Dit protocol beschrijft een laparoscopische anatomische rechter voorste sectionectomie met behulp van het Laennec-capsuleconcept, gecombineerd met uitgebreide preoperatieve therapie. De aanpak maakt nauwkeurige tumorresectie mogelijk in gevallen van hepatocellulair carcinoom (HCC) die nauw verbonden zijn met belangrijke vasculaire structuren, waardoor de chirurgische veiligheid, werkzaamheid en langetermijnresultaten voor de patiënt worden verbeterd.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Casusrapport
Laparoscopische anatomische resectie van de rechter voorkwab op basis van de Laennec-capsuletechniek
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Dit artikel presenteert een laparoscopische anatomische resectietechniek voor hepatocellulair carcinoom (HCC) met behulp van het Laennec-capsuleconcept. Het doel van dit protocol is het verbeteren van de chirurgische precisie en veiligheid tijdens complexe leverresecties, met name in tumoren die nauw verbonden zijn met vitale vasculaire structuren, door te zorgen voor duidelijke identificatie en dissectie van kritieke anatomische oriëntatiepunten. Chirurgische resectie blijft de primaire curatieve behandeling voor hepatocellulair carcinoom (HCC), maar laparoscopische anatomische rechter voorste sectieectomie wordt bijzonder uitdagend wanneer tumoren nauw verbonden zijn met belangrijke vasculaire structuren, omdat dit het risico op significante bloedingen verhoogt. Uitgebreide preoperatieve behandeling, waaronder gerichte therapie, immunotherapie en chemotherapie met hepatische arteriële infusie (HAIC), kan de tumorgrootte verkleinen en de chirurgische resultaten verbeteren, waardoor voorheen borderline resectabele tumoren operabel worden. In dit geval onderging een 75-jarige patiënt met een tumor in segment 8 (S8) van de lever, nauw verbonden met belangrijke vasculaire structuren, twee cycli van preoperatieve behandeling. Hierdoor werd de tumorgrootte verminderd van 6 cm bij 5 cm tot 4,5 cm bij 3,1 cm. Laparoscopische anatomische rechter voorste sectieectomie werd uitgevoerd met behulp van de Laennec-capsule, een anatomische structuur die helpt bij vasculaire dissectie. De procedure duurde 240 minuten met minimaal bloedverlies (200 ml). De tumor werd met succes verwijderd met negatieve chirurgische marges en de patiënt werd op de zevende postoperatieve dag zonder complicaties ontslagen. Postoperatief werd de patiënt gecontroleerd op tekenen van leverdisfunctie en onderging hij routinematige beeldvorming om te beoordelen op recidief. Follow-up omvatte leverfunctietesten en regelmatige CT-scans, die na 6 maanden geen recidief aantoonden. Deze casus toont aan dat de combinatie van de Laennec-capsuletechniek en uitgebreide preoperatieve behandeling nauwkeurige, minimaal invasieve resecties mogelijk maakt van HCC-tumoren die nauw verbonden zijn met vasculaire structuren, waardoor een veilige en effectieve oplossing wordt geboden voor uitdagende levertumoren met minimale intraoperatieve complicaties en veelbelovende postoperatieve resultaten.
Inleiding
Hepatocellulair carcinoom (HCC) is een belangrijk wereldwijd gezondheidsprobleem en vertegenwoordigt 75% tot 85% van de primaire leverkankers. Het staat op de 6eplaats van meest voorkomende maligniteiten wereldwijd en is wereldwijd de 4ebelangrijkste doodsoorzaak door kanker1. In China blijft HCC een grote uitdaging, met een 4eplaats in de incidentie van kanker en op de 3eplaats in kankersterfte2. Het primaire doel van de behandeling van HCC is het bereiken van volledige resectie van de tumor met behoud van de leverfunctie en het minimaliseren van complicaties, vooral in gevallen van tumoren grenzend aan grote vasculaire structuren
De behandeling van HCC wordt bijzonder complex wanneer tumoren zich in de buurt van vitale leverstructuren bevinden. De nabijheid van deze kritieke structuren bemoeilijkt chirurgische ingrepen aanzienlijk, waardoor een strategische benadering van de behandeling nodig is. De uitdagingen worden verergerd door risico's van intraoperatieve bloedingen, onvolledige resectie en postoperatieve complicaties, wat de noodzaak van innovatieve chirurgische technieken en uitgebreid preoperatief beheer benadrukt
Recente ontwikkelingen in multidisciplinaire behandelingsstrategieën, waaronder gerichte therapie, immunotherapie en chemotherapie met hepatische arteriële infusie (HAIC), zijn veelbelovend gebleken bij het beheersen van dergelijke uitdagende gevallen3. Deze therapieën zijn gericht op het verkleinen van de tumorgrootte en het verbeteren van chirurgische resultaten, waardoor voorheen inoperabele tumoren vatbaar worden voor resectie 4,5. In deze context biedt het concept van de Laennec-capsule, die zich richt op nauwkeurige anatomische dissectie in het leverkapsel, een kader voor het uitvoeren van complexe leveroperaties met verbeterde precisie en veiligheid 6,7.
