Nieuwe trombectomietechniek voor totale poortadertrombose bij levertransplantatie

Samenvatting

Trapoortadertrombose (PVT) is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met portale hypertensie als gevolg van leverziekte in het eindstadium. In bepaalde gevallen kan PVT een contra-indicatie zijn voor levertransplantatie. We hebben een nieuwe aanpak ontwikkeld voor het beheer van PVT-gevallen met volledige occlusie van de hoofdstam van de poortader.

Samenvatting

Poortadertrombose is aanwezig bij ongeveer 5-16% van de patiënten met leverziekte in het eindstadium die een levertransplantatie ondergaan. In dit rapport beschrijven we een nieuwe chirurgische benadering die in ons centrum is vastgesteld. Twee patiënten met totale trombose van de hoofdstam van de poortader zijn momenteel behandeld. In het kort werd de poortader zo caudaal ontleed als nodig was om een gebied zonder trombus te bereiken en het schedelgedeelte in de buurt van de lever af te sluiten. De incisie van de poortader werd vervolgens uitgevoerd zonder de trombus door te snijden en door de poortaderwand te verbreken, waarbij deze voorzichtig van de trombus werd bevrijd totdat deze volledig was verwijderd en aan de oorspronkelijke lever bleef vastzitten. Met deze nieuwe trombectomietechniek bereikten we in beide gevallen een uitstekende portalflow, aangezien de trombus niet werd gebroken en volledig werd verwijderd, wat leidde tot een optimale reperfusie van het levertransplantaat. Beide patiënten ondergingen dagen na de levertransplantatie controle-CT-scans van de buik, waarbij geen resttrombi en een uitstekende portale stroming in het transplantaat werden waargenomen. Deze nieuwe trombectomietechniek lijkt veilig en haalbaar, hoewel verdere ervaring nodig is om de langetermijnresultaten te evalueren.

Inleiding

De poortader is een cruciale structuur in het lichaam en transporteert ongeveer 75% van het bloed naar de lever vanuit het maagdarmkanaal en de milt¹. Bij patiënten met gevorderde leveraandoeningen kan poortadertrombose ontstaan, bestaande uit de vorming van stolsels in de ader, die de bloedstroom belemmeren². Poortadertrombose (PVT) is een complexe complicatie die een grote uitdaging vormt tijdens levertransplantatie³. Om een optimale overleving van het transplantaat en de patiënt te garanderen, is het essentieel om een goede portale instroom ^1,3 te behouden.

Portale veneuze trombose kan worden geclassificeerd als acuut of chronisch en worden gecategoriseerd op basis van de mate van aderbetrokkenheid⁴. Van de vele PVT-categorisaties wordt de Yerdel-classificatie vaak gebruikt als leidraad voor chirurgische benaderingen bij levertransplantatie (Tabel 1)⁴. Het bestaat uit vier categorieën: beperkt tot de stam van de hoofdpoortader en met minder dan 50% van het lumen; Graad 1 met meer dan 50% verstopt lumen, inclusief volledige obstructie van de hoofdpoortaderstam; volledige obstructie van de poortader en het proximale deel van de superieure mesenteriale ader; gehele veneuze splanchnische systeemtrombose met ontwikkeling van grote of kleine collateralen ^3,4.

Intraoperatief kan Yerdel graad I/II of vroege PVT worden behandeld met een eenvoudige trombectomie (het doorsnijden van de ader en de trombus samen met eversie van de aderwand en verwijdering van de trombus met behulp van een naaldhouder), of zelfs een trombo-endovenectomie (resectie van het aangetaste deel van de ader met de trombus)^{1, 5}. okt. Complicaties bij deze twee technieken (traditionele trombectomie en trombo-endovenectomie) omvatten echter trombusfragmentatie, onvolledige verwijdering of aderbeschadiging in anatomisch uitdagende posities, zoals het retro-pancreasgedeelte van de poortader⁵.

