Minimaal invasieve anatomische resectie van leversegment VIII op basis van portaalgebied voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom

Samenvatting

Deze studie beschrijft laparoscopische S8-segmentectomietechnieken, waarbij de nadruk ligt op de overgang van gedeeltelijke naar anatomische resectie geleid door portaalpedikelnavigatie. Verbeterd 3D anatomisch begrip, verfijnde minimaal invasieve vaardigheden en beheersing van intraoperatieve echografie verbeterden de procedurele precisie en veiligheid, verminderden complicaties en optimaliseerden de leverchirurgische resultaten door middel van gesystematiseerde anatomische resectieprotocollen.

Samenvatting

Hepatectomie is de primaire behandeling voor hepatocellulair carcinoom (HCC) en wordt gecategoriseerd in anatomische hepatectomie en niet-anatomische hepatectomie op basis van de mate van resectie. Anatomische hepatectomie maakt gebruik van het leversegment of subsegment van het poortgebied (PT) als de anatomische basiseenheid, waarbij de tumordragende PT systematisch wordt verwijderd en het Glisson-systeem dat dit gebied voedt en afbakent volledig wordt verwijderd om de oncologische werkzaamheid te verbeteren. Niet-anatomische hepatectomie volgt het principe van radicale oncologische resectie, waarbij de nadruk ligt op het verwijderen van leverweefsel op meer dan 1 cm afstand van de tumorrand. Met de popularisering van concepten voor precisiechirurgie is minimaal invasieve anatomische hepatectomie op basis van PT's op grote schaal toegepast. De minimaal invasieve resectie van segment S8 van de lever wordt echter nog steeds beschouwd als een van de meest uitdagende leverresecties. We hebben met succes een anatomische resectie van poortgebiedsegment S8 van de lever uitgevoerd met behulp van intraoperatieve echografie, fluorescerende laparoscopie en Lannaec-membraandissectietechnieken, waarbij we goede klinische resultaten op korte termijn hebben bereikt.

Inleiding

Hepatocellulair carcinoom, algemeen bekend als leverkanker, is een van de meest voorkomende kwaadaardige tumoren in China. In 2022 waren er 367.700 nieuwe gevallen van leverkanker in China, waarmee het de op drie na hoogste is in termen van incidentie; Het aantal sterfgevallen bereikte 316.500, waarmee het de op één na belangrijkste doodsoorzaak door kanker is¹. Hepatectomie biedt een van de beste kansen voor overleving op lange termijn bij patiënten met HCC². Leverresectie kan worden ingedeeld in anatomische leverresectie (AR) en niet-anatomische leverresectie (NAR) op basis van de mate van resectie. AR omvat de volledige resectie van anatomisch onafhankelijke leversegmenten of gecombineerde segmenten, samen met het leverparenchym in de tumordragende poortadertakken, om betere oncologische resultaten te bereiken en complicaties van resterende ischemische of verstopte gebieden te voorkomen. Het voordeel van AR komt tot uiting in de grondigheid van de tumorexcisie en het volledige behoud van de in- en uitstroom van de leverkanalen van de resterende lever³. Aan de andere kant verwijst NAR, ook bekend als onregelmatige leverresectie, naar de resectie van leverweefsel op meer dan 1 cm afstand van de tumormarge op basis van oncologische radicale resectieprincipes. Deze chirurgische methode houdt zich niet strikt aan de anatomische segmentatie van de lever, maar is afgestemd op de locatie en grootte van de tumor, met als doel zoveel mogelijk normaal leverweefsel te behouden en tegelijkertijd een veilige marge voor tumorexcisie te garanderen.

