Laparoscopisch geassisteerde Seldinger-techniek voor het inbrengen van een peritoneale dialysekatheter

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor het uitvoeren van de laparoscopisch geassisteerde Seldinger-techniek (LAST) voor het inbrengen van een peritoneale dialyse (PD)-katheter, waarbij we een combinatie benadrukken van de minimale invasiviteit van de Seldinger-methode met de verbeterde visualisatie van laparoscopie.

Samenvatting

De behandeling van nierfalen is aanzienlijk gevorderd, waarbij peritoneale dialyse (PD) is vastgesteld als een betrouwbare behandelingsoptie die het peritoneale membraan gebruikt om overtollig vocht en gifstoffen te verwijderen. PD heeft bijzondere voordelen laten zien in de beginfase van de behandeling, wat mogelijk kan leiden tot betere resultaten in vergelijking met hemodialyse. Een succesvolle PD hangt echter sterk af van de juiste plaatsing van de PD-katheter. Deze studie presenteert een protocol voor het uitvoeren van de laparoscopische-geassisteerde Seldinger-techniek (LAST) voor het inbrengen van een peritoneale dialysekatheter, waarbij een combinatie wordt benadrukt van de minimale invasiviteit van de Seldinger-methode met de verbeterde visualisatie van laparoscopie. LAST maakt een nauwkeurige plaatsing van de katheter mogelijk, waardoor het bijzonder geschikt is voor patiënten met een eerdere buikoperatie of patiënten die PD met spoed moeten starten. Deze techniek stelt patiënten in staat om PD binnen een dag na het inbrengen van de katheter te starten. Het postoperatieve protocol omvat een geleidelijke toename van het dialysaatvolume, waardoor patiënten op dag vijf een volledige PD-dosis kunnen bereiken, terwijl de peritoneale druk onder controle blijft en het risico op dialysaatlekken wordt geminimaliseerd. Door laparoscopische visualisatie te integreren met de minimaal invasieve Seldinger-techniek, heeft LAST het potentieel om een superieur alternatief te bieden voor traditionele methoden

Inleiding

De behandeling van nierfalen is de afgelopen decennia aanzienlijk geëvolueerd, waarbij peritoneale dialyse (PD) naar voren is gekomen als een gevestigde behandelingsmodaliteit. PD gebruikt het peritoneale membraan als een natuurlijk filter om overtollig vocht te verwijderen, elektrolytenonevenwichtigheden te corrigeren en gifstoffen te elimineren bij patiënten met nierfalen. PD biedt verschillende voordelen, waaronder het behoud van de resterende nierfunctie, het beschermen van vasculaire toegang en het verbeteren van vroege sterfteresultaten¹. Bovendien biedt PD meer flexibiliteit in behandelschema's en wordt het beter verdragen door patiënten met cardiovasculaire comorbiditeiten², waardoor het voor velen een voorkeursoptie is. Als gevolg hiervan blijft de wereldwijde prevalentie van PD stijgen³; het succes van PD is echter sterk afhankelijk van de juiste plaatsing van de PD-katheter, wat van cruciaal belang is voor het garanderen van effectieve dialyse en het minimaliseren van complicaties. Traditionele methoden voor het inbrengen van PD-katheter, waaronder percutane, open chirurgie en laparoscopische technieken, zijn op grote schaal gebruikt, maar elke methode brengt zijn eigen uitdagingen met zich mee. Zowel open chirurgische als percutane benaderingen zijn mogelijk niet geschikt voor patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties als gevolg van darmverklevingen. Deze verklevingen, veroorzaakt door eerdere door een operatie veroorzaakte ontsteking, beperken de vrije beweging van de darm en verhogen het risico op naaldpenetratie in holle organen tijdens het inbrengen van de PD-katheter. Laparoscopische chirurgie en de LAST-techniek daarentegen zorgen voor directe intra-abdominale visualisatie, waardoor naaldpenetratie van vastgehechte organen wordt voorkomen en een veiliger alternatief wordt geboden voor patiënten met eerdere abdominale chirurgie⁴.

