Hier presenteren we een protocol voor laparoscopische anatomische hepatectomie met behulp van Takasaki's benadering en indocyanine groene fluorescentienavigatie bij S4/5/7/8-resectie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische anatomische hepatectomie met behulp van de aanpak van Takasaki en indocyanine groene fluorescentienavigatie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische anatomische leverresectie is een standaardbehandeling voor leverkanker. Segmentale resectie van S4/5/7/8 is complex en mist gestandaardiseerde procedures, wat leidt tot veel voorkomende complicaties. Innovatieve technieken zijn essentieel voor het verbeteren van de veiligheid en resultaten. Een 45-jarige man met een voorgeschiedenis van hepatitis B, Child-Pugh klasse A leverfunctie, prestatiestatus (PS) score 0 en alfa-fetoproteïne (AFP) niveau van 198,3 ng/ml werd gediagnosticeerd met een massa van 4 cm × 5 cm × 5 cm in S4/7/8, wat wijst op primair hepatocellulair carcinoom (HCC), nauw geassocieerd met de middelste en rechter leveraders (BCLC A). De retentiegraad van indocyaninegroen (ICG) gedurende 15 minuten was 7,8%. Het standaard levervolume (SLV) was 1073 ml en het werkelijke levervolume was 1345 ml. We voerden een laparoscopische resectie uit van segmenten S4/5/8 en gedeeltelijke S7, waarbij de middelste leverader (MHV) werd weggesneden met behoud van de rechter leverader (RHV) omdat MHV zo gesloten was met de tumor. Het toekomstige leverrestant (FLR) was 590 ml, met een FLR/SLV-verhouding van 55%. De chirurgische ingreep maakte gebruik van Takasaki's aanpak om de rechter voorste leverpedikel en fluorescentiekleuring te blokkeren om de transsectielijn te identificeren. De operatie duurde 205 minuten met een geschat bloedverlies van 150 ml. De patiënt ondervond geen postoperatieve complicaties en werd op de zesde dag ontslagen. Histopathologie bevestigde hepatocellulair carcinoom met duidelijke resectiemarges. De aanpak van Takasaki, gecombineerd met ICG-fluorescentienavigatie, verbetert de laparoscopische anatomische hepatectomie aanzienlijk. Deze techniek verbetert de visualisatie, vermindert complicaties en biedt een nieuwe standaard voor complexe leverresecties.
Inleiding
Laparoscopische anatomische hepatectomie heeft de behandeling van leveraandoeningen getransformeerd en biedt een minimaal invasief alternatief voor traditionele open chirurgische technieken. De voortdurende evolutie van hepatobiliaire chirurgie benadrukt de noodzaak om postoperatieve morbiditeit te verminderen en tegelijkertijd adequate oncologische en functionele resultaten te garanderen. Van de verschillende chirurgische technieken onderscheidt de aanpak van Takasaki zich als een veelbelovende strategie voor anatomische leverresectie. In tegenstelling tot conventionele methoden, die kritische vasculaire structuren over het hoofd kunnen zien, richt de techniek van Takasaki zich op een gedetailleerd begrip van de leveranatomie, essentieel voor het behoud van leverparenchym en het optimaliseren van het chirurgische veld tijdens segmentale resecties1.
De complexe anatomie van de lever, gekenmerkt door een dicht vertakt vaat- en galstelsel, vormt een aanzienlijke uitdaging tijdens chirurgische ingrepen. De resectie van segmenten 4, 5, 7 en 8 - gebieden die cruciaal zijn voor het behoud van de leverfunctie en geassocieerd zijn met hogere complicatiesrisico's - vereist zorgvuldige planning en precisie. De aanpak van Takasaki stelt chirurgen in staat om de vasculaire toevoer en afvoer van aangrenzende leversegmenten systematisch te beoordelen en te behouden, waardoor het risico op ischemie en postoperatief leverfalen wordt geminimaliseerd2.
