Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Point-of-care echografie voor perifere veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie zonder linkerventrikel ontluchting

1.2K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/67712

⸱

17 januari 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration, 3Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol schetst het gebruik van point-of-care echografie (POCUS) om patiënten te monitoren die perifere veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA ECMO) ondergaan zonder linkerventrikelventilatie. Het evalueert de uitzetting van de linkerventrikel en de intracardiale of aortaworteltrombus en identificeert nuttige cardiale POCUS-parameters voor het spenen van V-A ECMO.

Samenvatting

In de afgelopen decennia is veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (V-A ECMO) een cruciaal hulpmiddel geworden bij de behandeling van patiënten met ernstige cardiogene shock en cardiopulmonaal falen. Vanwege de inherente instabiliteit van deze patiënten is hun transport weg van intensive care-afdelingen vol risico's. Als gevolg hiervan zijn diagnostische hulpmiddelen aan het bed essentieel voor hun dagelijkse verzorging. Een van die hulpmiddelen is point-of-care echografie (POCUS) van het hart, die niet-invasief verschillende parameters kan beoordelen: linkerventrikel (LV) prestaties (grootte, systolische functie, slagvolume, opening van de aortaklep), rechterventrikel (RV) prestaties (grootte, systolische functie) en de aanwezigheid van intracardiale trombus. Bovendien kan POCUS helpen bij het evalueren van de gereedheid voor VA ECMO-spenen en uiteindelijke decannulatie. Ondanks het potentieel blijft het gebruik van POCUS in de context van V-A ECMO inconsistent vanwege de variabiliteit in de training van aanbieders. Deze studie heeft tot doel deze kloof te dichten door POCUS-beeldacquisitie in V-A ECMO in detail te beschrijven, met name in afwezigheid van LV-ontluchting. Het behandelt belangrijke aspecten zoals patiëntpositionering, transducerselectie, plaatsing van de sonde, acquisitievolgorde en beeldoptimalisatie.

Inleiding

Extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) is een potentieel levensreddende temporiserende strategie voor patiënten, die een steeds hogere bezettingsgraad heeft gezien 1,2. ECMO heeft twee verschillende configuraties: veno-veneus (V-V) en veno-arterieel (V-A). In de afgelopen decennia is V-A ECMO uitgegroeid tot een fundamenteel hulpmiddel in de zorg voor patiënten met ernstige cardiogene shock en cardiopulmonaal falen 3,4,5,6. De twee canulatiestrategieën voor V-A ECMO zijn centraal en perifeer7. Centrale V-A ECMO vereist meestal sternotomie voor directe canulatie van het rechter atrium voor veneuze drainage en proximale aorta voor antegrade arteriële terugkeer. Aan de andere kant heeft perifere V-A ECMO arteriële terugkeer via de dijbeenslagader via een retrograde mechanisme. Deze retrograde stroom kan de volgende problemen veroorzaken: differentiële oxygenatie van het boven- en onderlichaam, verslechtering van de biventriculaire functie en LV-distensie, vooral als er geen strategie is om de LV8 te ontlasten. Deze complicaties van perifere V-A ECMO, naast de inherente risico's met ECMO, vereisen frequente, waakzame monitoring 9,10,11. Vanwege de inherente instabiliteit van deze patiënten is het niet praktisch om ze vaak van de intensive care (ICU) over te brengen voor diagnostisch testen en evaluatie van hun mechanische ondersteuning van de bloedsomloop en de evoluerende cardiopulmonale status 3,6. Daarom zijn diagnostische hulpmiddelen aan het bed essentieel in hun dagelijkse verzorging. Een van die hulpmiddelen is point-of-care echografie (POCUS)12,13,14,15 van het hart, die kan worden gebruikt om al het volgende niet-invasief te beoordelen: linkerventrikel (LV) prestaties (grootte, systolische functie, slagvolume, opening van de aortaklep)3,13,14,16,17,18,19 , prestaties van de rechterventrikel (RV) (grootte, systolische functie)20,21, en aanwezigheid versus afwezigheid van intracardiale trombus10,11. Bovendien kan POCUS worden gebruikt om de gereedheid voor V-A ECMO-spenen en uiteindelijke decannulatie te beoordelen 22,23,24,25,26,27,28.

