Implementatie van niet-invasieve point-of-care voorbijgaande elastografie voor evaluatie van leverziekte bij pediatrische populaties met cystische fibrose

Summary

Het doel van dit protocol is om de techniek en het gebruik van point-of-care voorbijgaande elastografie te demonstreren voor pediatrische gastro-enterologen die hepatobiliaire betrokkenheid en gevorderde cystische fibrose-leverziekte monitoren bij personen met cystische fibrose.

Abstract

Cystic Fibrosis (CF) is een erfelijke aandoening die meerdere orgaansystemen aantast, waaronder de lever. De presentatie en manifestatie van leverziekte bij CF zijn gevarieerd en er is lopend onderzoek om de etiologie en klinische implicaties ervan beter te begrijpen. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat leverziekte bij CF 10% van de mensen met CF (PwCF) treft op de leeftijd van 10 jaar en 30% op de leeftijd van 30 jaar. Screening en monitoring op leverbetrokkenheid bij CF blijven evolueren naarmate er nieuwe richtlijnen en therapieën worden opgesteld.

In 2023 werden nieuwe consensusrichtlijnen vrijgegeven met betrekking tot de evaluatie, nomenclatuur en monitoring van leverziekte bij CF. Twee nieuwe termen definiëren de impact van CF op de lever: CF hepatobiliaire betrokkenheid (CFHBI) en gevorderde cystische fibrose-geassocieerde leverziekte (aCFLD). Monitoring en evaluatie van de progressie van leverziekte bij CF vereist nauwgezette laboratoriummonitoring in coördinatie met beeldvorming. Een steunpilaar bij het evalueren van PwCF voor CFHBI is het scannen van elastografie om leverstijfheidsmetingen te bepalen om te beoordelen op mogelijke fibrose. Een betaalbare, draagbare en niet-invasieve benadering voor het voltooien van elastografie-evaluaties is door middel van point-of-care transiënte elastografie (POCTE).

Dit artikel behandelt het gebruik en nut van POCTE met betrekking tot de evaluatie van CFHBI en aCFLD in de pediatrische CF-populatie. Meer specifiek zal dit artikel achtergrondinformatie geven over richtlijnen voor wanneer en hoe POCTE te gebruiken bij de zorg voor PwCF. Het zal ook gedetailleerde instructies geven over hoe POCTE moet worden uitgevoerd, hoe de resultaten moeten worden geïnterpreteerd, de volgende stappen in de zorg, beperkingen van POCTE en andere overwegingen bij het gebruik ervan. Ten slotte beschrijft dit artikel een kwaliteitsverbeteringsproject dat POCTE voor het eerst implementeert in een grote pediatrische CF-kliniek.

Introduction

De cystische fibrose transmembraangeleidingsreceptor (CFTR) codeert voor een epitheliaal cAMP-geactiveerd chloridekanaal dat de exocriene slijmafscheiding reguleert in meerdere systemen, waaronder longen, alvleesklier, darmen, intrahepatische galwegen, galblaas, zweetklieren en voortplantingsorganen. Fouten in de eiwitsynthese van CFTR leiden tot cystische fibrose (CF), een ziekte die wordt gekenmerkt door systemische verdikte slijmproductie, verminderde slijmstroom en verhoogde ontsteking. CF-transmembraanreceptor (CFTR) modulatortherapieën richten zich op fouten in de eiwitsynthese en corrigeren of stabiliseren het defecte eiwit dat de ziekte veroorzaakt¹. Effectieve modulatortherapieën werden in de jaren 2010 op grote schaal beschikbaar en effectief bij de behandeling van cystische fibrose (CF), en nu komt 80% van de mensen met CF in aanmerking voor behandeling. Deze therapieën verlengen en verbeteren het leven van mensen met CF (PwCF). Naarmate patiënten langer leven, is er een diepere focus ontstaan op leverbetrokkenheid bij CF. Manifestaties van leverbetrokkenheid bij cystische fibrose variëren in presentatie en ernst. De twee meest voorkomende manifestaties van CF in het leversysteem zijn verhoging van leverenzymen² en leversteatose^3, waarbij veel patiënten evolueren naar fibrose. De impact van CF op het leversysteem is goed gedocumenteerd en vereist nauwlettende monitoring, aangezien de progressie van fibrose kan leiden tot leverfalen.