Dit artikel presenteert een patiënt met stadium IB HCC, waarbij neoadjuvante therapie bestaande uit gerichte therapie, immunotherapie en HAIC met succes de tumorgrootte verminderde. Na deze multimodale behandeling werd een laparoscopische anatomische rechter voorste sectionectomie uitgevoerd met behulp van het Laennec-capsuleconcept. Deze aanpak maakte een nauwgezette dissectie mogelijk van de rechter voorste tak van de poortader, de middelste leverader en de rechter leverader, wat een succesvolle resectie met duidelijke marges mogelijk maakte. Het algemene doel van deze methode is om geavanceerde neoadjuvante therapieën te integreren met minimaal invasieve chirurgische technieken om veilige en effectieve resecties van complexe HCC-gevallen te bereiken, met name die waarbij tumoren betrokken zijn die nauw verband houden met kritieke vasculaire structuren.
De integratie van geavanceerde therapeutische modaliteiten en innovatieve chirurgische technieken onderstreept de vooruitgang in de behandeling van complexe HCC-gevallen, waardoor patiënten betere chirurgische resultaten en betere prognoses krijgen. Vergeleken met conventionele benaderingen biedt deze gecombineerde strategie verbeterde veiligheid, verminderde invasiviteit en verbeterde langetermijnprognose, wat een veelbelovend pad biedt voor het aanpakken van HCC-gevallen met een hoog risico waarbij complexe vasculaire anatomie betrokken is.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:
De patiënt, een 75-jarige vrouw, presenteerde zich met een recente diagnose van een levertumor. Een CT-scan uitgevoerd in een extern ziekenhuis onthulde een ruimte-innemende laesie in het S8-segment, wat aanleiding gaf tot bezorgdheid over primair hepatocarcinoom. Er werd geen significante familiegeschiedenis van leverziekte of kanker gemeld. De patiënt was een niet-roker zonder voorgeschiedenis van alcoholgebruik. De patiënt was gepensioneerd en woonde in een stedelijk gebied met toegang tot zorginstellingen. Geen voorgeschiedenis van chronische leverziekten zoals hepatitis of cirrose. De patiënt meldde hypertensie onder behandeling met medicatie en geen voorgeschiedenis van diabetes of hart- en vaatziekten. Geen eerdere buikoperaties. De patiënt was asymptomatisch en had geen klachten van buikpijn, geelzucht, gewichtsverlies of vermoeidheid. Lichamelijk onderzoek toonde een zachte en niet-gevoelige buik, geen voelbare massa's of organomegalie, en geen tekenen van ascites of perifeer oedeem. De patiënt had voorafgaand aan deze opname geen behandelingen ondergaan.
Diagnose, beoordeling en plan:
De initiële diagnose van hepatocellulair carcinoom (HCC) werd gesteld op basis van beeldvormingsbevindingen en verhoogde alfa-fetoproteïne (AFP)-spiegels. De patiënt werd geënsceneerd als IB (pT1N0M0) volgens de AJCC 8th Edition-richtlijnen8. Er werd een behandelplan opgesteld dat twee cycli van neoadjuvante therapie omvatte, bestaande uit gerichte therapie, immunotherapie en chemotherapie met leverslagarteriële infusie (HAIC), om de tumorgrootte te verkleinen en de operabiliteit te garanderen. De patiënt werd vervolgens ingepland voor een laparoscopische anatomische rechter voorste sectie-ectomie. Na lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 130/80 mmHg, hartslag: 75 slagen per minuut, ademhalingsfrequentie: 18 ademhalingen/min en temperatuur: 36,8 °C. De buik vertoonde geen zichtbare uitzetting of abnormale vaatpatronen en de lever en milt waren niet voelbaar. Er werden geen tekenen van cachexie of ondervoeding gevonden. Huid en sclera waren niet-icterisch. Er werden geen spinangiomen of erytheem palmair waargenomen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Voorafgaand aan de operatie gaf de patiënt schriftelijke geïnformeerde toestemming. De chirurgische ingreep werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van het Dongguan Bin-Hai-Wan Central Hospital.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Neoadjuvante therapie
- Gerichte therapie: Dien gerichte therapie toe met Lenfacitinib in een dosis van 8 mg eenmaal daags, oraal gedurende twee cycli. Elke cyclus van uitgebreide therapie werd ongeveer elke 21 dagen toegediend.
Dit heeft tot doel de tumorgrootte te verkleinen en de resecteerbaarheid te verbeteren door de vascularisatie en progressie van de tumor te remmen.
OPMERKING: Lenfacitinib is een tyrosinekinaseremmer die zich richt op meerdere kinasen die betrokken zijn bij tumorangiogenese en -groei9. - Immunotherapie: Dien tislelizumab toe in een dosis van 200 mg via intraveneuze (IV) modus gedurende een bepaalde periode, gewoonlijk ongeveer 30 minuten tot 1 uur, afhankelijk van de respons van de patiënt en het specifieke protocol dat wordt gevolgd om het immuunsysteem van de patiënt te stimuleren om tumorcellen aan te pakken en te elimineren. Dien het medicijn elke 3 weken toe. Beoordeel patiënten vóór toediening op allergieën voor monoklonale antilichamen of specifieke componenten van de formulering. Controleer patiënten tijdens en na (meestal 30 minuten tot 1 uur) van de infusie nauwlettend op tekenen van infusiegerelateerde reacties, zoals koorts, koude rillingen, hypotensie, huiduitslag of ademhalingsmoeilijkheden.
