Laparoscopische resectie van de caudaatkwab naar links

Samenvatting

Hier presenteren we een chirurgisch protocol dat de laparoscopische resectie beschrijft van een tumor in de buurt van het paracavale gedeelte in de caudatuskwab, met behulp van een linkszijdige benadering.

Samenvatting

Laparoscopische caudate lobectomie (LCL) is een van de meest uitdagende vormen van laparoscopische leverresecties. De grootste moeilijkheid ligt in de diepe anatomische positie van de caudatuskwab, die nauw grenst aan de eerste en tweede leverpoort en de inferieure vena cava, waardoor het risico op ernstige bloedingen tijdens de operatie toeneemt. Naast een grondig begrip van de anatomie van de caudatuskwabtumor, uitgebreide beeldvormingsbeoordeling en driedimensionale reconstructie, is de flexibele keuze van chirurgische benadering ook de sleutel tot het verminderen van chirurgische problemen en het verbeteren van de veiligheid. We voeren laparoscopische caudatuslobectomie uit met behulp van een linkszijdige benadering, vooral wanneer de tumor zich bevindt in het gebied van de caudatuskwab dicht bij de inferieure vena cava. Deze methode vermijdt de stap van het splitsen van de leversubstantie om het gezichtsveld bloot te leggen dat vereist is door de traditionele anterieure benadering, met de voordelen van een grotere operatieruimte en een kortere operatietijd. Tegelijkertijd hebben we, in combinatie met preoperatieve driedimensionale reconstructietechnologie, het risico op beschadiging van belangrijke bloedvaten aanzienlijk verminderd en het slagingspercentage van resectie van tumoren in de caudatuskwab verhoogd.

Inleiding

De caudatuskwab bevindt zich diep in de lever, met zijn specifieke dekking die zich uitstrekt van de voorkant van de inferieure vena cava, reikend achter de linker, middelste en rechter leveraders, omhoog tot waar de drie belangrijkste leveraders samenkomen in de inferieure vena cava, en naar beneden naar het hepatische hilum¹.

Sinds het baanbrekende rapport van Dulucq et al. in 2006 over laparoscopische resecties van de levercaudatuskwab, zijn er talloze gevallen gedocumenteerd met geïsoleerde resecties van de caudatuskwab en segmentale resecties 2,3,4,5,6,7. De technische complexiteit van laparoscopische caudatuslobectomie is echter onderhevig aan een groot aantal factoren. Deze omvatten strikte naleving van chirurgische indicaties, uitgebreide preoperatieve beoordeling van beeldvormingsgegevens, beheersing van laparoscopische chirurgische technieken, grondige kennis van de lokale anatomie van de caudatuskwab en de oordeelkundige selectie van chirurgische benaderingen. Op dit moment zijn er vier gangbare benaderingen voor de resectie van de caudatuskwab: de linkszijdige benadering, de rechtszijdige benadering, de gecombineerde links-rechtsbenadering en de anterieure benadering. De linkszijdige benadering wordt meestal gebruikt voor de resectie van de spiegelkwab of wanneer een gecombineerde resectie van het linker laterale segment of de linkerhemilever vereist is. Omgekeerd heeft de rechtszijdige benadering de voorkeur voor de resectie van het proces caudatus of, in gevallen waarin een resectie van de rechterhemi-lever nodig is. In gevallen waarin de tumor onevenredig groot is of uitgebreid in de caudatuskwab infiltreert, waardoor blootstelling via de links- of rechtsbenadering wordt bemoeilijkt, kan een gecombineerde links-rechtsbenadering onmisbaar worden. Voor de resectie van tumoren in de buurt van de inferieure vena cava heeft over het algemeen de voorkeur aan de anterieure benadering, omdat deze een optimale belichting en visualisatie mogelijk maakt.