In 2023 heeft de Cystic Fibrosis Foundation, in samenwerking met vele experts op het gebied van gastro-enterologie, hepatologie, voeding, pulmonologie, farmacie, evenals mensen met CF (PwCF) en hun verzorgers, nieuwe richtlijnen opgesteld voor de evaluatie van leverziekte bij CF. Deze nieuwe richtlijnen stellen de criteria vast voor het definiëren van leverziekte bij CF en doen aanbevelingen voor monitoring¹. Twee belangrijke termen die werden gedefinieerd zijn CF hepatobiliaire betrokkenheid (CFHBI) en gevorderde cystische fibrose-geassocieerde leverziekte (aCFLD)¹. CFHBI is een brede categorisering die de mate van leverziekte vroeg in de progressie scoort, terwijl aCFLD het punt definieert waarop de leverbeschadiging onomkeerbaar is (met significante fibrose of tekenen van portale hypertensie) en mogelijk interventies zoals transplantatie vereist. Een meer gedetailleerde beschrijving van deze categorisaties valt buiten het bestek van dit artikel, maar de lezers kunnen de nieuwe richtlijnen raadplegen voor meer informatie¹. Belangrijk is dat een deel van deze categorisaties de mate van fibrose of leverstijfheid is in de setting van cystische fibrose, zoals te zien is op elastografie. De huidige aanbeveling voor het meten van leverstijfheid omvat een baseline leverelastografie voor mensen met CFHBI om de ernst van CFHBI of aCFLD¹ te evalueren. Leverstijfheid kan worden gemeten door middel van verschillende technieken, waaronder MRI met elastografie, echografie met elastografie en point-of-care transiënte elastografie (POCTE).

POCTE meet de stijfheid en steatose in de lever door middel van pulserende trillingen via een draagbare sonde; De trillingen bewegen zich door de lever en weerkaatsen terug naar de sonde⁴. Deze maten van weerstand tegen beweging en de snelheid waarmee de trillingsgolven terugkeren naar de sonde maken de interpretatie van stijfheid en steatose 4^mogelijk. Deze modaliteit maakt poliklinische metingen van leverstijfheid 4,5,6,7,8,9 mogelijk. POCTE levert met name veel voordelen op, omdat het na een korte training door artsen, verpleegkundigen en technici in de kliniek kan worden voltooid¹⁰. De resultaten kunnen worden gelezen door een getrainde gastro-enteroloog en vereisen niet de expertise van een radioloog. Dit zorgt voor een handige techniek op kantoor die tijd- en kostenbesparend is voor patiënten. Bovendien kan deze beeldvorming grotendeels worden gedaan zonder het gebruik van sedatie, omdat het snel en pijnloos wordt gedaan, waardoor het over het algemeen goed wordt verdragen door patiënten ouder dan^5-11 jaar. Een diagnose van CFHBI kan worden gesteld met een leverstijfheid van meer dan 5,95 kilopascal (kPa) via POCTE, en een diagnose van aCFLD kan worden gesteld met metingen van meer dan 8,7 kPa ^1,11. Er bestaat bezorgdheid dat variabiliteit in stijfheidsmetingen via POCTE kan optreden als gevolg van intrapersoonlijke en interpersoonlijke varianties, evenals verschillen tussen onderzoekspopulaties¹². Een waarschijnlijke oorzaak van deze verschillen is het gebrek aan uniformiteit binnen de lever bij elke maatregel, aangezien fibrose er fragmentarisch uit kan zien. Toch hebben studies aangetoond dat grote verschillen in stijfheid waarschijnlijk zijn in de setting van aCFLD. Het gebruik van POCTE in de pediatrische setting in vergelijking met de volwassen setting brengt een nieuwe reeks uitdagingen met zich mee. Ten eerste zijn er beperktere gegevens over het gebruik van POCTE bij pediatrische patiënten en minder studies die pediatrische referentiebereiken bepalen. Verder kan het uitvoeren van deze tests een uitdaging zijn bij jongere pediatrische patiënten, omdat de patiënt stil moet kunnen liggen en instructies moet kunnen opvolgen. Het wordt ook aanbevolen dat patiënten enkele uren vasten voordat ze POCTE krijgen, aangezien er onderzoeken zijn geweest die suggereren dat eten van invloed kan zijn op leverstijfheidsmetingen op POCTE⁸. In de kindergeneeskunde kan vasten echter een grote uitdaging zijn, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (vooral zuigelingen of jonge kinderen). Er is lopend onderzoek naar dit onderwerp dat zich afvraagt of verschillen in vasten in vergelijking met niet-nuchtere POCTE leiden tot klinisch relevante verschillen. Een recente studie suggereerde dat deze verschillen mogelijk niet klinisch relevant zijn¹³. Hoewel er beperkingen zijn, is het gebruik van POCTE om CFHBI en aCFLD vast te stellen een praktisch en nuttig hulpmiddel om leverstijfheid te evalueren. In dit artikel schetsen we het gebruik, de klinische toepassing en de interpretatie van POCTE-resultaten bij het evalueren van CFHBI of aCFLD.