Yerdel Graad III PVT kan andere technieken vereisen, zoals een jump-transplantaat van de superieure mesenteriale ader of miltader². Het is belangrijk om te onthouden dat spataderen vaak dunne wanden hebben, waardoor ze moeilijk te hanteren zijn tijdens anastomose ^2,6. Voor een jump-transplantaat van de superieure mesenteriale ader moeten we eerst het veneuze transplantaat van de kadaverdonor door het transversale mesocolon halen en het anatomisch recht in de richting van de poortader plaatsen om compressie of knikken te voorkomen ⁶. Daarna wordt de superieure mesenteriale ader geïsoleerd voor een betere vasculaire controle. Na het afklemmen van de ader wordt een end-to-side anastomose van de superieure mesenteriale ader en het veneuze transplantaat uitgevoerd⁵. De operatie wordt vervolgens voltooid met een end-to-end anastomose van het veneuze transplantaat en de poortader van het levertransplantaat⁶.

Graad IV vormt een aanzienlijke uitdaging, afhankelijk van de aanwezigheid van portosystemische shunts, vergrote linker maagader of pericholedochale spataderen ^3,6. De beste opties zijn een reno-portale anastomose als er een grote splenorenale shunt aanwezig is of een directe anastomose tussen het transplantaat en een vergrote collaterale ader⁴. In gevallen waarin met deze maatregelen geen adequate portale instroom kan worden verkregen, kan een multiviscerale transplantatie de beste optie zijn⁶.

Deze nieuwe techniek zorgt voor minder risico op trombusfragmentatie, onvolledige verwijdering of aderletsel⁵. Het voorzichtig uitvoeren van deze techniek kan in geselecteerde gevallen een integrale verwijdering van de trombus garanderen, dus hebben we dit nieuwe type trombectomie^{ontwikkeld 6}.

Er worden twee gevallen van graad II poortadertrombose gepresenteerd waarbij een nieuwe techniek voor trombectomie werd gebruikt.

Geval 1: Een 64-jarige man presenteerde zich met de diagnose levercirrose met hepatocellulair carcinoom. Als complicatie van de leverziekte presenteerde hij zich met leverencefalopathie en ascites. De patiënt had een voorgeschiedenis van zwaar drinken dat leidde tot cirrose. Laboratoriumonderzoeken toonden een MELD-Na-score (Model of End-Stage Liver Disease-Sodium) van 17 en CHILD-PUGH klasse C11. Trifasische dynamische contrastversterkte abdominale computertomografie (CT)-scan toonde hematische trombose van de hoofdstam en van de rechter- en linkertak van de poortader (Figuur 1).

Geval 2: Een 37-jarige man presenteerde zich met primaire scleroserende cholangitis die leidde tot cirrose. Als complicatie van de leverziekte presenteerde hij zich met acuut-op-chronisch leverfalen, veroorzaakt door spontane bacteriële peritonitis, leidend tot leverencefalopathie, ascites en hepatorenaal syndroom. Laboratoriumonderzoeken onthulden een MELD-Na-score van 36 en CHILD-PUGH klasse C11. Trifasische dynamische contrastversterkte abdominale CT-scan toonde chronische hematische trombose in de hoofdstam van de poortader, die zich uitstrekte tot de intrahepatische takken, die gedeeltelijk werden gerekanaliseerd (Figuur 2).

Protocol

De patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de operatie en het gebruik van medische gegevens voor wetenschappelijke doeleinden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en werd goedgekeurd door de Human Research Ethics Committee van de lokale instelling en de Institutional Review Board. Voor de presentatie en uitleg van het protocol presenteren we twee casusrapporten van graad II PVT die zijn behandeld met een nieuwe trombectomietechniek.

1. Preoperatieve procedure

1. Verbied de patiënt 8 uur voor de operatie om te eten en te drinken.
2. Gebruik tracheale intubatie onder algemene anesthesie. Plaats een centraal veneuze katheter, een Swan-Ganza-katheter en een intra-arteriële drukkatheter.
3. Steriliseer de huid met een scrub op basis van 2% Clorhexidine. Plaats steriele handdoeken op de intertepelverbinding, symphysis pubis, rechter midaxillaire en linker midclaviculaire lijnen.

