Dit protocol presenteert de behandeling van gastro-oesofageale varices (GEV's) met endoscopische injectiesclerotherapie bijgestaan door cyanoacrylaat en clips (CISC), die de effectiviteit van sclerotherapie kunnen verbeteren en complicaties kunnen verminderen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Endoscopische injectie sclerotherapie met behulp van cyanoacrylaat en clips voor gastro-oesofageale variëteiten
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Gastro-oesofageale varicesbloeding (GEVB) is de meest voorkomende complicatie van levercirrose en de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met levercirrose. Traditionele endoscopische sclerotherapie wordt veel gebruikt voor de behandeling van varicesbloedingen. Het heeft echter nog steeds een hoge mate van herbloeding en kan slokdarmzweren, vernauwing of perforatie veroorzaken. Hier presenteren we een sclerotherapiemethode, endoscopische injectiesclerotherapie ondersteund door cyanoacrylaat en clips (CISC), als een haalbare en veilige procedure voor gastro-oesofageale varices (GEV's). De methode maakt gebruik van clips om de orale zijde (uitstroomader) van GEV's te blokkeren, lauromacrogol om het hoofdlichaam van GEV's te sclerose en cyanoacrylaat om de prikplaats aan de anale zijde (instroomader) van GEV's af te sluiten. Een casus van een 47-jarige mannelijke patiënt met GEVB wordt gepresenteerd om de CISC-procedure te illustreren. In dit geval was CISC werkzaam voor de behandeling van gastro-oesofageale varicesbloedingen. We stellen voor dat CISC kan worden overwogen als een eerste optie voor klinische endoscopische hemostase.
Inleiding
Gastro-oesofageale varices (GEV's) zijn een veel voorkomende maar significante complicatie van levercirrose met portale hypertensie. De ruptuur van GEV's kan leiden tot acute bloeding, de meest voorkomende fatale complicatie van cirrose1. De meest gebruikelijke behandeling voor gastro-oesofageale varicesbloeding (GEVB) is endoscopische hemostase2, waaronder endoscopische varicesligatie (EVL), endoscopische injectiesclerotherapie (EIS) en endoscopische injectie van n-butyl-2-cyanoacrylaat.
Endoscopische injectiesclerotherapie (EIS) wordt sinds het midden van de jaren 1970 gebruikt voor de behandeling van GEV's. Het kan steriele ontsteking van de bloedvaten veroorzaken, wat effectief is bij lokale vernietiging en sclerose van GEV's3. In vergelijking met EVL heeft EIS een hoger risico op herbloedingen en complicaties. Een meta-analyse4, met 1236 patiënten met slokdarmvaricesbloedingen, had eerder aangetoond dat het aantal herbloedingen in de EVL-groep lager is dan dat in de EIS-groep (RR = 0,68, 95%CI: 0,57 ~ 0,81). Het totale percentage herbloedingen in de EVL-groep was 21,7%, wat 33,1% was in de EIS-groep (de gemiddelde follow-upperiode varieerde van 6 tot 34 maanden). Het aantal complicaties (ulceratie, vernauwing en perforatie) in de EVL-groep was ook lager dan in de EIS-groep (RR = 0,28; 95%CI: 0,13-0,58).
In 1986 gebruikten Soehendra et al. voor het eerst een endoscopische injectie van n-2-butylcyanoacrylaat om maagspataderente behandelen 5. Cyanoacrylaatinjectie is nu aanbevolen als de standaardbehandeling voor type 1 geïsoleerde maagvarices (IGV1) en type 2 gastro-oesofageale varices (GOV2)6. Cyanoacrylaat kan snel polymeriseren wanneer het in contact komt met bloed en de bloeding onmiddellijk stoppen, maar kan het risico op ectopische embolie verhogen (6 van de 140 patiënten (4,3%))3,7,8.
De titanium clips zijn nuttig voor de behandeling van niet-variceale bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal9, die het bloedvat via een mechanische methode kunnen belemmeren zonder extra weefselbeschadiging10. Clips zijn onlangs ook bestudeerd en gebruikt voor varicesbloedingen, maar ze kunnen alleen worden gebruikt als tijdelijke hemostasemethode11,12.
Om de effectiviteit van EIS te vergroten, hebben we de afgelopen twee jaar gewerkt aan de ontwikkeling van een CISC-methode voor de behandeling van GEV's. Deze methode maakt gebruik van clips om de orale zijde (uitstroomader) van GEV's te blokkeren, lauromacrogol om de anastomosetakken van GEV's te sclerose en cyanoacrylaat om de prikplaats aan de anale zijde (instroomader) van GEV's af te sluiten, wat wordt geïllustreerd in figuur 1. Deze procedure is van toepassing op patiënten met GEVB (actieve bloeding of hoog risico op bloedingen), waaronder slokdarmspataderen (EV), gastro-oesofageale spataderen type 1 (GOV 1) of gastro-oesofageale varices type 2 (GOV 2), gediagnosticeerd door CT-scan en gastroscopie. Patiënten met contra-indicaties voor endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, niet-corrigeerbare diffuse intravasculaire coagulatie (DIC) of meervoudig orgaandisfunctiesyndroom (MODS), of allergie voor cyanoacrylaat of lauromacrogol zijn niet geschikt voor deze procedure.