Diagnostische echografie valt over het algemeen in twee categorieën: point-of-care en consultatief29,30 Consultatieve echografie is een onderzoek dat wordt aangevraagd door de primaire behandelaar van een patiënt, maar wordt uitgevoerd door een afzonderlijk specialistisch team29,30, terwijl point-of-care echografie wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd door de primaire behandelaar van een patiënt 29,30,31. Hoewel echografie van het hart op V-A ECMO van oudsher wordt uitgevoerd door middel van consultatieve diensten, zijn dergelijke diensten niet altijd onmiddellijk de klok rond beschikbaar om te voldoen aan de grote en onvoorspelbare echografische behoeften van een ECMO-eenheid. Het betaamt ECMO-intensivisten dus om seriële cardiale point-of-care echografie (POCUS) -onderzoeken uit te voeren bij hun eigen patiënten voor efficiëntere en tijdige patiëntenzorg.

Het gebruik van POCUS in de V-A ECMO-setting blijft echter heterogeen vanwege de variabiliteit in training tussen aanbieders. Deze studie heeft tot doel deze lacune in de training aan te pakken door de POCUS-beeldacquisitie in perifere V-A ECMO te beschrijven, met name bij afwezigheid van LV-ontluchting, inclusief details over patiëntpositionering, transducerselectie, plaatsing van de sonde, acquisitievolgorde en beeldoptimalisatie. Andere ECMO-scenario's, zoals LV-ontluchting op zijn plaats, zullen afzonderlijk worden behandeld in andere manuscripten in deze speciale collectie over diagnostische POCUS-beeldacquisitie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Alle procedures die werden uitgevoerd in onderzoeken waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele onderzoekscommissie van het Vanderbilt University Medical Center en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen. Het protocol is afgeleid na een beoordeling van de gepubliceerde literatuur door een panel van deskundigen van intensivisten 16,21,22,23,25,28,32,33 die vijf gezondheidsstelsels in de Verenigde Staten vertegenwoordigen. Beeldvorming werd uitgevoerd op de auteurs zelf voor de normale beelden en als onderdeel van routinematige educatieve echografieën die werden gemaakt voor onderwijsdoeleinden voor de positieve beelden. Het inclusiecriterium was elke patiënt die een V-A ECMO gebruikte, en het uitsluitingscriterium was een weigering om een echografisch onderzoek te ondergaan. De apparatuur die in het onderzoek is gebruikt, staat vermeld in de materiaaltabel.

1. Veiligheidsprocedures

  1. Gebruik nitril- of latexvrije handschoenen. Volg de infectiebeheersingsprocessen voor de individuele instelling, indien van toepassing.
    OPMERKING: Als de patiënt chirurgische wonden heeft in stadia van actieve genezing, gebruik dan steriele, individueel bewerkte ultrasone geleipakketten.

2. Selectie van de sonde

  1. Gebruik een sectorboog- of sectorarray-sonde (in de volksmond een "phased-array-sonde-)34,35,36,37.

3. Machine vooraf ingesteld

  1. Stel de machine in op de vooraf ingestelde functie cardiologie (CARDIAC), die dan de indicator aan de rechterkant van het ultrasone scherm heeft.

4. Positionering van de patiënt

  1. Plaats de patiënt in rugligging.
    OPMERKING: Als rugligging niet mogelijk is, houd de patiënt dan in de meest gunstige positie zodat ECMO-canules niet worden verplaatst.
  2. Plaats dekens of hellingen om de patiënt iets in een baan met de linkerkant naar beneden te positioneren met behoud van de veiligheid met plaatsing van de ECMO-canule als de beeldkwaliteit ondermaats is.

5. Patiënt monitoring

  1. Parasternale weergave op de lange as
    1. Verkrijg de parasternale lengteasweergave 38 van het hart (Figuur 1) en klik op Verkrijgen.
    2. Beoordeel de aortaklep 3,13,14,18,38.
      1. Beoordeel voor de klepopening: goed vs. helemaal niet (Figuur 2; Filmpje 1). Beoordeel op aortaworteltrombus: aanwezig vs. afwezig vs. onbepaald (Figuur 2).
    3. Linkerventrikel interne dimensie (LVIDD)38
      1. Activeer de remklauw . Meet LVIDD tijdens de R-golf van de QRS-tracering op ECG (Figuur 2) en klik op Acquire.
  2. Apicale 4-kamer weergave
    1. Verkrijg apicale 4-kamerweergave38 (Figuur 3) en klik op Verkrijgen. Beoordeel de LV-holte op de aanwezigheid van trombus: aanwezig vs. afwezig vs. onbepaald10,11 (Figuur 2; Filmpje 2).

