en wordt uitgevoerd om de normale anatomische structuur en galstroom te behouden 2,3. Laparoscopische cholecystectomie (LC) + laparoscopische CBD-exploratie (LCBDE) wordt beschouwd als een effectieve behandelingsoptie voor patiënten met zowel galblaas- als CBD-stenen4, en de veiligheid en werkzaamheid ervan zijn eerder gemeld 3,5. Met de ontwikkeling van laparoscopische technieken en medische hulpmiddelen kunnen chirurgen nu LCBDE uitvoeren met behulp van verschillende benaderingen, waaronder de transcysteuze en transductale benaderingen. Bovendien is er in het afgelopen decennium aanzienlijke vooruitgang geboekt met LCBDE met primaire hechtingen, die geleidelijk de T-tube-drainageprocedure vervangt 6,7.
Complicaties zijn echter onvermijdelijk bij LCBDE en houden voornamelijk verband met CBD-resectie (gallekkage en stenose). Postoperatieve gallekkage en galwegstenose kunnen optreden als gevolg van onvoldoende hechting of onvoldoende afsluiting van de CBD8; Deze complicaties kunnen buikinfectie en leverfunctieschade veroorzaken, wat het herstel aanzienlijk kan vertragen, de duur van het ziekenhuisverblijf kan verlengen en kan leiden tot hogere morbiditeits- en sterftecijfers. Om de incidentie van gallekkage te verminderen, hebben sommige chirurgen daarom de neiging om T-buisdrainage te gebruiken na LCBDE. Het dragen van een T-tube gedurende enkele weken is echter oncomfortabel voor de patiënten. Bovendien kan gallekkage optreden als de T-slang wordt verplaatst. Daarom is het van vitaal belang om het juiste incisie- en drainageproces te kiezen.
Er is een transcystische benadering van CBD-exploratie voorgesteld om CBD-schade te voorkomen en de daaropvolgende noodzaak van een T-buis te elimineren 9,10. Desalniettemin is de transcystische procedure soms beperkt tot patiënten die zich presenteren met een verwijde cystische ductus en brengt dit uitdagingen met zich mee bij het aanpakken van grote stenen11,12. Vandaar dat de veralgemening van transcystische LCBDE met primaire sluiting momenteel beperkt is13.
Om CBD-schade te minimaliseren en het gebruik van het cystische kanaal te optimaliseren, stellen we een gemodificeerde micro-incisie voor, beginnend bij de cystobiliaire overgang naar de CBD. Deze techniek wordt geschikt geacht voor patiënten met een niet-verwijde cystische ductus omdat de incisie zowel de cystobiliaire overgang als CBD bevat. Bovendien stelt de techniek chirurgen in staat om cholangioscopie en de primaire hechtingen na LCBDE gemakkelijker uit te voeren. Verder betekent een kortere incisie op de CBD minder schade aan de CBD, wat kan leiden tot lagere postoperatieve gallekkage en stenose.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit protocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Dongguan Tungwah-ziekenhuis en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten die een operatie ondergingen.
1. Operationele instelling en anesthesie
- Plaats de patiënt in rugligging met het hoofd 30° omhoog. Dien algemene anesthesie toe via een strottenhoofdmasker of tracheale intubatie.
- Om dit protocol te volgen, gebruikt u voor inductie van anesthesie Sufentanil 0,3-0,5 μg/kg intraveneuze injectie voor analgesie, Propofol 1,5-2,5 mg/kg intraveneuze injectie voor sedatie en bewustzijnsverlies, en Vecuronium 0,1 mg/kg intraveneuze injectie voor spierontspanning vóór endotracheale intubatie. Gebruik Sevofluraan voor het behoud van de anesthesie: houd een end-tidal concentratie van 1-1,5 MAC aan. Dien een continue infusie van Propofol toe van 4-8 mg/(kg·h) of aTarget-Controlled Infusion (TCI) om een bispectrale indexwaarde van 40-60 te behouden.