Als antwoord op de uitdagingen van het inbrengen van een PD-katheter, hebben we een nieuwe benadering ontwikkeld, de laparoscopisch geassisteerde Seldinger-techniek (LAST). Deze hybride methode combineert de eenvoud en effectiviteit van de Seldinger-techniek, oorspronkelijk ontwikkeld voor vasculaire toegang, met de verbeterde visualisatie van laparoscopie. De Seldinger-methode maakt gebruik van een voerdraad om een nauwkeurige plaatsing van de katheter te vergemakkelijken met minimale weefselverstoring⁵. Door laparoscopische assistentie te integreren, maakt LAST directe visualisatie van de buikholte mogelijk, waardoor chirurgen door anatomische variaties kunnen navigeren en mogelijke complicaties kunnen voorkomen.

LAST is vooral voordelig voor patiënten met een voorgeschiedenis van buikoperaties, omdat de visuele begeleiding de risico's van verklevingen en littekens helpt verminderen. Het is ook ideaal voor patiënten die peritoneale dialyse met spoed nodig hebben, omdat de minimaal invasieve aard van de procedure weefseltrauma minimaliseert, waardoor patiënten al de dag na de operatie met PD kunnen beginnen. Deze aanpak verbetert de veiligheid en efficiëntie van het inbrengen van een PD-katheter, waardoor het een voorkeursoptie is in routinematige en complexe gevallen.

Protocol

Deze techniek wordt aanbevolen voor patiënten die kiezen voor peritoneale dialyse na gedeelde besluitvorming. Eerdere buikchirurgie is geen strikte contra-indicatie, aangezien een diagnostisch laparoscopisch onderzoek de buikconditie kan evalueren voordat de katheter wordt ingebracht. Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen die zijn vastgesteld door de institutionele ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Taipei Veterans General Hospital.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Dien een routinematig klysma en profylactisch cefazoline (1 g) toe vóór de operatie.
2. Beoordeel het stollingsprofiel, met name de sluitingstijd van de bloedplaatjesfunctie, en corrigeer indien nodig met cryoprecipitaat (6-10 eenheden).
3. Gebruik een rechte Tenckhoff peritoneale dialysekatheter van 42 cm met dubbele manchet (zie materiaaltabel).
4. Dien cefazoline intraveneus toe als profylactisch antibioticum.
   OPMERKING: In dit protocol vereist de procedure een chirurg, een chirurgisch verpleegkundige en een anesthesist. In de meeste gevallen wordt meestal algemene anesthesie gebruikt vanwege de noodzaak van laparoscopische insertie. De procedure kan echter ook worden uitgevoerd onder diepe intraveneuze sedatie, afhankelijk van de toestand van de patiënt en de institutionele middelen.

2. Chirurgisch incisie ontwerp

1. Leg de patiënt in rugligging en desinfecteer de buikstreek.
2. Maak twee incisies van 1 cm (Figuur 1).
   1. Supraumbilische incisie: Voer een mini-laparotomie uit om toegang te krijgen tot de peritoneale holte, breng een 10 mm trocar in voor de camerapoort en breng een pneumoperitoneum tot stand.
      OPMERKING: Zowel 0° als 30° lenzen, 5 mm of 10 mm, stijve of flexibele laparoscopen, zijn haalbaar.
   2. Incisie voor het inbrengen van de katheter: Plaats de incisie boven de linker rectusspier, 1 cm hoger dan de diepe manchet, en plaats de katheterpunt bij de symfyse van de schaambeen.