Protocol

De kliniek waarin dit werd geïmplementeerd was een grote pediatrische kliniek voor cystische fibrose in Dallas, TX, met een patiëntenpopulatie van bijna 300 PwCF. Dit project was IRB-vrijgesteld, aangezien het als kwaliteitsverbetering werd beschouwd. De juiste positionering van de patiënt en de keuze van het instrument is noodzakelijk om nauwkeurige leverstijfheidsmetingen te maken. Eenmaal correct ingesteld, moet de sonde worden gepositioneerd om de beste resultaten te krijgen, gevolgd door de interpretatie van de gegevens.

1. Een sondegrootte selecteren

1. Gebruik eerst een middelgrote sonde om de intercostale ruimte voor de patiënt vast te stellen. Als de sonde zich niet in de intercostale ruimte bevindt, ga dan naar de kleine of extra grote sondes.
2. Gebruik bij pediatrische patiënten een kleinere sonde bij jongere en kleinere patiënten. Gebruik een kleinere sonde als de thoracale omtrek minder dan 75 cm is en de kleinste sonde die beschikbaar is als de thoracale omtrek minder dan 45 cm is.
   OPMERKING: Kleinere sondes zijn mogelijk niet in staat om gegevens over gecontroleerde verzwakkingsparameters (CAP) te verzamelen.

2. Positie van patiënt en operator (Figuur 1)

1. Laat de patiënt op zijn rug op een onderzoekstafel liggen met de rechterkant van het lichaam naar de bediener gericht (Figuur 1A, C).
2. Vraag de patiënt om zijn rechterarm achter het hoofd te hebben en het rechterbeen gekruist over het linkerbeen. Laat ze de rechterkant van hun lichaam naar buiten buigen of abduceren om de rechterkant van de ribbenkast prominent naar de bediener te laten wijzen. Herinner de patiënt eraan om stil te liggen om de maatregelen nauwkeurig te laten zijn (Figuur 1A, C).
3. Laat de operator op een stoel naast de onderzoekstafel zitten, met het gezicht naar de patiënt en het scherm van de POCTE met de rechter onderarm rustend op de onderzoekstafel terwijl hij het gewicht van de sonde vasthoudt. Vraag de bediener om zijn linkerhand te gebruiken om de richting en hoek van de sonde te regelen (Figuur 1B, C).
4. Laat de operator de sonde in de intercostale ruimte loodrecht op de patiënt plaatsen, waar de xiphoid de midden-oksellijn zou snijden. Als deze ruimte niet goed werkt, vraag de operator dan om één tussenribsruimte omhoog of omlaag te gaan (Figuur 1B, D).
5. Breng ultrasone gel aan op de patiënt waar de sonde zal worden geplaatst.

3. Instellen van de POCTE

1. Open het patiëntprofiel of maak een nieuw onderzoeksprofiel aan door de persoonlijke gegevens van de patiënt in te voeren (Figuur 2).
2. Zorg ervoor dat u de juiste sondegroottemodus op de machine selecteert (Figuur 3, bruin kader).
3. Druk op de afspeelknop om het examen te starten.

