Methodenartikel

Anterosiale temporale lobectomie voor medisch hardnekkige temporale kwab-epilepsie: een operatieve studie

DOI:

10.3791/67658

⸱

15 augustus 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Epilepsy Center, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 2Department of Neurological Surgery, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 3Department of Neurosurgery, University of Arizona, 4Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier geven we een overzicht van de anterosiale temporale lobectomieprocedure, die wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met medisch refractaire temporale kwab-epilepsie. In het bijzonder beschrijven we hierin de details van de operatieve methode en de bijbehorende chirurgische techniek, naast het samenvatten van de indicaties en resultaten van de procedure.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Anterosiale temporale lobectomie, inclusief chirurgische resectie van de mesiale temporale structuren, is een belangrijke chirurgische ingreep voor de behandeling van medisch refractaire temporale kwab-epilepsie. Gezien het wijdverbreide gebruik van deze techniek bij op de juiste manier gescreende patiënten met hardnekkige focale epilepsie (om nog maar te zwijgen van andere niet-epileptische neurochirurgische aandoeningen, waaronder hersentumoren en vasculaire laesies), is het belangrijk voor de behandelende neurochirurg om een uitgebreid begrip te hebben van de complexe anatomie en chirurgische techniek voor het uitvoeren van een succesvolle resectie.

Hier beschrijven we de belangrijkste stappen en belangrijke technische parels voor een standaard anterosiale temporale lobectomieprocedure. Dit begint met de juiste patiëntselectie en preoperatieve optimalisatie. In de operatiekamer zijn de positionering van de patiënt, het zorgvuldig openen van de hoofdhuidlagen en een goed geplande craniotomie essentieel voor het opzetten van de volgende kritieke stappen van de operatie. Daaropvolgende verwijdering van de temporale kwab wordt eerst bereikt met resectie van de laterale temporale neocortex, gevolgd door de mesiale temporale structuren (inclusief verwijdering van de amygdala en hippocampus). Wondsluiting vereist de juiste aandacht voor hemostase en benadering van weefsellagen. Deze stappen kunnen in sommige gevallen verder worden gewijzigd op basis van de anatomie van de patiënt en/of het type pathologie dat wordt aangetroffen. Een nauwgezette uitvoering van de hier gepresenteerde chirurgische technieken is absoluut noodzakelijk om succesvolle aanvalsvrije resultaten te bereiken in deze patiëntenpopulatie en tegelijkertijd het risico op chirurgische complicaties te beperken.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Epilepsie blijft een aanzienlijke wereldwijde last voor de gezondheidszorg en treft 1% van de bevolking in de Verenigde Staten1. Ongeveer 40% van alle patiënten met epilepsie (gelijk aan bijna 1 miljoen patiënten) blijft resistent tegen medicatie, ook wel medisch refractaire epilepsie (MRE) genoemd. MRE wordt gedefinieerd door het falen van twee of meer correct gebruikte anti-epileptische medicatieregimes (ASM) om aanhoudende aanvalsvrijheid te bieden2. Patiënten met MRE ervaren een significante achteruitgang in de kwaliteit van leven, neurocognitieve functie en psychisch en fysiek welzijn. Chirurgische ingreep wordt daarom van cruciaal belang voor de langetermijnbehandeling van MRE voor getroffen patiënten en biedt een kans op aanvalsvrijheid, naast de mogelijkheid om anti-epileptica af te bouwen (die zelf cumulatieve bijwerkingen en medische risico's met zich meebrengen).

Anterosiale temporale lobectomie (ATL) is de meest uitgevoerde operatie voor de behandeling van MRE, wat uitstekende aanvalsvrije resultaten oplevert en aanzienlijke verbeteringen in de kwaliteit van leven 3,4,5,6,7. Er is enige variabiliteit in chirurgische benaderingen en technieken voor het uitvoeren van de procedure, variërend van een uitgebreidere resectie van de laterale en mesiale temporale structuren (corticoamygdalohippocampectomie) tot een beperktere resectie gericht op de mesiale structuren via een kleiner chirurgisch venster (selectieve amygdalohippocampectomie). Dit kan verder worden beïnvloed door de onderliggende pathologie, de neurocognitieve functie bij aanvang, hemisferische dominantie voor spraak-/taalfunctie en de voorkeur van de chirurg. Veel voorkomende pathologieën van de temporale kwab die overwegen van ATL zijn onder meer mesiale temporale sclerose, focale corticale dysplasie, neoplastische of vasculaire laesies, en niet-laesiegevallen waarbij elektrocorticografisch onderzoek ook een nuttige strategie kan zijn. In het laatste geval kan eerst een preoperatieve invasieve evaluatie worden voltooid met behulp van stereo-elektro-encefalografie of subdurale rastermapping, met/zonder intra-operatieve elektrocorticografie als chirurgisch hulpmiddel op het moment van resectie.