Het paracavale segment, een cruciaal onderdeel van de caudatuskwab, wordt algemeen erkend als Couinaud's segment IX. Het is strategisch gepositioneerd achter segment IV, in wezen het epicentrum van de anatomie van de lever. Het dorsale oppervlak staat in nauw contact met de inferieure vena cava, terwijl de ondergrens nauw aansluit bij de eerste leverpoort. Het cephalische uiteinde van dit segment grenst aan de oorsprong van de middelste en rechter leveraders, en het ventrale aspect is in directe aanloop naar de hoofdstam van de middelste leverader. Gezien de verborgen locatie en de nabijheid van de belangrijkste vasculaire structuren van de lever, zijn chirurgische ingrepen in dit gebied inherent riskant en technisch uitdagend. Historisch gezien hebben chirurgische ingrepen gericht op het paracavale segment van de caudatuskwab voornamelijk gebruik gemaakt van laparoscopische anterieure of rechtszijdige benaderingen ^8,9,10. Er is een gebrek aan literatuur over linkszijdige benaderingen, waarschijnlijk vanwege de grote diepte van dit gebied en het beperkte gezichtsveld van links, verergerd door de ingewikkelde vasculaire architectuur in de buurt. Dergelijke complexiteiten vereisen dat de opererende chirurg een diepgaand begrip van de anatomie en een schat aan chirurgische expertise bezit. Vooruitgang in de driedimensionale (3D) visualisatiereconstructietechnologie heeft het mogelijk gemaakt om nauwkeurige en levendige driedimensionale levermodellen te creëren¹¹. Deze modellen bieden een duidelijke weergave van de lever, de tumor, het levervasculaire systeem en de ruimtelijke relaties tussen de lever en naburige organen. Deze technologie speelt een belangrijke rol bij het verkrijgen van een uitgebreid preoperatief begrip van de specifieke aandoeningen van de lever, de precieze locatie van de tumor en het ingewikkelde samenspel van de bloedvaten.

In dit artikel introduceren we een innovatieve chirurgische strategie: gebruik makend van preoperatieve driedimensionale beoordelingen en het gebruik van een laparoscopische linkszijdige benadering voor de excisie van tumoren in het paracavale gebied. Deze aanpak is gericht op het verbeteren van de chirurgische precisie en veiligheid, waarbij wordt geprofiteerd van de gedetailleerde anatomische inzichten die worden geboden door moderne beeldvormingstechnieken.

Een 30-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis van Zhujiang met een incidentele bevinding van een ruimte-innemende laesie in de lever, die meer dan een maand geleden werd ontdekt. Verbeterde computertomografie (CT) scans onthulden een massa met een schaduw met een lage dichtheid, van ongeveer 37 mm x 34 mm. Voorlopige diagnoses waren focale nodulaire hyperplasie of leveradenoom, die verdere differentiatie vereisen (Figuur 1). Preoperatieve driedimensionale visualisatiereconstructie is afgebeeld in figuur 2. Het volledige bloedbeeld, het stollingsprofiel en de leverfunctietesten van de patiënt lagen allemaal binnen de normale grenzen. Ze had geen significante medische voorgeschiedenis en preoperatieve beoordelingen bevestigden geen contra-indicaties voor een operatie. Gezien het potentiële risico op maligniteit geassocieerd met leveradenomen, voerden de chirurgen gedetailleerde gesprekken met de patiënt en haar familie, zodat ze volledig op de hoogte waren. Na een grondig begrip van de chirurgische risico's en de mogelijke therapeutische resultaten, namen de patiënt en haar familie een weloverwogen beslissing om door te gaan met de chirurgische behandeling. Ze hebben toestemming gegeven door het formulier voor chirurgische geïnformeerde toestemming te ondertekenen, waarmee ze aantonen dat ze de procedure duidelijk begrijpen en zich inzetten voor de gezondheid en het welzijn van de patiënt.

Protocol

De chirurgische ingreep kreeg goedkeuring van de ethische commissie van het Zhujiang Hospital, Southern Medical University. Bovendien gaven de patiënt en haar familie geïnformeerde toestemming voor het openbaar delen van informatie en gegevens die relevant zijn voor het behandelproces. Dit zorgt voor transparantie en respecteert de autonomie van de patiënt in het medische besluitvormingsproces.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Laat de patiënt 8 uur nuchter en drink 4 uur voor de operatie niet.
2. Dien algemene anesthesie toe en voer endotracheale intubatie uit¹².
   OPMERKING: Evalueer de effectiviteit van anesthesie door de toestand van de patiënt zowel na de anesthesie als intraoperatief te beoordelen. Belangrijke indicatoren zijn onder meer het bereiken van een volledige blokkade van het gevoel, het vereisen van geen extra medicatie tijdens de procedure en het behouden van stabiele vitale functies tijdens de operatie.
3. Desinfecteer het operatiegebied, van de tepels tot de symfyse van de schaamstreek en het bovenste derde deel van de dijen, driemaal met jodiumtinctuur, tot aan het midden van de oksellijn.

