Het gebruik van laparoscopische gedeeltelijke splenectomie is beperkt vanwege het hoge risico op bloedingen tijdens de operatie. Daarom introduceren we een laparoscopische methode in combinatie met microgolfablatie om het probleem van intraoperatieve bloedingen op te lossen.
Methodenartikel
Toepassing van microgolfablatie bij laparoscopische gedeeltelijke splenectomie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Milthemangioom is de meest voorkomende pathologische classificatie van milttumoren en de chirurgische indicatie en behandeling zijn controversieel. Vroeger werd open splenectomie meestal gebruikt om milthemangioom te behandelen. Na de snelle ontwikkeling van laparoscopische technieken is de behoefte van mensen aan minimaal invasieve behandeling geleidelijk toegenomen en is laparoscopische splenectomie geleidelijk de belangrijkste behandelingsmethode geworden. Door de diepere studie van de miltfunctie werd echter ontdekt dat gedeeltelijke splenectomie de incidentie van postoperatieve trombocytemie kan verminderen en bijwerkingen op de fysiologische functie van het lichaam kan verminderen, dus laparoscopische gedeeltelijke splenectomie ontstond. Door de speciale anatomische structuur is de incidentie van bloedingen tijdens gedeeltelijke splenectomie echter groter. Daarom hebben we tijdens de operatie een deel van de miltbloedvaten verwijderd, in combinatie met microgolfablatie, wat het probleem van intraoperatieve bloedingen perfect oploste. Laparoscopische gedeeltelijke splenectomie in combinatie met microgolfablatie voldoet niet alleen aan de vereisten van minimaal invasieve behandeling, maar vermindert ook het risico op intraoperatieve bloedingen, wat klinische toepassing en promotie verdient.
Inleiding
Goedaardige miltlaesies vereisen over het algemeen geen chirurgische ingreep en regelmatige follow-up is de steunpilaar. Een operatie is geïndiceerd wanneer ze groter worden dan 40 mm in diameter of klinische symptomen veroorzaken1. Voor goedaardige miltmassalaesies is totale splenectomie de steunpilaar van chirurgie, en laparoscopische totale splenectomie (LTS) wordt al lang beschouwd als een standaard chirurgische ingreep. De voordelen van deze techniek ten opzichte van open chirurgie zijn onbetwistbaar2. Totale splenectomie kan echter leiden tot complicaties zoals verminderde immuniteit, veneuze trombose en infectie na overweldigende splenectomie 3,4,5, wat de prognose van patiënten ernstig beïnvloedt. Met de diepgaande studie van de miltfunctie en anatomie is laparoscopische gedeeltelijke splenectomie (LPS), waarbij een deel van de miltfunctie behouden blijft, op grote schaal gebruikt in de klinische praktijk 6,7, maar er is nog steeds geen consensus over de vraag of LPS superieur is aan LTS voor goedaardige milttumoren. Vanwege de kwetsbaarheid van miltweefsel, waardoor het veel moeilijker te hechten is, heeft LPS een hoger risico op bloedingen dan LTS8. Daarom is het verminderen van intraoperatieve bloedingen een belangrijk punt bij de implementatie van LPS.
Microgolfablatie (MVA) kan worden gebruikt om levensbedreigende bloedingen onder controle te houden door de lokale temperatuur van het doelweefsel snel boven 60 °C te verhogen. Het is gebruikt als een middel voor hemostase in een verscheidenheid aan biopsieën van solide tumornaalden en laparoscopische hepatectomie 9,10,11,12,13. Op dit moment wordt LPS bijgestaan door MVA nog steeds zelden gerapporteerd.
In deze studie voerden we LPS uit door de bloedstroom te blokkeren in het gebied waar de tumor zich bevindt en vervolgens MVA te gebruiken om het miltweefsel in het vlak van de ischemische lijn te coaguleren, en uiteindelijk de operatie met succes af te ronden. Deze aanpak behoudt een deel van de miltfunctie en vermindert intraoperatief bloedverlies, waardoor het postoperatieve complicatiepercentage na splenectomie afneemt.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:De patiënt, een 48-jarige vrouw, klaagde al meer dan 7 jaar over pijn in het linker bovenste kwadrant, had een voorgeschiedenis van hypertensie en ontkende een voorgeschiedenis van buikoperaties. Computertomografie (CT) en contrastversterkte scan van de bovenbuik in het buitenste ziekenhuis toonden aan dat er een knobbel met een enigszins lage dichtheid in de milt was en dat het waarschijnlijker was dat het als een hemangioom werd beschouwd.