Belangrijk is dat de beslissing om epilepsiechirurgie uit te voeren (inclusief ATL, indien geïndiceerd) conventioneel wordt genomen door een multidisciplinair team in een epilepsiecentrum voor tertiaire of quartaire zorg, waarbij meerdere specialisten betrokken zijn die gespecialiseerd zijn in de behandeling van patiënten met complexe MRE8. Dit kunnen onder andere epileptologen (neurologen die gespecialiseerd zijn in epilepsie), neurochirurgen, neuroradiologen, specialisten in nucleaire geneeskunde, neuropsychologen, ethici, maatschappelijk werkers, apothekers, EEG-technici en verpleegkundigen zijn. Een zorgvuldig begrip van het klinische onderzoek en het chirurgische besluitvormingsproces voor een patiënt met focale temporale kwab-epilepsie, inclusief de implicaties, indicaties en risico's van ATL-chirurgie, moet zorgvuldig worden besproken. Een formeel toestemmingsgesprek is ook vereist voordat een operatie aan de patiënt kan worden aangeboden. Van belang voor dit project is dat de neurochirurg die de procedure aanbiedt goed thuis moet zijn in de anatomie en chirurgische techniek van ATL, naast de groeiende literatuur en op resultaten gebaseerd onderzoek over het onderwerp. Deze details zullen worden belicht in dit artikel over de standaard ATL-procedure voor hardnekkige epilepsie met een stapsgewijze aanpak.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgische toestemming werd gegeven door de patiënt voor de procedure, als onderdeel van de standaard medische zorg. Er is schriftelijke toestemming verkregen van de patiënt om de video-opname tijdens de operatie mogelijk te maken, met het oog op publicatie voor educatief gebruik.

1. Positionering in de operatiekamer en wondopening

  1. Anesthesie en positionering
    1. Plaats de patiënt in de operatiekamer (OK) onder volledige algehele narcose met endotracheale intubatie. Preoperatieve antibioticamedicatie toedienen en hyperventilatie uitvoeren.
      OPMERKING: Steroïden en anti-epileptica (ASM) kunnen worden gegeven naar goeddunken van het anesthesie- en neurochirurgisch team. Hyperventilatie volgens het anesthesieteam moet worden gedaan om de ontspanning van de hersenen te bevorderen, meestal met behulp van een end-tidal PaCO2-niveau van 26-30 mm Hg.
    2. Plaats de patiënt in rugligging op de OK-tafel, met het hoofd gedraaid naar de contralaterale schouder en iets uitgestrekt om visualisatie langs de antero-posterieure as van de intracraniële mesiale temporale structuren te vergemakkelijken.
      OPMERKING: Afhankelijk van de voorkeur van de chirurg kan het hoofd al dan niet stevig in een hoofdframe zijn bevestigd.
    3. Voer desinfectie van het operatieveld uit met een voorkeursmiddel naar keuze (bijv. betadine, scrub op alcoholbasis) en drapeer het veld op steriele wijze.
  2. Incisie en belichting
    1. Maak een omgekeerde vraagteken (kromlijnige) incisie met behulp van een #10 scalpel over het temporale gebied, beginnend bij het jukbeen inferieur, zich uitstrekkend naar de achterste limiet van het oor, en tot een paar centimeter boven de superieure temporale lijn, dorsaal. Verhoog de hoofdhuidflap met behoud van de onderliggende temporalis-spier.
    2. Open de spier op een T-vormige of kromlijnige manier. Maak met een T-vormige opening een doorsnede tot het niveau van het juk en laat een kleine manchet superieur over om de latere sluiting van de spier mogelijk te maken.
      OPMERKING: Dit vermindert ook de spiermassa naar voren in het werkveld.
    3. Minimaliseer het gebruik van elektrocauterisatie en behoud de diepere fascia om de bloedtoevoer op peil te houden en spieratrofie te verminderen.
    4. Gebruik haken voor het voorzichtig terugtrekken van de musculocutane flap naarmate de blootstelling verder wordt ontwikkeld. Het temporale en inferieure frontale botoppervlak zou nu zichtbaar moeten zijn.

