Grondige grossing en gestandaardiseerde doorsnede van niet-neoplastische bollen zijn belangrijk voor het verkrijgen van reproduceerbare histopathologische doorsneden van hoge kwaliteit. Richtlijnen voor een gestandaardiseerde grossisatie van volwassen en foetale niet-neoplastische bollen worden hierin gegeven. Verschillende opties voor het doorsnijden van wereldbollen worden gedemonstreerd en besproken, inclusief criteria voor case-based besluitvorming.
Methodenartikel
Grossing van niet-neoplastische bollen, inclusief foetale ogen
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Het grossizen en doorsnijden van foetale en volwassen bollen zijn cruciale stappen in de histopathologische evaluatie van oogziekten. Een goede omgang met de wereld is essentieel voor een nauwkeurige diagnose van aandoeningen zoals tumoren en niet-neoplastische veranderingen, waaronder trauma, infecties en eerdere chirurgische ingrepen. De oriëntatie van de bol wordt gevolgd door uitwendig onderzoek, waarbij kenmerken zoals grootte, vorm en eventuele zichtbare laesie of afwijking worden gedocumenteerd. Specifieke aandacht moet worden besteed aan de aanwezigheid van tumoren, infectieuze of degeneratieve veranderingen, evenals tekenen van trauma of eerdere operatie. Metingen van de bol en bijbehorende structuren, waaronder het hoornvlies en de oogzenuw, en - in foetale ogen - anatomische en tijdige ontwikkeling worden geregistreerd. Transilluminatie is essentieel om een schaduw te detecteren, die kan worden veroorzaakt door een massa of bloeding, evenals een verhoogde lichttransmissie in gebieden met atrofie, zoals coloboom.
Fixatie van de bol wordt routinematig uitgevoerd in 4% paraformaldehyde om het weefsel te behouden. Na fixatie gedurende 24 uur wordt de bol systematisch doorgesneden om intraoculaire structuren te onderzoeken, zoals de voorste oogkamer, lensstatus, uvea, netvlies, glasvocht en oogzenuw. De volwassen bol wordt meestal doorsneden langs het horizontale of - afhankelijk van de klinische indicaties - verticaal/schuin vlak om een pupil-oogzenuw (PO) sectie te creëren. Extra secties van de calottes kunnen worden gebruikt om interessegebieden te evalueren, zoals verdachte massa's of atrofiegebieden. Voor onderzoeksdoeleinden kunnen verschillende fixatie- en sectieprotocollen worden overwogen.
Elke grove doorsnede wordt zorgvuldig geïnspecteerd, gedocumenteerd en verwerkt voor microscopisch onderzoek om ervoor te zorgen dat elke pathologische bevinding adequaat wordt bemonsterd. Nauwkeurige grossisatie en secties zijn van cruciaal belang voor het correleren van klinische en histologische bevindingen, het vergemakkelijken van de diagnose, het begeleiden van behandelbeslissingen en uiteindelijk het verbeteren van de patiëntresultaten. Standaardisatie van grofvorming en doorsnede zorgt voor een uitgebreide evaluatie van de oogbol en draagt bij aan de vooruitgang van de oogheelkunde.
Inleiding
Grof onderzoek en doorsnede van oogbollen zijn essentiële procedures in de oogheelkundige pathologie en bieden waardevolle inzichten in verschillende oogaandoeningen en wondgenezing na een operatie1. Het oog, als een zeer gespecialiseerd orgaan, is vatbaar voor een breed scala aan pathofysiologische en/of pathologische veranderingen, waaronder tumoren (bijv. oogmelanoom, retinoblastoom), ontstekingsprocessen (bijv. uveïtis, endoftalmitis) en neurodegeneratieve ziekten (bijv. glaucoom, leeftijdsgebonden maculaire degeneratie)2,3,4. Wondgenezing na chirurgische ingrepen kan ook leiden tot complicaties die het gezichtsvermogen bedreigen.
Volwassen ogen die in een laboratorium voor oogheelkundige pathologie worden beoordeeld, worden meestal om klinische redenen verwijderd, zoals een tumor of een blind, pijnlijk oog. In de meeste landen is het onderzoek naar donorogen van autopsies beperkt tot onderzoeksprojecten. Daarentegen zijn foetale en neonatale ogen meestal autopsiemonsters (behalve ogen met een klinisch vermoeden van een intraoculaire tumor)5,6. Zo worden foetale en neonatale ogen onderzocht in relatie tot bevindingen uit andere disciplines, zoals pediatrische pathologie of als onderdeel van een forensische autopsie7. Voor zowel foetale als volwassen ogen is kennis van de geschiedenis van de patiënt vóór de brutowinst van cruciaal belang voor het begrijpen van de indicatie van de histopathologische analyse, die een aanzienlijke invloed heeft op de manier waarop het oog wordt (foto-) gedocumenteerd en doorgesneden 1,3.