Diagnose, beoordeling en plan:
Na opname werden echografie en MRI van de bovenbuik voltooid om voorlopig een diagnose te stellen van milthemangioom. Aangezien de tumordiameter van de patiënt groter was dan 5 cm en gepaard ging met buikpijn, werd een gedeeltelijke splenectomie gepland
Protocol
Dit protocol voldoet aan de normen en eisen van de Medische Ethische Commissie van het First Affiliated Hospital van Jinan University en de geïnformeerde toestemming van de patiënt is verkregen.
1. Preoperatief onderzoek
- Bepaal de locatie en grootte van de tumor en bloedvaten (artificiële milttakken) die de tumor voeden volgens de preoperatieve CT of MRI, en plan vervolgens het resectiebereik en het microgolfablatievlak. Hier werd vóór de operatie alleen een MRI uitgevoerd (Figuur 1) en werd vastgesteld dat de tumor zich aan de onderpool van de milt bevond en werd gevoed door de tak van de onderpool van de miltslagader.
- Gebruik de volgende inclusiecriteria: Leeftijd 18-75 jaar; preoperatief beeldvormend onderzoek toont een goedaardige bezetting van de milt en de diameter van de bezettingsmassa van de milt is ≥ 5 cm, of het wordt gecombineerd met klinische symptomen zoals buikpijn en een opgeblazen gevoel; De tumor is beperkt tot de bovenste of onderste pool van de milt en omvat niet de artarterioveneuze vaten van de milt.
- Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: Een voorgeschiedenis van ziekten die verband houden met het bloedsysteem; miltaesies veroorzaakt door andere oorzaken (zoals portale hypertensie, pancreasziekte, malaria, miltruptuur, miltmaligniteit, enz.).
2. Anesthesie en preoperatieve voorbereiding
- Gebruik endotracheale intubatie voor algemene anesthesie. Voer tegelijkertijd een inwendige halsaderpunctie uit om een 7 Fr intraveneuze katheter met ultrasone geleiding te plaatsen en prik de radiale slagader aan met een arteriële verblijfsnaald van 21 G voor detectie van arteriële druk.
- Woon in een 16Fr maagsonde en een 16Fr urinebuis. Dien antibiotica (Latoxef 1 g) 30 minuten voor de operatie toe om infectie te voorkomen.
- Laat de patiënt naar rechts gekanteld liggen met het hoofd hoger dan de voeten en de onderste ledematen 50°-60° gespreid. Pas de positie op tijd aan volgens de intraoperatieve situatie.
3. Chirurgische ingreep
- Positie van de operator: De eerste chirurg staat aan de rechterkant van de patiënt, terwijl de tweede zich aan de andere kant bevindt, en de cameraman staat tussen de benen (Figuur 2).
- Lay-out van de trocartes: Stel een pneumoperitoneumdruk van 12 mmHg in en zorg deze voor handhaaf. Maak een observatiegat van 10 mm aan de onderste navelstrengrand met behulp van de 5-gaatsmethode en implanteer daarin een laparoscoop van 30°. Maak een primair operatiegat van 12 mm op het niveau van de rechter linea pararectalis umbilicus en 5 mm extra operatiegaten op de rechter midden-claviculaire lijn onder de ribbenrand, de linker voorste oksellijn onder de ribbenrand en het linker linea pararectalis umbilicus-niveau. Pas de positie van de trocar aan of verhoog indien nodig het aantal tijdens de operatie.
OPMERKING: In het geval van de vier-gatsmethode bevindt het observatiegat zich nog steeds aan de onderkant van de navel. Maak twee primaire operatiegaten van 10 mm in het midden van de lijn die het processus xiphoid verbindt met respectievelijk de navel en de linker voorste oksellijn navelstreng. Plaats vijf extra operatiegaten van 5 mm ter hoogte van de linker navelstreng in het midden van de claviculaire lijn. - Chirurgische ingrepen
- Open het linker gastrocolische ligament met een ultrasoon mes en scheid het gastromiltligament om de miltpoort te onthullen (Figuur 3A). Besteed aandacht aan het afbinden van de korte maagslagaders tijdens het ontleden van het gastrospleneligament.
- Isoleer de onderste pooltak van de miltpedikel en ligate ze vervolgens met Hem-o-Lok-klemmen (Figuur 3B-C). Ontleed de miltslagader om indien nodig de vertakkingen van de bloedvaten te vinden die de tumor voeden.