OPMERKING: Tislelizumab is een anti-PD-1 monoklonaal antilichaam dat de immuunrespons tegen kankercellen versterkt10. Corticosteroïden, antihistaminica of paracetamol kunnen vóór de infusie worden gegeven om het risico op infusiegerelateerde reacties te minimaliseren. Een goede hydratatie wordt aanbevolen tijdens de infusie om bijwerkingen te voorkomen en de nierfunctie te ondersteunen. Als een patiënt angst of ongemak ervaart, kunnen milde kalmerende middelen of pijnstillers worden gebruikt. - Hepatische arteriële infusiechemotherapie (HAIC): Dien de HAIC toe met het FOLFOX4-regime (oxaliplatine, leucovorine en 5-FU) gedurende twee cycli om de tumorgrootte te verkleinen, de intrahepatische verspreiding onder controle te houden en de resecteerbaarheid te verbeteren. Dien gedurende 2 cycli elke 3 weken medicijnen toe, waarna de tumorrespons wordt geëvalueerd.
- Dien oxaliplatine toe in een dosis van 85 mg/m², toegediend via de leverslagader gedurende 2 uur op dag 1. Dien Leucovorin toe in een dosis van 200 mg/m², toegediend via de leverslagader gedurende 2 uur op dag 1. Toediening van 5-Fluorouracil (5-FU) als een bolusdosis van 400 mg/m² toegediend via infusie van de leverslagader op dag 1 en 2 en vervolgens via continue infusie van 600 mg/m² gedurende 22 uur op dag 1 en 2.
- Zorg er vóór de procedure voor dat de leverfunctie voldoende is (bilirubine <2 mg/dL, INR <1,5 en voldoende aantal bloedplaatjes). Sluit contra-indicaties uit, zoals poortadertrombose, extrahepatische metastasen of ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Dien profylactische antibiotica toe om infectie op de inbrengplaats van de katheter te voorkomen.
- Dien lokale anesthesie toe tijdens het plaatsen van de katheter om ongemak voor het arteriële infusiesysteem voor de lever tot een minimum te beperken. Dien de chemotherapie rechtstreeks in de lever toe via een katheter die in de leverslagader wordt ingebracht.
- Breng een steriele katheter, meestal een microkatheter of arteriële katheter die compatibel is met HAIC, door de dijbeen- of radiale slagader met behulp van de Seldinger-techniek. Gebruik een voerdraad voor een nauwkeurige plaatsing en gebruik fluoroscopische geleiding om ervoor te zorgen dat de kathetertip correct in de leverslagader wordt geplaatst.
- Plaats de katheter met behulp van interventionele radiologie en sluit deze aan op een infuuspomp of reservoir om de snelheid van de medicijnafgifte te regelen. Controleer op onmiddellijke complicaties, zoals arteriële spasmen of verkeerde plaatsing van de katheter. Controleer op trombose van de leverslagader, losraken van de katheter of levertoxiciteit. Voer regelmatig bloedonderzoek uit om de lever- en nierfunctie te evalueren en te controleren op systemische toxiciteiten.
OPMERKING: Hierbij wordt chemotherapie rechtstreeks in de lever toegediend, waardoor het therapeutische effect wordt versterkt en de systemische toxiciteit wordt geminimaliseerd11.
- Gerichte therapie: Dien gerichte therapie toe met Lenfacitinib in een dosis van 8 mg eenmaal daags, oraal gedurende twee cycli. Elke cyclus van uitgebreide therapie werd ongeveer elke 21 dagen toegediend.
- Evaluatie van beeldvorming
- Abdominale CT-scan: Voer een contrastversterkte abdominale CT-scan uit om de grootte, locatie en relatie van de tumor met aangrenzende structuren, waaronder de leveraders, poortaders en inferieure vena cava, te beoordelen. Evalueer de vasculariteit van de tumor en noteer kritieke informatie voor chirurgische planning. Contrastversterkt CT-onderzoek vóór uitgebreide behandeling wees op een tumor in het S8-segment, ongeveer 6,5 cm × 5,5 cm groot (Figuur 1A), de tumor was nauw verbonden met de tweede leverpoort, inferieure vena cava (IVC), rechter leverader, middelste leverader, rechter voorste tak van de poortader (Figuur 1B) en rechter achterste tak van de poortader.
- Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) met verbeterde lever: Voer een MRI uit met leverspecifieke contrastmiddelen (bijv. gadoxetaatdinatrium) om de grenzen van de tumor nauwkeuriger af te bakenen, betrokkenheid van leverparenchym te identificeren en eventuele extrahepatische verspreiding te beoordelen. Gebruik de informatie om de leverfunctie en vasculaire anatomie in meer detail te beoordelen. Na twee behandelingscycli was de tumorgrootte teruggebracht tot 4,3 cm x 3,1 cm (Figuur 2A, 2B).