Nauwkeurig onderzoek, doorsnede en documentatie zijn echter niet alleen van cruciaal belang voor de histopathologische evaluatie, die bijdraagt aan de diagnose, prognose en behandeling van oogaandoeningen, maar ook voor forensische gevallen (bijv. misbruik van hoofdtrauma of medisch-juridische aspecten)8,9. Tijdens het extrafoleren wordt een grondig uitwendig onderzoek van de wereldbol uitgevoerd onder een ontleedmicroscoop of een afgedankte microscoop voor oogheelkundige chirurgie, waarbij de nadruk ligt op kenmerken zoals grootte, vorm en oppervlaktekenmerken (aanvullende figuur S1). Metingen van de hele bol (anterieur-posterieur, horizontaal en verticaal), het hoornvlies en de oogzenuw moeten zorgvuldig worden uitgevoerd door een liniaal van de schuifmaat en worden gedocumenteerd (Figuur 1). De schuine spieren en de horizontale ciliaire slagader zijn nuttig bij het oriënteren van de wereld. Resterende hechtingen kunnen wijzen op een chirurgische ingreep en hoeven niet te worden verwijderd tijdens het groeven. Sommige chirurgen plaatsen echter een hechtdraad in een van de rectusspieren tijdens enucleatie, wat niet alleen nuttig kan zijn voor het verwijderen van de bol, maar ook voor oriëntatie (als de lokalisatie wordt gemeld). Nauwkeurige documentatie van elke laesie, verkleuring of andere afwijking is cruciaal, omdat deze bevindingen vroege aanwijzingen kunnen geven voor de onderliggende pathologie. Transilluminatie is verplicht voor het detecteren van intraoculaire tumoren of ontwikkelingsstoornissen zoals colobomen en het identificeren van een plaats van een eerdere chirurgische ingreep.
Sectie van de bol wordt meestal uitgevoerd na fixatie in 4% paraformaldehyde (4% PFA) of 10% formaline om de weefselarchitectuur te behouden. Routinematige fixatie met 4% PFA wordt gedurende 24 uur uitgevoerd. Voor elektronenmicroscopie kunnen alternatieve fixatieven worden gebruikt voor onderzoeksmonsters, bijvoorbeeld het fixeermiddel van Karnovsky (inclusief glutaaraldehyde) of 2,5% glutaaraldehyde. Een incisie of injectie van fixeermiddel wordt niet aanbevolen omdat dit onnodige artefacten veroorzaakt. Voor onderzoeksdoeleinden kan de wereldbol echter worden geopend om een betere penetratie van PFA te hebben, met name voor fixatie van het netvlies, maar dit is niet aan te raden voor routinemonsters. Wat donorogen betreft, deze kunnen in totaal worden geëxtrapoleerd of na verwijdering van een sclero-cornea-knop voor een oogbank.
De keuze van het doorsnedevlak - horizontaal, verticaal of schuin - hangt af van het klinische vermoeden en de anatomische structuren die van belang zijn, inclusief plaatsen van eerdere operaties (bijv. trabeculectomie voor glaucoom, meestal op de 12-uurspositie)10. Routinematig wordt een bol doorgesneden op de horizontale meridiaan om een pupil-oogzenuwsectie (PO-sectie) te verkrijgen met het hoornvlies, de pupil, de lens, de macula en de oogzenuw op één sectie. Een PO-sectie kan ook worden bereikt als een verticale of schuine sectie wordt uitgevoerd. In dit scenario zal de macula echter niet op hetzelfde gedeelte verschijnen als de oogzenuw. De PO-sectie is de gouden standaard voor histopathologisch onderzoek.
Na het grosseren en doorsnijden worden de intraoculaire structuren grondig geïnspecteerd, gefotodocumenteerd en beschreven (Figuur 1). Elke oculaire structuur (hoornvlies, lensstatus, iris, ciliaire lichaam, vaatvlies, netvlies, glasvocht, oogzenuw) moet afzonderlijk worden onderzocht. Waar mogelijk moet een dwarsdoorsnede van de oogzenuw worden verkregen en afzonderlijk worden ingediend. Al dit onderzoek vormt de basis voor op zijn minst een macroscopisch-histologische correlatie, zo niet een klinisch-pathologische correlatie.
Daarom is een nauwkeurig grossier- en sectieproces zeer relevant in de klinische praktijk, omdat ontkernde bollen worden ingediend voor histopathologische analyse na ernstig trauma, vermoedelijke maligniteiten of therapieresistente infecties. Een gestandaardiseerd macroscopisch onderzoeksprotocol stelt oogheelkundig pathologen in staat om de geschiedenis van een wereldbol te traceren om de meest nauwkeurige histopathologische diagnoses te stellen die niet alleen relevant zijn voor het medeoog van de patiënt, maar ook voor toekomstige patiënten. Het volgende protocol beschrijft en documenteert de behandeling van (niet-neoplastische) foetale en volwassen ogen voor routinematige klinische diagnose, forensisch onderzoek en onderzoeksbenaderingen.
Protocol
Zorg ervoor dat u zich aan de veiligheidsinstructies houdt bij het hanteren van met formaline gefixeerde monsters, aangezien dit huidirriterend, kankerverwekkend en embryotoxisch is 11,12,13.
