Met de snelle vooruitgang van laparoscopische technieken zijn de minimaal invasieve voordelen van laparoscopische splenectomie in combinatie met pericardiale devascularisatie steeds duidelijker geworden. In deze context presenteren we een protocol voor het uitvoeren van laparoscopische splenectomie naast pericardiale devascularisatie voor de behandeling van hypersplenisme en slokdarmvaricesbloeding als gevolg van portale hypertensie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische splenectomie met pericardiale devascularisatie voor hypersplenisme en slokdarmvaricesbloeding als gevolg van portale hypertensie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Hypersplenisme en slokdarmvaricesbloeding veroorzaakt door portale hypertensie zijn veel voorkomende en ernstige complicaties van gedecompenseerde cirrose. In de afgelopen jaren, met de wijdverbreide toepassing van verschillende therapeutische methoden zoals medicijnen, endoscopie, embolisatie van de miltslagader, transjugulaire intrahepatische portale shunt en levertransplantatie, is de rol van chirurgie bij de behandeling van portale hypertensie geleidelijk afgenomen en zijn de indicaties voor chirurgische behandeling strikter gedefinieerd. Volgens de klinische praktijk in China heeft chirurgische behandeling van portale hypertensie echter nog steeds een belangrijke rol die andere behandelingen niet volledig kunnen vervangen. In feite wordt chirurgische behandeling van portale hypertensie op grote schaal uitgevoerd in ziekenhuizen op alle niveaus in China, waardoor talloze levens worden gered. Splenectomie in combinatie met pericardiale devascularisatie (SPD) is de meest gebruikelijke chirurgische methode voor de behandeling van hypersplenisme en slokdarmvaricesbloeding veroorzaakt door portale hypertensie. Langdurige klinische praktijk heeft bewezen dat SPD een veilige en effectieve behandeling is voor hypersplenisme en slokdarmvaricesruptuur en bloeding als gevolg van portale hypertensie. Met de snelle ontwikkeling van laparoscopische technieken zijn de minimaal invasieve voordelen van laparoscopische splenectomie in combinatie met pericardiale devascularisatie (LSPD) steeds duidelijker geworden. De succesvolle uitvoering van LSPD hangt echter vooral af van de vaardigheid en vaardigheid van de chirurg. In deze context worden in dit artikel gedetailleerde technieken voor LSPD gepresenteerd.
Inleiding
China heeft een groot aantal gevallen van hepatitis en hepatitispatiënten ontwikkelen vaak cirrose1. Portale hypertensie is een veel voorkomende complicatie van levercirrose 2,3. De vaak voorkomende klinische manifestaties zijn onder meer splenomegalie, hypersplenisme, peritoneale effusie, portal-systemische collaterale circulatie en portale hypertensieve gastro-enteropathie 3,4,5. De ruptuur en bloeding van slokdarm- en maagspataderen is de meest kritieke complicatie en de belangrijkste doodsoorzaak bij gedecompenseerde cirrose 6,7,8.
In de afgelopen jaren, met het wijdverbreide gebruik van verschillende therapeutische methoden zoals medicijnen, endoscopie, embolisatie van de miltslagader, transjugulaire intrahepatische portale shunt en levertransplantatie, is de rol van chirurgie bij de behandeling van portale hypertensie geleidelijk afgenomen en zijn de indicaties voor chirurgische behandeling strengerbeperkt 6,9,10,11,12,13 . Het langdurige gebruik van chirurgische behandeling voor portale hypertensie, met name splenectomie in combinatie met pericardiale devascularisatie (SPD), heeft echter talloze levens gered en blijft een onmisbare rol spelen in China14,15. Langdurige chirurgische praktijk heeft aangetoond dat SPD veilig en effectief is, met een lage incidentie van herbloeding en hepatische encefalopathie 6,9,14,15,16.
