Verbeterde bloeddrukcontrole thuis door CT-geleide ozon-gemedieerde renale denervatie voor patiënten met resistente hypertensie

Samenvatting

CT-geleide ozon-gemedieerde renale denervatie (RDN) door het injecteren van een O_{2-O 3-gasmengsel} rond de lumbale ganglia vermindert de last van antihypertensiva en zorgt voor een betere bloeddrukcontrole thuis. We presenteren een nieuwe, vereenvoudigde, unilaterale en contrastvrije RDN-techniek die de nierslagaderbeschadiging minimaliseert bij de behandeling van patiënten met resistente hypertensie (RH).

Samenvatting

Het verzamelen van bewijs uit klinische onderzoeken in de afgelopen jaren heeft consequent de bloeddrukverlagende werkzaamheid van renale sympathische denervatie (RDN) ondersteund. De meest gebruikte kathetergebaseerde RDN-techniek heeft echter nog steeds beperkingen in de klinische praktijk. Daarom is het noodzakelijk om een alternatieve RDN-benadering voor BP-controle te ontwikkelen. In onze vorige klinische studie hebben we aangetoond dat CT-geleide ozon-gemedieerde RDN zowel de kantoor- als de ambulante bloeddruk 12 weken na de procedure effectief verlaagde bij patiënten met resistente hypertensie (RH). In deze studie evalueerden we verder de werkzaamheid van deze techniek bij bloeddrukcontrole thuis van 15 patiënten met RV. Op basis van het verminderde gebruik van antihypertensiegeneesmiddelen na de procedure, waren de controlepercentages van thuisbloeddruk (<140/90 mmHg) voor het totale cohort 60,0%/93,3%, 80,0%/100% en 80,0%/100% in respectievelijk week 4, 8, 12 en 57,1%/90,91, 81,8%/100% en 90,9%/100% in week 4, 8, 12 voor patiënten met een normale nierfunctie bij aanvang. Bovendien bereikte 33,3% van de patiënten de optimale ochtendbloeddrukdoelstelling van ≤135/85 mmHg. Er werden geen complicaties gemeld tijdens of na de procedure. We presenteren een vereenvoudigde, eenzijdig geopereerde, contrastvrije RDN-techniek die nierslagaderbeschadiging bij de behandeling van RH voorkomt.

Inleiding

Resistente hypertensie (RH) wordt gediagnosticeerd wanneer personen de bloeddrukdoelstellingen niet halen ondanks het gebruik van drie antihypertensiva, of wanneer personen de bloeddrukdoelstelling bereiken maar vier of meer antihypertensiva nodig hebben¹. RH is gekoppeld aan een significant hoger risico op cardiovasculaire en renale bijwerkingen². Renale sympathische denervatie (RDN) - door chirurgische sympathectomie of de huidige kathetergebaseerde RDN - bleek effectief te zijn bij de behandeling van RH ^3,4,5.

Vanwege de invasiviteit en ernstige bijwerkingen is chirurgische sympathectomie geëlimineerd. Er zijn nog steeds enkele beperkingen voor RDN op basis van een katheter, waaronder contrastafhankelijkheid, mogelijk nierslagaderletsel, relatief lagere kosteneffectiviteit en de vereiste van speciale katheterhulp⁶. Deze beperkingen benadrukken de noodzaak van verbeterde RDN-benaderingen. In de afgelopen jaren zijn andere RDN-technieken, zoals CT-geleide perivasculaire ethanol-gemedieerde RDN, transurethrale laparoscopische RDN en laparoscopische perivasculaire unilaterale RDN geïntroduceerd, wat een effectieve bloeddrukverlaging van 7,8,9,10 aantoont.

Het sympathische ganglion, vooral ganglia van T9-L2, zijn belangrijke componenten van renale sympathische innervatie en zijn gemakkelijk te targeten onder CT-begeleiding^11,12. Het smpathische ganglion was het eerste doelwit voor RDN tijdens de operatie. Een recent dierexperiment heeft aangetoond dat de injectie van ethanol in het ganglion van de coeliakie resulteerde in een significante verlaging van de bloeddruk. Hoge concentraties ozon (18-30 μg/ml) bevorderen een toename van de snelheid van apoptose en neuroblastceldood¹³. Onze vorige studie toonde aan dat CT-geleide ozon-gemedieerde RDN de kantoor- en ambulante bloeddruk 12 weken na de procedure effectief verlaagde bij RH-patiënten¹⁴. In deze studie evalueren we de veranderingen in het antihypertensieve regime en het effect van de bloeddruk thuis van deze benadering van RDN.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Guangzhou Red Cross Hospital Ethics Board (nr. 2022-145-01) en voorafgaand aan de inschrijving werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle deelnemers. Deze eenarmige klinische studie is opgezet en geregistreerd in Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).

1. Opzet van de studie

OPMERKING: Dit was een prospectieve, eenarmige klinische studie gericht op het observeren van de bloeddrukcontrolegraad thuis bij patiënten voor en na de procedure.