Met de vooruitgang van concepten voor precisiechirurgie en een dieper begrip van de anatomie van de lever, hebben de theorie en praktijk van anatomische leverresectie op basis van het portaalgebied (PT-AR) de afgelopen jaren erkenning en eerste promotie gekregen⁴. PT-AR omvat preoperatieve driedimensionale reconstructie en bekkenanalyse om het tumordragende portaalgebied (PT) te identificeren en de operatie dienovereenkomstig te plannen. Intraoperatief worden leversegmenten of subsegmenten in het bekken gebruikt als basale anatomische eenheden, waarbij indocyaninegroen (ICG) fluorescentiekleuring de primaire methode is, aangevuld met het blootleggen van representatieve intersegmentale leveraders (IHV's). De lever wordt vervolgens ontleed langs fysiologische kloven om volledige resectie van het tumordragende poortbekken te bereiken, terwijl de integriteit en het functionele behoud van het toekomstige leverrestant (FLR) worden gewaarborgd. Gesuperponeerde intraoperatieve echogeleide punctie voor portale positieve kleuring of retrograde kleuring na ligatie van de doelleverpedikel is een fundamentele technische vereiste voor het bereiken van PT-AR.

Laparoscopische leverresectie staat bekend om zijn minimaal invasieve benadering en superieure herstelresultaten in vergelijking met traditionele open chirurgie. De complexiteit van het wegsnijden van verschillende leversegmenten varieert. De locatie van segment VIII van de lever diep in de bovenbuik, in de buurt van de leveraders en de inferieure vena cava, samen met de uitdaging om rechtstreeks toegang te krijgen tot de Glissonean-pedikel van segment VIII, maakt laparoscopische anatomische leverresectie bijzonder uitdagend voor dit segment 5,6,7,8,9.

Deze studie toont de portale veneuze regionale anatomische resectie van leversegment S8 voor hepatocellulair carcinoom aan. Ons doel is om de techniek en de belangrijkste stappen van deze operatie in detail te beschrijven, waaronder de laparoscopische echogeleide punctietechniek en de leverpedikeldissectietechniek op basis van het Lannaec-membraan. Door dit protocol te delen, hopen we bewijs te leveren dat de haalbaarheid en veiligheid van laparoscopische portale veneuze regionale anatomische leverresectie bij de behandeling van S8 hepatocellulair carcinoom ondersteunt, waardoor uiteindelijk de behandelingsresultaten van de patiënt worden verbeterd.

Protocol

De studie met laparoscopische anatomische leverresectie voor segment 8 (LALR-S8) heeft zich gehouden aan de standaard ethische praktijken. Het kreeg goedkeuring van de ethische commissie van het Shenzhen People's Hospital (LL-KY-2020462). Bovendien werd van elke patiënt geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen, zodat het onderzoek voldoet aan de medisch-ethische normen en vereisten.

1. Selectie van patiënten

1. Gebruik de volgende opnamecriteria:
   1. Voer LALR-S8 uit bij patiënten met goedaardige of kwaadaardige levertumoren en zorg ervoor dat ze standaard cardiopulmonale evaluaties, bloedtesten en biochemische beoordelingen ondergaan; Zorg ervoor dat ze geen contra-indicaties hebben voor een operatie of anesthesie.
   2. Voer preoperatieve beeldvorming uit, waaronder abdominale CT-angiografie, driedimensionale reconstructie van de lever en het vaatstelsel en verbeterde MRI, evenals berekeningen van rest- en standaard levervolumes.
2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: patiënten met een leverfunctie geclassificeerd als Pugh-Child klasse C; degenen die geen algemene anesthesie kunnen verdragen; patiënten met intrahepatische of extrahepatische metastasen; degenen die een open operatie hebben ondergaan; en patiënten die segmentale resecties of andere gecombineerde chirurgische behandelingen hebben ondergaan.