1. Oriëntatie
- Identificeer de vier rectusspieren (Figuur 2A).
- Identificeer de superieure schuine spier aan de hand van het peesachtige uiterlijk (Figuur 2B). Het wordt ingebracht in de sclera op het posterotemporale oppervlak van de bol in de nabijheid van de insertie van de superieure rectusspier.
- Identificeer de inferieure schuine spier. Het wordt tijdelijk inferieur ingebracht in de sclera tussen de laterale rectusspier en de oogzenuw (Figuur 2C).
- Identificeer de lange achterste ciliaire slagader (Figuur 2B).
OPMERKING: Bij foetale ogen is de lange achterste ciliaire slagader van cruciaal belang voor het identificeren van de horizontale meridiaan, aangezien de spieren niet zo prominent zijn als bij volwassen ogen7. - Bepaal de lateraliteit van de bol nauwkeurig op basis van de stappen 1.1.1-1.1.3 (rechteroog versus linkeroog).
2. Brutowinst
- Meet de anterieure-posterieure diameter (AP-diameter) en de horizontale en verticale diameter in mm (Figuur 3A,B).
OPMERKING: Voor foetale ogen moet de AP-diameter worden vergeleken met een nomogram om te evalueren op microftalmie7. - Beschrijf eventuele afwijkingen van het uitwendige aspect van de aardbol, inclusief - maar niet beperkt tot - littekens, hechtingen, medisch vreemd materiaal (bijv. omringende band voor netvliesloslating of glaucoomdrainageapparaat), vreemde voorwerpen, vervorming (Figuur 4A-D).
- Meet het hoornvlies in zijn horizontale en verticale diameter in mm (Figuur 3A).
- Beschrijf het hoornvliesaspect, inclusief - maar niet beperkt tot - transparantie, littekens, tekenen van keratoplastiek, hechtingen, vascularisatie (Figuur 3A).
- Beschrijf de iris (indien zichtbaar) met betrekking tot kleur, pupilconfiguratie en mogelijke afwijkingen. Gebruik transilluminatie om irisdefecten (gerelateerd aan trauma of aangeboren afwijkingen) te evalueren.
- Meet de oogzenuw op lengte en afwijkingen (bijv. bloeding in oogzenuwomhulsels) (Figuur 3B).
- Maak indien mogelijk een dwarsdoorsnede door de oogzenuw en dien deze apart in.
- Transilificeer de wereldbol met behulp van een LED-buis met speciale nadruk op irisdefecten en een sclerale schaduw die het gevolg kunnen zijn van een tumor, bloeding of vreemd materiaal (Figuur 3C,D).
- Voer fotodocumentatie van de wereldbol uit.
3. Sectie van routinemonsters
- Plaats het bolletje hoornvlies naar beneden (Figuur 5A).
- Markeer de horizontale meridiaan of het doorsnedevlak met een pen (Figuur 5A-C) zodat de doorsnede zich dicht bij de oogzenuw bevindt en door het perifere hoornvlies gaat. Dit geldt ook als de doorsnede verticaal of sagittaal is.
OPMERKING: Snijd niet door interessegebieden, maar snijd er dichtbij - anders worden ze mogelijk niet bedekt op de histologische sectie omdat het weefsel krimpt door verdere verwerking. - Snijd voorzichtig met een microtoommes langs de gemarkeerde lijn en houd de wereldbol vast met de andere hand.
OPMERKING: Iatrogeen materiaal, zoals een omringende band, hoeft niet te worden verwijderd (Figuur 4). - Verwijder de calotte en inspecteer zorgvuldig op afwijkingen (Figuur 5D). Bewaar in formaline of serveer voor verdere histologische verwerking. Als de bol gevuld is met siliconenolie (gebruikt als tamponnade) tijdens een operatie voor netvliesloslating, zorg dan voor apparatuur, want deze is behoorlijk plakkerig.
- Verwijder voor oogmelanoom de vortexader; In niet-tumoreuze ogen wordt dit niet routinematig gedaan.
- Inspecteer de interne oogstructuren: voorste oogkamer; lensstatus (fakisch of pseudofakisch, afakisch, staar, secundair staar); iris; ciliair lichaam; choroïde; centraal netvlies; perifeer netvlies; oogzenuw (bijv. atrofie); sclera (kan verdikt zijn in phthisicale ogen of verdund bij trauma of stafyloom).
- Verwijder de andere calotte om een goede PO-sectie te krijgen (Figuur 5E en Figuur 6A); Plaats de geopende wereldbol voorzichtig met de opening naar beneden.
- Houd de bol met één hand vast en snijd hem in een parallelle richting (maar boven de oogzenuw en opnieuw idealiter door het perifere hoornvlies). De wereldbol is minder stabiel als hij eenmaal geopend is.
- Verwijder de calotte en inspecteer zorgvuldig op afwijkingen. Bewaar in formaline of dien in voor verdere histologische verwerking (Figuur 6).