- 3D beeldvorming van leverreconstructie: Voer driedimensionale (3D) beeldvorming van leverreconstructie uit om de relatie van de tumor met kritieke vasculaire structuren, zoals de rechter leverader, de middelste leverader en de poortaders, te evalueren. Visualiseer de vasculaire anatomie van de lever en gebruik deze om de omvang van de resectie te plannen. De tumor behield de nabijheid van de belangrijkste vasculaire structuren, maar vertoonde een duidelijke afbakening van het tweede leverportaal en de inferieure vena cava (Figuur 3A-C)
- Laboratorium evaluatie
- Leverfunctietesten: Verkrijg een volledig leverfunctiepanel, inclusief metingen van alanineaminotransferase (ALAT), aspartaataminotransferase (ASAT), alkalische fosfatase (ALP), totaal bilirubine en albumine. Gebruik testgegevens om de leverreserve van de patiënt te beoordelen en eventuele onderliggende leverdisfunctie te identificeren.
- Vraag de patiënt om 8-12 uur te vasten voordat het monster wordt afgenomen om interferentie door voedsel of medicijnen te voorkomen. Let op alle medicijnen die de leverfunctie kunnen beïnvloeden. Kies een geschikte ader, meestal in de antecubitale fossa (binnenste elleboog), en maak de plaats schoon met een alcoholdoekje om steriliteit te garanderen.
- Gebruik een steriele vlindernaald of rechte naald om toegang te krijgen tot de ader. Bevestig een vacuümverzegelde bloedafnamebuis, vaak met specifieke toevoegingen zoals heparine (voor plasma) of EDTA (om stolling te voorkomen), aan de naald voor bloedafname. Zuig ongeveer 5-10 ml bloed op in een of meer buisjes, afhankelijk van de vereiste tests.
- Keer de buisjes voorzichtig om om het bloed te mengen met conserveermiddelen of anticoagulantia. Nadat het monster is verzameld, verwijdert u de naald en oefent u druk uit op de prikplaats om bloedingen te voorkomen. Breng een verband aan.
- Label de bloedmonsters met de gegevens van de patiënt en stuur ze naar het laboratorium voor analyse. Bewaar en vervoer bloedmonsters onder de juiste omstandigheden, zoals koeling bij 2-8 °C, om de integriteit van het monster te behouden. Verwerk de monsters in het laboratorium om serum of plasma te scheiden, afhankelijk van de testvereisten.
- Alfa-fetoproteïne (AFP): Meet serum-AFP-spiegels om de activiteit van hepatocellulair carcinoom (HCC) te beoordelen. Verhoogde AFP wordt vaak geassocieerd met HCC en dient als tumormarker voor de prognose. Vóór de uitgebreide behandeling was het alfa-fetoproteïne (AFP)-niveau 95 ng/ml. Na twee behandelingscycli werd de AFP teruggebracht tot 2,29 ng/ml.
- Laat het bloedmonster, afgenomen zoals beschreven in stap 1.3.1, 15-30 minuten bij kamertemperatuur stollen. Centrifugeer de monsters gedurende ongeveer 10 minuten bij 1.500-2.000 x g om het serum te scheiden van andere bloedbestanddelen. Breng het afgescheiden serum indien nodig over in een steriele secundaire recipiënt. Bewaren bij 2-8 °C indien binnen een paar uur geanalyseerd of ingevroren bij -20 °C of lager voor langere opslag.
- Coagulatieprofiel: Geëvalueerde stollingsparameters, waaronder protrombinetijd (PT), internationale genormaliseerde ratio (INR) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), om het bloedingsrisico van de patiënt tijdens de operatie te beoordelen.
- Verzamel bloedmonsters zoals beschreven in stap 1.3.1. Om PT te meten, beoordeelt u de tijd die het duurt voordat het bloed stolt na toevoeging van weefselfactor en gebruikt u INR om PT-resultaten te standaardiseren. Om aPTT te meten, beoordeelt u de tijd die het bloed nodig heeft om te stollen na toevoeging van een activator aan de intrinsieke stollingsroute.
- Nierfunctietesten: Voer nierfunctietesten uit, waaronder serumcreatinine en bloedureumstikstof (BUN), om de nierstatus van de patiënt te evalueren, met name in afwachting van nefrotoxische behandelingen.
- Voorbereiding op urineverzameling: Voor willekeurige urineverzameling is geen speciale voorbereiding vereist, hoewel patiënten kunnen worden geadviseerd om 's ochtends een monster te nemen voor een betere consistentie. Instrueer de patiënt voor het verzamelen van 24 uur urine om gedurende een periode van 24 uur alle urine op te vangen in een daarvoor bestemde container. Gooi de urine van de eerste ochtend weg en verzamel de volgende urineholtes, inclusief de lege urine van de volgende ochtend.
- Verzamelproces: Instrueer de patiënt voor een willekeurig urinemonster om in een steriele container te plassen. Geef de voorkeur aan een midstream urinemonster om besmetting van het genitale gebied te voorkomen. Voor 24-uurs urinemonster: Verzamel alle urine die door de patiënt wordt geproduceerd binnen een periode van 24 uur. Vraag de patiënt om de container tijdens de verzamelperiode op een koele plaats (bijv. koelkast) te bewaren om bacteriegroei te voorkomen.
- Behandeling na afname: Label het urinemonster met patiëntgegevens en stuur het naar het laboratorium voor onderzoek. Voer tests uit zoals urine-eiwitniveaus, urineonderzoek (voor bloed-, glucose- of infectie-indicatoren) en urinecreatinine. Als ze niet onmiddellijk worden geanalyseerd, bewaar dan urinemonsters gekoeld en test ze binnen 24 uur na afname om degradatie te voorkomen.
