Endoscopische injectiesclerotherapie onder water kan een keuze zijn voor patiënten met gastro-oesofageale varices (GEV's). De verminderde peristaltiek van de slokdarm onder water kan het slagingspercentage van intravasculaire injectie verhogen en het zicht stabiliseren.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Onderwater endoscopische injectie sclerotherapie voor gastro-oesofageale variacies
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De onderwatertechniek is een belangrijke innovatie in gastro-intestinale endoscopie, die is gebruikt voor de behandeling van darmlaesies, slokdarm- en maagneoplasmata. Endoscopische injectie sclerotherapie (EIS) is een veilige en effectieve manier om gastro-oesofageale varicesbloedingen (GEVB) te behandelen en te voorkomen. Paravasculaire submucosale injectie kan echter leiden tot het mislukken van de procedure, bloedende slokdarmzweren of slokdarmstenose. Slokdarmperistaltiek is een belangrijk probleem wanneer de endoscopist het sclerosant in de spataderen injecteert. Dit kan ertoe leiden dat de naald in de ader onstabiel wordt en wordt verwijderd, en het endoscopisch zicht kan tijdens de injectie onduidelijk worden. In onze klinische ervaring kan een verminderde peristaltiek van de slokdarm worden waargenomen in een onderwateromgeving. Om de peristaltiek van de slokdarm te verminderen en het slagingspercentage van intravasculaire injectie te verbeteren, stellen we een methode voor die onderwater-endoscopische injectiesclerotherapie wordt genoemd, waarbij het slokdarmlumen vóór sclerotherapie met water moet worden gevuld. Een casus van een 57-jarige mannelijke patiënt met gastro-oesofageale type 1-spataderen wordt beschreven om de endoscopische injectie onder water te illustreren sclerotherapie.
Inleiding
Het gebruik van water in plaats van gasinsufflatie voor endoscopische behandeling werd in 1984 voorgesteld door Falchuk et al. om technische problemen veroorzaakt door diverticulose op te lossen1. In 2012 oefenden Binmoeller et al.2 voor het eerst endoscopische mucosale resectie (UEMR) onder water, die nu veel wordt gebruikt voor de behandeling van darmlaesies. In de afgelopen jaren is onderwaterendoscopie gebruikt voor de behandeling van slokdarm-, maagneoplasmata en bij perorale endoscopische myotomie (POEM)3,4,5,6.
Gastro-oesofageale varicesbloeding (GEVB) is een veel voorkomende oorzaak van bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal met een hoog risico op overlijden7. Tijdige behandeling van hemostase en preventieve hemostase is belangrijk om de overlevingskans te verbeteren8. Endoscopische injectiesclerotherapie (EIS) is een veilige en effectieve manier om gastro-oesofageale varices (GEV's) te behandelen, die nu veel wordt gebruikt bij de behandeling van acute bloedingen en het voorkomen van nieuwe bloedingen9. Een metastudie toonde aan dat het totale aantal herbloedingen van de sclerotherapiegroep 33,1% bedroeg en dat de mortaliteit 24,6% was (de gemiddelde follow-upperiode varieerde van 6 tot 34 maanden)10. Traditionele EIS voor GEV's omvat intravasculaire en paravasculaire injectie van sclerosant11,12. De intravasculaire injectie kan trombose induceren om de spatader te blokkeren, terwijl de paravasculaire injectie een beschermende fibrotische laag vormt om de ader12 te drukken. Paravasculaire injectie kan echter leiden tot slokdarmzweren, terugkerende bloedingen en slokdarmstenose als gevolg van een onjuiste injectietechniek of overdosering van het sclerosant11. Nauwkeurige intravasculaire injectie kan het risico op weefselnecrose effectief verminderen13. Het is dus essentieel om intravasculaire injectie uit te voeren tijdens EIS voor GEV's.