- Voer fotodocumentatie uit van de PO-sectie en dien deze in voor verdere histologische verwerking.
4. Sectie van foetale specimens
OPMERKING: Dit zijn slechts aanpassingen aan het hoofdprotocol dat wordt beschreven in secties 1 (oriëntatie), 2 (grossie) en 3 (sectie van routinemonsters).
- Plaats de wereldbol met het hoornvlies naar beneden.
- Identificeer de lange achterste ciliaire slagader door de bol voorzichtig samen te drukken (Figuur 7).
- Ontleed de bol horizontaal dicht bij de oogzenuw en oefen lichte druk uit op het microtoommesje. Zorg ervoor dat de periferie van het hoornvlies zich ook binnen de sectie bevindt.
OPMERKING: Trisectie wordt niet aanbevolen vanwege het kleine formaat van de foetale bol. - Evalueer de intraoculaire structuren grondig en documenteer deze met foto's zoals beschreven in stap 3.6.
OPMERKING: Speciale aandacht moet worden besteed aan foetale structuren (bijv. foetale vasculatuur) of ontwikkelingsafwijkingen (bijv. coloboom). - Dien het grootste deel van de wereldbol in voor verdere verwerking.
- Archiveer de resterende calotte in formaline of lever deze aan voor verdere verwerking.
5. Sectie van forensische specimens
- Zorg dat u bekend bent met de forensische vraag voordat u gaat opzoeken. Bereid je in de forensische pathologie voor om delen van de wereld toxicologisch (glasvocht) te analyseren of ze te gebruiken om de tijd sinds de dood (hoornvlies) te schatten2,14.
- Voer bij gewelddadig hoofdtrauma (AHT) een horizontale dissectie uit, gevolgd door grondige inspectie en fotodocumentatie van netvliesbloedingen en bloedingen in de oogzenuwschede. Voer een ijzervlek uit (bijv. Perl's Pruisische blauwe vlek) om tekenen van reeds gedegradeerde bloedingen te evalueren.
OPMERKING: Een meer gedetailleerd protocol wordt verstrekt door Gilliland et al. die aanbevelen om de ogen en hun orbitale inhoud te verwijderen en te analyseren15.
Er zijn veel andere aandoeningen die leiden tot netvliesbloedingen bij een pasgeborene, afgezien van AHT 7,16,17,18,19,20. - Voor operatiegerelateerde vragen (bijv. endoftalmitis4) voert u een horizontale dissectie van de wereldbol en evaluatie uit zoals beschreven in sectie 3. Voor ogen met een voorgeschiedenis van trabeculectomie, voert u een verticale sectie uit dicht bij de plaats van de bleb (die een ingang voor bacteriën kan zijn).
- Vreemde voorwerpen: Meet en fotografeer het object en de locatie ervan in situ of de lege ruimte waar het object zich bevond (metalen vreemde voorwerpen moeten worden verwijderd voordat ze worden gesneden, omdat ze niet kunnen worden doorgesneden). Beschrijf de kleur, vorm en consistentie. Bewaar het vreemde voorwerp op zoek, want het kan opnieuw worden onderzocht voor juridische doeleinden.
6. Alternatieve benaderingen
OPMERKING: Een alternatieve benadering kan worden gebruikt als het netvlies moet worden onderzocht voordat 10,21,22 wordt doorgesneden. Deze aanpak is vergelijkbaar met donorbollen waarbij sclerocorneaal weefsel is verwijderd voor een oogbank.
- Gebruik een scalpel en snijd in de omtrek binnen de pars plana (Figuur 8A).
- Verwijder het voorste segment (hoornvlies, sclerale rand, lens), snijd in tweeën en leg het voor aan histopathologische routine-evaluatie (Figuur 8B).
- Visualiseer het netvlies en breng het multimodaal in beeld (voor en/of na fixatie) (Figuur 8B).
- Verwijder beide calottes voor verdere routinematige verwerking. Omdat het voorste segment al is verwijderd, is de resterende bol instabiel; Stabiliseer het daarom stevig met één hand terwijl u de calotte verwijdert, zoals beschreven in de stappen 3.1-3.4.
- Evalueer de intraoculaire structuren grondig en fotografeer zoals beschreven in stap 3.6.
- Verwijder de tweede calotte zoals beschreven in stap 3.7-3.10 (Figuur 8D).
OPMERKING: Voor specimens die alleen voor onderzoek zijn, zijn andere benaderingen mogelijk21.
7. Verdere verwerking
- Na routinematige verwerking en paraffine-inbedding, bereidt u stapsecties van 5 μm dikte voor totdat de oogzenuw en macula zich op de sectie bevinden.
- Bepaal individueel de afstand tussen de stapsecties.
OPMERKING: Deze afstand tussen de stapsecties is routinematig ~250 μm in ons laboratorium voor oogheelkundige pathologie. - Bereid seriële secties voor onderzoeksbollen voor. Als immunohistochemische kleuringen nodig zijn, monteer de secties dan op gecoate objectglaasjes.