- Onthul het hemangioom van de milt (Figuur 3D). Scheid de splenocolische ligamenten (aan de onderkant van de buitenkant van de milt, Figuur 3E) en de miltorenale ligamenten (achter de milt, Figuur 3F) om het doelgebied volledig vrij te maken.
- Identificeer de ischemische lijn tussen normaal miltweefsel en de fractie zonder bloedtoevoer (Figuur 3G).
- Breng de percutane microgolfablatienaald in en coaguleer het miltweefsel door microgolfablatie langs de ischemische lijn in fasen en geleidelijk, met een vermogen van 60-80 W. Pas de tijd aan op basis van de specifieke injectiepositie en diepte (Figuur 3H-I). De tijd per ablatie is ongeveer 3 minuten. Zorg ervoor dat de punt van de naald niet in het miltparenchym dringt en dat het ablatiegebied zich in hetzelfde vlak bevindt.
- Verdeel de milt langs de stollingszone (Figuur 3J). Controleer op bloedingen in de miltafdeling en observeer de bloedtoevoer van de resterende milt (Figuur 3K).
- Plaats de drainagebuis van de miltfossa (Figuur 3L) en verwijder de milttumormonsters uit de verlengde navelstrengincisie. Gebruik gelaagde hechtingen om de chirurgische incisie te hechten en de operatie is voorbij.
4. Postoperatieve ingrepen
- Voer H&E-kleuring en immunohistochemische (IHC) kleuring uit op miltmassamonsters om de diagnose te bevestigen.
- Controleer het bloedmonster opnieuw op de1e, 3e en 7edag na de operatie, gevolgd door een wekelijkse bloedcontrole. Gebruik aspirine als aanhoudend verhoogde bloedplaatjes worden gevonden. Ga door met antibiotica gedurende 3 dagen na de operatie om infectie te voorkomen. Patiënten worden meestal 1-2 weken na de operatie in het ziekenhuis opgenomen en 1 maand na de operatie wordt heronderzoek gedaan met behulp van abdominale CT.
Resultaten
De onderpool van de milt, inclusief de tumor, werd in ongeveer 3 uur verwijderd met 100 ml bloeding. De patiënt herstelde zonder complicaties zoals pancreaslekkage, darmlekkage, milteffusie en poortadertrombose.
H&E en CD34 IHC-kleuring werd gebruikt om de postoperatieve pathologie als milthemangioom met focaal infarct te bepalen (Figuur 4A-C).
Na ontslag keerde de patiënt terug naar het ziekenhuis voor wekelijks heronderzoek van het bloedbeeld, en de piek van het bloedplaatje was 7,24 x 1011 cellen/L 2 weken na de operatie. Orale aspirine werd gestart om veneuze trombose te voorkomen, waarna het aantal bloedplaatjes geleidelijk afnam (tabel 1). Aspirine werd 1 maand na de operatie gestopt toen het bloedplaatjesniveau weer normaal was. Abdominale computertomografie (CT) 1 maand na de operatie gaf een goede resterende miltbloedcirculatie aan (Figuur 4D-4F). MRI werd na de operatie niet opnieuw onderzocht vanwege financiële problemen.
Figuur 1: MRI-beeld. (A-D) Een massa met een rijke bloedtoevoer werd gevonden aan de submiltpool, die werd beschouwd als een vasculair afgeleide tumor Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Plaatsing van de trocart. Pas de vijf-gatenmethode toe en gebruik de specifieke ponspositie die in de afbeelding wordt weergegeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Stappen van de operatie. (A) Open de linker gastrocolische en gastrosmiltische ligamenten. (B, C) Dissocieer en ligeer de onderste poolvaten van de milt. (D) Onthul het hemangioom van de onderpool van de milt. (E) Scheid de ligamenten van de miltogen. (F) Scheid de ligamenten tussen de milt en de nier. (G) Let op de ischemische lijn. (H, I) Begin met ablatie. (J) Snijd de milt door. (K) Onderzoek de doorsnede van de milt en beoordeel de bloedtoevoer van de resterende milt. (L) Indwell afvoerbuis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Pathologisch monster. (A) Afbeelding van het uiterlijk van de tumor, schaalbalken = 1 cm. (B) H&E-kleuringsbeeld, schaalbalken = 10 μm. (C) CD34 IHC-kleuringsbeeld, schaalbalken = 10 μm. (D-F) CT-beelden na de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Preoperatief | 1 dag na de operatie | 3 dagen na de operatie | 7 dagen na de operatie | 2 weken na de operatie | 3 weken na de operatie | 1 maand na de operatie | |
| Aantal bloedplaatjes (PLT) | 2,61 x 1011 cellen/L | 2,74 x 1011 cellen/L | 3,51 x 1011 cellen/L | 5,02 x 1011 cellen/L | 7,24 x 1011 cellen/L | 6,13 x 1011 cellen/L | 3,35 x 1011 cellen/L |
Tabel 1: Aantal bloedplaatjes van de patiënt.