In onze klinische ervaring werd de slokdarmperistaltiek een groot probleem wanneer een endoscopist het sclerosant in de spatader injecteert, waardoor de naald onstabiel wordt, wat leidt tot het mislukken van intravasculaire injectie. De duidelijk verminderde slokdarmperistaltiek kan echter worden waargenomen in een onderwateromgeving. Daarom stelden we voor om een endoscopische injectiesclerotherapieprocedure onder water uit te voeren, waarbij het slokdarmlumen vóór de sclerotherapie met water wordt gevuld. De verminderde slokdarmperistaltiek kan het slagingspercentage van intravasculaire endoscopische injectie verbeteren.
PRESENTATIE VAN DE CASUS:
Deze zaak betrof een 57-jarige mannelijke patiënt met een voorgeschiedenis van hepatitis B-viruscirrose gedurende 10 jaar zonder actieve bloeding. Hij had geen voorgeschiedenis van leverascites of hepatische encefalopathie. Zijn Child-Pugh-score was 6 en zijn MELD-score was 12. Vier gastro-oesofageale Type 1 varices (GOV1) met rode waltekenen en geen actieve bloeding werden waargenomen door de CT-scan en endoscopie (Figuur 1 en Figuur 2A,B).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De procedure werd goedgekeurd door het Second Affiliated Hospital van Soochow University en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van deze patiënt.
1. Preoperatieve stappen
- Sluit patiënten uit met contra-indicaties voor endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, niet-corrigeerbare diffuse intravasculaire stolling (DIC) of meervoudig orgaandisfunctiesyndroom (MODS), of allergie voor lauromacrogol.
- Voer een CT-scan en gastroscopie uit om GEVB of GEV's met hoge risicofactoren voor bloedingen te diagnosticeren.
2. Werkwijze
- Preoperatieve voorbereiding
- Plaats de patiënt in de linker zijligging. Zorg ervoor dat de patiënt onder algehele narcose is met endotracheale intubatie.
- Vul het slokdarmlumen met water.
- Voordat de lauromacrogol in de spatader wordt geïnjecteerd, moet u het water op kamertemperatuur infuseren om het slokdarmlumen via de endoscoop te vullen.
- Voor patiënten met actieve bloedingen moeten vóór het indienen van water clips of cyanoacrylaat worden gebruikt om de actieve bloeding te stoppen. Wanneer u clips gebruikt voor hemostase, drukt u de clips tegen het bloedingspunt. Zorg er bij het uitvoeren van cyanoacrylaatinjectie voor dat cyanoacrylaat op het bloedingspunt in de spataderen wordt geïnjecteerd.
- Injectie met sclerotherapie
- Steek de naald van 23 G in aan de anale zijde (instroomader) van de spataderen (de onderste slokdarm).
- Injecteer vervolgens een mengsel van 40 ml lauromacrogol (10 ml per injectieflacon) en 2 ml methyleenblauw (2 ml per ampul) in de spataderen in een onderwateromgeving met duidelijk verminderde frequentie en amplitude van de slokdarmperistaltiek. Injecteer na de injectie van lauromacrogol cyanoacrylaat door dezelfde naald om de prikplaats af te sluiten.
- Inspectie
- Nadat de procedure is voltooid, controleert u de slokdarm opnieuw om er zeker van te zijn dat alle spataderen blauw zijn geworden nadat ze zijn gevuld met het mengsel van lauromacrogol en methyleen, wat betekent dat de procedure met succes is voltooid.
- Zuig ten slotte het water uit het slokdarmlumen met de endoscopie.
3. Postoperatieve zorg
- Behandel de patiënt na de procedure routinematig met ceftizoxime 2 g (als natriumzout) tweemaal daags, somatostatine 3 mg (als natriumzout) elke 8 uur voor één dosis, en esomeprazol 40 mg (als natriumzout) elke 8 uur voor één dosis gedurende drie dagen om nieuwe bloedingen en infectie te voorkomen.
- Begin de patiënt op postoperatieve dag 2 met een vloeibaar dieet zonder dysfagie.
- Ontsla de patiënt op postoperatieve dag 4 zonder complicaties.