- Plaats de chirurg en de tweede assistent links van de patiënt, respectievelijk bij het hoofd en de voet. Plaats de eerste assistent rechts van de patiënt (Figuur 1).
2. Chirurgische techniek
- Breng de subumbilicale trocar voor de camera in en breng de epigastrische poort (10 mm), de rechter midclaviculaire poort (5 mm) en de rechter voorste oksellijnpoort (5 mm) tot stand onder direct zicht. De verdeling van deze vier trocars is weergegeven in figuur 1.
- Plaats de patiënt in 20° omgekeerde Trendelenburg met linkse zijwaartse kanteling voor een betere visualisatie. Houd het pneumoperitoneum op 12 mmHg om werkruimte te creëren.
- Pak de hals van de galblaas of Hartmann's pouch vast met een grijptang en oefen tractie uit in de juiste bovenrichting.
- Snijd de serosa in die over de cystische ductus ligt, maak lymfeweefsel vrij en skeletaliseer de cystische slagader.
- Ligaat de cystische slagader; Ontleed vervolgens het cystische kanaal volledig tot aan de cystobiliaire overgang.
- Gebruik atraumatische grijpers om de seromusculaire laag van het proximale cystische kanaal aan te grijpen en compressie over de volledige dikte te vermijden. Pas anterolaterale tractie toe om een optimale cystische ductus-CBD-angulatie te bereiken. Zorg voor voldoende maar niet overmatige spanning om ductale avulsie te voorkomen. Gebruik vergrendelingsclips in het distale cystische kanaal om de galstroom tijdelijk te voorkomen.
OPMERKING: Om de cystische slagader te ligateren, gebruiken chirurgen meestal chirurgische clips, hechtingen of energieapparaten. We geven de voorkeur aan hechtingen en energieapparaten boven chirurgische clips, omdat clips in de driehoek van de Calot soms het zicht van de chirurg kunnen belemmeren en de volgende procedure kunnen beïnvloeden. De optimale hoek tussen het cystische kanaal en CBD heeft geen vaste graad en meestal is 45-60° gemakkelijker voor een choledochoscoop om het CBD binnen te gaan. - Maak een micro-longitudinale incisie die zich uitstrekt langs de cystobiliaire overgang in de richting van CBD (Figuur 2A) met behulp van elektrische haken of scharen. Zorg ervoor dat de incisiegrootte varieert van 5 mm tot 10 mm, afhankelijk van de grootte van de stenen.
OPMERKING: Deze incisie verschilt van de traditionele voorwand van de CBD (Figuur 2B) of transversale transcystische incisie (Figuur 2C). - Voer choledochoscopie uit met behulp van een choledochoscoop van 3 mm of 5 mm, afhankelijk van de diameter van het cystische kanaal. Verwijder CBD-stenen in het mandje; Als geïmpacteerde stenen op papillaniveau de toegang tot de mand belemmeren, gebruik dan elektrohydraulische lithotripsie om de stenen te fragmenteren en verzamel ze later met de mand.
- Bevestig opnieuw de klaring van CBD-stenen. Zorg ervoor dat het gietwater soepel door de CBD stroomt en de sluitspier van Oddi goed werkt.
- Sluit de incisie voornamelijk van de cystobiliaire overgang naar de CBD-voorwand met een 5-0 Polydioxanon-hechtdraad.
OPMERKING: We geven de voorkeur aan continue hechtingen boven onderbroken hechtingen vanwege hun tijdsefficiëntie14. Het proces van exploratie van de galwegen en primaire hechting wordt weergegeven in figuur 3. - Sluit het proximale cystische kanaal met behulp van clips en snijd het distale cystische kanaal door. Verwijder de galblaas volledig.
- Bevestig de afwezigheid van gallekkage en stenose, plaats vervolgens een afvoerslang in de buurt van het CBD en trek deze door de rechter poort van de voorste oksellijn.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Tussen maart 2022 en juli 2024 is LC+ LCBDE uitgevoerd bij 216 patiënten op onze afdeling. Transcysteuze LCBDE met micro-incisie gevolgd door primaire hechting werd uitgevoerd bij 42 patiënten (19,4%); traditionele LCBDE + LC gevolgd door primaire hechting werd uitgevoerd bij 90 patiënten (41,6%); en 86 patiënten ondergingen LCBED + LC gevolgd door T-tube drainage (40%).