2. Craniotomie en durale opening

  1. Craniotomie
    1. Maak een frontotemporale craniotomie om toegang te bieden tot de middelste schedelfossa en anterieur tot het sleutelgat, met minimale blootstelling aan het supra-Sylviaanse frontale operculum.
    2. Maak braamgaten met behulp van een perforatorboor of een snijbraam bij het jukbeen, het sleutelgat en naar achteren.
      OPMERKING: Hierdoor kunnen meerdere toegangspunten de dura van de binnenste corticale tafel strippen. Dit kan vooral belangrijk zijn bij oudere patiënten en bij patiënten die preoperatieve stereo-elektro-encefalografie (SEEG) hebben ondergaan, die meerdere durale adhesiepunten kan produceren die extra dissectie en loslating vereisen.
    3. Gebruik een craniotom om sneden te maken tussen de braamgaten. De dura wordt van de binnenste cortex van de botflap gestript, die vervolgens voorzichtig wordt verwijderd. Schroei de belangrijkste durale bloedvaten voorzichtig dicht met bipolaire cauterisatie.
    4. Voer indien nodig extra botverwijdering uit met behulp van een rongeur langs de wiggenvleugel en het inferieure plaveiselbeen om de opening verder te optimaliseren.
    5. Wax blootgestelde luchtcellen af om complicaties bij CSF-lekken te voorkomen. Plaats op dit moment hechthechten om de kans op postoperatieve epidurale hematoomvorming te minimaliseren.
  2. Dural opening
    1. Open de dura op een kromlijnige manier met behulp van een #11 of #15 scalpel. Reflecteer de dura naar voren en vermijd letsel aan onderliggende bloedvaten of cortex. Intrekhechtingen worden geplaatst om de durale randen open te houden.
    2. Visualiseer de durale opening van het anterolaterale oppervlak van de temporale kwab en de Sylviaanse spleet.