Discussie
De selectie van geschikte cases is de eerste stap in de succesvolle ontwikkeling van LPS. Op basis van persoonlijke ervaring en literatuurrapporten vatten we de volgende indicaties 14,15 samen: (1) De tumor bevindt zich in de boven- of onderpool van de milt en weg van het milthilum. (2) Er is geen ernstige hechting tussen de tumor en de omliggende weefsels. (3) Het volume van de milt moet ten minste 25% van het oorspronkelijke volume bedragen. (4) Geen stollingsdysfunctie.
Vanwege de overvloedige bloedtoevoer naar de milt, moet tijdens de resectie een groot aantal miltpedikelvaten en parenchymale inwendige vaten worden behandeld, wat uitgebreide ervaring in laparoscopische chirurgie vereist. Het risico op LPS is zeer hoog, wat de populariteit van deze techniek beperkt. Conventionele LPS omvat meestal blootstelling van het milthilum, gevolgd door ligatie van de arterioveneuze vaten van de bovenste of onderste pool waar de milttumor zich bevindt, en het doorsnijden van het miltweefsel langs de ischemische lijn16,17. Het beheersen van bloedingen wanneer de milt wordt doorgesneden, is een belangrijk probleem geworden bij de ontwikkeling van LPS. Een studie heeft uitgewezen dat miltdissectie langs het vlak 1 cm binnen de ischemische lijn intraoperatieve bloedingen effectief kan verminderen18. Tijdelijke occlusie van de miltstam wordt in LPS19 als een veilige, haalbare en herhaalbare techniek beschouwd. Wang et al. voerden een bloedeloze parenchymale splenectomie uit met behulp van een laparoscopisch bipolair radiofrequentie-apparaat20. Radiofrequente ablatie wordt beschouwd als een veilige, eenvoudige en effectieve techniek voor het verminderen van intraoperatieve bloedingen bij gedeeltelijke splenectomie21,22. Bij gedeeltelijke splenectomie kan thermische ablatie om hemostase te ondersteunen het bloedverlies tijdens de operatie minimaliseren23. Hoewel er veel manieren zijn om intraoperatieve bloedingen onder controle te houden, moet de effectiviteit van deze methoden verder worden geverifieerd in de klinische praktijk.
Daarom raden we een speciale methode van hemostase aan, namelijk het toepassen van MVA op LPS. In vergelijking met radiofrequente ablatie heeft MVA een hoger thermisch effect en wordt het vaak gebruikt bij de behandeling van solide tumoren. De toepassing van microgolfablatie ter ondersteuning van laparoscopische hepatectomie is algemeen gerapporteerd, maar de toepassing van MVA ter ondersteuning van LPS wordt nog steeds zelden genoemd.
Met MVA kan preblokkade van de miltpedikelvaten intraoperatief worden vermeden, waardoor ischemie-reperfusieschade aan de resterende milt wordt verminderd. Intraoperatief wordt meerpunts penetrerende ablatie in hetzelfde vlak gebruikt om een stollingszone te vormen tussen normaal miltweefsel en het ischemische deel. Er wordt vrijwel geen bloeding bereikt wanneer de milt wordt doorgesneden.
Natuurlijk zijn er bepaalde nadelen aan deze technologie. In de literatuur is gemeld dat overmatige energie wordt gebruikt om het bloeden te stoppen, wat kan resulteren in grote gebieden met necrotische parenchymale weefselmarges24. Onjuist gebruik van ablatienaalden kan leiden tot thermische schade aan omliggende weefsels en organen. Daarom moet de chirurg uitgebreide ervaring hebben opgedaan met MVA-technieken om deze procedure met succes uit te voeren.