1. Stel de volgende inclusieve criteria vast: leeftijd tussen 18 en 80 jaar; hypertensieve patiënten met een bloeddruk die verhoogd blijft boven 140/90 mmHg, zelfs bij gelijktijdig gebruik van drie antihypertensiva uit verschillende klassen, meestal inclusief een diureticum; of patiënten bij wie de bloeddruk lager is dan 140/90 mmHg op ≥4 antihypertensiva.
2. Sluit de volgende patiënten uit: gediagnosticeerde secundaire hypertensie; spinale misvormingen of infectieus; eerdere angioplastiek van de nierslagader of denervatie op basis van een katheter; eerdere lumbale interne wervelschijf, radiofrequente ablatie of sympathische blokkade; en een voorgeschiedenis van een hartinfarct, cerebraal vasculair accident of voorbijgaande ischemische aanval binnen 3 maanden vóór inschrijving; patiënten die de weegschaal niet tijdig hebben geüpload zoals vereist tijdens de follow-upperiode.
3. Evaluatie van de medicatielast tegen hypertensiva (AHMB)
   1. Beoordeel de medicatielast tegen hypertensiva door het aantal medicatieklassen te tellen, zonder rekening te houden met de doses. Wanneer aan de criteria voor medicatievermindering is voldaan, overweeg dan om te stoppen met één klasse medicatie, ongeacht de dosering, als vermindering van één last. Om de therapietrouw te behouden en onbewezen medicatieveranderingen te voorkomen, moet het follow-upteam het medicatieplan wekelijks bij patiënten laten verifiëren en ervoor zorgen dat degenen die in aanmerking komen voor vermindering de voorgeschreven aanpassingen volgen.
4. Stel de criteria vast voor het verminderen van antihypertensiva als systolische bloeddruk (SBP) ≤ 110 mmHg op ten minste twee opeenvolgende metingen na de procedure.
5. BP-monitor voor thuis
   1. Om de nauwkeurigheid van de bloeddrukmeting thuis te garanderen, moet u alle patiënten formeel trainen om hun bloeddruk thuis elke dag op vier verschillende tijdstippen op een gestandaardiseerde manier te meten: bij het ontwaken, om 10:00 uur, om 16:00 uur en voor het slapengaan. Verzoek dat patiënten hun bloeddrukmetingen thuis registreren op een registratieformulier, dat elke week tijdens de follow-up door het onderzoeksteam zal worden verzameld. Definieer bloeddrukcontrole thuis als SBP van ≤140 mmHg en een diastolische bloeddruk (DBP) van ≥90 mmHg.
      OPMERKING: Een elektronisch automatisch apparaat werd gebruikt om de bloeddruk van de armslagader te meten.
6. Veiligheid: Meld en registreer alle mogelijke bijwerkingen via telefoongesprekken, berichten-apps of op de polikliniek. Mogelijke complicaties zijn onder meer orthostatische hypotensie, gastro-intestinale disfunctie, dysurie en mannelijke erectiestoornissen.

2. Voorbereiding voor de ingreep (buikliggingtraining voor patiënten op de afdeling)

1. Laat de patiënt een buikligging op het bed aannemen en de armen evenwijdig boven het hoofd uitstrekken.
2. Leg een kussen onder de onderbuik om de lumbale curve af te vlakken en zorg ervoor dat de rug en billen zich op hetzelfde niveau bevinden.
   OPMERKING: De plaatsing van het kussen kan variëren afhankelijk van het individuele lichaamstype.
3. Voer deze oefening twee keer per dag uit gedurende 2-3 dagen met als doel de positie minimaal 20 minuten stil te houden.