We vergeleken de gemodificeerde transcysteuze micro-incisiegroep (42 patiënten) en traditi...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Momenteel wordt de transcysteuze LCBDE gevolgd door primaire sluiting beschouwd als de minst invasieve procedure en heeft het de voordelen dat de integriteit van de grote ductale wand behouden blijft en routinematige drainage van de CBD wordt vermeden, wat helpt de incidentie van operatiegerelateerde complicaties (lekkage en stenose) te verminderen15. In sommige gevallen kan een choledochoscoop van klein kaliber de enige optie zijn wanneer het cystische kanaal sma...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.
Dankbetuigingen
We zijn onze collega's in de operatiekamer dankbaar.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Drainage tube (5 mm x 1100 mm) | Jiangsu Yangtze River | voor het afvoeren van vochtophopingen en bloed | |
| Elektronisch choledochoscoop | OLYMPUS | voor exploratie van de galwegen | |
| Elektrochirurgische unit | Shanghai Hutong | voor het snijden en coaguleren van weefsels | |
| Hem-o-lok | Teleflex | voor het ligeren en anastomoseren van bloedvaten en weefsels | |
| Insufflator voor laparoscopie | OLYMPUS | voor het inblazen van koolstofdioxidegas | |
| Laparoscoop | STORZ | voor laparoscopische chirurgie | |
| Laparoscopische dissectiepincet | Richard Wolf | voor het dissecteren en grijpen van weefsel | |
| Laparoscopisch grijppincset | Richard Wolf | voor het klemmen van weefsel | |
| Laparoscopische naaldhouder | Kanger | voor het grijpen en manipuleren van naalden voor het naaien | |
| Laparoscopische schaar | Richard Wolf | voor het snijden van verschillende weefsels | |
| Polydioxanoonnaad | Johnson & Johnson | voor het naaien van insnijdingen | |
| Propofol | FRESENIUS KABI | voor anesthesie | |
| Scherm | SONY | voor het tonen van beelden | |
| Sevofluraan | Jiangsu Hengrui | voor anesthesie | |
| SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences) | IBM | voor databeheer, statistische analyse, grafische presentatie en voorspellende analyses | |
| Sufentanil | Eurocept BV | voor anesthesie | |
| Trocar (10 mm x 100 mm en 5 mm x 100 mm) | Unimicro | voor het doorboren van de buikwand | |
| Vecuronium | Zhejiang Xianju | voor anesthesie |
Referenties
- Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
- Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486(2023).
- Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
- Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7(2015).
- Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
- Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641(2013).
- Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
- Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
- Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
- Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
- Pang, L., Zhang, Y., Wang, Y., Kong, J. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis. Surg Endosc. 32 (11), 4363-4376 (2018).
- Hajibandeh, S., et al. Laparoscopic transcystic versus transductal common bile duct exploration: A systematic review and meta-analysis. World J Surg. 43 (8), 1935-1948 (2019).
- Huang, J., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: 8-year experience at a single institution. J Gastrointest Surg. 27 (3), 555-564 (2023).
- Wu, D., et al. Primary suture of the common bile duct: Continuous or interrupted. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (4), 390-394 (2022).
- Navaratne, L., Martinez Isla, A. Transductal versus transcystic laparoscopic common bile duct exploration: An institutional review of over four hundred cases. Surg Endosc. 35 (1), 437-448 (2021).
- Kim, E. Y., Lee, S. H., Lee, J. S., Hong, T. H. Laparoscopic cbd exploration using a v-shaped choledochotomy. BMC Surg. 15, 62(2015).
- Chen, D., Zhu, A., Zhang, Z. Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith. Jsls. 19 (1), e2014.00057(2015).
- Zhu, H., et al. Learning curve for performing choledochotomy bile duct exploration with primary closure after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 32 (10), 4263-4270 (2018).
- Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