3. Techniek voor het inbrengen van de katheter

1. Open de voorste huls op de inbrengplaats van de katheter en zet deze vast met twee stat-hechtingen voor pre-sluiting (Figuur 2A).
2. Breng de Tenckhoff-katheter in met behulp van de Seldinger-methode.
   1. Prik het buikvlies schuin door met een naald van 16 G onder laparoscopisch zicht (Figuur 2B). Zorg voor een nauwgezette hemostase als er een bloeding in de rectusspier optreedt om stolling rond de katheter te voorkomen.
   2. Rijg een voerdraad in de peritoneale holte en verwijder de inbrengnaald (Figuur 2C). Leid een hulsdilatator langs de voerdraad (Figuur 2D).
   3. Breng de Tenckhoff-katheter in met behulp van een rechte stilet terwijl u de inbrenghuls afpelt (Figuur 2E, F).
      NOTITIE: Raadpleeg de materiaaltabel voor gereedschappen die in sectie 2 worden gebruikt.
   4. Duw de diepe manchet in de rectusspier boven het buikvlies (Figuur 2G).
   5. Leid de kathetertip naar het bekkengebied door de stilet onder laparoscopisch zicht (Figuur 2H).
   6. Sluit de voorste schede af met vooraf geplaatste hechtingen (Figuur 2I).
3. Test de katheterfunctie door PD-dialysaat in te stromen en af te tappen om de juiste plaatsing en functie te garanderen terwijl de patiënt nog op de operatietafel ligt (Figuur 2J).

4. Ontwerp van de site verlaten

1. Ontwerp de uittredeplaats lateraal en lager dan de inbrengplaats, en creëer een onderhuidse zak zodat de katheter omhoog kan buigen (Afbeelding 3A).
2. Trek de katheter met behulp van een huidtrocar door de uittredeplaats en zorg ervoor dat de oppervlakkige manchet zich ten minste 2 cm van de uittredeplaats bevindt (Figuur 3B).
   OPMERKING: Plaats de uitgangsplaats niet in de buurt van het subcostale gebied of de voorste bovenste darmbeenkolom om obstructie tijdens het zitten te voorkomen. Plaats de uitgangsplaats niet te zijdelings voor gebruiksgemak.
3. Sluit de chirurgische incisies volgens de routinepraktijk (Figuur 3C).

Resultaten

Chirurgische resultaten
Implementatie van de laparoscopisch geassisteerde Seldinger-techniek (LAST; Aanvullende video 1) voor het inbrengen van een PD-katheter resulteerde in een hoog slagingspercentage, met een algemeen slagingspercentage voor het plaatsen van de katheter van 99% bij de laatste follow-up. Van een cohort van 200 nieuwe PD-patiënten in ons ziekenhuis had een zesde een voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties. Van deze patiënten was slechts in één geval (0,5%) een heroperatie nodig vanwege een mentale verpakking 2 dagen na de operatie, wat met succes werd aangepakt in een vervolgprocedure. De complicaties waren minimaal, met infectieuze complicaties na 30 dagen (een samenstelling van infectie op de uitgangsplaats, peritonitis en tunnelinfectie) die optraden bij 2,9% van de patiënten. De infectiepercentages op de lange termijn omvatten een infectiepercentage op de exit-site van 0.6 infecties per 100 patiëntmaanden en een peritonitispercentage van 1.4 per 100 patiëntmaanden. Details van chirurgische resultaten zijn samengevat in Tabel 1. In een follow-up van 3 jaar stierven 18 patiënten en moesten 54 katheter worden verwijderd vanwege tunnelinfecties, ernstige peritonitis of overgang naar hemodialyse. Onder hen hadden 22 tunnelinfecties en ondergingen ze gelijktijdige verwijdering en herplaatsing van de katheter, waardoor ze de peritoneale dialyse zonder onderbreking konden voortzetten.