- Leverfunctietesten: Verkrijg een volledig leverfunctiepanel, inclusief metingen van alanineaminotransferase (ALAT), aspartaataminotransferase (ASAT), alkalische fosfatase (ALP), totaal bilirubine en albumine. Gebruik testgegevens om de leverreserve van de patiënt te beoordelen en eventuele onderliggende leverdisfunctie te identificeren.
- Preoperatieve medicatie en aanpassingen
- Aanpassing van de antistolling: Als de patiënt antistollingstherapie krijgt, stop dan ten minste 5 dagen voor de operatie om het risico op bloedingen te minimaliseren. Geef overbruggingstherapie met heparine met een laag moleculair gewicht (LMWH) als de patiënt een hoog trombotisch risico heeft.
- Preoperatieve antibiotica: Dien profylactische antibiotica, zoals cefazoline, 1 uur voor de operatie toe om het risico op infectie te verminderen. Dien cefazoline 1-2 g toe via IV-injectie. Voor patiënten met een hoger lichaamsgewicht (>120 kg) verhoog de dosering tot 3 g. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie moet de dosering indien nodig worden aangepast op basis van de nierfunctie (bijv. eGFR).
OPMERKING: De optimale tijd voor toediening van antibiotica is binnen 60 minuten voorafgaand aan de chirurgische incisie om effectieve bloedspiegels tijdens de procedure te garanderen. Voor langere operaties (>3-4 uur) of aanzienlijk bloedverlies kunnen extra doses nodig zijn. - Vasteninstructies: Instrueer de patiënt om ten minste 8 uur voor de operatie te vasten om het risico op aspiratie tijdens anesthesie-inductie te verminderen. Laat heldere vloeistoffen tot 2 uur voor de ingreep staan.
- Voorbereiding op anesthesie
- Preoperatieve beoordeling door anesthesist: Voer een grondige preoperatieve beoordeling uit om de cardiopulmonale status, allergieën en luchtwegrisico's van de patiënt te evalueren.
- Anesthesieplan: Bespreek een algemeen anesthesieplan met endotracheal. Vraag het team om voorbereid te zijn op mogelijke intraoperatieve complicaties, waaronder aanzienlijke bloedingen of de noodzaak van vasopressorondersteuning.
- Preoperatieve indocyanine groene injectie
OPMERKING: De preoperatieve injectie van indocyaninegroen (ICG) dient twee primaire doelen: Beoordeling van de leverfunctie door het kwantificeren van de ICG-retentiesnelheid na 15 minuten (ICG-R15) geeft een schatting van de functionele reserve van de lever, die van cruciaal belang is voor chirurgische planning, vooral in gevallen van hepatocellulair carcinoom (HCC). Tumorlokalisatie tijdens de operatie: Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming met ICG verbetert de visualisatie van de tumor en vergemakkelijkt nauwkeurige resectie door de grenzen duidelijk af te bakenen.- Gebruik een steriele techniek voor het toedienen van ICG om een intraveneuze injectie toe te dienen via een perifere ader. Dien de injectie 24 uur voor de operatie toe voor een nauwkeurige functionele beoordeling met een dosering van 0,5 mg/kg lichaamsgewicht.
- Voor intraoperatieve tumorlokalisatie een dosis van 0,25 mg/kg lichaamsgewicht toedienen. Dien de injectie 1-3 dagen voor de operatie toe om een optimale fluorescentieaccumulatie in de tumor mogelijk te maken.
- Voor het bewaken van de leverfunctie: Neem 15 minuten na ICG-injectie 2-3 ml bloedmonsters af volgens stap 1.3.1 om de ICG-R15-waarde te berekenen met behulp van een spectrofotometer bij 805 nm.
- Kalibreer het apparaat met behulp van een blanco monster (bijv. gedestilleerd water of een plasmamonster zonder ICG). Centrifugeer het bloedmonster gedurende 10 minuten op 3.000 x g om plasma van bloedcellen te scheiden. Gebruik helder plasma voor spectrofotometrische analyse.
- Plaats het plasmamonster in een kwartscuvet om een nauwkeurige lichttransmissie te garanderen. Plaats de cuvet in de spectrofotometer en meet de optische dichtheid (OD) van het monster. Vergelijk de OD van het monster 15 minuten na de injectie met de baseline OD onmiddellijk na injectie.
- Zorg er voor intraoperatief gebruik voor dat het fluorescentiebeeldvormingssysteem functioneel en gekalibreerd is om de uitgezonden fluorescentie tijdens de operatie te detecteren.
- Neem de volgende voorzorgsmaatregelen in acht voor ICG-toediening. Beoordeel de patiënt op een voorgeschiedenis van allergieën voor ICG of jodiumhoudende stoffen. Controleer op bijwerkingen zoals anafylaxie, hoewel deze zeldzaam zijn. Pas de dosering aan als er nierfunctiestoornissen of andere contra-indicaties aanwezig zijn.
OPMERKING: Dit protocol zorgt voor zowel de preoperatieve functionele evaluatie als de intraoperatieve tumorlokalisatie, waardoor de veiligheid en precisie van leveroperaties worden verbeterd.