6. Beoordeling van de tolerantie van het V-A ECMO-spenen

OPMERKING: Voor details over de procedure, zie eerder gepubliceerde rapporten32,33.

  1. Evalueer het hartherstel en de haalbaarheid van het spenen van V-A ECMO door de volgende vragen aan de patiënten te stellen:
    1. Beoordeel of er herstel is van het onderliggende ziekteproces dat aanleiding gaf tot het starten van V-A ECMO.
    2. Bepaal of de patiënt de hemodynamische stabiliteit heeft herwonnen, gedefinieerd door instellingsspecifieke normen 16,32,33.
    3. Controleer of oxygenatie- en ventilatieproblemen niet langer ernstig zijn (controleer bijvoorbeeld of paO2/FiO2 > 100 en paCO2 < 60)32.
      OPMERKING: Er is geen overeengekomen protocol om te bepalen wanneer een patiënt is hersteld van zijn onderliggende etiologie, waardoor hij werd gecanuleerd voor V-A ECMO. Het wordt aanbevolen om een multidisciplinair team en aanpak te gebruiken om deze klinische beslissing te nemen.
  2. Voer een V-A ECMO-speenonderzoek uit als de antwoorden van de patiënt op de vragen van de checklist ja zijn32.
    OPMERKING: Speningsprotocollen verschillen tussen centra en er is geen overeengekomen gestandaardiseerd protocol.
    1. Verlaag het ECMO-debiet in stappen van 0,5 l/min onder constant echocardiografisch toezicht.
      OPMERKING: Bij elke incrementele daling van de ECMO-stroom, als de MAP meer dan 10-15 mmHg of onder 65 mmHg daalt, overweeg dan om de volledige stroom te hervatten, aangezien dit suggereert dat de patiënt nog niet klaar is om te spenen.
    2. Voer een echocardiografische evaluatie uit van elke ECMO-speen.
      1. Parasternale weergave op de lange as
        1. Verkrijg de parasternale langasweergave38 en klik op Verkrijgen. Herhaal stap 5.1.3. Beoordeel de systolische functie van LV kwalitatief (akinetisch versus een zekere mate van functie)39 (Video 3).
      2. Apicale 4-kamer weergave
        1. Verkrijg de apicale 4-kamerweergave38 en klik op Verkrijgen. Beoordeel de RV/LV-grootteverhouding40 kwalitatief (Figuur 4). Activeer de M-modus om de systolische excursie van de tricuspidalisklep in het ringvormige vlak (TAPSE)40 te meten (Figuur 5).
        2. Voer actieve weefseldopplerbeeldvorming uit. Meet RV S'40 (Figuur 6). Meet de laterale mitralisringvormige S'38  (Figuur 7).
    3. Apicale 5-kamer weergave
      1. Verkrijg het apicale 5-kamerbeeld38,41 en klik op Verkrijgen (Figuur 8).
      2. Om de linkerventrikel uitstroomkanaal (LVOT) snelheidstijdintegraal (VTI) uit te voeren, activeert u pulsgolf-Doppler (PWD). Plaats de PWD-box in LVOT. Meet LVOT VTI41 (Figuur 9).
  3. Verlaag de stroom tot 1-1,5 l/min ECMO-stroom als eerdere ECMO-gespeende exemplaren worden getolereerd.
  4. Voer een echocardiografische evaluatie uit onder minimale ECMO-instellingen volgens stap 6.2.2.2.