Bovendien verbetert de integratie van indocyaninegroen (ICG) fluorescentienavigatietechnologie dit chirurgische paradigma. ICG, intraveneus toegediend, bindt zich aan plasma-eiwitten, waardoor de visualisatie van de hepatische bloedstroom en galwegstructuren mogelijk is door middel van nabij-infraroodbeeldvorming3. Deze real-time feedback biedt chirurgen een dynamisch beeld van leverperfusie en helpt bij het identificeren van kritieke anatomische oriëntatiepunten. In het bijzonder is ICG-fluorescentienavigatie van onschatbare waarde tijdens complexe resecties, waardoor tumormarges effectief worden afgebakend en de beoordeling van vasculaire anatomie wordt verfijnd4.
In deze studie richten we ons op de implementatie van laparoscopische anatomische hepatectomie met de aanpak van Takasaki, versterkt door ICG-fluorescentienavigatie, voor de resectie van leversegmenten S4, S5, S7 en S8. We presenteren een casus die onze chirurgische technieken illustreert, de voordelen van fluorescentiegeleiding benadrukt en de patiëntresultaten evalueert. Door middel van dit rapport willen we de haalbaarheid en werkzaamheid van deze geïntegreerde chirurgische benadering aantonen en bijdragen aan de vooruitgang van minimaal invasieve strategieën in hepatobiliaire chirurgie 5,6,7. De bevindingen van deze studie onderstrepen het belang van nauwgezette preoperatieve planning, geavanceerde beeldvormingsintegratie en continue verfijning van chirurgische technieken om de patiëntveiligheid te verbeteren en het postoperatieve herstel te verbeteren8.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het derde aangesloten ziekenhuis van de Sun Yat-Sen University, die afzag van de vereiste voor geïnformeerde toestemming vanwege de anonieme retrospectieve opzet van deze studie.
1. Selectie van patiënten
- Bevestig de indicatie voor een operatie.
OPMERKING: Een 45-jarige man met een lange voorgeschiedenis van hepatitis B en leverfunctie Child-Pugh Klasse A, PS score 0, AFP-niveau 198,3 ng/ml. MRI en CEUS toonden een tumor van 4 cm 5 cm 5 cm in S4/7/8, wat wijst op primaire HCC, nauw geassocieerd met de MHV en RHV (tumorstadium is BCLC A). De retentiegraad van ICG in 15 minuten is 7,8%. SLV was 1073 ml en het werkelijke levervolume was 1345 ml. Volgens de richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) werd besloten om laparoscopische resectie van leversegmenten S4/5/8 en gedeeltelijke S7 uit te voeren door resectie van de MHV met behoud van de RHV. Toekomstig leverrestant (FLR) was 590 ml en FLR/SLV was 55%.
2. Geïnformeerde toestemming
- Bespreek de procedure, risico's, voordelen en alternatieven met de patiënt. Verkrijg geïnformeerde toestemming.
3. Preoperatief onderzoek
- Voer routinematige laboratoriumtests uit, waaronder een volledig bloedbeeld, leverfunctietesten en stollingsprofielen.
- Voer beeldvormend onderzoek uit om tumoren te lokaliseren en de anatomie van de lever te evalueren.
4. Operationele instelling
- Dien algemene anesthesie toe volgens de standaardprotocollen.
- Plaats de patiënt in rugligging met de patiënt iets naar links gedraaid.
- Plaats de trocars.
- Breng pneumoperitoneum tot stand met behulp van een Veress-naald of open techniek.
- Plaats 5 trocars: Plaats een 10 mm cameratrocar in de navel. Plaats de 5 mm of 10 mm werktrocars in het linker en rechter bovenkwadranten en eventueel in het epigastrische gebied voor de hepatotomie.
5. Chirurgische techniek
- Laparoscopische exploratie: Begin met een grondige abdominale exploratie om te beoordelen op eventuele uitgezaaide ziekte of abdominale complicaties.
- Cholecystectomie: Leg de driehoek van de Calot bloot, ontleed de cystische ductus en de cystische slagader en verdubbelt vervolgens hun proximale uiteinden. Transecteer de bloedvaten en het kanaal, ontleed de galblaas van het leverbed en bereik hemostase op het oppervlak van het leverbed met elektrocauterisatie.
- Ontleed het ligament.
- Gebruik een echografisch scalpel om het ronde ligament van de lever, het falciforme ligament en het gedeeltelijke rechter kransslagader te ontleden.