3. Temporale corticale resectie

  1. Laterale temporale neocorticale resectie
    1. Maak een posterieure corticectomie met behulp van bipolaire cauterisatie en een microschaar om het oppervlak van het piale apparaat te openen.
      OPMERKING: Bij een typische niet-dominante (conventioneel rechtszijdige) resectie wordt de posterieure ontkoppeling gemaakt ~5,5 tot 6 cm van de temporale pool, zoals gemeten langs de middelste temporale gyrus. Aan de taaldominante (conventioneel linkse) kant wordt een meer conservatieve maat van ~4 tot 4,5 cm gebruikt.
    2. Identificeer en bewaar de grote drainerende ader van Labbé. De achterste snede wordt naar beneden gedragen naar de middelste schedelfossavloer om het tentorium te visualiseren.
    3. Voer de superieure corticectomie uit langs de superieure temporale gyrus en draag deze naar voren in de richting van de temporale pool.
    4. Voer subpiale dissectie en microchirurgische aspiratie uit om de anatomie en piale vlakken door het hele geval te visualiseren. Dit kan worden bereikt met behulp van bipolaire cauterisatie en micro-afzuigapparatuur. Aspireer de superieure temporale gyrus op om de onderliggende insula- en MCA-takken bloot te leggen, die zorgvuldig worden bewaard.
    5. Volg de gyrus superior temporis anterieur in de temporale pool en verwijder dit weefsel ook op een subpiale manier.
    6. Identificeer de inferieure cirkelvormige sulcus, de onderrand van de insula. Volg veilig de witte stof op dit niveau in de temporale stengel, vaak in een hoek van 30-45°, afhankelijk van de anatomie.
      OPMERKING: De temporale hoorn van de laterale ventrikel wordt vaak aangetroffen, meestal verder naar achteren, en een katoenachtig pasteitje wordt ingebracht om te voorkomen dat bloed het ventriculaire systeem binnendringt.
    7. Identificeer visueel de hippocampus, met een kleine tussenliggende laterale ventriculaire sulcus en de meer lateraal gelegen collaterale eminentie (d.w.z. de uitstulping lateraal van de hippocampus), die een identificeerbare protuberans is die wordt veroorzaakt door de collaterale sulcus eronder.
      OPMERKING: Dit is een veilig herkenningspunt dat de chirurg boven het tentorium houdt.
    8. Als men de posterieure ontkoppeling lateraal rond en naar beneden naar de middelste schedelfossabodem voltooit, laat u de resectielijn de laterale occipitale temporale sulcus en de fusiforme gyrus doorkruisen om samen te komen bij de collaterale sulcus.
    9. Volg op dit punt de collaterale eminentie/sulcus naar voren om verbinding te maken met de voorste ontkoppelingslijn. Koppel de pia scherp los en voltooi de laterale temporale neocorticale resectie en bloc.
    10. Inspecteer zorgvuldig de corticale afvoeraders langs de temporale pool en stol indien nodig, met de ontkoppeling om het weefsel los te maken. Het monster wordt ter oriëntatie gelabeld en naar de pathologie gestuurd.
  2. Resectie van de mesiale temporale structuren (d.w.z. Amygdalohippocampectomie)
    1. Open de temporale hoorn verder om de hippocampus en het choroïdale punt te identificeren. Identificeer in het ventrikel het hoofd en lichaam van de hippocampus langs het inferieure aspect, binnen de bodem van het ventrikel. De plexus choroidus en het inferieure choroïdale punt bevinden zich achter de kop van de hippocampus.
    2. Plaats een cottonoid in dit hippocampale gebied om de voorste choroïdale slagader te beschermen die de choroïdale spleet binnengaat.
    3. Identificeer de amygdala als anterieur en superieur aan de hippocampuskop, gescheiden door een kleine sulcus, d.w.z. de uncale uitsparing.
      OPMERKING: De amygdala strekt zich superieur uit tot aan het striatum zonder duidelijke afbakening, en daarom is de superieure mate van resectie beperkt op basis van een lijn die wordt getrokken van het inferieure choroïdale punt naar de middelste hersenslagader (MCA) bifurcatie, effectief binnen hetzelfde vlak als de choroïdale spleet zelf.
    4. Snijd vervolgens de amygdala weg. Verdeel de uncale uitsparing en voer de amygdalar-resectie mesiaal uit door de voorste uncus om de mesiale pia te bereiken, die behouden moet blijven.
    5. Reseceer de parahippocampale gyrus die zich onder de hippocampus bevindt op een subpiale manier om de hippocampus te ondermijnen en deze naar buiten te laten mobiliseren (en roteren), na ontkoppeling van de achterste limiet verder naar achteren langs de staart.
    6. Om de hippocampusresectie te voltooien, verdeel je de alveus en fimbria van de fornix (mesiaal gelegen op de kromming van de hippocampus, van bovenaf gezien) tot aan de pia.
    7. Coaguleren de perforerende vaten van Uchimura, die mesiaal voortkomen uit de achterste hersenslagader als kleine arteriële takken die de hippocampus voeden. Verdeel deze vervolgens ook scherp wanneer het hippocampuslichaam verder wordt ontleed en zijwaarts wordt gedraaid.
      OPMERKING: In veel gevallen kan de hippocampus van de hippocampussulcus worden afgepeld met behulp van een Penfield-instrument; Als het stevig hecht en vastzit, kan het stukje bij beetje worden verwijderd met behulp van cauterisatie en afzuiging. Opgemerkt moet worden dat monsters van de amygdala en hippocampus ook routinematig naar de pathologie worden gestuurd.
    8. Snijd ten slotte de resterende staart van de hippocampus verder naar achteren, tot aan het punt van kromming achter de middenhersenen. Snijd de resterende posterieure uncus op subpiale wijze.
      OPMERKING: De tentoriale rand en de oculomotorische zenuw zijn nu in beeld, vaak met de achterste hersenslagader verder naar achteren gevisualiseerd. Nauwgezette hemostase wordt gedurende de hele linie gehandhaafd met behulp van een combinatie van bipolaire cauterisatie en hemostatische materialen.