2. Chirurgische techniek
- Anesthesie en positionering van de patiënt: Na succesvolle intubatie en anesthesie plaatst u de patiënt in rugligging. Gebruik routinematige jodiumtinctuur voor het desinfecteren van de buik en breng gordijnen aan.
- Maak een incisie van 2 cm met behulp van een steriel scalpel onder de navel en breng een trocar in de buikholte. Insuffleer kooldioxidegas om een pneumoperitoneum te creëren met een druk van 12 mmHg.
- Verken de holte. Onderzoek onthulde nodulaire sclerose van de lever, waarbij de tumor zich in de rechter voorkwab bevond. Er werden geen metastatische laesies gevonden in het buikvlies of andere organen.
- Op basis van preoperatieve planning en intraoperatieve bevindingen werd gekozen voor een resectiebenadering van de rechter voorste lever. Nadat de rechter leverligamenten volledig zijn gemobiliseerd, voert u intraoperatieve echografie uit om de tumorgrenzen, leveraders, poortaders, galwegen en leverslagaders nauwkeurig te lokaliseren. Plaats de hoogfrequente ultrasone sonde in de juiste levergebieden om de grootte, vorm en relatie van de tumor met de omliggende structuren te beoordelen.
- Markeer de resectiemarges op het leveroppervlak met behulp van elektrocauterisatie. Gebruik kleurendoppler-echografie om de bloedstroom in de leveraders, poortaders en leverslagaders te evalueren, waardoor een duidelijke identificatie van deze structuren wordt gegarandeerd en letsel tijdens resectie wordt voorkomen.
- Houd de vasculariteit van de tumor en de nabijheid van de belangrijkste bloedvaten nauwlettend in de gaten om de tumorexcisie nauwkeurig te begeleiden en complicaties tot een minimum te beperken. Deze real-time beeldvormingstechniek verbetert de veiligheid en nauwkeurigheid van leverresectie, vooral in complexe gevallen.
- Breng de Pringle-manoeuvre toe met een vasculaire tape om het hepatoduodenale ligament af te sluiten met tussenpozen van 15 minuten met 5 minuten reperfusie.
- Scheid de rechter voorste Glissonean pedikel, waarbij het membraan van de Laennec wordt gebruikt om de linkerrand van de galblaasplaat botweg te scheiden van de steelwortel van de Glisson (poort IV; Figuur 4A).
- Scheid de rechterrand van de galblaasplaat boven de Rouvières-groef (poort V). Scheid de rechter voorkwab (segmenten 5 en 8) langs de lijn die poort IV en poort V verbindt (Figuur 4B)
- Leg de galblaas bloot en ontleed deze met behulp van een ultrasoon scalpel. Gebruik het ultrasone scalpel, ingesteld op een geschikte frequentie en vermogensniveau, om de galblaas van het leverbed te scheiden, door het weefsel te snijden en tegelijkertijd kleine bloedvaten af te dichten om bloedingen te minimaliseren.
- Stel voor het snijden van weefsel het vermogen doorgaans in tussen 30 W en 80 W. Stel voor coagulatie in tussen 20 W en 60 W. Stel de frequentie elektrocauterisatiesystemen in op ongeveer 500 kHz tot 1 MHz (megahertz). Deze frequentie is gekozen omdat het een evenwicht biedt tussen efficiënt weefsel snijden en coagulatie met minimale thermische schade aan de omliggende weefsels.
- Gebruik een leverretractor of handmatige retractie om de lever voorzichtig superieur op te tillen, waardoor de galblaas eronder bloot komt te liggen. Zorg ervoor dat u de levercapsule niet beschadigt tijdens het terugtrekken. Als er peritoneale verklevingen rond de galblaas aanwezig zijn, gebruik dan stompe dissectie of monopolaire cauterisatie om ze te ontleden voor een duidelijke visualisatie van de galblaas en de hepatocystische driehoek. Plaats laparoscopische instrumenten of chirurgische sponzen om een duidelijke blootstelling van de galblaas te behouden tijdens de volgende stappen.
- Isoleer voorzichtig het cystische kanaal en de cystische slagader en verdeel met behulp van het ultrasone scalpel, waarbij eventuele bloedingsvaten worden vastgezet met clips. Nadat de galblaas volledig is losgemaakt van zijn aanhechtingen, verwijdert u deze via de incisie uit de buikholte.
- Gebruik na resectie van de galblaas opnieuw intraoperatieve echografie om de tumorgrenzen en de uitsteeksels van de middelste leverader, de rechter leverader en de rechter voorste leverpedikel op het leveroppervlak te lokaliseren en te markeren. Gebruik ICG-gemedieerde nabij-infraroodbeeldvorming om de tumorgrenzen te bevestigen.
- Gebruik een 7-0 hechting om de rechter voorste leversteel af te sluiten, waardoor de bloedtoevoer naar de rechter voorkwab (segmenten 5 en 8) wordt geblokkeerd. Nadat u het geplande resectiegebied hebt geblokkeerd, injecteert u een dosis van 0,5-1,0 mg/kg ICG intraveneus, meestal 15-30 minuten voor de procedure.