- Leg het tweede leverportaal en de wortel van de leveraders bloot (RHV, MHV en linker leverader [LHV])
- Identificeer de wortel van de MHV en markeer de linker leverdoorsnijdingslijn met behulp van de elektrocoagulatiehaak (1 cm rechts langs het falciforme ligament).
- Preemp een 12#-katheter als de eerste hepatische portale blokband voor de pringle-procedure.
- Voer een intraoperatieve echografie (IOUS) uit.
- Scan de hele lever om laesies uit te sluiten die niet preoperatief zijn gedetecteerd. Selecteer een hoogfrequente laparoscopische sonde (7.5-10 MHz), verwarm de ultrasone console voor en stel de versterking in op 50-65 dB.
- Scan de locatie, grootte en rand van de tumor, vooral de relatie met RHV en MHV.
- Scan de rechter/linker glissionsteel en de RHV/MHV-locatie.
- Markeer met een IOUS-scan de tumormarge met behulp van een elektrocoagulatiehaak en zorg ervoor dat de resectiemarge >1 cm is.
- Anatomische resectie uitvoeren (Takasaki's aanpak)
- Voer de manoeuvre van Pringle uit om de instroom van hepatisch hilum af te sluiten en ontleed vervolgens de rechter voorste leverpedikel via een extraperitoneale benadering.
- Verdeel een paar kleine takken van G5 en maak de rechter voorste leversteel matig vrij om occlusie te vergemakkelijken (gebruik laparoscopische bulldog). Dit maakt het afsnijden van de rechter voorste leversteel gemakkelijker nadat het daaropvolgende leverparenchym is gesplitst.
- Laat de occlusie los en observeer de ischemielijn van de lever.
- Dien ICG intraveneus toe (3-5 ml, 0,025 mg/ml) na sluiting van de rechter voorste glissonische pedikel. Gebruik de fluorescentiekleuring om de omvang van het rechter voorste segment te observeren.
- Markeer de linker resectielijn langs de rechterkant van het falciforme ligament, hellend naar de rechter voorste leverpedikel op het viscerale oppervlak. Markeer de rechter resectielijn op basis van fluorescentiekleuring.
- Voer leverparenchymtranssectie uit.
- Gebruik ultrasone scalpels en harmonische apparaten om parenchymale transsectie langs de afgebakende lijn te initiëren.
- Handhaaf hemostase met behulp van bipolaire elektrocauterisatie indien nodig.
- Verdeel aan de linkerkant verschillende takken van de G4 en V4 tot de wortel van MHV.
- Splits het rechter leverparenchym en verdeel de rechter voorste leversteel en MHV.
- Ontleed de tumor voorzichtig in S7 grenzend aan RHV.
OPMERKING: Omdat de tumor nauw verbonden was met de MHV en RHV, bleef de RHV behouden ten opzichte van de MHV omdat de procedure FLR 590 ml was en FLR/SLV 55% was.
- Voltooi de resectie.
- Scheid de gereseceerde lever van de omliggende weefsels.
- Snijd de beoogde segmenten zorgvuldig door en zorg ervoor dat alle belangrijke schepen zijn beveiligd.
- Monsterafname: Haal leversegmenten op met behulp van een endoscopische opvangzak via de grootste poort of indien nodig een extra incisie.
6. Postoperatieve zorg
- Monitoring: Bewaak vitale functies, vochtbalans en leverfunctie in de postoperatieve periode.
- Pijnbestrijding: Dien de juiste analgesie toe (overweeg regionale blokkades indien geïndiceerd).
- Vroege mobilisatie: Moedig vroeg lopen aan om het herstel te bevorderen.
- Follow-ups: Voer vervolgbezoeken uit om de leverfunctie en genezing te beoordelen en eventuele postoperatieve complicaties aan te pakken.
7. Documentatie en kwaliteitscontrole
- Houd een gedetailleerd operatief rapport bij, inclusief de preoperatieve diagnose, bevindingen, gebruikte technieken, evenals intraoperatieve uitdagingen en oplossingen.