4. Cranioplastiek en wondsluiting

  1. Sluit de dura en versterk met een duraal vervangend (onlay) middel. Vervang de botflap en zet deze vast met titanium schedelplaatfixatie.
  2. Benader de temporalis-spier opnieuw met hechtingen en plaats een subgaleale drain en tunnel uit de hoofdhuid.
  3. Sluit de hoofdhuid in lagen, waarbij voornamelijk de galea wordt gesloten, gevolgd door de onderhuidse weefsels. Sluit de wond voornamelijk met een lopende hechtdraad.
  4. Breng na het sluiten van de huid een steriel verband en een schone hoofdwikkel aan om de ophoping van subgaleale vloeistof verder te minimaliseren.
  5. Bewaak de patiënt postoperatief op een neuro-stepdown-afdeling of een intensive care-afdeling. Dien postoperatief antibiotica toe, samen met een korte kuur met steroïden (tot 48 uur) en de anti-epileptica van de patiënt.
    OPMERKING: Een vroege postoperatieve CT-scan (Figuur 1) kan in de komende uren worden gemaakt om te beoordelen op hematoomvorming en om eventuele complicaties uit te sluiten.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ongeveer zes maanden na de operatie worden vaak een EEG en MRI verkregen om de patiënt klinisch opnieuw te beoordelen. De MRI (Figuur 2) wordt uitgevoerd om de volledige verwijdering van de laterale temporale neocortex en de mesiale temporale structuur radiografisch te documenteren.

Het succes van ATL bij de behandeling van refractaire temporale kwab-epilepsie is uitgebreid gedocumenteerd in de literatuur, met als belangrijkste doel aanvalsvrijheid9. De mate van ontkoppeling en volledige resectie van de laterale en mesiale temporale structuren zijn essentieel voor het optimaliseren van deze resultaten. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie van Wiebe et al. werden 80 patiënten met MRE als gevolg van de temporale kwab willekeurig toegewezen aan ATL (40 patiënten) of voortgezet de behandeling met alleen ASM (40 patiënten), met een minimale follow-up van één jaar7. Het primaire resultaat was vrijheid van aanvallen die het bewustzijn aantastten, wat werd opgemerkt als 58% voor de chirurgische groep versus 8% voor de medische groep. De chirurgische groep ervoer ook een verbeterde kwaliteit van leven. In een ander onderzoek van Engel et al. werden patiënten met MRE in de temporale kwab op dezelfde manier toegewezen aan ATL (15 patiënten) of alleen medische behandeling (23 patiënten)10. Na twee jaar was 73% van de patiënten in de chirurgische arm aanvalsvrij, terwijl geen van de patiënten die alleen met ASM werden behandeld, aanvalsvrijheid bereikte.

Suboptimale uitkomsten en complicaties hebben vooral betrekking op de chirurgische risico's in dit hersengebied. Postoperatieve tekortkoming van het gezichtsveld, meestal een contralaterale superieure quadrantanopsie, kan optreden bij 28% tot 52% van de patiënten als gevolg van manipulatie van de visuele vezels van de lus van Meyer die langs de superieure/laterale wand van de temporale hoorn11 stromen. Dit kan worden geminimaliseerd met verminderde retractie, gebruik van intraoperatieve neuronavigatie en preoperatieve tractografiebeeldvorming. Naamgevingstekort wordt gezien bij 25% tot 60% van de patiënten na een dominante (meestal linker) temporale lobectomie, vooral opmerkelijk bij patiënten zonder reeds bestaande taalstoornissen9. Het blijft moeilijk om precies te voorspellen welke patiënten dit symptoom kunnen ontwikkelen, en daarom zijn uitgebreide preoperatieve neuropsychologische tests en patiëntenbegeleiding belangrijk. Andere chirurgische complicaties zijn onder meer het risico op infectie, bloeding (waarvoor transfusie nodig is), neurologische gebreken (zwakte, disfunctie van de hersenzenuw, enz.), hydrocefalie, recidief van epilepsie, medische complicaties (longontsteking, bloedstolsels, myocardinfarct) en/of overlijden. Nogmaals, zorgvuldige preoperatieve counseling en bespreking van de indicaties, stappen en risico's van een operatie tijdens het toestemmingsproces is absoluut noodzakelijk voor de patiënt (en zijn familie) om goed geïnformeerd te zijn over de verwachtingen en risico's van een operatie.