2. Preoperatieve voorbereiding, chirurgische positie en anesthesie

1. Preoperatieve voorbereiding
   1. Geschiedenis en lichamelijk onderzoek: Beoordeel de leverfunctie, het stollingsprofiel, de ICG-klaringstest en de algehele gezondheidstoestand.
   2. Beeldvorming: Verkrijg gedetailleerde preoperatieve beeldvorming (bijv. verbeterde abdominale CT, MRI en driedimensionale reconstructie van de lever en het vaatstelsel) om de anatomie van segment 8 van de lever en zijn vaatstelsel af te bakenen (Figuur 1)
   3. Vasten: Zorg ervoor dat de patiënt zich houdt aan de vasteninstructies, meestal vanaf middernacht de dag voor de operatie.
   4. Medicijnen: Dien indien nodig profylactische antibiotica toe en bekijk alle medicijnen die van invloed kunnen zijn op bloedingen of leverfunctie.
   5. Geïnformeerde toestemming en voorlichting: Leg de laparoscopische procedure uit, inclusief de methoden, risico's en voordelen, en verkrijg geïnformeerde toestemming.
2. Chirurgische positie
   1. Rugligging: Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel.
   2. Omgekeerde Trendelenburg-positie: Kantel de operatietafel iets om de blootstelling en toegang tot de lever te vergemakkelijken.
      OPMERKING: Deze positie helpt om de lever naar boven en weg van de bovenbuik te bewegen.
   3. Stabilisatie: Bevestig de patiënt aan de operatietafel om beweging tijdens de procedure te voorkomen.
3. Anesthesie
   1. Algemene anesthesie: Dien algemene anesthesie toe om ervoor te zorgen dat de patiënt tijdens de operatie bewusteloos en comfortabel blijft.
   2. Inductie en onderhoud: Gebruik intraveneuze inductiemiddelen (bijv. propofol) en spierverslappers (bijv. succinylcholine) voor intubatie. Handhaaf anesthesie met inhalatiemiddelen (bijv. sevofluraan) en aanvullende pijnstillers (bijv. fentanyl). Pas de diepte van de anesthesie aan om voldoende anesthesie en patiëntveiligheid te garanderen.
   3. Bewaking: Bewaak continu de hartslag, bloeddruk, zuurstofverzadiging in het bloed en het kooldioxidegehalte aan het einde van de adem.

3. Chirurgische technieken

1. Na intraveneuze inhalatie-anesthesie plaatst u de patiënt in een 30° linkse laterale decubituspositie met het hoofd omhoog en de benen gescheiden. Gebruik een vijfpoortsbenadering voor leverresectie, met een insufflatiedruk die op 11-13 mmHg wordt gehouden, centrale veneuze druk op 3-5 cmH₂O, en de Pringle-manoeuvre die wordt toegepast gedurende 10-15 minuten occlusie gevolgd door een release van 5 minuten.
2. Maak een verticale incisie 2 cm onder de rechterrand van de navel en open achtereenvolgens de buikwandlagen om toegang te krijgen tot de buik. Breng een trocar van 12 mm in om pneumoperitoneum vast te stellen en breng vervolgens de laparoscoop in de buikholte.
3. Plaats vijf trocars als volgt: één 12 mm trocar in het suprumbilicale gebied voor observatie; een trocar van 5 mm op de rechter voorste oksellijn; een trocar van 12 mm onder het rechter mediale sleutelbeen; een trocar van 5 mm horizontaal 2 cm onder de processus xiphoid; en een trocar van 12 mm 2 cm boven de navel (figuur 2).
   OPMERKING: Veel voorkomende chirurgische instrumenten die bij leverresectie worden gebruikt, zijn onder meer intraoperatieve laparoscopische echografie, harmonisch scalpel en bipolaire stollingsapparaten.
4. Gebruik intraoperatieve laparoscopische echografie (LUS) om de punctie te begeleiden, met ICG voor positieve kleuring van de anatomische resectie van leversegment S8:
   1. Dissectie van omliggende ligamenten en identificatie van P8: Ontleed de omliggende ligamenten van de rechter leverkwab en gebruik de LUS-sonde om de poortadertak voor segment 8 (P8) te identificeren, waarbij u de prikpositie en naaldhoek indien nodig aanpast.
   2. Inbrengen van ultrasone sonde en positieve kleuring met ICG: Breng de BK laparoscopische ultrasone sonde in via de 12 mm trocartpoort. Prik de P8 door met een 21 G percutane transhepatische cholangiografie (PTC) naald geleid door de LUS. Injecteer 5-10 ml 1,25% ICG door de naald om segment VIII te kleuren, zodat er geen retrograde stroom naar aangrenzende segmenten kan vloeien (Figuur 3)
5. Negatieve kleuring van de anatomische resectie van leversegment S8 via de hilaire benadering:
   1. Dissectie van de S8 leverpedikel: Leg het rechter voorste leverhilum bloot op basis van het Lannaec-membraan tussen de poort VI en poort V¹⁰. Ontleed vervolgens langs de ventrale zijde van de rechter voorste leverpedikel en naar de cephalad-zijde aan de linkerkant om de S8-leversteel bloot te leggen; Mobiliseer en til deze steel op.
   2. Hemostase en negatieve kleuring: Breng na hilumdissectie een vasculaire klem aan voor hemostase van de S8-leverpedikel (Figuur 4) en bevestig dat de ischemische lijn van segment S8 de tumor omvat. Injecteer 5-10 ml 1,25% ICG door de perifere ader. Zoek naar segment VIII dat na 5 minuten door de fluorescentie wordt afgebakend (Figuur 5).
6. Leverresectie geleid door fluorescerende interface: controleer de fluorescentie om te bevestigen dat het gekleurde gebied de tumor bedekt. Maak incisies langs het grensvlak tussen fluorescerende en niet-fluorescerende gebieden met behulp van een ultrasoon scalpel of CUSA, met behoud van intersegmentale leveraders (Figuur 6).
   OPMERKING: Zowel de tumor als het PT-leversegment of subsegment kunnen op deze manier volledig worden verwijderd.
7. Hemostase en inspectie: Bereik hemostase door elektrocauterisatie of hechting na resectie van de laesie. Inspecteer de resectieplaats om te bevestigen dat er geen restbloeding of gallekkage is. Let op de dwarsdoorsnede op de intersegmentale aders en het uiteinde van het P8-segment (Figuur 7).