3. Ozon-gemedieerde renale denervatie (in CT-laboratorium)

1. Verwijder het bovenkledingstuk van de patiënt om de romp bloot te leggen.
2. Bevestig de elektroden en sluit ze aan op een elektrocardiogrammonitor.
3. Meet de bloeddruk in rugligging.
4. Laat de patiënt overschakelen naar een buikligging, wat zorgt voor comfort en stabiliteit.
5. Voor referentiepunten op het lichaamsoppervlak plaatst u een metalen draad op de middellijn van de romp (ongeveer op T12-L3-niveau) om als referentie te dienen voor de afwijkingsafstand van de middellijn van het prikpunt van het lichaamsoppervlak onder CT-geleiding (Punt C in figuur 1).
6. Identificeer het lekdoel
   1. Gebruik een CT-scanner om anteroposterieure en laterale beelden van de lumbale wervelkolom te maken (bereik: S2 tot T11) voor het tellen van wervels en het beoordelen van overgangswervels.
   2. Identificeer op de transversale beelden het oorsprongsniveau van de linker nierslagader en bepaal het doelpunt van de injectie (punt A in figuur 1) op het anterolaterale derde deel van de rechterrand van de wervel op dit niveau.
      OPMERKING: Als de nierslagader zich direct onder de processus transversa op hetzelfde niveau bevindt, pas dan het injectieniveau aan om de processus transversa te voorkomen.
   3. Noteer de corresponderende positie van het dwarsvlak.
7. CT-geleide meting van doorprikparameters
   1. Identificeer op het geselecteerde transversale beeld in stap 3.6.2 injectiedoelpunt A (figuur 1) aan het anterolaterale derde deel van de wervelzijde.
      OPMERKING: Het doelpunt moet zich onder de fascia van de ipsilaterale psoas major-spier bevinden, ~2-3 mm verwijderd van de linker nierslagader.
   2. Trek een lijn vanaf A langs de buitenste zijrand van de linker psoas majeur. Het snijpunt van deze lijn met het lichaamsoppervlak is het huidpunctiepunt B, waarbij de metaaldraad op het lumbale lichaamsoppervlak overeenkomt met punt C. Meet de lengte van AB (naaldinbrengdiepte), de hoek tussen AB en BC (prikhoek Q) en de lengte van BC (laterale afstand van het prikpunt van het lichaamsoppervlak tot de middellijn (Figuur 1)).
      OPMERKING: Zorg ervoor dat de naald gedurende zijn hele traject volledig binnen de psoas major blijft.
8. Positionering van het doorprikpunt aan het oppervlak
   1. Stel het bed in op de geregistreerde positie in stap 3.6.2. Activeer de laserpositioneringslijn en markeer twee lijnen met behulp van een markering: één langs de projectielijn (A-lijn) en de andere langs de vervangen metalen lijn op de middellijn van het lichaamsoppervlak (B-lijn). Het snijpunt van deze twee lijnen is punt C in stap 3.5.
   2. Verwijder de metalen draad en markeer het prikpunt B op lijn A volgens de BC-segmentlengte gemeten in stap 3.7.
9. Punctie protocol
   1. Steek een naald van 21 G met lengtemarkeringen in punt B en prik in de vooraf bepaalde hoek ten opzichte van de voorspelde diepte. Voer continue scans van 2 mm uit met een snijdikte rond het prikpunt ± 0,4-0,8 cm om de naaldpunt te bevestigen.
      OPMERKING: Als er weerstand wordt ondervonden, wat wijst op een te grote prikhoek en contact tussen naald en wervel, trek dan de prikhoek in en pas deze opnieuw aan onder CT-geleiding.
   2. Sluit een spuit van 10 ml aan, zorg ervoor dat er geen bloed of gas wordt opgezogen en injecteer vervolgens 2 ml 10% ropivacaïne. Gebruik een spuit van 20 ml om 10 ml O_{2-O 3} gasmengsel uit een medische ozongenerator op te zuigen en injecteer langzaam langs de naald. Herhaal de CT-scan om de ozonverdeling weer te geven.
      OPMERKING: De ozonconcentratie is 30 μg/ml.
10. Vraag de patiënt na de ingreep om in rugligging te gaan liggen en meet de bloeddruk van de manchet elke 5 minuten. Zorg ervoor dat de monitoring in de CT-kamer minimaal 20 minuten duurt.

Resultaten

Baseline kenmerken:
In eerste instantie werden 20 patiënten geselecteerd. Twee patiënten met de diagnose nierarteriestenose en één met slaapapneusyndroom werden uitgesloten, waardoor 17 patiënten in aanmerking kwamen voor opname. Van deze 17 patiënten konden er twee niet doorgaan in de follow-up. Ten slotte werden 15 patiënten opgenomen in deze klinische observatie, met een leeftijd van 65,1 ± 10,8 jaar. Zes patiënten (6/15; 40,0%) hadden chronische nierdisfunctie en ...

Discussie

Onze vorige studie toonde aan dat ozon-gemedieerde RDN de bloeddruk in het ziekenhuis, op kantoor en ambulant significant verminderde, evenals het gebruik van antihypertensiva. De bloeddrukverlaging was snel en hield aan gedurende de 12 weken follow-up. Bovendien zagen we dat het bloeddrukverlagende effect vooral opmerkelijk was bij patiënten met een normale nierfunctie bij aanvang¹⁴. In deze studie toonde CT-geleide ozon-gemedieerde RDN het effect aan van verbete...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
CT scanner	General Electrics, Hi Speed ZX/I. USA
Afgemeten meetlint	geen genoemd merk
Markeringsstift	geen genoemd merk
Medische ozongenerator	Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Duitsland
Metaaldraad	geen genoemd merk
Peit naald	Hakko Co., Ltd. JAPAN	21 G x 150 mm
Ropivacaïne Hydrochloride Injectie	AstraZeneca AB	100 mg/10 mL
Punctieset voor eenmalig gebruik	geen genoemd merk		bevattende steriele wattenstaafjes, steriele gaasjes, steriele chirurgische doek, een spuit van 5 mL en een spuit van 20 mL.