7. Follow-up procedures

  1. Nadat de patiënt een bedtolerantie voor VA ECMO-spenen heeft doorstaan op basis van succesvolle echocardiografische screening, stabiele hemodynamica en eindorgaanfunctie, voert u een beoordeling uit voor decannulatie op basis van institutionele protocollen met multidisciplinaire input.
  2. Controleer continu op tekenen van ECMO-gerelateerde complicaties zoals bloedingen, infecties, trombo-embolie of orgaandisfunctie. Pas de behandeling zo nodig aan.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Dit artikel beschrijft de interpretatie van point-of-care cardiale echografie bij patiënten die worden ondersteund op perifere V-A ECMO in twee klinische scenario's: (1) als monitoringinstrument tijdens ECMO-ondersteuning om te beoordelen op de aanwezigheid van linkerventrikel (LV) distensie en de aanwezigheid van intracardiale of aortaworteltrombus, en (2) als screeningsinstrument om de gereedheid voor het vrijkomen van mechanische ondersteuning te evalu...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Betekenis ten opzichte van bestaande methoden
Het gebruik van V-A ECMO als reddingstherapie voor acuut gedecompenseerd hartfalen is in opkomst1. Perifere V-A ECMO wordt gebruikt als een tijdelijke interventie om het acuut falende hart de tijd te geven om te herstellen en tegelijkertijd de eindorgaanfunctie te optimaliseren 2,3. Hoewel er een gebrek is aan vastgestelde richtlijnen met be...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De Auteurs verklaren geen relevante openbaarmakingen.

Dankbetuigingen

Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door het Center for Experiential Learning and Assessment (CELA) van het Vanderbilt University Medical Center (VUMC), Nashville, TN, VS.  De auteurs willen ook het personeel, de faculteit en het personeel van CELA bedanken voor hun begeleiding, hulp en ondersteuning tijdens dit project.  Alle meningen, bevindingen, conclusies of aanbevelingen in deze publicatie zijn die van de auteurs en weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs de standpunten van CELA of VUMC.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Affiniti PhilipsAffiniti 70
Edge 1 echografieapparaatSonoSiteEdge II
Vivid iqGE