- Voer in de follow-up 3 maanden na ontslag een gastroscopie uit.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Na de ingreep werden tijdens de follow-upperiode geen tekenen van herbloeding en geen complicaties waargenomen. Gastroscopie werd 3 maanden na ontslag uitgevoerd en toonde aan dat het variceseliminatiepercentage 100% bereikte (Figuur 2F). De slokdarmperistaltiek nam af in de onderwateromgeving.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
EIS wordt sinds het midden van de jaren 1970 gebruikt voor de behandeling van GEV's, omdat het een goede hemostase kan bieden met een laag recidiefpercentage9. Er wordt echter een hoger aantal complicaties in verband gebracht met paravasculaire injectie en de hoge hoeveelheden sclerosant 14,15, waaronder door injectie geïnduceerde bloedingen, terugkerende bloedingen, slokdarmzweer en slokdarmperforatie die...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Dankbetuigingen
Deze studie werd ondersteund door de Suzhou Municipal Health and Family Planning Commission No. GSWS2022033.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Injectietherapie naaldkatheter | Boston Scientific Corporation | 23ga | |
| Lauromacrogol Injectie | Tianyu Pharmaceutical Co. Ltd. | H20080445 | |
| Methylthioninium Chloride Injectie | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO.LTD | H32024827 | |
| Weefsel Adhesief | B. Braun Surgical S.A | 1050060 |
Referenties
- Falchuk, Z. M., Griffin, P. H. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease. N Engl J Med. 310 (9), 598(1984).
- Binmoeller, K. F., Weilert, F., Shah, J., Bhat, Y., Kane, S. 34;Underwater" EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc. 75 (5), 1086-1091 (2012).
- Deng, C., et al. Endoscopic submucosal dissection combined with underwater endoscopic mucosal resection for rapid treatment of multiple early esophageal cancers. Endoscopy. 55 (S 01), E169-E170 (2023).
- Yamamoto, S., et al. Underwater endoscopic mucosal resection for gastric neoplasms. Endosc Int Open. 10 (8), E1155-E1158 (2022).
- Sasaki, S., Nishikawa, J., Yamamoto, K., Sakaida, I. Underwater endoscopic observation and mucosal resection for gastric protruding polyps. Endosc Int Open. 8 (10), E1458-E1459 (2020).
- Uchima, H., et al. Underwater peroral endoscopic myotomy (u-POEM) after tension capnoperitoneum and capnothorax during POEM. Endoscopy. 52 (11), E396-E397 (2020).
- Sarin, S. K., Lahoti, D., Saxena, S. P., Murthy, N. S., Makwana, U. K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 16 (6), 1343-1349 (1992).
- Poza Cordon, J., et al. Endoscopic management of esophageal varices. World J Gastrointest Endosc. 4 (7), 312-322 (2012).
- Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).
- Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
- Soehendra, N., Binmoeller, K. F. Is sclerotherapy out. Endoscopy. 29 (4), 283-284 (1997).
- Miyaaki, H., et al. Endoscopic management of esophagogastric varices in Japan. Ann Transl Med. 2 (5), 42(2014).
- Cheng, L. F., et al. Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butyl cyanoacrylate. Clin Gastroenterol Hepatol. 8 (9), 760-766 (2010).
- Kong, D. R., et al. Effect of intravariceal sclerotherapy combined with esophageal mucosal sclerotherapy using small-volume sclerosant for cirrhotic patients with high variceal pressure. World J Gastroenterol. 21 (9), 2800-2806 (2015).
- Ma, L., Huang, X., Lian, J., Wang, J., Chen, S. Transparent cap-assisted endoscopic sclerotherapy in esophageal varices: a randomized-controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 30 (6), 626-630 (2018).
- Spadaccini, M., et al. Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis (with video). Gastrointest Endosc. 89 (6), 1109-1116.e4 (2019).
- Yen, A. W., Leung, J. W., Wilson, M. D., Leung, F. W. Underwater versus conventional endoscopic resection of nondiminutive nonpedunculated colorectal lesions: a prospective randomized controlled trial (with video). Gastrointest Endosc. 91 (3), 643-654.e2 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