Resultaten
Na oriëntatie moet het haalbaar zijn om de lateraliteit voor volwassen ogen te bepalen. Dit is echter vaak onmogelijk voor foetale ogen. Lateraliteit is belangrijk om te bevestigen dat het juiste oog is verwijderd en dat het overeenkomt met het rapport. De metingen vóór het doorsnijden worden gedocumenteerd. Met name voor foetale ogen is een nomogram nuttig om afwijkingen van oculaire grootte, zoals microftalmie, uit te sluiten.
Op basis van de geschiedenis van de patiënt en de transilluminatie wordt de doorsnede gepland. De wereldbol is meestal horizontaal doorsneden, wat een goede identificatie van het horizontale vlak vereist, zoals hierboven beschreven. Als er specifieke interessegebieden zijn (bijv. coloboom, onvermoede laesies geïdentificeerd bij transilluminatie, of chirurgische plaatsen zoals trabeculectomie), wordt de doorsnede respectievelijk aangepast. Het beoogde resultaat van secties is een goede PO-sectie (Afbeelding 5 en Afbeelding 6).
Een onhandig doorgesneden wereldbol schaadt een nauwkeurige klinisch-pathologische correlatie en interpretatie van de histologische bevindingen met een mogelijke impact op de follow-up van de patiënt. Een van de meest bedreigende diagnoses om te overwegen is bijvoorbeeld sympathische oftalmie23 , een bilaterale, chronische granulomateuze ontsteking van de uvea die mogelijk leidt tot blindheid van het resterende medeoog (sympathiserend oog). Deze entiteit moet in elke bol worden uitgesloten en in het bijzonder in blinde, pijnlijke ogen. Omdat dit van cruciaal belang is voor het behoud van het resterende oog, zijn representatieve delen van de wereld verplicht voor evaluatie, bij voorkeur als PO-secties.
In het geval dat er per ongeluk een snede wordt gemaakt door het hele hoornvlies in plaats van de periferie te doorsnijden, dient u de calotte met hoornvlies en het voorste segment en de mislukte PO-sectie in. De tweede calotte moet worden verwijderd zoals hierboven beschreven om de bol in de cassette te laten passen. Met name phthisische ogen kunnen botmetaplasie van het retinale pigmentepitheel vertonen, waardoor het bijna onmogelijk is om de wereld te doorsnijden. Ontkalk de bol in 5% salpeterzuur gedurende 24 uur, gevolgd door 5% lithium- of natriumsulfaatoplossing gedurende 24 uur, bewaar 24-48 uur in kraanwater en probeer opnieuw de bol te snijden. Herhaal de ontkalking totdat de wereldbol kan worden doorgesneden. Ten slotte moet fotodocumentatie van elke wereldbol worden uitgevoerd. Dit is niet alleen om forensische redenen, maar ook nuttig als er onverwachte histologische bevindingen optreden.
Figuur 1: Stroomschema voor voorbereiding, oriëntatie en doorsnede van niet-tumorogen met een lijst van de relevante stappen in een checklist-achtige benadering. Afkorting: LED = lichtgevende diode. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Oriëntatie. Het hoornvlies is duidelijk zichtbaar vanuit een vooraanzicht. (A) De inserties van de vier rectusspieren worden gemarkeerd door pijlpunten. (B) De oogzenuw (sterretje) is zichtbaar vanuit een achteraanzicht. De lange ciliaire slagader (pijl) markeert de horizontale meridiaan. De typisch vlezige insertie van de inferieure schuine spier (pijlpunt) is ruwweg temporaal. Twee van de vortexaders zijn gemarkeerd met dunne pijlen. (C) De peesaanhechting van de superieure schuine spier (pijlpunt) is superieur tussen de superieure rectusspier en de oogzenuw. Een vortexader wordt gemarkeerd door een dunne pijl. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Bruto. (A) Meting van de horizontale en verticale diameter in mm (stippellijn). Meting van de diameter van het hoornvlies, en bijvoorbeeld de diameter van de keratoplastiek. (B) Meet de voor-achterste diameter in mm (rode lijn) en de lengte van de oogzenuw (groene lijn). De oogzenuw wordt doorsnede (stippellijn) en apart ingediend voor verdere verwerking. (C) Regelmatige transilluminatie van een wereldbol door een LED-lamp. (D) Bij transilluminatie wordt een schaduw gezien die wordt veroorzaakt door een choroïdale tumor (pijl). Afkorting: LED = lichtgevende diode. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Extraoculair vreemd materiaal. (A) Wereldbol met een omringende band/cerclage (pijl; oogzenuw is gemarkeerd met een asterisk). (B) Na horizontale dissectie is de omringende band nog steeds bevestigd aan de wereldbol (pijlen). (C) Meerdere toepassingen van externe vreemde stoffen voor historische operaties voor netvliesloslating, bestaande uit platen (asterisk) en verschillende sclerale gespen (pijl). (D) De overeenkomstige sectie Hematoxylin & Eosin toont de intrasclerale locatie van een gesp (pijl) en het negatieve beeld van een extrasclerale plaat (sterretje). Het hoornvlies wordt in C en D gemarkeerd door een dunne pijl en de oogzenuw door een pijlpunt in D. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Doorsnede. (A) De bol is naar beneden geplaatst (hetzelfde oog als in figuur 2) en (B) de bovenste (rode) en onderste (blauwe) sectievlakken zijn gemarkeerd. (C) Het doorsnedevlak gaat idealiter door het perifere hoornvlies/limbale gebied. (D) Na het verwijderen van de superieure calotte is een trechtervormige netvliesloslating te zien. De doorsnede ligt alleen dicht bij het perifere hoornvlies (pijl), maar dit is ook voldoende voor analyse. (E) Verwijdering van de inferieure calotte (let op het perifere hoornvlies op de doorsnede, pijl) levert de beoogde pupil-oogzenuwdoorsnede op. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: PO-secties en calottes. (A) PO-sectie, (B) superieur en (C) inferieure calotte. De pars plicata van het corpus ciliare wordt gemarkeerd door pijlen in B en C. Calottes zonder klinisch relevante gegevens hoeven niet verder te worden verwerkt en worden in plaats daarvan gearchiveerd. Afkorting: PO = pupil-oogzenuw. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Foetale en microftalmische ogen. (A) Normaal foetaal oog, 21 weken zwangerschap en 10 mm in AP-diameter. (B) Door zachtjes met een tang te duwen, wordt de lange achterste ciliaire slagader (pijlpunten) zichtbaar, die de horizontale meridiaan aangeeft. (C) Na bisectie kunnen de intraoculaire structuren worden geïnspecteerd, inclusief de hyaloïde slagader (pijl). (D) Microftalmisch oog van een volwassene. Het hoornvlies wordt gemarkeerd door een pijl. (E) De bollen werden in tweeën gesneden; De lange achterste ciliaire slagader kon niet worden geïdentificeerd. Afkorting: AP = anterioposterior. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Coronale incisie. Een coronale incisie is nuttig als postmortale beeldvorming van de fundus bedoeld is. Tijdens de transilluminatie kan de pars plana van het ciliaire lichaam worden geïdentificeerd als een cirkelvormige bandachtige structuur. (A) Met behulp van een scalpel wordt een cirkelvormige incisie gemaakt in het pars plana-gebied (stippellijn) en wordt het voorste segment verwijderd. (B) Netvlies en oogzenuw kunnen worden gedocumenteerd en in beeld gebracht. (C) Het voorste segment wordt vervolgens afzonderlijk onderzocht. (D) Horizontale doorsnede met verwijderd voorste segment. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Aanvullende figuur S1: Ontleedmicroscoopeenheid. Werkeenheid met een afgedankte microscoop voor oogheelkundige chirurgie. (A) Een LED-buis (pijl) en de apparatuur die nodig is voor het groeven en doorsnijden. Benodigde materialen zijn (B) liniaal, schuifmaatliniaal, pincet en (C) microtoom/scheermesjes. Voor het doorsnijden van volwassen bollen worden microtoombladen (rechts) aanbevolen; Voor foetale ogen of andere oogmonsters zijn scheermesjes (links) voldoende. (D) Ontleedmicroscoop met een aangesloten camera om het preparaat te documenteren. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Dit protocol heeft tot doel het grove onderzoek van niet-neoplastische oogbollen te standaardiseren. Grossing richtlijnen in de literatuur richten zich vooral op ogen met een intraoculaire tumor24,25. De respectieve sectieprotocollen zijn te vinden op de website van de American Academy of Ophthalmology26, op verschillende universitaire websites, op de website van het College of American Pathologists, evenals in leerboeken voor oogheelkundige pathologie 7,10. Er zijn ook specifieke protocollen voor onderzoeksdoeleinden, bijvoorbeeld fluorescentie van lichtvellen voor het oculaire vaatstelsel 27,28,29.
Voor zover wij weten, is er geen gepubliceerde richtlijn voor systematische grossisatie van ontkernde niet-tumorale bollen. Onze richtlijn is met name bedoeld om de evaluatie van enucleatiemonsters te verbeteren, wat verschilt van tumorogen doordat de belangrijkste focus van het onderzoek mogelijk niet vooraf is bepaald. Bovendien hebben de niet-tumorogen meestal een lange oculaire geschiedenis, inclusief chirurgie, met veel intraoculaire veranderingen die de pathofysiologie van oogaandoeningen en wondgenezing ophelderen. Verwijdering van de ingewanden - de intraoculaire structuren worden verwijderd terwijl de sclera en oogzenuw bij de patiënt blijven - maakt geen precieze locatie van oculaire bevindingen mogelijk.