Met de popularisering van minimaal invasieve chirurgie en vooruitgang in laparoscopische technieken, is laparoscopische splenectomie in combinatie met pericardiale devascularisatie (LSPD) al toegepast in de klinische praktijk 17,18,19,20,21. LSPD stelt echter hogere eisen aan de technische bekwaamheid van de chirurg. Daarom biedt dit artikel gedetailleerde technieken voor LSPD bij de behandeling van hypersplenisme en slokdarmvaricesbloeding veroorzaakt door portale hypertensie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
In totaal werden 8 patiënten die tussen oktober 2012 en september 2022 LSPD ondergingen, in deze studie opgenomen. De operaties werden goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van The First Affiliated Hospital van Jinan University. Alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. De verbruiksartikelen en apparatuur die nodig zijn voor het onderzoek staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Inclusie criteria
- Includeer patiënten met splenomegalie (de milt is in elke diameter meer dan 12 cm) en hypersplenisme (aantal bloedplaatjes minder dan 75 × 109/l) veroorzaakt door portale hypertensie.
- Neem patiënten op met een voorgeschiedenis van bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal en een slechte respons op conservatieve behandeling.
- Neem patiënten op met een leverfunctie van Child-Pugh graad A of B6.
2. Uitsluitingscriteria
- Sluit patiënten uit met een leverfunctie van Child-Pugh graad C6, of met hepatische encefalopathie, ernstige geelzucht, ernstige stollingsdysfunctie en massieve ascites.
- Sluit patiënten uit met uitgebreide trombus van de hoofdpoortader, de miltader en de superieure mesenteriale ader.
- Sluit patiënten met hart-, long-, nier- en andere vitale orgaandisfunctie uit.
- Sluit patiënten uit die algemene anesthesie of pneumoperitoneum niet konden verdragen.
3. Preoperatieve voorbereiding
- Voer preoperatieve bloedtesten uit, waaronder lever- en nierfunctietesten, een volledig bloedbeeld, stollingsfunctietest, bloedgroepbepaling en crossmatching.
- Voer vóór de operatie een elektrocardiogram, röntgenfoto van de borstkas, cardiovasculaire en hepatobiliaire kleurendoppler-echografie en computertomografie (CT) van de bovenbuik uit.
4. Chirurgische techniek
- Positie van de patiënt en chirurgen
- Na tracheale intubatie en algemene anesthesie (uitgevoerd volgens institutioneel goedgekeurde protocollen), plaatst u de patiënt in rugligging met de benen gespreid 45° tot 60°. Voer routinematige desinfectie uit met povidon-jodiumoplossing.
- Zorg ervoor dat de chirurg aan de rechterkant van de patiënt zit, de assistent aan de linkerkant en de endoscoophouder tussen de benen van de patiënt wordt geplaatst. De positie van de chirurgen kan worden aangepast aan persoonlijke gewoonten.
- Pneumoperitoneum inrichting en trocartopstelling
- Maak een longitudinale incisie van 10 mm onder de navel, injecteer kooldioxidegas door een pneumoperitoneumnaald en houd een buikdruk van 12 mmHg aan (figuur 1).
- Breng een 10 mm trocar en de laparoscoop in onder de navel. Onder de directe visualisatie van de laparoscoop plaatst u een trocar van 12 mm in respectievelijk de linker- en rechtermiddenbuik. Plaats vervolgens een trocar van 5 mm in respectievelijk de linker- en rechterbovenbuik (Figuur 1).
- Afbinden van de miltslagader
- Snijd de gastrocolische en gastrosmiltische ligamenten in met behulp van een ultrasoon-harmonisch scalpel (Figuur 2A,B). Ligate en snijd de linker gastro-epiploïsche en korte maagvaten door om de kleine darmzak en pancreas bloot te leggen (Figuur 2C).
- Snijd het achterste peritoneum in aan de bovenste rand van de alvleesklier. Ontleed en ligate de miltslagader (Figuur 2D).
OPMERKING: Na het afbinden van de miltslagader wordt de oppervlaktekleur van de milt een ischemische verandering, wat nuttig is bij het verminderen van de bloeding tijdens splenectomie.
- Splenectomie
- Begin vanaf de onderpool van de milt en snijd het ligament van de milt door (Figuur 3A). Til de onderste pool van de milt ventraal op en snijd het splenorenale ligament door (Figuur 3B).
- Scheid dicht bij de miltsteel de staart van de alvleesklier van de miltpedikel. Snijd dicht bij de bovenpool van de milt het splenofreene ligament door (Figuur 3C).