Bij het gebruik van microgolfablatie als aanvulling op LPS, moeten de volgende punten worden opgemerkt: Plan eerst de ablatieroute voorlopig op basis van CT of MRI voorafgaand aan de operatie; ten tweede, controleer de injectiediepte op basis van de grootte en dikte van de milt en bereken de tijd van elke ablatie om een nauwkeurige ablatie te bereiken; Ten derde, wees waakzaam bij het gebruik van een ablatienaald om de milt binnen te dringen en let op de positie van de naaldpunt om schade aan de omliggende weefsels tijdens de operatie te voorkomen; Ten slotte wordt de ablatie van de naaldbaan uitgevoerd terwijl de ablatienaald naar buiten wordt getrokken om naaldbloedingen te voorkomen.
Concluderend is MVA-geassisteerde LPS veilig en haalbaar, maar verdere herziening van de inclusiecriteria voor patiënten en verbetering van ablatietechnieken zijn nog steeds nodig om postoperatieve complicaties te verminderen en de patiëntresultaten te verbeteren.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 10-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| 12-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| 5-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Pneumoperitoneum naald | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Zuig- en irrigatiebuis | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Steriel, droogte warmte gesteriliseerd, herbruikbaar |
| Ultrasone-harmonische scalpel | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
| Watergekoelde microgolfablatie sonde (eenmalig gebruik) | Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D Center | MTC-3CA-II19 | Steriel, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp |
Referenties
- Reyes-Jaimes, L., Camacho-Aguilera, J. F. Spontaneous splenic rupture. Case report and literature review. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 61 (4), 523-531 (2023).
- Nyilas, Á, et al. Laparoscopic splenectomy in our practice at the University of Szeged Department of Surgery. Magy Seb. 75 (2), 200-207 (2022).
- Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
- Theilacker, C., et al. Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis. 62 (7), 871-878 (2016).
- Nardo-Marino, A., Brousse, V. Splenectomy in sickle cell disease: do benefits outweigh risks. Haematologica. 108 (4), 954-955 (2023).
- Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
- Di Buono, G., et al. Laparoscopic near-total splenectomy. Report of a case. Int J Surg Case Rep. 77s (Suppl), S44-S47 (2020).
- Liao, K. X., et al. Laparoscopic partial splenectomy in the treatment of splenic ectopic pregnancy. Hepatobiliary Surg Nutr. 13 (3), 569-572 (2024).
- Langford, J., Schammel, C. M. G., Bolton, W., Devane, A. M. Microwave ablation to cauterize a bleed after CT-guided lung biopsy. J Vasc Interv Radiol. 33 (11), 1456-1457 (2022).
- Guo, J., Tian, G., Zhao, Q., Jiang, T. Fast hemostasis: a win-win strategy for ultrasound and microwave ablation. Onco Targets Ther. 11, 1395-1402 (2018).
- Rao, Z., et al. Precoagulation with microwave ablation for hepatic parenchymal transection during liver partial resection. Int J Hyperthermia. 36 (1), 146-150 (2019).
- Abdelraouf, A., et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. J Egypt Soc Parasitol. 44 (2), 343-350 (2014).
- Sasaki, K., Matsuda, M., Hashimoto, M., Watanabe, G. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases. World J Gastroenterol. 21 (36), 10400-10408 (2015).
- Bader-Meunier, B., et al. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 97 (2), 399-403 (2001).
- de Buys Roessingh, A. S., de Lagausie, P., Rohrlich, P., Berrebi, D., Aigrain, Y. Follow-up of partial splenectomy in children with hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg. 37 (10), 1459-1463 (2002).
- Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
- Di Mauro, D., Fasano, A., Gelsomino, M., Manzelli, A. Laparoscopic partial splenectomy using the harmonic scalpel for parenchymal transection: two case reports and review of the literature. Acta Biomed. 92 (S1), e2021137(2021).
- de la Villeon, B., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
- Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
- Wang, W. D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
- Karadayi, K., Turan, M., Sen, M. A new technique for partial splenectomy with radiofrequency technology. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (5), 358-361 (2011).
- Itamoto, T., Fukuda, S., Tashiro, H., Ohdan, H., Asahara, T. Radiofrequency-assisted partial splenectomy with a new and simple device. Am J Surg. 192 (2), 252-254 (2006).
- Duan, Y. Q., Liang, P. Thermal ablation for partial splenectomy hemostasis, spleen trauma, splenic metastasis and hypersplenism. Hepatogastroenterology. 60 (123), 501-506 (2013).
- Zacharoulis, D., Katsogridakis, E., Hatzitheofilou, C. A case of splenic abscess after radiofrequency ablation. World J Gastroenterol. 12 (26), 4256-4258 (2006).
Herprints en machtigingen