2. Operatie

1. Realiseer een omgekeerde Makuuchi-incisie en bevrijd de lever van alle ligamenten. Begin met de dissectie van het hepatische hilum en de ligatie van de leverslagader en de gemeenschappelijke galwegen, isoleer de poortader in de leverpedikel en individualiseer de rechter en linker leveraders.
2. Ga door met het isoleren van de poortader en lig alle collateralen zo caudaal mogelijk af totdat de linker maagader of zelfs het retro-pancreasgedeelte van de ader is bereikt.
3. Zodra de poortader is geïsoleerd, brengt u een Duitse klem of ligaat aan op de rechter en linker poortaders, waarbij de trombus in de ader wordt gestabiliseerd om een meer gecontroleerde en gemakkelijkere trombectomie mogelijk te maken (Figuur 3A).
   OPMERKING: De traditionele techniek omvat het doorsnijden van de ader langs de trombus.
4. Steek een vaatlus twee keer als tourniquet zo caudaal mogelijk door voor een betere hemostatische controle en om overmatige bloedingen tijdens de trombectomie te voorkomen.
5. Nadat de vasculaire controle van de ader tot stand is gebracht, voert u een incisie op een cirkelvormige manier uit in de poortader zonder de trombus te scheuren (Figuur 3B). Het is belangrijk om deze stap met zachte bewegingen uit te voeren.
6. Zodra de trombus op de incisieplaats volledig is gescheiden van de ader, gaat u verder met de trombectomie door de poortaderwand caudaal te openen met een anatomische tang (Figuur 3C).
7. In gebieden waar de trombus stevig aan de ader is bevestigd, maakt u kleine incisies in de verklevingen of gebruikt u een kleine periostale dissector om de trombus van de aderwand te scheiden.
8. Nadat de trombus volledig uit de poortader is bevrijd, verwijdert u deze voorzichtig en zet u de vaatlus voorzichtig vast om bloeding uit de poortader te voorkomen (Figuur 3D).
   OPMERKING: Met deze techniek blijft de trombus gehecht aan de oorspronkelijke lever (Figuur 4).
9. Trombectomie uitvoeren
   1. Breng een portaalklem aan boven de vaatlus, die vervolgens wordt verwijderd. De portale stroom wordt getest en de transplantatieprocedure wordt voortgezet met een totale hepatectomie met behulp van de piggyback-techniek.
   2. Voer de implantatie van de nieuwe lever uit met end-to-end anastomose van de poortader, de leverslagader en de gemeenschappelijke galwegen.
   3. Plaats een Jackson-Pratt-drain in de leverhilum. Sluit de incisies met polypropyleen hechtdraad 0 voor aponeurose, polyglactine hechtdraad 2-0 voor diep cellulair weefsel en nylon hechtdraad 3-0 voor de huid.

3. Postoperatieve ingreep

1. Verwijder de neussonde de dag na de operatie. Begin met een vloeibaar darmdieet en breid uit naar een normaal dieet in 3 dagen.
2. Begin op postoperatieve dag 1 met tacrolimus en een hoge dosis prednison. Voer ook Doppler-echografie van de getransplanteerde lever uit om de portale en arteriële stroom te identificeren. Verwijder de orotracheale tube, indien toegestaan.
3. Verwijder op postoperatieve dag 3 alle katheters en schakel over op perifere toegang.
4. Op postoperatieve dag 4 ontslaat u de patiënt van de IC.
5. Voer dagelijks een routineonderzoek van het bloed, de dosering van tacrolimus en het biochemisch onderzoek van het bloed uit om de postoperatieve controle van de getransplanteerde lever te beoordelen.
6. Op postoperatieve dag 10 ontslaat u de patiënt uit het ziekenhuis.

Resultaten

Deze nieuwe trombectomietechniek maakte in beide gevallen een volledige verwijdering van de trombus mogelijk, wat resulteerde in een uitstekende portale doorstroming. Een end-to-end portal-anastomose zou kunnen worden uitgevoerd, waardoor een snelle en homogene reperfusie van het transplantaat wordt bereikt (Figuur 5 en Figuur 6). De totale operatietijd was 600 minuten in geval 1 en 365 minuten in geval 2, met t...

Discussie

Poortadertrombose is een belangrijke en belangrijke complicatie bij patiënten die een levertransplantatie nodig hebben⁷. Voor gevallen met een trombus die het totale lumen van de ader afsluit, is het vaak een uitdaging om trombectomie uit te voeren, vooral in gevallen van chronische trombose met fibrotische veranderingen in het bloedvat en trombus die geheel of gedeeltelijk aan de vaatwand is gehecht ^6,8. ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
SILK 2-0 PRECUTTED	SHALON MEDICAL, USA.	W3410013	Synthetische niet-resorbeerbare hechtdraad
PROLENE 5-0	ETHICON, USA.	W8556	Synthetische niet-resorbeerbare hechtdraad
VESSEL LOOP	ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA.		Steriele siliconen