In gevallen waarin enucleatie nodig is voor andere indicaties dan een tumor, hebben alle andere beschikbare behandelingsopties gefaald en melden patiënten doorgaans een blind, pijnlijk oog als gevolg van secundair glaucoom (bijv. na proliferatieve diabetische retinopathie of occlusie van de centrale retinale ader), ernstig oogtrauma, ongecontroleerde perforerende hoornvliesaandoeningen of frustrerende operatie voor netvliesloslating (die zeldzaam is geworden als gevolg van verbeterde technieken voor netvlieschirurgie). Aangezien oogheelkunde een zeer gespecialiseerde chirurgische discipline is, zijn er veel mogelijkheden om het gezichtsvermogen van de patiënt te behouden of op zijn minst het oog in een pijnloze toestand te houden en de bovengenoemde redenen voor enucleatie zijn gelukkig zeldzaam. Veel patiënten die enucleatie ondergaan, hebben daarom een voorgeschiedenis van meerdere chirurgische ingrepen, zoals keratoplastiek, drukverlaging of netvlieschirurgie. Het traceren van de geschiedenis van de patiënt, die niet altijd in detail wordt vermeld op het pathologieaanvraagformulier, is van cruciaal belang voor de beslissing over hoe het oog moet worden doorgesneden.
Een uitgebreid onderzoek van enucleatiemonsters verbetert de patiëntenzorg door een beter begrip van de ernstige oogaandoeningen die kunnen leiden tot deze ultieme chirurgische ingreep. Adequate grossing verbetert ook de correlatie tussen multimodale beeldvorming en histologische bevindingen, zoals beschreven door Eagle21. Bovendien heeft het grove onderzoek van globes een grote educatieve waarde, omdat het studenten en bewoners helpt de complexiteit en omvang van verschillende oogziekten en de implicaties van chirurgische ingrepen beter te begrijpen.
Voor foetale ogen helpt het gestandaardiseerde onderzoek bij de exacte morfologische diagnose van oogafwijkingen. Samen met de andere bevindingen verkregen tijdens foetale autopsie, laat het vaak toe om een syndroom exact te classificeren en zo de erfelijkheidsadvisering voor ouders te verbeteren met betrekking tot het risico op herhaling bij volgende zwangerschappen.
De juiste positionering van het monster is een cruciale stap bij de toepassing van dit protocol. Een fout in deze fase van het onderzoek kan de beschrijving en lokalisatie van de bevindingen in gevaar brengen, waardoor een onjuist rapport ontstaat. Een beperkende sleutelfactor van deze methode is het behoud van de aardbol. Een monster dat vele uren zonder formaline wordt gelaten, kan tekenen van autolyse vertonen, wat de histopathologische evaluatie in gevaar kan brengen, inclusief immunohistochemische kleuring1. Verder kunnen architecturale vervormingen, die vaak worden aangetroffen in fysieke ogen, het moeilijk maken om de wereldbol correct te positioneren en een nauwkeurige en symmetrische incisie te maken. Om dit te overwinnen, zoek je naar de belangrijkste anatomische structuren.
Concluderend stellen we een systematisch protocol voor voor een uitgebreid onderzoek van ontkernde ogen, gericht op het verbeteren van de patiëntenzorg door verbeterde diagnostische nauwkeurigheid en op het bieden van educatieve mogelijkheden. Onze aanpak is gericht op de juiste identificatie van anatomische structuren en ruimtelijke oriëntatie van het monster, waardoor een correcte beoordeling en documentatie van pathologische veranderingen wordt gegarandeerd. De standaardisatie van het grove onderzoek van niet-neoplastische bollen moet worden geïmplementeerd in pathologielaboratoria om beschrijvende en diagnostische oogheelkundige pathologie voor klinische en educatieve doeleinden te verbeteren en toekomstige studies naar klinisch-pathologische correlaties te ondersteunen.
Openbaarmakingen
Martina C. Herwig-Carl is de co-auteur van het boek "Foetale en neonatale oogpathologie", Springer 2020; Secretaris van de International Society of Ophthalmic Pathology (ISOP); Lid van de sectiecommissie "oogheelkundige pathologie" binnen de Duitse Oogheelkundige Vereniging (DOG); Lid van de "Jaarvergadering Programmacommissie" van ARVO voor de sectie "Anatomische Pathologie (AP)". Frank G. Holz: Acucela (C,F,R), Alcon (C,F,R), Alexion, Apellis (C,R), Allergan/AbbVie bedrijf (F,R), Bayer (C,F,R), Boehringer Ingelheim (C), CenterVue (F), Ellex (R), Genentech/Roche (C,F,R), Geuder (C), Grayburg Vision (C,R), Kanghong (C,F), Heidelberg Engineering (C,F,R), Lin BioScience (C,R), NightStarX (F), Novartis (C,F,R), Optos (F), Oxurion (C,R), Pixium Vision (C,F,R), Stealth Biotherapeutics (C,R), Zeiss (F,R). De andere auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren. [C: adviseur; F: financiële steun; R: ontvanger]
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door het Open Access Publication Fund van de Universiteit van Bonn.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Caliper ruler | Mauser | out of market | INOX Messchieber 0- 200 mm |
| Dissecting microscope or discarded ophthalmic surgery microscope | Möller Wedel | out of market | |
| Forceps | Fine Science | 11203-23 | SS INOX |
| HistoBond | Marienfeld, Germany | DIN ISO 8037-1 | gecoate slides |
| LED pipe for transillumination in a dark room | Schott, Mainz | out of market | KL150 |
| Microtome blade | Feather microtome blades | N/A | A35 type |
Referenties
- Torczynski, E. Preparation of ocular specimens for histopathologic examination. Ophthalmology. 88 (12), 1367-1371 (1981).