OPMERKING: Op dit punt is de milt volledig vrij. - Snijd de miltsteel door met behulp van een lineair nietapparaat met een patroon (hoogte 2,6 mm, lengte 60 mm) (Figuur 3D).
OPMERKING: Let er bij het doorsnijden van de miltsteel op dat u schade aan de pancreasstaart voorkomt en dat pancreaslekkage na de operatie wordt voorkomen.
- Pericardiale devascularisatie
OPMERKING: Devascularisatie voor de linker gastro-epiploïsche en korte maagvaten is uitgevoerd in de vorige stappen (Figuur 2A,B).- Til de maag op en trek deze naar de cephalische zijde. Ontleed en leg de linker maagvaten achter in de maag bloot. Bind en snijd de linker maagvaten door (Figuur 4A).
- Dissocieer de achterwand van de maag in de richting van de cardia. Ligate en snijd de achterste maagvaten door (Figuur 4B).
- Trek de maag naar linksonder. Snijd het kleine omentum en de voorste serosa van de cardia in.
- Ontleed en belicht de takken van de maagkransader die de maagwand binnenkomen. Ligate en snijd de maagtakken van de kransader door (Figuur 4C).
- Snijd de subfrene voorste slokdarmserosa in. Ontleed en dissocieer de onderste slokdarm met een lengte van niet minder dan 6 cm. Ligate en snijd de inferieure phrenica vaten en de slokdarmtakken van de kransader (Figuur 4D,E).
OPMERKING: Let op de mogelijke aanwezigheid van abnormaal bovenste slokdarmtakken van de kransslagader; indien aanwezig, zijn ligatie en incisie vereist (Figuur 4F).
- Verwijdering van het monster en voltooiing van de operatie
- Controleer zorgvuldig of er nog spataderen rond de cardia zijn achtergebleven (Figuur 5A). Laad de gereseceerde milt in een monsterzak (Figuur 5B).
- Spoel het operatieveld door met steriele zoutoplossing (Figuur 5C). Onderzoek zorgvuldig op actieve bloedingen, pancreas- en gastro-intestinale nevenschade. Plaats een afvoerbuis onder het linker membraan (Figuur 5D).
- Verwijder de trocars en verleng de incisie in de navelstreng tot ongeveer 3 cm lang. Plet de milt in de monsterzak en verwijder deze. Voltooi de operatie door de incisies in de buikwand te hechten.
5. Postoperatieve ingrepen
- Controleer continu de hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en temperatuur.
- Dien na de operatie intraveneuze antibiotica, somatostatine en leverprotectieve geneesmiddelen toe.
- Controleer de incisieplaats regelmatig op tekenen van infectie, zoals roodheid, zwelling of afscheiding.
- Als er geen lekkage van de alvleesklier optreedt, verwijder dan de abdominale drainagebuis binnen 5-7 dagen na de operatie.
- Controleer regelmatig het aantal bloedplaatjes. Antistolling of plaatjesaggregatieremmers worden voorgeschreven als het aantal bloedplaatjes te hoog is of als er veneuze trombose aanwezig is.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In totaal werden 8 patiënten (gemiddelde leeftijd: 50,75 jaar ± 6,43 jaar), waaronder 6 mannen (75,0%) en 2 vrouwen (25,0%), geïncludeerd. De oorzaak van portale hypertensie bij alle acht patiënten met cirrose was virale hepatitis. Er waren 5 patiënten (62,5%) met een leverfunctie geclassificeerd als Child-Pugh graad A en 3 patiënten (37,5%) met Child-Pugh graad B. De gemiddelde hoofdas van de milt voor de patiënten was 196,50 mm ± 12,39 mm. Het gemiddelde aantal witte bloedcellen, hemog...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Een groot deel van de mensen in China lijdt aan chronische hepatitis, wat een belangrijke factor is die leidt tot levercirrose 1,2. Patiënten met gevorderde levercirrose ervaren vaak portale hypertensie, resulterend in een reeks complicaties, zoals splenomegalie, hypersplenisme, peritoneale effusie, portal-systemische collaterale circulatie en portale hypertensieve gastro-enteropathie 3,4,5
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door subsidies van het Science and Technology Planning Project van Guangzhou (nr. 2023A04J1917) en het Medical Joint Fund van Jinan University (nr. YXZY2024018).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 10-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
| 12-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
| 5-mm trocar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
| Lineair stapelaar | America Ethicon Medical Technology Co., LTD | PSEE60A | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
| Pneumoperitoneumnaald | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
| Zuig- en irrigatiebuis | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Steriele, gesteriliseerd met droge hitte, herbruikbaar |
| Ultrasoon-harmonisch scalpel | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Steriele, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp |
Referenties
- Sun, N., He, F., Sun, J., Zhu, G. Viral hepatitis in China during 2002-2021: Epidemiology and influence factors through a country-level modeling study. BMC Public Health. 24 (1), 1820(2024).