- Beoordeel resultaten en complicaties op een gestructureerde manier voor toekomstige kwaliteitsverbetering.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De representatieve resultaten van de toepassing van indocyaninegroen (ICG) fluorescentie bij laparoscopische leverresectie tonen de significante impact ervan op chirurgische resultaten, met name bij het verbeteren van de zichtbaarheid van vasculaire en galstructuren tijdens procedures.
Een van de meest opvallende voordelen van het gebruik van ICG-navigatie tijdens leverresectie is het vermogen om resectiemarges duidelijk af te bakenen, niet alleen op het Gliss...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De laparoscopische anatomische hepatectomie met behulp van de aanpak van Takasaki en ICG-fluorescentienavigatie omvat verschillende kritieke stappen die essentieel zijn voor het garanderen van optimale resultaten. Een van de meest cruciale aspecten is de preoperatieve beoordeling, die beeldvormende onderzoeken zoals MRI en contrastversterkte echografie (CEUS) omvat om de tumor nauwkeurig te lokaliseren en de anatomie van de lever te evalueren. Deze stap is van vitaal belang voor het plan...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflict hebben.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (Grant No.82100692) en het Science and Technology Program van Guangzhou (Grant No.202201011097).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Indocyanine groen voor injectie | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | H20055881 | |
| Harmonische apparaten | Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd | AH-1200 | |
| Laparoscopische bulldog | B. Braun Aesculap Co.,Ltd | https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips | |
| Chirurgisch systeem | Deeper Network Technologies Co., Ltd | https://www.digipmc.com/Product/info/1071 | |
| Ultrasone scalpels | Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd | AH-600 | |
| Ultrageluid | ALOKA Co., Ltd | ARIETTA 850 | |
| Veress naald | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co.,Ltd. | https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html |
Referenties
- Takasaki, K., Yokoyama, Y. Laparoscopic anatomical liver resection: Takasaki's approach and technique. Surg Endosc. 28 (8), 2205-2212 (2014).
- D'Hondt, M., Berrevoet, W. V. P. Indocyanine green fluorescenceguided liver surgery: a review of the literature with focus on liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 26 (8), 317-327 (2019).
- D'Angelica, M. I., Allen, P. J. The evolution of laparoscopic liver resection: going from open surgery to minimally invasive techniques. Liver Cancer. 4 (3), 163-172 (2015).
- Dufour, M., Abou Ali, E. F., Kianmanesh, R. Laparoscopic anatomical liver resection: technical aspects and clinical outcomes. World J Gastroenterol. 27 (17), 2079-2092 (2021).
- Doku, M., Ferlay, N. M. C. F. Fluorescent imaging in liver surgery: is it the future of resection technique. Surg Oncol. 35, 120-126 (2020).
- Choi, S. H., Kim, J. H., Park, K. J. The role of indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic liver surgery. J Surg Res. 221, 64-70 (2017).
- Lang, H., Liu, H. Minimally invasive liver resection: current strategies and future directions. Hepat Surg. 12 (1), 1-8 (2018).
- Nguyen, K. T., Tsung, A., Zhang, J. Current approaches in laparoscopic liver resection: evidencebased strategies. J Gastrointest Surg. 20 (9), 1592-1601 (2016).
- Klein, A., Golling, M., Schmid, M. Laparoscopic liver surgery: current status and outlook. J Minim Invasive Surg. 22 (1), 19-25 (2019).
- Kumar, R., Wong, T., Cheong, C. Use of indocyanine green fluorescence for laparoscopic liver resections: a review of the literature. Surg Endosc. 34 (6), 2373-2383 (2020).
- Takasaki, K., Shimizu, H., Matsumoto, J. The Takasaki approach for anatomical liver resection: insights into its technique and benefits. Am J Surg. 215 (4), 796-801 (2018).
- Gonzalez, M., Morton, S., Keck, T. Advances in laparoscopic liver resection: contemporary techniques and emerging technologies. Eur J Surg Oncol. 47 (3), 541-549 (2021).
- Tzeng, C. W. D., Wang, M. L., Huang, J. Optimizing indocyanine green dosage for liver surgery: impacts and clinical applications. J Surg Res. 246, 181-189 (2020).
- Matsui, Y., Nomura, T., Takai, Y. The role of indocyanine green in liver surgery: current perspectives and future directions. World J Gastroenterol. 27 (8), 599-612 (2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