Referenties

  1. Guglin, M., et al. Venoarterial ECMO for adults. J Am Coll Cardiol. 73 (6), 698-716 (2019).
  2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO General Guidelines for all ECLS Cases. Version 1.4, Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, MI, USA. (2017).
  3. Lorusso, R., et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 67 (8), 827-844 (2021).
  4. Combes, A., Price, S., Slutsky, A. S., Brodie, D. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet. 396 (10245), 199-212 (2020).
  5. Abrams, D., Combes, A., Brodie, D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol. 63 (25), 2769-2778 (2014).
  6. Abrams, D., et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intensive Care Med. 44 (6), 717-729 (2018).
  7. Saeed, D., et al. Femoro-femoral versus atrio-aortic extracorporeal membrane oxygenation: selecting the ideal cannulation technique. Artif Organs. 38 (6), 549-555 (2014).
  8. Pavlushko, E., Berman, M., Valchanov, K. Cannulation techniques for extracorporeal life support. Ann Transl Med. 5 (6), 70-70 (2017).
  9. Roumy, A., Liaudet, L., Rusca, M., Marcucci, C., Kirsch, M. Pulmonary complications associated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a comprehensive review. Crit Care. 24 (1), 212(2020).
  10. Xie, A., Forrest, P., Loforte, A. Left ventricular decompression in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 9-18 (2019).
  11. Ezad, S. M., et al. Unloading the left ventricle in venoarterial ECMO: In whom, when, and how. Circulation. 147 (10), 1237-1250 (2023).
  12. Hussey, P. T., von Mering, G., Nanda, N. C., Ahmed, M. I., Addis, D. R. Echocardiography for extracorporeal membrane oxygenation. Echocardiography. 39 (2), 339-370 (2022).
  13. Douflé, G., Roscoe, A., Billia, F., Fan, E. Echocardiography for adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 19 (1), 326(2015).
  14. Mayo, P. H., et al. Machines that save lives in the intensive care unit: The ultrasonography machine. Intensive Care Med. 48 (11), 1429-1438 (2022).
  15. Platts, D. G., Sedgwick, J. F., Burstow, D. J., Mullany, D. V., Fraser, J. F. The role of echocardiography in the management of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Soc Echocardiogr. 25 (2), 131-141 (2012).
  16. Douflé, G., et al. Head-to-toe bedside ultrasound for adult patients on extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 50 (4), 632-645 (2024).
  17. Ng, P. Y., et al. Sensitivity of ventricular systolic function to afterload during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ESC Heart Fail. 9 (6), 3241-3253 (2022).
  18. Tavazzi, G., et al. How to unload the left ventricle during veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 24 (6), 696-698 (2023).
  19. Price, S., et al. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure. Nat Rev Cardiol. 14 (7), 427-440 (2017).
  20. Aissaoui, N., et al. Right-left ventricular interdependence: A promising predictor of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 43 (4), 592-594 (2017).
  21. Kim, D., et al. Prognostic implication of RV coupling to pulmonary circulation for successful weaning from extracorporeal membrane oxygenation. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (8), 1523-1531 (2021).
  22. Charbonneau, F., et al. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review. Crit Care. 26 (1), 375(2022).
  23. Aissaoui, N., et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 37 (11), 1738-1745 (2011).
  24. Kim, D., et al. Echocardiographic predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation weaning after refractory cardiogenic shock. J Am Soc Echocardiogr. 34 (4), 414-422.e4 (2021).
  25. Brahmbhatt, D. H., Daly, A. L., Luk, A. C., Fan, E., Billia, F. Liberation from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A review. Circ Heart Fail. 14 (7), e007679(2021).
  26. Uemura, K., et al. Prediction of circulatory equilibrium in response to changes in stressed blood volume. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 289 (1), H301-H307 (2005).
  27. Aissaoui, N., et al. Two-dimensional strain rate and Doppler tissue myocardial velocities: Analysis by echocardiography of hemodynamic and functional changes of the failed left ventricle during different degrees of extracorporeal life support. J Am Soc Echocardiogr. 25 (6), 632-640 (2012).
  28. Ortuno, S., et al. Weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: Which strategy to use. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 37-46 (2019).
  29. Díaz-Gómez, J. L., Frankel, H. L., Hernandez, A. National certification in critical care echocardiography: Its time has come. Crit Care Med. 45 (10), 1801-1804 (2017).
  30. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (4), 1-7 (2022).
  31. Kirkpatrick, J. N., et al. Recommendations for cardiac point-of-care ultrasound nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. , Advance online publication. (2024).
  32. Aissaoui, N., Brehm, C., El-Banayosy, A., Combes, A. Weaning strategy from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Extracorporeal Membrane Oxygenation: Advances in Therapy. , InTech (2016).
  33. Lüsebrink, E., et al. Update on weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. J Clin Med. 9 (1), 1012(2020).
  34. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. -L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. J Vis Exp. (191), e64790(2023).
  35. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (193), e64722(2023).
  36. Ritchie, J. D., et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) exam: Image acquisition. J Vis Exp. (199), e65066(2023).
  37. Turk, M., et al. Point-of-care kidney and genitourinary ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (208), e66802(2024).
  38. Mitchell, C., et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 32 (1), 1-64 (2019).
  39. Prada, G., Fritz, A. V., Restrepo-Holguín, M., Guru, P. K., Díaz-Gómez, J. L. Focused cardiac ultrasonography for left ventricular systolic function. N Engl J Med. 381 (4), e36(2019).
  40. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 23 (7), 685-713 (2010).
  41. Porter, T. R., et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: A report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 40-56 (2015).
  42. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 16 (3), 233-270 (2015).
  43. Unai, S., et al. Clinical significance of spontaneous echo contrast on extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 103 (3), 773-778 (2017).
  44. Bailleul, C., Aissaoui, N. Role of echocardiography in the management of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation patients. J Emerg Crit Care Med. 3 (1), 25(2019).
  45. Cha, S., Kostibas, M. P. Echocardiographic and point-of-care ultrasonography (POCUS) guidance in the management of the ECMO patient. J Clin Med. 13 (1), 1011(2024).
  46. Convissar, D. Master the Machines. , https://www.masterthemachines.com/biography-and-cv (2024).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Meer artikelen verkennen

Veno-arteriële ECMOcardiale POCUSperifere VA-ECMOechocardiografische evaluatieparasternale lange asapicale vierkamerzichtbeoordeling van de aortakleprechterventrikelfunctie
Point-of-care echografie voor perifere veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie zonder linkerventrikel ontluchting
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.