- Jeng, W. J., Papatheodoridis, G. V., Lok, A. S. F. Hepatitis B. Lancet. 401 (10381), 1039-1052 (2023).
- Iwakiri, Y., Trebicka, J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 3 (4), 100316(2021).
- Gracia-Sancho, J., Marrone, G., Fernández-Iglesias, A. Hepatic microcirculation and mechanisms of portal hypertension. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 16 (4), 221-234 (2019).
- Simonetto, D. A., Liu, M., Kamath, P. S. Portal hypertension and related complications: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 94 (4), 714-726 (2019).
- Lesmana, C. R. A., Raharjo, M., Gani, R. A. Managing liver cirrhotic complications: Overview of esophageal and gastric varices. Clin Mol Hepatol. 26 (4), 444-460 (2020).
- Mokdad, A. A., et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: A systematic analysis. BMC Med. 12, 145(2014).
- Sepanlou, S. G., et al. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 5 (3), 245-266 (2020).
- Magyar, C. T. J., et al. Surgical considerations in portal hypertension. Clin Liver Dis. 28 (3), 555-576 (2024).
- Zheng, S., et al. Liver cirrhosis: Current status and treatment options using Western or traditional Chinese medicine. Front Pharmacol. 15, 1381476(2024).
- Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Bosch, J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 65 (1), 310-335 (2017).
- de Franchis, R., Baveno VI, F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 63 (3), 743-752 (2015).
- Tripathi, D., et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 64 (11), 1680-1704 (2015).
- Yang, L. Progress and prospect of surgical treatment for portal hypertension. Chin J Pract Surg. 40 (2), 180-184 (2020).
- Zhang, C., Liu, Z. Surgical treatment of cirrhotic portal hypertension: Current status and research advances. J Clin Hepatol. 36 (2), 417-420 (2020).
- Qi, W. L., et al. Prognosis after splenectomy plus pericardial devascularization vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt for esophagogastric variceal bleeding. World J Gastrointest Surg. 15 (8), 1641-1651 (2023).
- Yan, C., Qiang, Z., Jin, S., Yu, H. Spleen bed laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization for elderly patients with portal hypertension. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (2), 338-343 (2022).
- Chen, H., et al. Comparison of efficacy of laparoscopic and open splenectomy combined with selective and nonselective pericardial devascularization in portal hypertension patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (6), 401-403 (2018).
- Hong, D., et al. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg Endosc. 29 (12), 3819-3826 (2015).
- Cai, Y., Liu, Z., Liu, X. Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension: a systematic review of comparative studies. Surg Innov. 21 (4), 442-447 (2014).
- Huang, J., Xu, D. W., Li, A. Can laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection be safely performed in patients presenting with cirrhosis, hypersplenism and gastroesophageal variceal bleeding? How to do it, tips and tricks (with videos). Curr Probl Surg. 61 (7), 101501(2024).
- Magaz, M., Baiges, A., Hernández-Gea, V. Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet. J Hepatol. 72 (4), 774-784 (2020).
- Bosch, J., García-Pagán, J. C. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 361 (9361), 952-954 (2003).
- Terrosu, G., et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly: our preliminary experience. Surgery. 124 (5), 839-843 (1998).
- Delaitre, B., Maignien, B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 20 (44), 2263(1991).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