Postoperatief PD-verblijfsprotocol
Patiënten die de LAST ondergaan, kunnen de dag na het inbrengen van de katheter beginnen met peritoneale dialyse. Volgens het protocol wordt op de eerste dag 500 ml PD-dialysaat toegediend voor 5-6 uitwisselingen. Het volume wordt vervolgens verhoogd tot 800 ml op de tweede dag, 1.000 ml op de derde en 1.200 ml op dag vier. Deze geleidelijke toename van het PD-verblijfvolume helpt de peritoneale druk binnen veilige grenzen te houden en vermindert het risico op dialysaatlekkage. Bijgevolg bereiken patiënten op dag vijf een volledige dosis PD-behandeling.

Afbeelding 1: Ontwerp van chirurgische incisie. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.

Figuur 2: Stappen voor het inbrengen van de katheter. (A) Open de voorste huls en plaats twee hechtingen voor het sluiten van de katheter. (B-F) Breng de Tenckhoff-katheter in met behulp van de Seldinger-methode. (G) Plaats de diepe manchet in de rectusspierlaag. (H) Leid de kathetertip met een stilet naar het bekkengebied onder laparoscopische visualisatie. (I) Sluit de voorste schede. (J) Functionaliteit van de testkatheter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 3: Ontwerp van de uitgangsplaats. (A) Plaats de katheter zo dat deze naar boven buigt, waarbij de uitgangsplaats zijdelings is ontworpen en lager dan de inbrengplaats. (B) Gebruik een huidtrocar om de katheter door te trekken en zorg ervoor dat de oppervlakkige manchet zich op ten minste 2 cm van de uitgangsplaats bevindt. (C) Voltooi alle procedures en bevestig de plaatsing van de katheter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Complicaties		n = 208 (%)
Technische complicaties	Tip migratie	2 (1.0%)
	Knikken van de katheter	0 (0%)
	Lekkage	8 (3.8%)
	Uitgang site sijpelt	10 (4.8%)
	Onderhuids hematoom	2 (1.0%)
Vroege infectieuze complicatie (binnen 30 dagen)	Infectie op de exit-site	2 (0.1%)
	Peritonitis	6 (2.8%)
	Tunnel infectie	0 (0%)
Late complicaties (traden 30 dagen na de operatie op)	Exit site infectie (per 100 patiëntmaand)	0.6
	Peritonitis (per 100 patiëntmaanden)	1.4
	Tunnelinfectie (per 100 patiëntmaanden)	0.07
Omentale verpakking		3 (1.4%)

Tabel 1: Chirurgisch resultaat van LAST voor het inbrengen van een PD-katheter.

Aanvullende video 1: Gedeeltelijke video van LAST. Klik hier om deze video te downloaden.

Discussie

De introductie van de LAST voor het inbrengen van een PD-katheter betekent een aanzienlijke vooruitgang in de behandeling van patiënten met nierfalen. Deze hybride benadering combineert laparoscopische visualisatie met de minimaal invasieve Seldinger-techniek en biedt een aantrekkelijk alternatief voor traditionele katheterplaatsingsmethoden⁶.

In de context van het inbrengen van een PD-katheter stelt de percutane Seldinger-techniek patiënten in staat om binnen 24 uur met de behandeling te beginnen zonder een verhoogd risico op dialysaatlekkage. Het grootste nadeel is echter het gebrek aan visuele bewaking, waardoor het ongeschikt is voor patiënten met eerdere buikoperaties of verklevingen ^7,8,9. Laparoscopisch inbrengen daarentegen heeft de voorkeur vanwege de volledige visualisatie van de peritoneale holte, waardoor een veiligere en nauwkeurigere plaatsing van de katheter mogelijk is. Hoewel laparoscopische insertie een wachttijd van twee weken vereist voordat met de behandeling wordt begonnen, wordt het algemeen geaccepteerd vanwege de gunstige resultaten 10,11,12. De LAST-methode combineert de voordelen van beide technieken. Patiënten die LAST ondergaan, kunnen de dag na de operatie met PD beginnen; deze snelle start is vooral cruciaal voor patiënten die PD¹³ met spoed nodig hebben.