figure-results-1
Figuur 1: Representatieve postoperatieve computertomografie (CT) scan. Dit is een typische CT-scan die in de onmiddellijke postoperatieve periode wordt gemaakt. Er is geen bewijs van hematoom of andere postoperatieve complicatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Representatieve magnetische resonantie beeldvorming (MRI) scan. Hier zien we een pre- (linker afbeelding) en postoperatieve MRI-scan (rechter afbeelding) die de succesvolle verwijdering van de rechter temporale kwab, inclusief de mesiale structuren, benadrukt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3. Kaplan-Meier-curve van aanvalsresultaten op lange termijn. Kaplan-Meier-curve van aanvalsuitkomsten op lange termijn (tot 23 jaar) bij 621 patiënten met refractaire temporale kwab-epilepsie, gestratificeerd naar type operatie (anterosiale temporale lobectomie, d.w.z. ATL, versus selectieve amygdalohippocampectomie), zoals gerapporteerd in een onderzoek onder 621 patiënten met hippocampale sclerose. De bevindingen ondersteunen dat standaard ATL leidde tot betere resultaten (78,6%, Engel Klasse I), vergeleken met de meer selectieve procedure, die de temporale pool spaarde (67,2%, Engel Klasse 1; p = 0,002). Dit cijfer is overgenomen uit Dalio et al. (2022), met toestemming verleend door de JNS Publishing Group12. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4. Verdeling van patiëntresultaten over meerdere cognitieve domeinen. Verdeling van patiëntresultaten over meerdere cognitieve domeinen na stereotactische laserablatie bij 408 patiënten met refractaire temporale kwab-epilepsie, zoals gerapporteerd in een systematische review en meta-analyse van 14 onderzoeken. Proportionele percentages worden weergegeven op de horizontale as voor patiënten die zijn afgenomen, behouden of verbeterd in de verschillende functionele testgebieden die op de verticale as worden weergegeven. Deze figuur is overgenomen uit Brenner et al. (2024), een open-access artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License (CC BY)13. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De structurele en functionele anatomie van de temporale kwab is complex en dit vereist zorgvuldige studie om goed te worden begrepen door de aspirant-neurochirurg. Kortom, van rostraal tot caudaal bestaat de laterale temporale neocortex uit vijf gyri (superieure temporale gyrus, middelste temporale gyrus, inferieure temporale gyrus, fusiforme gyrus en parahippocampale gyrus) en vier tussenliggende sulci (superieure temporale sulcus, inferieure temporale sulcus, laterale occipitotemporale sulcus en collaterale sulcus)14. De superieure temporale gyrus is het meest dorsaal, liggend tegen de Sylviaanse spleet, en bestaat in zijn anteroposterieure oriëntatie uit de planum polare, de voorste transversale temporale gyrus (Heschl's gyrus) en de planum temporale (middelste en achterste transversale temporale gyri)15. De superieure temporale gyrus is ook anterieur doorlopend met de temporale pool, die de amygdala inkapselt (deze laatste vormt de voorste wand van de temporale hoorn van de laterale ventrikel). Naast de amygdala zijn andere belangrijke mesiale temporale structuren de hippocampus, de choroïdale spleet (die de plexus choroidus en de voorste choroïdale slagader bevat) en de onderliggende gyrus van de parahippocampus (inclusief de uncus)16.

De techniek van de standaard anterieure temporale lobectomie (ATL)-procedure is in de loop van de tijd geëvolueerd. Penfield en Baldwin (1952) rapporteerden over hun vroege ervaring met subtotale temporale lobectomie voor patiënten met temporale kwabaanvallen, waarbij ze een aantal personen identificeerden met 'incisurale sclerose' van de superieure temporale gyrus, temporale pool en mesiale structuren17. De moderne 'standaard' ATL-procedure omvat de verwijdering van de bovenliggende neocortex, samen met resectie van de mesiale structuren, met name de amygdala en hippocampus. Over het algemeen heeft ATL een hoog aanvalsvrijheidspercentage voor volwassen en pediatrische patiënten die zorgvuldig worden gescreend en geselecteerd voor de procedure en kan worden gebruikt bij de behandeling van verschillende pathologieën, waaronder mesiale temporale sclerose, neocorticale temporale kwab-epilepsie (inclusief focale corticale dysplasie); temporale encefaloceles, cavernomen, hersentumoren en andere neurochirurgische of pathologische aandoeningen. Tegelijkertijd kan de procedure de resultaten van een preoperatieve invasieve evaluatie volgen, hetzij door middel van stereo-elektro-encefalografie of subdurale rasterbewaking, of kan worden uitgevoerd in combinatie met intraoperatieve elektrocorticografie voor in vivo begeleiding tijdens resectieve chirurgie18,19.