- Atreya, A., Ateriya, N., Menezes, R. G. The eye in forensic practice: In the dead. Med Leg J. , (2024).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F. G., Löffler, K. U. Die Geschichte eines Auges – Untersuchung enukleierter Bulbi. Der Ophthalmologe. 117 (12), 1171-1179 (2020).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F., Löffler, K. U. Endophthalmitis aus ophthalmopathologischer Sicht. Klin Monbl Augenheilkd. 239 (7), 867-875 (2022).
- Herwig-Carl, M. C., Loeffler, K. U., Müller, A. M. Bedeutung der Untersuchung fetaler Augen : Ergänzung der Fetobduktion. Pathologe. 38 (4), 231-240 (2017).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Holz, F. G., Loeffler, K. U. Analyse eines ophthalmopathologischen Kollektivs humaner fetaler Augen unter besonderer Berücksichtigung außergewöhnlicher Befunde. Der Ophthalmologe. 107 (11), 1051-1058 (2010).
- Verdijk, R. M., Herwig-Carl, M. C. Fetal and Neonatal Eye Pathology. , Springer International Publishing. Cham. (2020).
- Breazzano, M. P., Unkrich, K. H., Barker-Griffith, A. E. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 158 (6), 1146-1154.e2 (2014).
- Watts, P., et al. Abusive head trauma and the eye in infants and children - clinical guideline update by the royal college of ophthalmologists and the royal college of paediatrics and child health: executive summary. Eye (Lond). 38 (10), 1783-1786 (2024).
- Spencer, W. H. Ophthalmic pathology: An atlas and textbook. , Saunders. Philadelphia, PA. (1985).
- Khoshakhlagh, A. H., Mohammadzadeh, M., Sicard, P., Bamel, U. Human exposure to formaldehyde and health risk assessment: a 46-year systematic literature review. Environ Geochem Health. 46 (6), 206(2024).
- Protano, C., et al. The carcinogenic effects of formaldehyde occupational exposure: A systematic review. Cancers. 14 (1), 165(2021).
- Duong, A., Steinmaus, C., McHale, C. M., Vaughan, C. P., Zhang, L. Reproductive and developmental toxicity of formaldehyde: a systematic review. Mutat Res. 728 (3), 118-138 (2011).
- Ang, J. L., Collis, S., Dhillon, B., Cackett, P. The eye in forensic medicine: A narrative review. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 10 (5), 486-494 (2021).
- Gilliland, M. G. F., et al. Guidelines for postmortem protocol for ocular investigation of sudden unexplained infant death and suspected physical child abuse. Am J Forensic Med Pathol. 28 (4), 323-329 (2007).
- Bhardwaj, G., et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of ocular signs in pediatric abusive head trauma. Ophthalmology. 117 (5), 983-992.e17 (2010).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Kuchelmeister, K., Loeffler, K. U. Pre- and intraretinal haemorrhages in a 22-week-old fetus of a mother suffering from HELLP syndrome and factor V Leiden mutation with deep vein thrombosis. Acta. 95 (1), e83-e84 (2017).
- Thau, A., et al. Retinal hemorrhage and bleeding disorders in children: A review. Child abuse Negl. 112, 104901(2021).
- Mattheij, M., et al. Retinal haemorrhages in a university hospital: not always abusive head injury. Acta Neurol Belg. 117 (2), 515-522 (2017).
- Maguire, S. A., et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (London). 27 (1), 28-36 (2013).
- Eagle, R. C. Optical coherence tomography: Clinicopathologic correlations - The 2016 Gordon K. Klintworth lecture. Ocul Oncol Pathol. 4 (4), 203-212 (2018).
- Stockinger, P., et al. Vergleichende In-vivo-/Ex-vivo-Bildgebung des hinteren Augenabschnitts - Version. Der Ophthalmologe. 118 (Suppl 2), 153-159 (2021).
- Agarwal, M., et al. Sympathetic ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 31 (4), 793-809 (2023).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with uveal melanoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1177-1182 (2001).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with retinoblastoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1183-1188 (2001).
- American Academy of Ophthalmology (AAO). , https://www.aao.org/education/image/gross-dissection-of-globe (2025).
- Lu, W., et al. Corrigendum to 'Recent progress in optical clearing of eye tissues' Exp. Eye Res (Nov; 2021) 212 108796. Exp Eye Res. 214, 108896(2022).
- Lu, W., et al. Recent progress in optical clearing of eye tissues. Exp Eye Res. 212, 108796(2021).
- Darche, M., et al. Three-dimensional characterization of developing and adult ocular vasculature in mice using in toto clearing. Commun Biol. 5 (1), 1135(2022).
Herprints en machtigingen