Resultaten

Tussen januari 2022 en december 2023 ondergingen in totaal 17 patiënten een hepatectomie van segment S8. Hiervan betroffen zeven gevallen niet-anatomische resecties, zes gevallen waren anatomische resecties via de hepatische parenchymale benadering en vier gevallen waren anatomische resecties in het portaalgebied. Er waren geen significante verschillen in preoperatieve Child-Pugh-scores, tumorgrootte en leverreservefunctie tussen de groepen. De operatietijd voor de PT anatomische resecti...

Discussie

De resectie van segment S8 van de lever, met name anatomische resectie, blijft een belangrijke uitdaging¹¹. De theoretische basis van anatomische hepatectomie op basis van een portaalpedikel moet nog algemeen worden geaccepteerd binnen de leverchirurgische gemeenschap. Bijgevolg blijven leverchirurgen robuust klinisch bewijs nastreven om de therapeutische waarde van anatomische leverresectie objectief te evalueren. Recente ontwikkelingen in de herconceptualisering...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Bipolare elektrische coagulatietang	Mindray	Seal 7	Voor bloedvatcoagulatie en -verdeling
Fluorescentie Endoscopische camera systeem	Mindray	R1	Een endoscopisch camera systeem met 4K fluorescentie beeldvorming
Intraoperatief ultrasoon beeldvormingssysteem	ALOKA	UST-5418	Met de vier-richtings flexibele lineaire array ultrasone laparoscopische transducer, ondersteunt de intraoperatieve echografie ultrasone elastografie, contrast echografie en magnetische navigatie geleide punctie
Intraoperatief ultrasoon beeldvormingssysteem	Mindray	LAP13-4Cs	Vier-richtings flexibele lineaire array ultrasone laparoscopische transducer die ultrasone elastografie en contrast echografie ondersteunt
SPSS 20.0			statistische analyse software
Ultrasoon scalpel	Johnson & Johnson	ETHICON GEN11	Voor bloedvatcoagulatie en -verdeling