Presentatie van de casus:
Een 47-jarige man met een 20-jarige voorgeschiedenis van hepatitis B-levercirrose werd overgebracht naar het Second Affiliated Hospital van Soochow University, die op 1 januari 2023 hematemesis en melena kreeg. CT en gastroscopie bevestigden de levercirrose, splenomegalie, ascites en gastro-oesofageale varices (Figuur 2). Er werd geen bewijs van portosystemische vasculaire shunt waargenomen bij CT-scanning. Hij onderging in 2002 miltembolisatie vanwege splenomegalie en hypersplenie. Vanaf dat moment werd hij 20 jaar lang behandeld met antivirale therapie en propranolol. Na toelating was zijn Child-Pugh-score 7 en zijn MELD-score 12.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De procedure werd ethisch goedgekeurd door het Second Affiliated Hospital van Soochow University en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van deze patiënt. Het goedkeuringsnummer is JD-LJ-2023-005-01.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Plaats de patiënt in rug- of zijligging. Zorg ervoor dat de patiënt onder algehele narcose is met tracheale intubatie.
2. Endoscopische procedures
- Blokkeren van de uitstroomspataderen met clips
- Gebruik titanium clips om de orale zijde (uitstroomader) van de gastro-oesofageale spataderen te blokkeren om de bloedstroom te vertragen of te verminderen. Voor dit specifieke geval werden altijd 3-4 clips gebruikt.
- Sclerotherapie en cyanoacrylaatinjectie
- Steek een naald van 23 G in de spataderen vóór de sclerotherapie. De prikplaats moet worden gekozen aan de anale zijde (instroomader) van de spataderen (de cardia, de fundus van de maag of de onderste slokdarm).
- Injecteer een mengsel van lauromacrogol en methyleenblauw in de ader. De hoeveelheid lauromacrogol is afhankelijk van de diameter en lengte van de ader.
- Injecteer het cyanoacrylaat door dezelfde naald om de prikplaats af te sluiten na de lauromacrogol sclerotherapie.
- Inspectie
- Controleer de slokdarm en maag opnieuw endoscopisch om er zeker van te zijn dat alle spataderen blauw zijn geworden, wat betekent dat de CISC met succes is voltooid.
- Voor die onvolledig sclerotische spataderen, voer aanvullende injecties uit door dezelfde stappen hierboven te volgen totdat alle spataderen blauw worden.
3. Postoperatieve zorg
- Behandel de patiënt na de CISC-procedure gedurende drie dagen met ceftizoxim, ornidazol en esomeprazol om infectie en herbloeding te voorkomen.
- Laat de patiënt op postoperatieve dag 2 beginnen met een vloeibaar dieet.
- Ontsla de patiënt op dag 4.
- Follow-up met de patiënten door gastroscopieën te herhalen na 3 maanden en 12 maanden na ontslag om er zeker van te zijn dat alle spataderen met succes zijn geëlimineerd. Onvolledig verkleumde spataderen en terugkerende spataderen werden behandeld zoals voorheen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Bij de procedure werden drie clips, 40 ml lauromacrogol en 3,5 ml cyanoacrylaat gebruikt. Endoscopische onderzoeken werden uitgevoerd 3 maanden en 1 jaar follow-up na ontslag, waarbij een glad en plat slokdarmslijmvlies werd aangetoond zonder kronkelige veneuze uitsteeksels. Men kan gerust concluderen dat het eliminatiepercentage van de variëteiten bijna 100% bereikte (Figuur 3). Er was geen recidief van bloedingen en er traden geen ernstige complicaties op ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Zowel EIS- als endoscopische cyanoacrylaatinjecties zijn veilige en effectieve behandelingen voor GEVB. Er zijn echter complicaties zoals ulceratie, vernauwing en distale embolie voor elke techniek 6,13. Om deze complicaties te verminderen en het slagingspercentage van hemostase te verhogen, zijn verschillende nieuwe procedures gepresenteerd. Onlangs is gemeld dat clips worden gebruikt om endoscopische injecties te ondersteunen o...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Dankbetuigingen
Deze studie werd ondersteund door de Suzhou Municipal Health and Family Planning Commission No. GSWS2022033.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Titanium clips | Micro-Tech(Nanjing)Co. Ltd. | ROCC-D-26-195 | |
| Lauromacrogol Injection | Tianyu Pharmaceutical Co. Ltd. | H20080445 | |
| Methylthioninium Chloride Injection | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO.LTD | H32024827 | |
| Tissue Adhesive | B. Braun Surgical S.A | 1050060 | |
| Injection Therapy Needle Catheter | Boston Scientific Corporation |
Referenties
- Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
- Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
- Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
- Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
- Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
- Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
- Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
- Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
- Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
- Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
- Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
- Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
- Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
- Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
- Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
- Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
- Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
- Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
- Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
- Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
- Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
- Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
- Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