4. Gegevensverzameling

1. Zodra de sonde op de juiste manier is geplaatst, drukt u op de knop op de sonde om te beginnen met het verzamelen van gegevens. De patiënt voelt een trilling uit de sonde komen.
2. Problemen oplossen en op de juiste manier verzamelen (specifiek voor de POCTE-machine waarnaar wordt verwezen [zie materiaaltabel])
3. Ultrasoon signaal (TM-Mode): Bewaak bij het verzamelen van gegevens het ultrasone TM-mode-signaal om ervoor te zorgen dat de gegevens op de juiste manier worden verzameld. Als het signaal geen uniform, gelaagd patroon volgt, verplaats de sonde dan om te corrigeren voor vetgehalte, vaatstelsel, structurele, long- of onderkwabben van de lever die verstoringen van het signaal veroorzaken. Voeg meer ultrasone gel toe om het signaal te verbeteren (Figuur 4).
   1. Coördinatie van de juiste druk en positie: Er verschijnen twee grote cirkels op het scherm, die blauw en oranje zijn. Deze cirkels moeten een vinkje hebben om de juiste positie en druk van de sonde in de leverruimte te garanderen. Zorg er bovendien voor dat er 4 groene balken zijn om aan te geven dat er met de sonde de juiste druk op de lever wordt uitgeoefend. Als dit niet lukt, probeer dan de sonde naar een andere ruimte te verplaatsen, meer gel toe te voegen, de hoek van de sonde aan te passen of de druk op de sonde aan te passen (Figuur 5).
   2. Voortplanting van afschuifgolven: Zorg voor de juiste plaatsing van de sonde door naar de schuifgolfkaart te kijken. Voor het verzamelen van gegevens is een parallel golfpatroon nodig. Verplaats de sonde om veelvoorkomende fouten zoals A- of E-golven te verwijderen (Figuur 6).
   3. Er zijn tien geldige maatregelen nodig om de gegevensverzameling te voltooien. Zorg ervoor dat er niet te veel variabiliteit is binnen de verzamelde maatregelen door ervoor te zorgen dat de stijfheid (kPa) IQR lager is dan 30% (Figuur 3, groene en oranje vakken).

5. De POCTE lezen en interpreteren

1. Gecontroleerde dempingsparameter (CAP)
   1. De CAP is een maat voor steatose; rapporteer dit als de mediaanwaarde van alle datapunten, in decibel per meter (dB/m) (Figuur 3, blauw kader).
   2. Zoek naar leversteatose wanneer de waarden hoger zijn dan 250^14,15.
2. Stijfheid (kPa)
   1. Meet stijfheid of elasticiteit (E) in kPa en rapporteer als de mediaanwaarde van alle gegevenspunten. (Figuur 3, oranje kader).
   2. Stel een diagnose van CFHBI als de leverstijfheid hoger is dan 5,95 kilopascal (kPa) via TE, en een diagnose van aCFLD met metingen van meer dan 8,7 kPa¹.
3. Schuifgolf
   1. Golfsnelheid helpt bij het bepalen van de stijfheid van de lever. Meet de golfsnelheid in meters per seconde (m/s) en rapporteer als de mediaanwaarde van alle verzamelde gegevenspunten (Figuur 3, oranje kader).
   2. Stel een diagnose van CFHBI met een leverstijfheid > 1,45 m/s via POCTE en een diagnose van aCFLD met metingen van meer dan 1,84 m/s¹.
4. Interkwartielbereik (IQR) en IQR/M
   1. IQR vertegenwoordigt het interval rond de mediaanwaarde waar 50 procent van alle geldige metingen resulteert (Figuur 3, oranje kader).
   2. Deel IQR door de mediaan en druk dit uit als een percentage. Gebruik deze IQR/M-waarde om stijfheid te evalueren. Herhaal de test als de waarde >30% is.