2. Chirurgische techniek

1. Plaats de patiënt in rugligging met de benen uit elkaar, het hoofd omhoog en 15° naar rechts.
2. Vestig pneumoperitoneum met een Veress-naald¹³. Stel de pneumoperitoneumdruk in op 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa).
3. Maak een incisie van 1 cm met een chirurgisch scalpelmes nr. 10 aan de navelstrengrand voor een observatiepoort, met een trocar van 10 mm ingebracht (zie Materiaaltabel).
   1. Breng de trocars met een diameter van 5 mm en 10 mm aan op de volgende anatomische oriëntatiepunten: respectievelijk 2 cm onder de ribrand langs de rechter voorste oksellijn, 8 cm onder de ribrand langs de rechter midclaviculaire lijn en 2 cm en 6 cm onder de ribrand langs de linker midclaviculaire lijn (figuur 3).
4. Voer de eerste laparoscopische beoordeling uit om de haalbaarheid van een linkszijdige benadering van caudatuskwabresectie te bepalen. Let op de mate van intraperitoneale adhesie van het omentum, de oppervlaktetextuur van de lever en de positie van de linker en rechter driehoekige ligamenten en falcate ligamenten.
5. Gebruik het ultrasone scalpel (zie Materiaaltabel) om het falciforme ligament door te snijden, waardoor de galblaasdriehoek zichtbaar wordt. Ligate vervolgens het cystische kanaal en ontleed de galblaas.
6. Gebruik het ultrasone scalpel om het kleine omentale foramen te verwijderen, het leverhilum bloot te leggen en een hepatische hilaire occlusietape aan te brengen.
7. Draai de rechter leverkwab om om de inferieure vena cava bloot te leggen, en lig en transecteer de korte nerven van de lever met 3-0 Hem-o-lok (zie materiaaltabel) (Figuur 4).
8. Leg het Spiegel-gebied van de caudatuskwab bloot, gevolgd door hepatische hilaire occlusie, en transecteer vervolgens het leverparenchym langs de inkeping in de caudatuskwab met behulp van het ultrasone scalpel (Figuur 5).
9. Gebruik de ultrasone scalpel en de operatietang om leverparenchym te verwijderen om de tumor naast de inferieure vena cava bloot te leggen (Figuur 6 en Figuur 7).
10. Ontleed de tumor zorgvuldig, gebruik een ultrasoon scalpel met vriesapparatuur om kleine aderen te stollen en leg de middelste leverader bloot (Figuur 8).
11. Leg de poortader bloot en ligate deze naar de rechter caudatuskwab met 3-0 Hem-o-lok, gevolgd door tumormobilisatie (Figuur 9, Figuur 10 en Figuur 11).
12. Gebruik bipolaire elektrocoagulatie voor hemostase en het ophalen van monsters. Gebruik 800 ml 0,9% NaCl-oplossing om de buikholte te irrigeren (Figuur 12) en sluit af met de drainagebuis die in de buikholte is geplaatst (zie materiaaltabel).
13. Sluit de wond laag voor laag met behulp van niet-resorbeerbaar hechtmateriaal (zie materiaaltabel).

3. Postoperatieve verpleging en monitoring

1. Voer binnen de eerste 24 uur na de operatie hartbewaking uit (zie materiaaltabel) en geef continue zuurstoftherapie met een laag debiet van 3 l/min, waarbij de vitale functies nauwlettend worden gecontroleerd.
2. Geef de patiënt op de eerste postoperatieve dag een halfvast dieet en instrueer de patiënt om draai- en bedoefeningen uit te voeren.
   OPMERKING: Postoperatieve zorg omvat hepatoprotectieve, anti-infectieuze, anti-hemorragische, pijnstillende, albumine- en gastroprotectieve behandelingen.
3. Controleer de afvoerbuizen op kleur, volume en veranderingen in bilirubinespiegels. Verwijder de drainageslang zodra het bilirubinegehalte weer normaal is en de drainage minder dan 50 ml is.

Resultaten

De operatie (video 1) duurde 372 minuten met een bloedverlies van 300 ml en er was geen bloedtransfusie nodig. Er waren vijf gevallen van occlusie van de leverpoort van in totaal 70 minuten. De patiënt ondervond geen postoperatieve complicaties en herstelde voorspoedig, waarbij hij 8 dagen na de operatie in het ziekenhuis verbleef. Pathologisch onderzoek wees op focale nodulaire hyperplasie (FNH) van de lever. Het bilirubinegehalte in de drainagevloeistof daalde van 30,1...

Discussie

De lever is een cruciaal orgaan dat betrokken is bij het metabolisme, de immuunfunctie en ontgifting¹⁴. Hepatocyten, de primaire cellen van de lever, zijn doorgaans stabiel, maar kunnen onstabiel worden wanneer ze worden geactiveerd, waardoor de regeneratie van leverweefsel wordt geïnitieerd. Na leverresectie kan onvoldoende resterend levervolume leiden tot ernstige postoperatieve complicaties zoals acuut leverfalen. Een rigoureuze evaluatie van de leverfunctie na...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage van buikvochtresten
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperatieve ECG-monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Hulpmiddelen voor leverresectie
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Sutureren van incisie en Trocar-gat
Video system	Lenovo	GK309