Bovendien, voor geselecteerde gevallen van hippocampale sclerose (radiografisch bevestigd via MRI), en waar er overeenstemming is van EEG en andere klinische gegevens die resectie ondersteunen, is selectieve amygdalohippocampectomie een andere alternatieve resectieve optie die de laterale temporale neocortex20 spaart. Volgens figuur 1 zijn aanvalsvrije uitkomsten gecorreleerd met de mate van gereseceerd weefsel, waarbij verbeterde resultaten worden gerapporteerd met standaard temporale lobectomie versus meer selectieve procedures die de temporale poolsparen 12. In de moderne tijd wordt deze laatste selectieve procedure geleidelijk verdrongen door stereotactische laserablatietherapie, waarbij een glasvezellaser wordt gebruikt om een minimaal invasieve, MR-geactiveerde cauterisatie van weefsel uit te voeren die in bijna realtime kan worden gevolgd. Een aantal studies waarin deze methoden worden vergeleken, zijn begonnen met het definiëren van de opkomende rol van minder invasieve opties bij de behandeling van temporale kwab-epilepsie, waarbij een aantal studies aantoont dat aanvalsvrijheidspercentages over het algemeen lager zijn bij laserablatie in vergelijking met de standaard ATL-procedure, terwijl ze een beter behoud van spraak/taal en neuropsychologische functie bieden (vanwege minder verstoring van omliggende netwerken), zoals weergegeven in figuur 2 13,21,22. Desalniettemin blijft de standaard ATL-procedure zoals hierin beschreven de werkpaardprocedure van de volmaakte epilepsie-neurochirurg, die steeds meer vertrouwd moet raken met een steeds groter wordend arsenaal van open en minimaal resectieve technieken, naast stereotactische laserablatie en opkomende op neuromodulatie gebaseerde behandelingen voor refractaire epilepsie.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Voor dit onderzoek werd geen externe financiering gebruikt.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Bipolar cautery forcepsAesculapUS801SUNon-stick, insulated forceps
Dressing materialsKendall6725Kerlix gauze rolls
Dural substitute onlayStrykerDMOP33DuraMatrix-Onlay Plus
Mayfield Head HolderIntegraA1059Mayfield Skull Clamp
Monopolar cautery forcepsValleylabE2516HValleylab pencil electrode
NeedleholderSymmetry36-2001Crile-Wood needleholder
Penfield dissectorsV MuellerNL1090Penfield #1 dissector
Pneumatic surgical drillStryker5400-201-000Maestro drill
Rhoton microscissorsBoss Instruments71-5300TRhoton microscissors - 7"
Scalpel - #10, 11, and 15 bladesSymmetry11-5530, 32-5000Surgical steel scalpel and blades
Suctions, including microsuctionsRugglesR8988, R8983Fukushima tapered/teardrop suction
Surgical drainZimmer Biomet00-2500-700-10Hemovac 10 French drain
Surgical ForcepsSymmetry30-1186Adson tissue forceps

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Engel, J. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).
  2. Kwan, P., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).
  3. Al-Otaibi, F., Baeesa, S. S., Parrent, A. G., Girvin, J. P., Steven, D. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).
  4. Alonso Vanegas, M. A., Lew, S. M., Morino, M., Sarmento, S. A. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).
  5. Ghizoni, E., et al. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).
  6. Schaller, K., Cabrilo, I. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).
  7. Wiebe, S., Blume, W. T., Girvin, J. P., Eliasziw, M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).
  8. Bulacio, J. C., et al. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).
  9. Muzumdar, D., et al. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).
  10. Engel, J., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).
  11. Grewal, S. S., Tatum, W. O., Brazis, P. W., Shih, J. J., Wharen, R. E. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).
  12. Pereira Dalio, M. T. R., et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).
  13. Brenner, D. A., et al. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).
  14. Ono, M., Kubik, S., Abernathey, C. D. Atlas of the Cerebral. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).
  15. Kucukyuruk, B., Richardson, R. M., Wen, H. T., Fernandez-Miranda, J. C., Rhoton, A. L. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).
  16. Duvernoy, H. M., et al. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).
  17. Penfield, W., Baldwin, M. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).
  18. Almojuela, A., Xu, Q., O'Carroll, A., Ritchie, L., Serletis, D. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).
  19. Albert, G., Serletis, D. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).
  20. Wieser, H. G., Yaşargil, M. G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).
  21. Alomar, S. A., Moshref, R. H., Moshref, L. H., Sabbagh, A. J. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).
  22. Youngerman, B. E., et al. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Mesiale temporale structurenamygdala resectiehippocampus resectieresectie van de temporale neocortexcraniotomietechnieksub piale dissectieepileptische aanval vrije resultatenneuropsychologisch onderzoek

Gerelateerde artikelen