- Gebruik tijdens de operatie een nabij-infrarood fluorescentiecamera om de ICG-opname te visualiseren. Uit de ICG-tegenkleuring bleek dat de rechter voorkwab geen fluorescentie vertoonde. Hierdoor kon de chirurg de mate van resectie nauwkeurig bepalen. Door gebruik te maken van deze informatie kon het chirurgisch team de grens voor leverresectie nauwkeurig afbakenen, zodat het tumorweefsel volledig werd verwijderd met behoud van zoveel mogelijk gezond leverweefsel.
- Snijd op basis van het verloop van de middelste leverader de levercapsule distaal in en identificeer de leverslagadertakken om de middelste leveraderstam te lokaliseren. Gebruik niet-energetische instrumenten zoals een tang en afzuigapparaten om langs de opening tussen het kapsel van Laennec en de leverader te scheiden.
- Klem de aders aan de resectiezijde vast en knip deze door. Gebruik een ultrasoon scalpel om het leverparenchym te transecteren. De tumor bleek nauw te hechten aan de middelste leverader en de wortel van de rechter leverader, maar drong de aderen niet binnen (Figuur 5A).
- Stel het doelvat bloot door middel van stompe dissectie en een geschikte weefselincisie, zodat het vat duidelijk zichtbaar is voor nauwkeurig vastklemmen. Kies een vatklem met de juiste maat (selecteer het type op basis van de grootte van het vat en de noodzaak om te klemmen, meestal rechte of gebogen klemmen). Plaats de vaatklem soepel over beide zijden van het vat en zorg ervoor dat het klemgebied het vat volledig bedekt om bloedstroom te voorkomen.
- Gebruik een laparoscopische ontleedtang om de tumor verder te scheiden van het kapsel van Laennec en de leverader. Ga door met de dissectie langs de cephalische zijde van de middelste leverader totdat de wortels van de rechter leverader en de middelste leverader volledig blootliggen.
- Ga vervolgens door met het ontleden van het omliggende weefsel van de rechter voorste leversteel en gebruik een nietmachine om de rechter voorste leversteel te transecteren. Transecteer het leverparenchym vanaf het distale uiteinde tussen de rechter voorkwab en de rechter achterkwab, waarbij wordt opgemerkt dat de tumor nauw aansluit op de rechter leverader, maar de ader niet binnendringt (Figuur 5B).
- Gebruik een stompe dissectietang en een afzuigapparaat om langs het Laennec-kapsel tussen de rechter leverader en de tumor te scheiden, klem de veneuze zijrivieren aan de resectiezijde vast en gebruik een energieapparaat om het leverparenchym te transecteren totdat het leverparenchym aan de resectiezijde volledig is doorgesneden. Voltooi de resectie van de rechter voorkwab, waarbij de middelste leverader en de rechter leverader volledig behouden blijven (Figuur 5C).
- Plaats het gereseceerde exemplaar in een monsterzak en irrigeer de buikholte met steriel gedestilleerd water. Controleer het operatieveld op actieve bloedingen, gallekkage en gastro-intestinaal letsel. Plaats drains op het snijvlak van de lever en de fossa galblaas.
- Verwijdering en sluiting van het monster: Verleng de incisie in de navelstreng tot 5 cm en breng een wondbeschermer in. Plaats de gereseceerde leverkwab in een steriele monsterzak en verwijder deze (Figuur 6). Spoel de buikholte met 2 L warme zoutoplossing. Plaats twee siliconen drains (16 Fr) in de buurt van het snijvlak van de lever en de galblaasfossa. Sluit de buikwand in lagen: Fascia met Vicryl 1-0 onderbroken hechtingen en huid met Monocryl 4-0 subcuticulaire hechtingen.
3. Postoperatieve ingrepen
- Bewaak de vitale functies en voer de output dagelijks af. Voer de eerste dagen na de operatie regelmatig bloedonderzoek uit naar de leverfunctie, stollingsprofielen en elektrolytenspiegels, met name op postoperatieve dagen 1, 3 en 7. Verwijder afvoeren zodra de output serieus is (<50 ml/dag); Ontsla de patiënt op postoperatieve dag 7 indien stabiel, met instructies voor vervolgbeeldvorming in 1 maand.
OPMERKING: Sereus betekent dat de vloeistof die uit een operatiewond of drainplaats stroomt, er helder en waterig uitziet, vergelijkbaar met het serumdeel van het bloed. Het is meestal een normaal type drainage tijdens de postoperatieve periode, wat wijst op de afwezigheid van infectie of significante bloedingen. Sereuze vloeistof is over het algemeen lichtgeel of bleek en is samengesteld uit water, elektrolyten en kleine hoeveelheden eiwitten. Dit in tegenstelling tot andere soorten vloeistof, zoals etterende (pusachtige) of bloederige (bloederige) afvoer, die kunnen duiden op infectie of andere complicaties. - Zorg voor voldoende pijnverlichting met behulp van pijnstillers, waaronder opioïden en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), met als doel postoperatief ongemak te beheersen en tegelijkertijd bijwerkingen te minimaliseren.
- Dien profylactische antibiotica toe op het moment van de operatie en ga door gedurende 48 uur na de operatie om het risico op infecties te verminderen.
- Voer binnen 1-3 maanden na de operatie een follow-up contrastversterkte CT- of MRI-scan uit om te evalueren op recidief van tumoren en om de leverfunctie te beoordelen.