6. Volgende stappen op basis van de resultaten van POCTE

1. Normale metingen
   1. Als alle metingen normaal zijn, vraag dan PwCF met CFHBI of aCFLD om jaarlijks POCTE te blijven ondergaan, ongeacht de normale metingen.
   2. Als alle metingen normaal zijn en de patiënt geen CFHBI of aCFLD heeft, overweeg dan om POCTE uit te stellen totdat de patiënt voldoet aan andere diagnostische criteria voor CFHBI.
      OPMERKING: Onze kliniekpraktijk is om jaarlijks POCTE te verkrijgen voor alle patiënten, ongeacht of ze in aanmerking komen voor CFHBI.
2. Verhoogde stijfheidsmetingen
   1. Zodra de stijfheidsmetingen verhoogd zijn om in aanmerking te komen voor CFHBI of aCFLD, vraagt u de patiënten om ten minste jaarlijks POCTE te ondergaan (vaker POCTE als er eerder klinische veranderingen zijn).
3. Ongeldige afmetingen
   1. Als de metingen ongeldig zijn (IQR/M > 30%), herhaal dan de POCTE zo snel mogelijk.

7. Pediatrische specifieke overwegingen

1. Samenwerking met Test
   OPMERKING: Jongere patiënten kunnen moeite hebben om samen te werken met POCTE, omdat ze enkele minuten stil moeten liggen en de instructies moeten opvolgen. In onze kliniek beginnen we pas met het overwegen van POCTE als een patiënt 3 jaar oud is (wat het tijdstip is waarop echografie wordt aanbevolen in de CFHBI-richtlijnen), tenzij er andere zorgen zijn.
   1. Om te proberen het comfort van de pediatrische patiënt met de test te verbeteren, moet u altijd kindvriendelijke taal gebruiken en het proces van de test uitleggen. Als je een jonge patiënt bijvoorbeeld instrueert om zijn adem in te houden, vraag hem dan om bubbels te maken met zijn wangen of vraag hoe lang hij een vis kan zijn en zijn adem kan inhouden. Bied aan om de patiënt de sonde te laten zien en aan te raken voordat u met de test begint. Bied aan om de test te modelleren op hun ouder/voogd om hen zich meer op hun gemak te laten voelen.
   2. Sommige patiënten zullen ondanks coaching hun adem niet kunnen inhouden volgens de instructies. Ga door met de test, maar houd er rekening mee dat de resultaten mogelijk zijn beïnvloed.
   3. Soms, zelfs na meerdere pogingen tot coaching en het uitproberen van verschillende methoden om patiënten te helpen de POCTE te voltooien, zijn sommige patiënten niet in staat. Beëindig in deze gevallen de POCTE en probeer het opnieuw over 6 maanden tot 1 jaar.
2. Vasten
   OPMERKING: Vasten kan een uitdaging zijn in de kindergeneeskunde, vooral voor jonge patiënten. Daarnaast worden pwCF's vaak overbelast door testen en verzoeken. In onze praktijk verplichten we patiënten niet om te vasten voor de POCTE.
   1. Bij patiënten van 10 jaar of ouder die orale glucosetolerantietests ondergaan en hiervoor gaan vasten, moet u tijdens die bezoeken POCTE verkrijgen.

Results

Om verbeterde leverscreening en specifiek het gebruik van POCTE in onze kliniek te implementeren, werd een kwaliteitsverbeteringsproject (QI) ontworpen. Er zijn tools voor kwaliteitsverbetering gemaakt, zoals Global Aim, SMART Aim, Process Maps en Key Driver Diagrams. Interventies werden geïmplementeerd via Plan-Do-Study-Act (PDSA)-cycli, met in totaal vier cycli. Tegen de laatste PDSA-cyclus, met een datumbereik van 1 september 2023 tot 31 augustus 2023, scande de groep 163 unieke patië...

Discussion

Het gebruik van POCTE in klinische omgevingen zorgt voor betaalbare, efficiënte en goed verdragen evaluaties van leverstijfheid bij PwCF 1,4,5,6,7,8,9. De nieuwe richtlijnen voor het evalueren van leverziekte bij CF richten zich prominent op beeldvorming wan...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan of andere POCTE	Echosense of andere POCTE	N/A	POCTE-apparaat
Echografiegel	Zoals beschikbaar	N/A	Voor gebruik met POCTE
Echografiesonde (diverse maten)	Echosense	N/A	POCTE-sonde