Bovendien wordt LAST geassocieerd met een lagere incidentie van chirurgische complicaties, zoals infecties op de vluchtplaats en peritonitis, dan de traditionele laparoscopische methode⁶. De verminderde complicaties worden toegeschreven aan het minimale weefseltrauma dat gepaard gaat met de Seldinger-techniek, waardoor de integriteit van het peritoneale membraan en de omliggende structuren behouden blijft. LAST biedt ook aanzienlijke voordelen op het gebied van kosteneffectiviteit en het gebruik van hulpbronnen. Door de duur van ziekenhuisopnames en de totale medische kosten te verkorten, verlicht LAST de financiële last voor de gezondheidszorgstelsels⁶.

De LAST vertegenwoordigt een innovatieve benadering van het inbrengen van PD-katheter die gebruik maakt van basale laparoscopie, waardoor het een aantrekkelijke optie is voor zorginstellingen. Een van de belangrijkste voordelen van LAST is dat ziekenhuizen niet hoeven te investeren in dure, gespecialiseerde apparatuur, zoals Y-TEC peritoneoscoop¹⁴. LAST daarentegen kan worden geïmplementeerd met behulp van direct verkrijgbare laparoscopische instrumenten, waardoor ziekenhuizen kwaliteitszorg kunnen bieden zonder buitensporige kosten te maken. Deze betaalbaarheid maakt LAST een haalbare optie voor een breed scala aan zorgomgevingen, van grote academische medische centra tot kleinere ziekenhuizen. Bovendien is de leercurve die gepaard gaat met LAST relatief kort. De techniek maakt gebruik van fundamentele laparoscopische principes, waardoor chirurgen snel vaardigheid kunnen verwerven zonder uitgebreide aanvullende training. Met een focus op eenvoud en effectiviteit stelt LAST chirurgen in staat om katheterinserties uit te voeren met verbeterde veiligheid en nauwkeurigheid. De combinatie van kosteneffectiviteit en leergemak zorgt ervoor dat LAST op grote schaal kan worden toegepast, wat uiteindelijk de resultaten voor de patiënt verbetert. Door de tijd tussen het inbrengen van de katheter en het begin van de dialyse te minimaliseren, zorgt LAST voor een soepelere overgang voor patiënten, met name voor patiënten die dringende zorg nodig hebben. Bovendien kan deze techniek vooral nuttig zijn voor patiënten die vanwege een tunnelinfectie een oude katheter moeten verwijderen, omdat het gelijktijdige inbrengen van een nieuwe PD-katheter aan de andere kant van de buik mogelijk maakt.

Ondanks de voordelen heeft LAST beperkingen, voornamelijk met betrekking tot de beschikbaarheid van laparoscopische apparatuur en de peelinghuls die nodig is voor de procedure. Deze factoren kunnen een wijdverbreide acceptatie in sommige zorginstellingen belemmeren, wat de noodzaak van toegang tot de nodige hulpmiddelen en opgeleid personeel benadrukt. Bovendien, aangezien de procedure slechts een enkele camera gebruikt zonder accessoirepoorten of tangen, is het vermogen om het omentum te exterioriseren en een omenectomie uit te voeren beperkt. Als gevolg hiervan wordt een omentectomie niet routinematig uitgevoerd bij LAST.

Concluderend kan worden gesteld dat LAST een belangrijke vooruitgang is in het inbrengen van PD-katheter bij patiënten met nierfalen. Door laparoscopische visualisatie te integreren met de minimaal invasieve Seldinger-techniek, heeft LAST het potentieel om een superieur alternatief te bieden voor traditionele methoden.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Argyle Tenckhoff Peritoneal Catheter	Covidien	8810888003	Recht, 42 cm, 2 manchetten
Introcan Safety Deep Access	B. Braun	N/A	Grootte: 16 G
Pull Apart Introducer Set voor het inbrengen van katheters en pacingleidingen	Covidien	8815544010	Grootte: 16Fr