- Controleer de serum-AFP-spiegels regelmatig om na te gaan of er mogelijk sprake is van recidief van hepatocellulair carcinoom.
- Plan regelmatige vervolgbezoeken om de 3-6 maanden gedurende de eerste 2 jaar en daarna jaarlijks, inclusief fysieke onderzoeken, beeldvormende onderzoeken en laboratoriumtests, om te controleren op recidief of metastase.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Voor het hier beschreven protocol presenteerde de patiënt, een 75-jarige asymptomatische vrouw, zich met een incidenteel gedetecteerde levermassa. Haar medische en chirurgische geschiedenis was onopvallend, behalve hypertensie. Lichamelijk onderzoek en vitale functies waren binnen normale grenzen. Verdere diagnostische evaluaties, waaronder beeldvorming en laboratoriumtests, werden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en de behandeling te plannen.
Op 23 apr...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Dit artikel toont de werkzaamheid aan van een multimodale behandelingsbenadering voor een patiënt met stadium IB hepatocellulair carcinoom (HCC; AJCC-stadiëring: T1bN0M0). De tumor, die aanvankelijk 6,5 cm x 5,5 cm meet, was nauw verbonden met kritieke vasculaire structuren, waaronder het tweede leverhilum, de inferieure vena cava, de rechter leverader, de middelste leverader, de rechter voorste tak van de poortader, de rechter achterste tak van de poortader. Gezien de uitdagende locatie...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Deze studie werd ondersteund door het Guangdong Medical Science and Technology Research Fund (Grant No. B2022197).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Absorbeerbare Hechstof (Vicryl) | Johnson & Johnson | V-348 | |
| Anesthesiegas (N2O + O2) | Airgas | N2O/O2 | |
| Generieke Anesthesiemiddelen | Roche | Propofol | |
| Niet-absorbeerbare Hechstof (Prolene) | Ethicon | PROLENE 8698 | |
| Povidon-jood oplossing | Betadine | BP-500 | |
| Chirurgische Tang | Chirurgische Instrumenten | SIC-925 | |
| Chirurgische Schaar | Aesculap | KLS Martin 5245 | |
| Chirurgische Steriele Lakens | 3M | Chirurgische Lakens | |
| Titanium Clips | Medtronic | Endo GIA | |
| Ultrasoon Scalpel | Ethicon | Harmonic ACE+ |
Referenties
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 68 (6), 394-424 (2018).
- Chen, W., et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clinicians. 66 (2), 115-132 (2016).
- Llovet, J. M., et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Disease Primers. 7 (1), 6(2021).
- Finn, R. S., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. New Engl J Med. 382 (20), 1894-1905 (2020).
- El-Khoueiry, A. B., et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): An open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion. Lancet. 389 (10088), 2492-2502 (2017).
- Aoki, T., et al. Anatomical liver resection: A novel concept and detailed technical aspects. Ann Surg. 271 (2), e13-e16 (2020).
- Kiguchi, G., et al. Use of the inter-Laennec approach for laparoscopic anatomical right posterior sectionectomy in semi-prone position. Surg Oncol. 29, 140-141 (2019).
- Amin, M. B., et al. AJCC Cancer Staging Manual. , Springer International Publishing. (2017).
- Kudo, M., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: A randomized phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 391 (10126), 1163-1173 (2018).
- Lu, Y., et al. The clinical development of tislelizumab in the treatment of cancers: A comprehensive review. Biol Targets Ther. 14, 39-48 (2020).
- Lammer, J., Malagari, K., Vogl, T. Local therapies for liver tumors: Status and perspectives. J Hepatol. 62 (5), 1377-1389 (2015).
- He, M. K., et al. toripalimab, plus hepatic arterial infusion chemotherapy versus lenvatinib alone for advanced hepatocellular carcinoma. Ther Adv Med Oncol. 13, 17588359211002720(2021).
- Jiao, S. C., et al. Clinical activity and safety of penpulimab (Anti-PD-1) with anlotinib as first-line therapy for advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 38 (suppl 15), 4592-4592 (2020).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Hayashi, S., et al. Connective tissue configuration in the human liver hilar region with special reference to the liver capsule and vascular sheath. J Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 15 (6), 640-647 (2008).
- Kiguchi, G., et al. Laparoscopic S7 segmentectomy using the inter-Laennec approach for hepatocellular carcinoma near the right hepatic vein. Surg Oncol. 31, 132-134 (2019).
- Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194(2019).
- Yarchoan, M., et al. Feasibility and efficacy of neoadjuvant cabozantinib and nivolumab in patients with borderline resectable or locally advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 39 (suppl 3), 335(2021).
- Zhang, W., et al. A real-world study of PD-1 inhibitors combined with TKIs for HCC with major vascular invasion as the conversion therapy: A prospective, non-randomized, open-label cohort study. Ann Oncol. 31 (suppl 6), 1307(2020).
- He, M., et al. Sorafenib plus hepatic arterial infusion of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin vs sorafenib alone for hepatocellular carcinoma with portal vein invasion: A randomized clinical trial. JAMA Oncol. 5 (7), 953-960 (2019).
- Zhang, X., Tan, Z., Li, W. Challenges in laparoscopic liver resection: Review of techniques and limitations in patients with complex tumors. Hepatol Intl. 14 (2), 225-233 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
